Diagnosis Prenatal dan Konseling Genetik pada Kehamilan Berisiko

Skenario 2

• Seorang ibu G2P1A0 berusia 36 tahun dengan usia kehamilan sekitar 10 minggu datang ke poli kebidanan untuk pemeriksaan Ante Natal Care pertama kali. Riwayat kehamilan sebelumnya tidak ada kelainan dan anak pertamanya sudah berusia 5 tahun, laki-laki, dan sehat.

Upaya Pencegahan Cacat Bawaan

• Pencegahan primer mencegah terjadinya kehamilan dengan cacat bawaan penyaringan atau deteksi dini golongan yang mempunyai risiko untuk mendapat keturunan dengan cacat bawaan:– kegiatan skrining, konseling prakonsepsi / pranikah dan tindakan

supportifnya berupa keluarga berencana, adopsi atau inseminasi donor.

• Pencegahan sekunder mencegah kelahiran bayi dengan cacat bawaan kegiatan pranatal antara lain: – skrining genetika dalam kehamilan, konseling prenatal, diagnosis

prenatal dan tindakan suportif lainnya berupa terminasi kehamilan, terapi gen maupun terapi janin in utero.

Diagnosa Prenatal

Tiga kategori pasien berupa yaitu : • Janin dengan risiko tinggi untuk kelainan

genetik dan kongenital.• Mereka dengan risiko yang tidak diketahui

untuk kelainan kongenital umum.• Janin yang pada pemeriksaan ultrasonografi

(USG) ditemukan mempunyai kelainan struktur dan perkembangan.

AnamnesaRiwayat Kehamilan ini• Usia ibu hamil• Hari pertama haid terakhir & siklus haid• Perdarahan per vaginam• Keputihan• Mual dan muntah• Masalah/kelainan pada kehamilan

sekarang• Pemakaian obat (termasuk jamu-jamuan)

Riwayat Obstetri lalu• Jumlah kehamilan• Jumlah persalinan• Jumlah persalinan cukup bulan• Jumlah persalinan premature• Jumlah anak hidup• Jumlah keguguran• Jumlah aborsi• Perdarahan pada kehamilan, persalinan,

nifas terdahulu• Adanya hipertensi dalam kehamilan pada

kehamilan terdahulu• Berat bayi <2,5 kg atau berat bayi > 4 kg• Adanya masalah-masalah selama

kehamilan, persalinan, nifas terdahulu

Indikasi• Usia maternal 35 tahun atau lebih• Riwayat wanita hamil / keluarganya / keluarga pasangannya

dengan anomali kromosom, seperti sindrom Down.• Orang tua dengan karier translokasi kromosom• Abnormalitas MSAFP (maternal serum alfa feto protein) atau

multiple markers screen• Riwayat keluarga dengan neural tube defect (NTD)• Riwayat gangguan gen tunggal hadir dalam dirinya atau keluarga

suaminya.• Malformasi kongenital yang didiagnosis dengan USG.• Wanita hamil atau orangtuanya telah memiliki anak sebelumnya

dengan kelainan kromosom.

• Wanita hamil memiliki riwayat aborsi berulang, atau istri sebelum dari suaminya mengalami beberapa kali keguguran.

• Wanita hamil dipengaruhi dengan tipe 1 diabetes mellitus, epilepsi, atau distrofi myotonic.

• Wanita hamil terkena infeksi virus, seperti rubela atau sitomegalovirus.

• Wanita hamil yang terkena obat yang berlebihan atau bahaya lingkungan.

• Saudara laki-laki nya memiliki distrofi otot Duchenne atau hemofilia berat.

• Wanita hamil diduga memiliki beberapa gen berbahaya lainnya pada kromosom X-nya.

• Janin yang didiagnosis dalam rahim memiliki beberapa kesalahan turun-temurun dari metabolisme.

Baca saja!

• Wanita yang berusia lebih dari 35 tahun perlu ditawarkan untuk menjalani pemeriksaan diagnosis prenatal karena pada usia 35 tahun insidens trisomi mulai meningkat dengan cepat. Hal ini berhubungan dengan non-disjunction pada miosis ibu. Pada usia 35 tahun kemungkinan untuk mendapat bayi lahir hidup dengan kelainan kromosom adalah 1:192, sehingga ada beberapa ahli yang menawarkan diagnosis prenatal pada usia 33 tahun namun hal ini belum menjadi konsensus.

Diagnosis Prenatal

• Non Invasive• Invasive

DIAGNOSIS PRENATAL NON INVASIVE

Ultrasonografi (USG)

Informasi yang dapat diperoleh:• Konfirmasi kehidupan janin• Penentuan umur kehamilan yang akurat• Diagnosis kehamilan ganda dan penentuan korionisitas • Deteksi anomali pada janin• Pemantauan pertubuhan janin• Penilaian kesejahteraan janin• Penentuan lokasi plasenta dan tepinya• Pemantauan real time untuk prosedur invasive• Deteksi kelainan uterus dan adneksa

Tiga cara mendiagnosis kelainan janin: • Dengan visualisasi langsung dari defek struktural,

misalnya tidak adanya tulang tengkorak pada anencephali.

• Dengan menunjukkan disproporsi ukuran atau pertumbuhan dari bagian tubuh tertentu pada janin misalnya, anggota gerak yang pendek pada dwarfism.

• Dengan mengenali dampak dari anomali terhadap organ yang berdekatan, misalnya adanya katup pada uretra posterior terdiagnosis dengan adanya dilatasi pada saluran ginjal.

Standar RCOG untuk pemeriksaan USG pada kehamilan 20 minggu:

• Umur kehamilan : dengan mengukur diameter biparietal (BPD), lingkar kepala (HC) dan panjang femur (FL)

• Bentuk kepala dan struktur di dalamnya : midline echo, kavum pellucidum, cerebellum, ukuran ventrikel dan atrium (< 10 mm)

• Spina : longitudinal dan transversal• Bentuk abdomen dan isinya ( setinggi lambung)• Bentuk abdomen dan isinya (setinggi umbilikus)• Pelvis ginjal (jarak anterior-posterior < 5 mm)• Aksis longitudinal : tampak toraks – abdominal (diafragma / buli-buli)• Toraks (setinggi 4 chamber view)• Lengan – 3 tulang dan tangan (tidak termasuk jari-jari)• Tungkai – 3 tulang dan kaki (tidak termasuk jari-jari)• Optional : pembuluh darah yang keluar dari jantung, muka dan bibir

Ekokardiografi janin

• pada usia kehamilan 15 minggu dan seterusnya.

• dianjurkan dalam kasus di mana cacat jantung dicurigai. (Duplex atau warna aliran Doppler : identifikasi sejumlah besar cacat jantung struktural dan gangguan irama)

Maternal Serum Alfa Feto Protein (MSAFP)

• Tingkat MSAFP (maternal serum alfa feto protein) dapat digunakan untuk menentukan tingkat AFP dari janin.

• Nilai normal: 0.5-2.5 MoM (Multiple of Median)Meningkat pada NTD (neural tube defect), misalnya anensefali, spina bifida, juga dapat meningkat pada cacat dinding perut janin; sesuai usia kehamilan, pada diabetes gestasional, kembar, kehamilan dengan komplikasi perdarahan, dan dalam hubungannya dengan hambatan pertumbuhan dalam kandungan.

• Sensitifitas terbesar antara 16-18 minggu kehamilan, tetapi juga dapat dilakukan antara 15-22 minggu kehamilan. – Kombinasi dari tes MSAFP dan USG mendeteksi hampir semua kasus anensefali dan

sebagian besar kasus spina bifida.– Tes acetylcholinesterase dari amniosentesis meningkat bersama dengan MSAFP = NTD– Kadar MSAFP rendah (ditambah dengan kadar estriol serum ibu yang rendah, juga

kadar β-HCG yang tinggi) = sindrom Downatau aneuploidi kromosom lainnya atau gagalnya suatu kehamilan

DIAGNOSIS PRENATAL INVASIVE

Amniosintesis• Adalah pemeriksaan karyotype janin berupa tindakan mengeluarkan

cairan amnion yang mengandung sel-sel janin dan unsur biokimia dari rongga amnion.

• untuk analisis pada tahap metafase maupun untuk pemeriksaan FISH• Amniosintesis midtrimester untuk pemeriksaan genetik umumnya

dilakukan pada usia kehamilan antara 15-18 minggu. Pada saat itu jumlah air ketuban sudah memadai (sekitar 150 ml) dan perbandingan antara sel yang viable dan non viable mencapai rasio terbesar.

• Amniosintesis dini adalah amniosintesis yang dilakukan pada usia kehamilan sebelum 15 minggu (11-14 minggu)

• Efek samping: abortus (7,6% vs 5,9%), robekan selaput ketuban (3,5% vs 1,7%) dan deformitas tulang, khususnya talipes equinovarus (1,4% vs 0,4%)

Pemeriksaan Villi Korialis

• Pada usia kehamilan antara 10-12 minggu, untuk pemeriksaan sitogenetik, molekuler (analisis DNA) dan atau metode biokimia yang dapat diaplikasikan pada jaringan villi.

• Mendeteksi anomali kromosom, defek gen spesifik dan aktivitas enzym yang abnormal dalam kehamilan terutama pada penyakit turunan.

• Komplikasi yang dapat terjadi pada pemeriksaan villi korialis adalah abortus dan reduksi anggota gerak. CVS yang dilakukan pada kehamilan < 9 minggu mempunyai risiko untuk reduksi anggota gerak 10-20 kali lebih besar dibandingkan dengan CVS yang dilakukan setelah usia > 11 minggu.

• Kontaminasi jaringan desidua ibu pada sampel yang dikultur dapat memberikan hasil negatif palsu, dan hal ini sering terjadi bila hanya sedikit sampel yang terambil, namun di senter yang telah berpengalaman kejadian ini tidak ditemukan lagi.

Pemeriksaan Darah Janin (Kordosentesis)

• Indikasi diagnostik: untuk karyotype cepat namun dengan teknik sitogenetik yang baru memakai metode FISH sampel dari villi korialis dan amniosit; bila ditemukan mosaik atau kegagalan kultur pada amniosintesis dan biopsi plasenta; pada wanita yang datang terlambat (usia kehamilan lanjut) pada kunjungan antenatal dan menginginkan pemeriksaan karyotype atau untuk diagnosis prenatal retardasi mental fragile-X; pemeriksaan hemoglobinopathi, koagulaopathi, penyakit granulomatous kronik dan beberapa kelainan metabolisme serta penentuan anemia dan trombositopenia pada janin.

• Indikasi terapeutik adalah : terapi anemia pada janin melalui transfusi darah dan pemberian obat antiaritmia pada janin dengan hidrops.

• Komplikasi : terjadinya hematoma atau perdarahan pada tempat tusukan jarum, bradikardi, infeksi. Kemungkinan untuk terjadinya kematian janin berkisar 1% untuk itu perlu dilakukan pemantauan denyut jantung janin dengan kardiotokografi selama paling sedikit 30 menit. Pada ibu komplikasi yang dapat terjadi adalah isoimunisasi rhesus, sehingga harus diberikan anti-D immunoglobulin pada ibu dengan rhesus negatif.

Biopsi janin • Indikasi : hanya untuk kelainan dengan morbiditas tinggi, dimana

diagnosis dengan pemeriksaan amniosintesis, villi khorialis atau darah janin tidak memuaskan

• Jaringan yang diambil: – Kulit dx genodermatosis– Otot dx prenatal mucular dystrophy (sekarang dgn PCR dari ekstrak

DNA dari cairan ketuban atau vili korialis)– Liver dx gangguan metabolisme, seperti ornitrin transcarbamilase

(OTC) deficiency, carbamoyl phospstase synthetase (CPS) deficiency, glucosa 6 phospatase deficiency (G6PD)ginjal dan otak.

• Dilakukan pada kehamilan 17-20 minggu dengan memakai forsep biopsi yang dimasukkan melalui jarum angiocath no 14, dengan bantuan USG

Test Lainnya

• Carrier testing : uji darah sederhana atau dengan mengecek DNA

• Preimplantasi diagnosis : pembuahan in vitro• Newborn screening : pemeriksaan genetik,

endokrinologi, metabolik, dan hematologi pada bayi pada masa kelahiran baru

• Predictive testing (presymptomatic testing) : riwayat genetik keluarga sebelumnya

Baca saja!• Carrier testing merupakan tes untuk mengetahui apakah seseorang menyimpan gen yang

membawa kelainan genetik. Metode yang digunakan untuk melaksanakan tes tersebut adalah uji darah sederhana untuk melihat kadar enzim terkait kelainan genetik tertentu, atau dengan mengecek DNA, apakah mengandung kelainan tertentu.

• Preimplantasi diagnosis merupakan uji yang melibatkan pembuahan in vitro untuk mengetahui kadar kelainan genetik embrio preimplantasi. Biasanya seorang wanita yang akan melakukan uji akan diberi obat tertentu untuk merangsang produksi sel telur berlebihan. Sel telur akan diambil dan diletakkan di cawan untuk dibuahi oleh sperma donor. Setelah pembuahan maka sel embrio yang terbentuk akan dianalisa terkait dengan kelainan genetik.

• Newnborn screening merupakan pemeriksaan bayi pada masa kelahiran baru. Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan genetik, endokrinologi, metabolik, dan hematologi. Diharapkan dari pemeriksaan ini dapat ditentukan prognosis ke depannya, sehingga perawatan (treatment) yang berkenaan dapat diupayakan.

• Predictive testing merupakan tes yang digunakan untuk menguji apabila seseorang menderita kelainan genetik dengan melihat riwayat genetik keluarga sebelumnya. Tes ini dilakukan setelah kelahiran, dan biasa juga disebut sebagai presymptomatic testing.

Saran Untuk Orang Tua

• Agar tidak memiliki anak• Mengadopsi• Kehamilan dengan donor sperma atau ovum• Keputusan untuk tidak mempunyai anak lagi• Tindakan operasi• Menterminasi kehamilan• Membiarkan anak lahir

TERIMA KASIH