KONJUNGTIVITIS FOLIKULER

Phillips Thygeson, M. D.

Istilah konjuntivitis folikuler digunakan untuk konjungtivitis akut maupun

kronik dimana folikel limfoid dari konjungtiva merupakan lesi predominan.

Lapisan limfoid dengan folikel–folikel yang tersebar merupakan gambaran dari

semua membran mukosa dan beberapa folikel biasanya terlihat di fornik atau di

sudut tarsus pada konjungtiva yang normal. Hal ini tentu saja tidak patologis.

Trachoma adalah sebuah folikuler seperti juga cicatrizing disease, tetapi biasanya

tidak termasuk dalam diskusi konjungtivitis folikuler oleh karena kelebihannya

yaitu memiliki karakteristik yang unik dan penting. “Folikulosis” juga tidak

termasuk karena merupakan hipertrofi non inflamatorik dari jaringan limfoid

normal yang sering tampak pada konjungtiva anak-anak dan biasanya merupakan

bagian hipertrofi limfoid general yang mengenai membran mukosa dari

keseluruhan traktus respiratorius bagian atas. Berbeda dengan konjungtivitis

folikuler yang merupakan penyakit inflamatorik kompleks yang berkembang dari

sebuah keaneka ragaman kasus.

Tidak seperti Trachoma, baik konjungtivitis akut ataupun kronis sebagian

besar jinak, dapat sembuh dengan sendirinya tanpa memberikan peningkatan

hilangnya penglihatan atau sikatrik konjungtiva. Namun ada beberapa

pengecualian, contohnya konjungtivitis folikuler akut dari infeksi primer virus

herpes simpleks dan sekunder konjungtivitis folikuler kronik dari batas penutup

moluskum kontagiosum. Hal ini dan beberapa kondisi lainnya dapat

meninggalkan residu kerusakan yang hebat dan permanen. Penyebab dari

konjungtivitis folikuler sebagian besar adalah mikroba dan jarang oleh karena

alergi. Virus-virus, misalnya adenovirus, tampaknya merupakan kemungkinan

utama yang menimbulkan hipertrofi folikuler konjungtiva. Hal ini penting bahwa

beberapa bahan kimiawi, miotikum lainnya dan iododioxyuridine (IDU) juga

dapat sebagai penyebab.

1

Pada tahun 1933, Morax mempublikasikan monograf kalsiknya, Les

Conjonctivites Folikuleres, dimana dia merangkumkan pengalamannya sendiri

pada kondisi ini dan tersedia tinjauan literatur yang lengkap pada masa tersebut.

Analisisnya terhadap subyek sangat akurat dan studi berikutnya hanya

mengkonfirmasi dan menambahkan. Tujuan saya adalah untuk memeriksa ulang

subyek dari konjungtivitis folikuler, diantara banyak penelitian lainnya, fakta

bahwa virus dan klamidia sebagai agen penyebab, yang telah dibuat akhir-akhir

ini.

Semua tipe dari konjungtivitis folikuler tampaknya memiliki kesamaan

detominator: sebuah substansi yang dapat larut atau substansi-substansi yang

dapat melewati epitel dan menstimulasi hipertrofi folikuler. Pada penyakit yang

akut substansi ini cukup aktif menyebabkan adenopati preaurikuler, tetapi pada

penyakit yang kronis (kecuali untuk beberapa kasus keracunan berat IDU)

kelenjar limfe regional tidak banyak terpengaruh.

Klasifikasi konjungtivitis folikuler menurut Morax’s 1993 dijelaskan sebagai

berikut :

I. Konjungtivitis Folikuler Akut

A. Konjungtivitis inklusi pada orang dewasa

B. Konjungtivitis folikuler akut yang disebabkan oleh agen

psittacosis burung parkit

C. Konjungtivitis folikuler akut yang disebabkan oleh agen

pneumonitis yang disebarkan oleh kucing

D. Konjungtivitis adenovirus

1. Demam faringokonjungtival (Beal’s konjungtivitis

folikuler akut)

2. Keratokonjungtivitis epidemika

E. Konjungtivitis herpes primer akut atau keratokonjungtivitis

F. Penyakit Konjungtivitis New Castle

G. Tipe tak diketahui

II. Konjungtivitis Folikuler Kronis

2

A. Tipe axenfeld

B. Tipe epidemika

C. Toksik atau tipe reaktif

1. Konjungtivitis folikuler yang disebabkan oleh

eserine, miotik lain dan IDU.

2. Infeksi konjungtivitis folikuler pada anak seperti

dakriosistitis kongenital, diplobasiler

blefarokonjungtivitis dan okuloglandular

konjungtivitis (leptotrikosis)

3. Moluskum kontagiosum keratokonjungtivitis

I.Konjungtivitis Folikuler Akut

A. KONJUNGTIVITIS FOLIKULER AKUT PADA ORANG DEWASA

Penyakit ini diuraikan oleh Morax dengan istilah “ konjungtivitis folikuler

akut, tipe swimming-pool”, yaitu tipe pertama dari konjungtivitis folikuler akut

yang ditemukan karena etiologi yang ada. Penyakit ini disebabkan oleh Clamydia

oculogenitalis. Yang merupakan agen penyebab dari konjungtivitis inklusi pada

bayi baru lahir, konjungtivitis papiler berat, kadang-kadang pada pseudomembran.

Penyakit mata pada anak-anak dan dewasa muncul dari nongonococcal venereal

infection pada servix wanita dan uretra laki-laki. Infeksi pada bayi berlangsung

selama kelahiran dan pada profilaksis , yang sangat efektif dalam mencegah

gonorrheal ophtalmia masuk ke situ.

Baru-baru ini, infeksi pada dewasa banyak ditemukan di Amerika Serikat

dan sebagian di San Francisco, karena kebiasaan seksual yang bergantian pada

beberapa orang generasi muda. Kasus terbanyak sekarang terlihat dari hasil

autoinokulasi pada mata penderita penyakit genital. Pasangan seksual terlihat

jarang sebagai sumber infeksi mata. Penyebaran melalui kolam renang tidak lagi

terjadi, tidak diragukan karena hampir semua penjernihan kolam menggunakan

khlor. Kejadian perpindahan penyakit ke mata orang dewasa dari anak-anak telah

dilaporkan di masa lalu, tetapi penulis hanya menemukan satu kasus pada 10

3

tahun yang lalu. Hal ini merupakan tipe penularan dari konjungtivitis inklusi dari

mata ke mata sangat jarang dan meskipun perpindahan telah terpenuhi secara

eksperimental (Allen), seperti perpindahan dari mata ke mata yang terjadi pada

penyakit alami. Sejauh ini yang penulis ketahui, konjungtivitis inklusi tidak ada

kecuali terkait dengan infeksi traktus genital. Dalam beberapa hal ini menyerupai

gonorrheal ophthalmia pada bayi baru lahir dan dewasa, kecuali di Mesir dan

Afrika Utara, selalu berhubungan secara genital.

Konjungtivitis inklusi pada dewasa hampir dapat selalu terdiagnosa pada

serangan yang ditemukan secara berlebih (gambar 2.1) pada usapan konjungtiva.

Eksudat mukopurulen yang berlimpah cukup untuk merekatkan menjadi satu yang

terjadi pagi hari. Perbedaan paling penting antara penyakit klamidia dan

konjungtivitis adenovirus, dimana dengan eksudat yang sedikit biasanya tidak

memberikan efek. Meskipun folikel pada fornik sesuai aturan, kasus berat pada

hipertropi papillari dapat dikaburkan dengan folikel pada konjungtiva tarsal.

Adenopati preaurikuler adalah tipe yang tetap. Keratitis epithelial hanya kornea

yang berubah, tetapi opasitas subepitelial dan mikropannus dapat diemukan pada

beberapa kasus.

Agen penyakit ini (Tabel 2.1) telah ditanam pada kantung kuning telur

embrio unggas. Pada hasil akut atau subakut penyakit folikuler pada kera dan

termasuk kera tidak berekor yang siap dipertunjukkan. Respon infeksi yang baik

menggunakan terapi oral sulfonamid dan dosis terapi standar untuk 2 minggu

biasanya cukup. Tetrasiklin sebagai pengganti pada kasus yang sensitif terhadap

sulfonamid.

Konjungtivitas inklusi pada kasus berat dapat menyerupai tracoma derajat

Ha (folikuler tracoma) atau stage Hb (tracoma papiler), tetapi kedua penyakit ini

dapat dibedakan secara klinis dan laboratoris yang berarti. C. Oculogenitalis

menimbulkan penyakit derajat rendah pada monyet yang kontras dengan penyakit

yang ditimbulkan oleh C. Trachomatis. Perlindungan tes racun tikus membedakan

strain genital (tipe D, E dan F) sedang dari strain trakoma (tipe A, B, dan C). Pada

biopsi ditemukan perbedaan folikel inclusion conjunctivitis menunjukkan tidak

satupun perubahan nekrotik yang terjadi pada karakteristik folikel pada trakoma.

4

Tabel 2.1 karakteristik strain genital dari klamidia

1. Tumbuh pada agen yolk sac telur embrional

2. Non patogenik untuk tikus-tikus dengan suntikan intraserebral

3. Beracun untuk tikus-tikus selama 2-24 jam setelah suntikan

intravenous

4. Injeksi konjungtiva pada konjungtivitis folikuler akut dan subakut pada

monyet dan kera tak berekor

5. Nampak pada tubuh dengan matrik glikogen pada sel epitel

konjungtiva, tetapi tidak di monosit

6. Termasuk dalam kelompok D, E, atau F ketika diperlakukan tes

perlindungan untuk racun tikus

B. KONJUNGTIVITIS FOLIKULER AKUT YANG DISEBABKAN AGEN PSITTACOSIS PADA BURUNG PARKIT

Sejak 10 tahun yang lalu penulis mempelajari konjungtivitis folikuler

akut yang mewabah pada tiga rumah tangga, yang tidak dihubungkan

dengan penyakit lain, yang terjadi perbedaan di tiap negara. Ketiga keluarga

ini memelihara burung parkit. Disayangkan, penulis tidak mampu

memperoleh spesimen dari penderita atau untuk menguji secara pribadi,

tetapi infeksi pada mata dicurigai disebabkan oleh C. psittaci.

Meskipun beberapa literatur tentang infeksi diseminata oleh C.

psittaci tidak bisa menjelaskan bukti bahwa agen tersebut ditemukan pada

konjungtiva manusia, kenyataannya pada tahun 1966 Schacter et al 3

menemukan bahwa lokalisasi demikian bisa terjadi tanpa penyakit sistemik,

ketika seorang wanita muda yang bekerja sebagai teknisi di laboratorium

San Fransisco terinfeksi oleh agen psittacosis. Konjungtivitis yang

unilateral, folikuler, akut pada onsetnya dan disertai oleh adenopati

preaurikuler dan keratitis superfisial, epitelial dan subepitelial. Lesi pada

kornea lebih prominen daripada lesi pada konjungtiva, yang mana lebih

5

halus daripada yang biasanya terlihat pada konjungtivitis inklusi pada orang

dewasa. Klamidia berulang- ulang terisolasi dan diidentifikasi sebagai jenis

psittacosis, berbeda dari Chlamydia trachomatis, konjungtivitis inklusi dan

limfogranuloma venerum. Pengobatannya dengan tetrasiklin oral 1 gm

perhari selama 2 bulan, tetapi lesi tetap ada dalam 1 bulan atau lebih setelah

pengobatan dilanjutkan. Tidak ditemukan inklusi pada usapan konjungtiva

sewaktu- waktu selama perjalanan penyakit.

Konjungtivitis tipe ini dicurigai pada pasien- pasien yang terpapar

burung psittacine, atau pekerja laboratorium, dokter hewan atau petani yang

terpapar agen psittacosis-ornithosis. Diagnosis tergantung pada kultivasi

agen yolk sac telur embrional.

C. KONJUNGTIVITIS AKUT YANG DISEBABKAN OLEH AGEN

PNEUMONITIS YANG DISEBARKAN OLEH KUCING

Pada tahun 1969, Ostler, Schachter dan Dawson 4 melaporkan

kasus pasien pria kulit putih yang berumur 21 tahun ”hippietype“ dengan

konjungtivitis folikuler akut pada mata kanan, adenopati preaurikuler,

keratitis superfisial, flikten bulbi dan eksudat minimal. Mengingat

komunitas lingkungan pasien dan munculnya konjungtivitis tersebut

dicurigai terinfeksi oleh C. oculogenitalis. Badan inklusi ditemukan pada

usapan konjungtiva dan yolk sac menjadi positif pada agen klamidia dalam 1

minggu. Waktu yang singkat ini diperlukan untuk mengisolasi agen

psittacosis dari burung atau binatang asalnya. Pasien tidak melakukan

kontak seksual selama 6 bulan tetapi dia mempunyai anak kucing dengan

gangguan pernafasan atas dan infeksi konjungtiva. Agen pneumonitis yang

disebarkan oleh kucing yang pertama dijelaskan oleh Baker5 pada tahun

1944 lalu kemudian oleh Cello6 pada tahun 1967, diisolasi dari anak kucing,

konjungtiva dan hidung dan kelihatannya identik dengan klamidia yang

diisolasi dari pasien.

Sejak agen pneumonitis feline resisten terhadap sulfonamid,

tetrasiklin sebagai obat standar untuk agen psittacosis yang diberikan

6

dengan dosis 1 gm perhari untuk 1 minggu. Pada 3 minggu yang kedua

diperlukan untuk penyembuhan. Saat pasien diperiksa pada akhir bulan

ketiga, konjungtiva dan kornea kembali normal. Mata kiri tidak pernah

tertular.

Terkecuali untuk hal ini eksudat minimal, penyakit ini bisa sangat

membingungkan dengan konjungtivitis inklusi. Kenyataannya bahwa

inklusi yang didapatkan pada usapan konjungtiva bisa membedakan dari

agen infeksi burung parkit.

D. KONJUNGTIVITIS ADENOVIRUS

Semua jenis adenovirus yang terdapat pada konjungtiva manusia

dapat menyebabkan konjungtivitis folikuler akut. Dibawah kondisi normal

terdapat 2 karakteristik gambaran klinik, yaitu demam faringokonjungtival

(PCF) (Gambar 2.2), biasanya disebabkan oleh adenovirus tipe 3 dan

keratokonjungtivitis epidemika (EKC). Infeksi konjungtiva sporadis dengan

tipe 7 biasanya lebih berat daripada infeksi sporadis dengan tipe yang lain.

Tipe 4 bertanggung jawab untuk infeksi pneumonia pada perekrutan anggota

militer dan infeksi ini jarang terjadi disertai oleh penyakit konjungtival

berat.

1. Demam faringokonjungtival

Demam faringokonjungtival (PCF), juga sering disebut

Beal’s konjungtivitis folikuler akut dan konjungtivitis adenovirus

tipe 3, sekarang diketahui disebabkan oleh adenovirus, biasanya

tipe 3 dan dipastikan merupakan penyakit yang sama dimana

Morax menggambarkan dengan nama ” Beal’s konjungtivitis

folikuler akut”. Penyakit ini sekarang menjadi konjungtivitis

swimming pool di Amerika Serikat sejak penggunaan C.

oculogenitalis di kolam renang untuk tujuan praktis yaitu

mengurangi proses klorinasi. Epidemik PCF biasanya terjadi pada

bulan-bulan diakhir musim panas dan kebanyakan dari para

penderita merupakan perenang di kolam renang umum dan sungai

7

kecil. Pada epidemik tersebut, saya telah mengamati, terdapat

beberapa contoh sifat- sifat sekunder yang diturunkan dari anak-

anak sampai dewasa. Kasus sporadis terjadi pada semua musim

dan biasanya menyebar dari kantor dokter anak atau tenaga medis

yang lain. Di wilayah San Fransisco, kami tidak melihat

penyebaran penyakit ini di rumah sakit. Kebanyakan kasus terjadi

pada anak-anak, tetapi juga terlihat pada dewasa muda.

Pada bentuk epidemik, PCF secara cepat ditandai oleh

trias simptom yang karakteristik (faringitis, konjungtivitis dan

demam). Tetapi kasus sporadis biasanya memerlukan tes

laboratorium untuk membedakan dari konjungtivitis folikuler tipe

lain. Keragu-raguan dengan keratokonjungtivitis epidemika (EKC)

berlainan sejak EKC tidak mempunyai tanda sistemik, kecuali pada

bayi. Konjungtivitis pada PCF muncul bervariasi dengan folikel

sebagai tanda yang paling menonjol dan hanya 1 instansi pada

pasien-pasien di San Fransisco memperlihatkan formasi

pseudomembran. Folikel paling sering muncul pada fornik tetapi

kadang-kadang beberapajuga terdapat pada konjungtiva tarsal atas.

Sebagian besar merupakan keratitis epitelial minor dan kadang-

kadang beberapa infiltrasi subepitelial dapat terlihat. Pannus dan

ulkus kornea tidak bertambah berat dan eksudat konjungtiva jarang

terjadi. Belum ada laporan kasus-kasus ini berlangsung lebih dari 3

minggu. Konjungtivitis dan EKC sering terjadi secara unilateral,

setidaknya konsep konjungtivitis PCF pada awalnya selalu terjadi

secara bilateral.

Usapan konjungtiva selalu didapatkan sel-sel

mononuklear dalam jumlah yang tinggi (gambar 2.4)– poin yang

membedakan antara PCF dan inklusi konjungtivitis dimana

eksudatnya didominasi netrofil. Meskipun inklusi intranuklear

diketahui telah terjadi, tetapi merupakan tipe yang tidak spesifik

dan tidak sisa dilihat pada pewarnaan Giemsa biasa. Diagnosis

8

laboratorium yang pasti tergantung pada (1) Kultivasi adenovirus

pada HeLa atau se-sel kultur jaringan yang lain, atau (2)

Demonstrasi kenaikan titer dari netralisasi antibodi pada fase akut

dan konvalesen.

2. Keratokonjungtivitis Epidemika

ECK atau keratokonjungtivitis adenovirus tipe 8 terjadi

di seluruh dunia, tetapi paling sering di Asia. Di Jepang, sebagai

contoh, 30 % dari seluruh populasi memiliki antibodi tipe 8 yang

ditandai kontras pada 15 orang pada populasi umum di Amerika

Serikat. Penyakit pertama kali telah diperkenalkan di Amerika

Serikat yaitu pada tahun 1941 ketika lebih dari 25.000 kasus

meningkat di Hawaii dan menyebar dari Hawai ke California dan

semua negara bagian. Sekarang hal ini menjadi endemik, dengan

periode pemicu terjadi di kantor-kantor dokter, klinik dan rumah

sakit. Klinik glaukoma biasanya paling cepat terkena karena

pelaksanaan tonometri. Penyebaran virus terjadi melalui tangan

yang terkontaminasi, tonometer dan cairannya. Di Jepang, telah

dilakukan penelitian mengenai imunisasi dengan vaksin virus.

EKC muncul sebagai konjungtivitis folikuler akut berat

dengan adenopati preaurikuler yang nyata. Hal ini tidak sama pada

kasus PCF, kadang-kadang folikel tertutup oleh hipertropi papiler,

kemosis, pseudomembran dan kadang-kadang membran

sesungguhnya. Ptechiae pada kulit kelopak mata bisa terjadi pada

kasus yang berat. Kasus-kasus membran bisa menandai dan harus

dibedakan dari difteri dan infeksi - Streptococcus hemoliticus.

Bahkan pada beberapa kasus yang berat, tidak terdapat tanda-tanda

sistemik, kecuali pada bayi tetapi sangat jarang terjadi. Kornea

yang tidak berubah memperlihatkan penyebaran yang luas dari

keratitis epitelial. Hal ini 8 sampai 10 hari kemudian biasanya

diikuti oleh infiltrat subepitelial. Hal tersebut sebetulnya

patognomonik dan ketika terjadi pada daerah pupil menyebabkan

9

penurunan visus akut yang bersifat sementara. Untungnya, infiltrat

tersebut perlahan menghilang lebih dari beberapa bulan dan tidak

meninggalkan bekas luka.. Pannus tidak pernah terjadi pada EKC,

tetapi kasus dengan pseudo atau membran sebenarnya bisa

meningkatkan bekas luka pada konjungtiva, kadang-kadang

disertai simblefaron. Trikiasis dan entropion tidak pernah dijumpai.

Reaksi konjungtival biasanya berkurang dalam 3 atau 4 minggu,

tetapi tidak pada kasus infiltrat kornea yang menetap selama 2

tahun.

Pada PCF, diagnosis laboratorium tergantung pada isolasi

adenovirus pada HeLa atau sel-sel yang lain, atau pada

peningkatan titer antibodi tipe 8 pada serum. Karena jarang

dijumpai penyakit ini di Amerika Serikat, maka kehadiran antibodi

pada spesimen serum yang tunggal adalah dignosis yang pasti. Sel-

sel mononuklear mendominasi pada usapan konjungtiva, tetapi

ketika terjadi pseudomembran mungkin juga banyak terdapat

netrofil. Inklusi intranuklear bisa dilihat pada pewarnaan usapan

yang difiksasi oleh teknik Papanicolaou, tetapi hal tersebut bukan

merupakan diagnostik yang penting.

E. KONJUNGTIVITIS HERPETIK PRIMER AKUT ATAU

KERATOKONJUNGTIVITIS

Dokter mata maupun dokter anak sering melupakan bahwa mata

mungkin menjadi letak infeksi, atau salah satu sumber infeksi pada serangan

awal herpes simplek pada individu yang tidak memiliki antibodi dalam

serum darahnya, biasanya, tetapi tidak selalu, pada bayi atau anak kecil.

Serangan konjungtivitis herpetik primer atau keratokonjungtivitis, sering

berhubungan dengan lesi herpetik pada mulut, hidung atau kelopak mata,

biasanya diikuti paparan herpes labialis pada ibu atau anggota keluarga yang

lain. Pada pengalaman kami, setengah dari kasus ini mempunyai jenis

folikuler. Pada setengah kasus yang lain, bentuk folikel tertutup oleh

10

hipertrofi papiler atau oleh pseudomembran atau membran. Pada

penyembuhan kasus folikuler yang tepat tanpa menimbulkan konjungtiva

residual untuk kasus membran dapat menimbulkan ulkus konjungtiva.

Diagnosis konjungtivitis folikuler akut, tipe herpetik primer, dapat

dibuat berdasarkan riwayat pemaparat herpes pada keluarga dan ciri khasnya

berhubungan dengan lesi pada kornea, kulit, mulut. Kadang-kadang infeksi

dapat tampak hanya sebagai konjungtivitis. Sel herpetik raksasa menjadi ciri

khas yang tetap pada konjungtivitis serta keratitis dan biasanya biasanya

merupakan diagnosis yang signifikan. Tetapi diagnosis definitif tergantung

pada isolasi dari virus atau peningkatan titer antibodi pada fase akut dan

konvalesen.

F. PENYAKIT KONJUNGTIVITIS NEW CASTLE

Penyakit New Castle, merupakan penyakit pneumoencephalitis

pada unggas yang disebabkan oleh virus, pertama kali diperkenalkan oleh

Doyle tahun 1927 dan pada tahun 1943 pertama kalinya dilaporan

menginfeksi manusia, konjungtivitis folikuler akut digambarkan oleh

Burnet. Kemudian menjadi kasus sporadis pada petani ternak dan unggas

serta epidemik minor diantara ayam ternak dan burung kenari telah diteliti

diseluruh dunia. Di California.......................

11

12