tumor medias tin um

Upload: wan-redzuan

Post on 06-Jul-2015

363 views

Category:

Documents


1 download

TRANSCRIPT

TUMOR MEDIASTINUM

DEFINISITumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga yang berada di antara paru kanan dan kiri.

EPIDEMIOLOGIJenis tumor : 32,2% teratoma 24% timoma 8% tumor syaraf 4,3% limfoma Lokasi tumor : mediastinum anterior (67%) mediastinum medial (29%) mediastinum posterior (25,5%)

KLASIFIKASI

DIAGNOSA BANDING Tumor Mediastinum biasanya menunjukkan preferensi untuk lokalisasi tertentu. Yang merupakan petunjuk untuk diagnosis differensial. Tetapi, juga terdapat perkecualian dan tumor besar dapat meluas jauh di luar daerah asalnya. Di samping tumor primer atau kista juga harus dipertimbangkan proses patologik sekunder. Dalam hal ini penting apakah penderita pada umur anak atau orang dewasa. Presentase kelainan maligna pada anak lebih tinggi. Pada orang dewasa, tumor yang sering terdapat di mediastinum adalah tumor neurogen, kista (bronkhogen, pericardial atau enterogen), thymoma dan limfoma. Dalam golongan umur ini harus dikesampingkan kelainan yang berkesan tumor seperti struma, aneurisma, proses inflamasi atau hernia. Sejumlah lesi intrathorax dan ekstrathorax bisa menyerupai kista dan tumor primer mediastinum. Kelainan kardiovaskuler seperti aneurisma pembeluh darah besar atau jantung dan pola vascular abnormal yang timbul dalam penyakit congenital bisa tampak sebagai massa mediastinum pada foto Kelainan kolumna vertrebalis, seperti meningokel harus dibedakan dari massa mediastinum posterior. Lesi seperti akalasia, divertikulum esophagus, herniasi diafragma, koarktasio aorta, hernia hiatus, herniasi lemak peritoneum dan mediastinits bisa juga meniru gambaran kista dan tumor primer

KOMPLIKASI Komplikasi dari kelainan mediastinum mereflekikan patologi primer yang utama dan hubungan antara struktur anatomic dalam mediastinum. Tumor atau infeksi dalam mediastinum dapat menyebabkan timbulnya komplikasi melalui : perluasan dan penyebaran secara langsung, dengan melibatkan struktur-struktur (sel-sel) bersebelahan, dengan tekanan sel bersebelahan, dengan menyebabkan sindrom paraneoplastik, atau melalui metastatic di tempat lain. Empat komplikasi terberat dari penyakit mediastinum adalah: 1. Obstruksi trachea 2. Sindrom Vena Cava Superior 3. Invasi vascular dan catastrophic hemorrhage, dan 4. Rupture esophagus

PENATALAKSANAAN TUMOR MEDIASTERNUM Penatalaksanaan untuk tumor mediastinum yang jinak adalah pembedahan sedangkan untuk tumor ganas, tindakan berdasarkan jenis sel kanker. Tumor mediastinum jenis limfoma Hodgkin's maupun non Hondgkin's diobati sesuai dengan protokol untuk limfoma dengan memperhatikan masalah respirasi selama dan setelah Pengobatan. Penatalaksanaan tumor mediastinum nonlimfoma secara umu adalah multimodality meski sebagian besar membutuhkan tindakan bedah saja, karena resisten terhadap radiasi dan kemoterapi tetapi banyak tumor jenis lain membutuhkan tindakan bedah, radiasi dan kemoterapi, sebagai terapi adjuvant . Syarat untuk tindakan bedah elektif adalah syarat umum, yaitu pengukuran toleransi berdasarkan fungsi paru, yang diukur dengan spirometri dan jika mungkin dengan body box. Bila nilai spirometri tidak sesuai dengan klinis maka harus dikonfirmasi dengan analis gas darah. Tekanan O2 arteri dan Saturasi O2darah arteri harus >90%.

Syarat untuk radioterapi dan kemoterapi adalah: Hb > 10 gr% leukosit > 4.000/dl trombosit > 100.000/dl tampilan (performance status) > 70 Karnofsky Jika digunakan obat antikanker yang bersifat radiosensitaizer maka radio kemoterapi dapat diberikan secara berbarengan (konkuren). Jika keadaan tidak mengizinkan, maka kombinasi radiasi dan kemoterapi diberikan secara bergantian (alternating: radiasi diberikan di antara siklus kemoterapi) atau sekuensial (kemoterapi > 2 siklus, lalu dilanjutkan dengan radiasi, atau radiasi lalu dilanjutkan dengan kemoterapi). Selama pemberian kemoterapi atau radiasi perlu diawasi terjadinya melosupresi dan efek samping obat atau toksisiti akibat tindakan lainnya.

A. Tumor Tinus 1. Klasifikasi histologis a. Timoma (klasifikasi Muller Hermelink) Tipe medular Tipe campuran Tipe kortikal predominan Tipe kortikal Karsinoma timik Derajat rendah (Low grade) Derajat tinggi (High grade) b. Karsinoma timik dan Oat Cell Carcinoma 2. Staging berdasarkan sistem Masanoka Stage 1 : Makroskopik berkapsul, secara Mikroskopik tidak tampak invasi ke kapsul Stage II : Invasi secara makroskopik ke jaringan lemak sekitar pleura mediastinal atau invasi ke kapsul secara mikroskopik Stage III : Invasi secara makroskopik ke organ sekitarnya Stage IV.A : Penyebaran ke pleura atau perikard Stage IV.B : Metastasis limfogen atau hematogen

3. Penatalaksanaan Timoma Stage 1 : Extended thymo thymecthomy (ETT) saja Stage II : ETT, dilanjutkan dengan radiasi, untuk radiasi harus diperhatikan batas-batas tumor seperti terlihat pada CT sebelum pembedahan Stage III : ETT dan extended resection dilanjutkan radioterapi dan kemoterapi Stage IV.A : Debulking dilanjutkan dengan kemoterapi dan radioterapi Stage IV.B : kemoterapi dan radioterapi dilanjutkan dengan debulking Penatalaksanaan timoma tipe medular stage IV.A dapat diberikan kemoradioterapi adjuvant 2 siklus dilanjutkan radiasi 4000 cGy, diikuti debulking dan kemoterapi siklus berikutnya. Penatalaksanaan timoma tipe medular stage IV.B bersifat paliatif, yaitu kemoterapi dan radioterapi paliatif. Penatalaksanaan timoma tipe medular stage I - II lebih dahulu dibedah, selanjutnya kemoterapi. Pada stage III diberikan kemo/radioterapi neoadjuvant. Pada timoma tipe campuran, penatalaksanaan disesuaikan dengan tipe histologik yang dominan.

4. Penatalaksanaan karsinoma timik Penatalaksanaan untuk tumor ini adalah multi-modaliti sama dengan penatalaksanaan untuk kanker di paru. 5. Penatalaksanaan karsinoid timik dan oat cell carcinoma Penatalaksaan untuk tumor ini adalah pembedahan dan karena sering invasif maka direkomendasikan radiasi pascabedah untuk kontrol lokal, tetapi karena tingginya kekerapan metastasis maka kemoterapi diharapkan dapat meningkatkan angka ketahanan hidup. Kemoterapi yang diberikan hampir sama dengan kemoterapi untuk kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK), yakni antara lain sisplatin + etoposid sebanyak 6 siklus. Oat cell carcinoma di mediastinum mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan dengan oat cell carcinoma di paru. Pada setiap kasus timoma, sebelum bedah harus terlebih dahulu dicari tanda miestenia gravis atau myestenic reaction. Apabila sebelum tindakan bedah ditemukan maka dilakukan terlebih dahulu plasmaferesis dengan tujuan mencuci antibody pada plasma darah penderita, paling cepat seminggu sebelum operasi. Kesan yang menampakkan myesthenic reaction sebelum

Prognosis Banyak faktor yang menentukan prognosis penderita timoma. Masaoka menghitung umur tahan hidup 5 tahun berdasarkan staging penyakit, 92,6% untuk stage I, 85,7% untuk stage II, 69,6% untuk stage III dan 50% untuk stage IV. Bambang dkk mendapatkan faktor-faktor yang bermakna mempengaruhi prognosis penderita timoma pascareseksi di RS. Persahabatan yaitu staging, jenis tindakan, histopatologi dan reaksi miastenia. Dari 31 penderita timoma yang dibedah di RS Persahabatan didapatkan umur tahan hidup untuk tahun I sebesar 58,44%, tahun kedua 43,29%, tahun ketiga sampai dengan tahun kelima 30,9%, sedangkan median survival adalah 16,2 bulan. Penderita dengan reaksi miastenia mempunyai angka tahan hidup 5 tahun (74%) sedangkan yang tidak hanya mempunyai umur tahan hidup 2 tahun (11,8%)

B. Tumor Sel Germinal 1. Klasifikasi histologi Seminoma Nonseminoma - Karsinoma embrional - Koriokarsinoma - Yolk sac carcinoma Teratoma - Jinak (benign) - Ganas (malignant) * Dengan unsur sel germinal * Dengan unsur nongerminal * Imatur 2. Penatalaksanaan seminoma Seminoma adalah tumor yang sensitif terhadap radiasi dan kemoterapi. Tidak ada indikasi bedah untuk tumor jenis ini. Kemoterapi diberikan setelah radiasi selesai tetapi respons terapi akan lebih baik dengan cara kombinasi radio-kemoterapi. Bila ada kegawatan napas, radiasi diberikan secara cito, dilanjutkan dengan kemoterapi sisplatin based.

3. Penatalaksanaan Tumor Medistinum Nonseminoma Tumor-tumor yang termasuk kedalam kelompok nonseminoma bersifat radioresisten, sehingga tidak direkomendasikan untuk radiasi. Pilihan terapi adalah kemoterapi 6 siklus. Evaluasi dilakukan setelah 3 - 4 siklus menggunakan petanda tumor b-HCG dan a-fetoprotein serta foto toraks PA dan lateral, selanjutnya menurut algoritma 4. Penatalaksanaan Teratoma jinak Penatalaksanaan teratoma jinak adalah pembedahan, tanpa adjuvant. Pemeriksaan batas reseksi harus menyeluruh, agar tidak ada tumor yang tertinggal dan kemungkinan akan berkembang menjadi ganas. 5. Penatalaksanaan Teratoma Ganas Karena teratoma ganas terkadang mengandung unsur lain maka terapi multimodaliti (bedah + kemoterapi + radioterapi) memberikan hasil yang lebih baik. Pemilihan terapi didasarkan pada unsur yang terkandung di dalamnya dan kondisi penderita. Penatalaksanaan teratoma ganas dengan unsur germinal sama dengan penatalaksanaan seminoma. Pada teratoma, perlu diingat beberapa hal penting: 1. Teratoma matur pada orang tua tidak selalu berarti jinak 2. Teratoma immatur pada anak-anak tidak selalu ganas 3. Teratoma matur pada anak-anak sudah pasti jinak 4. Teratoma imatur pada orang tua sudah pasti ganas

Penatalaksanaan Tumor Sel Germinal Nonseminoma Mediastinum

Prognosis Untuk seminoma yang resectable terapi multimodaliti yaitu bedah, radiasi dan kemoterapi memberikan umur tahan hidup 5 tahun lebih dari 90%. Radioterapi memberikan 65% diseasefree survival rate dan untuk membuktikan itu Fizzai dkk , 27 membandingkan 14 pasien seminoma, 9 pasien mendapatkan cisplatin based kemoterapi dan 5 lainnya mendapatkan radiasi tanpa kemoterapi. Ternyata 8 dari 9 (89%) pada kelompok kemoterapi mempunyai longterm disease survivor berbanding 3 dari 5 pasien kelompok radioterapi. Dari tinjauan kepustakaan dikatakan radioterapi saja tanpa kemoterapi long-term disease survivor adalah 62%. Penelitian internasional yang dilakukan di Amerika dan Eropa, 135 penderita ekstragonal seminoma (51 di antaranya seminoma mediastinum), 77 pasien dapat cisplatin based kemoterapi, 9 pasien radioterapi dan 18 pasien terapi multimodaliti, dalam masa follow-up median 61 bulan (rentang 1-211 bulan), terjadi relaps pada 14% kelompok yang dapat kemoterapi sedangkan pada kelompok radioterapi terjadi relaps 67%.28 Penelitian yang menggunakan 341 pasien seminoma mediastinum mendapatkan bahwa progression-free survival rate lebih rendah secara

C. Tumor Neurogenik 1. Klasifikasi Histologik Berasal dari saraf tepi (peripheral nerves) Neurofibroma Neurilemoma (Schwannoma) Neurosarkoma Berasal dari ganglion simpatik (symphatetic ganglia) Ganglioneuroma Ganglioneuroblastoma Neuroblastoma Berasal dari jaringan paraganglionik Fakreomasitoma Kemodektoma (paraganglioma) Penatalaksanaan untuk semua tumor neurogenik adalah pembedahan, kecuali neuroblastoma. Tumor ini radisensitif sehingga pemberian kombinasi radio kemoterapi akan memberikan hasil yang baik. Pada neurilemona (Schwannoma), mungkin perlu diberikan kemoterapi adjuvan, untuk mencegah rekurensi.

D. Tumor Mesensimal dan Tumor Endokrin Tumor jenis ini jarang ditemukan sehingga penatalaksanaannya sangat spesifik. Catatan : Pada semua tindakan debulking, tumor mediastinum harus disiapkan pemasangan stent trakeobronkial, untuk mencegah terjadinya kolaps bronkus setelah pembedah selesai. EVALUASI PENGOBATAN TUMOR MEDIATINUM Evaluasi efek samping kemoterapi dilakukan setiap akan memberikan siklus kemoterapi berikut dan/atau setiap 5 fraksi radiasi (1000 cGy). Evaluasi untuk respons terapi dilakukan setelah pemberian 2 siklus kemoterapi pada hari pertama siklus ke-3 atau setelah radiasi 10 fraksi (200 cGy) dengan atau foto toraks. Jika ada respons sebagian (partial respons atau PR) atau stable disease (SD), kemoterapi dan radiasi masih dapat dilanjutkan. Pengobatan dihentikan bila terjadi progressive disease (PD).

STATUS PASIEN

ANAMNESIS PERIBADINama : Riswan Ginting Umur : 52 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkahwinan : Sudah menikah Pekerjaan : Wiraswasta Suku : Batak Agama : Islam Alamat : LK. IV, Gg. Damar No. 114 Kel. Deli Tua Barat Tanggal Masuk : 9 Juni 2011 (masuk ke RA3)

ANAMNESIS PENYAKIT Keluhan Utama : Nyeri dada Keluhan Tambahan: Sesak nafas, batuk, sakit menelan Telaah : Nyeri dada dialami os +/- 6 bulan, memberat dalam 1 minggu ini. Nyeri dada sebelah kiri seperti tertusuk-tusuk penjalaran (+) ke punggung. - Sesak nafas dialami os +/- 6 bulan, memberat dalam 1 minggu ini. Sesak nafas berhubungan dengan aktivitas, nafas berbunyi (-), riwayat nafas berbunyi (-). - Batuk dialami os +/- 2 bulan, dahak (-), batuk darah (-). Sakit menelan (+) dialami os +/- 6 bulan. Demam (+).

- Riwayat keringat malam (-), riwayat mengkonsumsi OAT (-), riwayat penurunan nafsu makan (-), riwayat penurunan berat badan (+) 20 kg dalam 2 bulan ini. - Riwayat merokok (+) +/- 36 tahun, hisapan dalam, 20 batang/ hari, jenis rokok campuran, berhenti merokok dalam 1 bulan ini. - Riwayat keluarga menderita DM (-), Ht (-), tumor (-), asma (-). - Sebelumnya os berobat ke RS swasta dan telah dilakukan CT scan thoraks dengan kesan tumor mediastinum superior, kesan maligna. Riwayat Penyakit Terdahulu: Tidak jelas. Riwayat Penggunaan Obat: Tidak jelas.

PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK STATUS PRESENS: Keadaan Umum: Sensorium : Compos Mentis Tekanan Darah : 100/60 mmHg Nadi : 106 x/menit Pernafasan : 26 x/menit Temperatur : 38,3 C

Keadaan Penyakit: Dispnoe Anemia Oedema Sianosis Ikterus :+ ::::-

Keadaan Gizi BB = 40 kg TB = 160 cm RBW = 40 / (160-100) = 67%

Kesan: Under weight KU/KP/KG : Sedang/Sedang/Buruk

STATUS LOKALISATA Kepala Mata Telinga Hidung Mulut : Deformitas (-) : Palpebra inferior anemis (-), sklera ikterik (-) : meatus aurikula eksternal dalam batas normal : Dalam batas normal : Sakit menelan, oral hygiene rahang atas dan rahang bawah jelek, lidah kotor.

Leher TVJ : R-2cm H2O Pembesaran KGB : -

Toraks depan: Inspeksi Bentuk Pergerakan

: simetris fusiformis : normal (kiri=kanan) : normal (kiri=kanan)

Palpasi: Lapangan paru atas: SF kiri=kanan, kesan kiri melemah Lapangan paru tengah: SF kiri=kanan, kesan kiri melemah Lapangan paru bawah: SF kiri=kanan, kesan kiri melemah

Perkusi Lapangan paru atas: sonor memendek pada lapangan paru kanan dan kiri Lapangan paru tengah: sonor memendek pada lapangan paru kanan dan kiri Lapangan paru bawah: sonor memendek pada lapangan paru kanan dan kiri Paru Batas paru hati Peranjakan

: intercosta V-VI : 2 cm

Jantung Batas atas jantung Batas kiri jantung Batas kanan jantung

: ICR III sinistra : 1cm medial LMCS : LSD

Auskultasi Lapangan paru Kanan Atas SP: Vesikuler ST: Tengah SP: Vesikuler ST: Bawah SP: Vesikuler ST: -

Kiri SP: Vesikuler melemah ST:SP: Vesikuler ST:SP: Vesikuler ST:-

Toraks belakang Inspeksi : simetris fusiformis Bentuk : normal (kiri=kanan) Pergerakan : normal (kiri=kanan) Palpasi Lapangan paru atas: SF kiri=kanan, kesan kiri melemah Lapangan paru tengah: SF kiri=kanan, kesan kiri melemah Lapangan paru bawah: SF kiri=kanan, kesan kiri melemah

Perkusi Lapangan paru atas: sonor memendek pada lapangan paru kanan dan kiri Lapangan paru tengah: sonor memendek pada lapangan paru kanan dan kiri Lapangan paru bawah: sonor memendek pada lapangan paru kanan dan kiri

Auskultasi Lapangan paru Kanan Atas SP: Vesikuler ST: Tengah SP: Vesikuler ST: Bawah SP: Vesikuler ST: Abdomen Hepar/lien/renal: tidak teraba

Kiri SP: Vesikuler melemah ST:SP: Vesikuler ST:SP: Vesikuler ST:-

Ekstremitas: Superior: oedema (-/-), clubbing finger (+/+), akral hangat Inferior: oedema (-/-), clubbing finger (+/+), akral hangat Foto toraks - KV : cukup - Posisi pasien : posterior anterior - Skapula : superposisi - Klavikula : simetri - Kosta : intact - Trakea : medial - Sudut costophrenicus: sudut lancip

Paru-paru: Lapangan paru Atas

kanan dalam batas normal dalam batas normal dalam batas normal

kiri konsolidasi homogen dalam batas normal dalam batas normal

Tengah

Bawah

HASIL PEMERIKSAAN LABDarah lengkap Hemoglobin: 7,2g% (menurun) Eritrosit : 3,25x106/mm3 (menurun) Leukosit: 18310/mm3 (meningkat) Hematokrit: 23,8% (menurun) Trombosit: 897000/mm3 (meningkat) MCV: 73,2 fL (menurun) MCH: 22,2 pg (menurun) MCHC: 30,3g% (menurun) RDW: 18,2% (meningkat) MPV: 7,4 fL PCT: 0,66% PDW:7,2fL LED: 100mm/j (meningkat)

Liver function test (LFT) Bilirubin total: 0,13mg/dL (meningkat) Bilirubin direk: 0,09 mg/dL Fosfatase alkali (ALP): 164 U/L Renal function test (RFT) Ureum: 23,4 mg/dL Kreatinin: 0,87 mg/dL Asam urat: 3,8 mg/dL KGD ad random: 103,1 mg/dL

AGDA (13/6/2011) pH : 7,532 (meningkat) pCO2 : 29,6 mmHg (menurun) pO2 : 133,1 mmHg (meningkat) bikarbonat: 24,3 mmol/L Total CO2: 25,2 mmol/L (meningkat) BE: 1,6 mmol/L Saturasi O2: 99% Kultur sputum (-) Kultur cairan pleura (-)

Kultur cairan BAL (13/6/2011) Lokasi: bronkus Makroskopik: diterima slide brushing, 3 slide kering dan 3 slide basah. Mikroskopik: smear kelompokkan sel dengan inti pleomorfik, kromatin kasar dengan sitoplsma basofilik dengan latar belakang sel epitel torak dengan inti monoton. Kesimpulan: C5, Malignant Smear Diterima cairan BAL dengan volume 10cc, warna keruh. Mikroskopik: sediaan hapus terdiri dari sebaran se-sel sebagian dengan inti membesar, hyperkromatik, nucleoli menonjol, eccentric dengan sitoplasma memanjang. Latar belakang terdiri dari sel-sel epithel bronkus normal dengan massa debris. Kesimpulan: C5, Malignant Smear Kesan: suatu Carcinoma

RESUME Keluhan utama: nyeri dada Keluhan tambahan: sesak nafas, batuk, sulit menelan Telaah: Nyeri dada dialami os lebih kurang 6 bulan, memberat dalam 1 minggu ini, nyeri dada sebelah kiri seperti tertusuk-tusuk, terdapat penjalaran ke punggung - Sesak nafas dialami os lebih kurang 6 bulan, memberat dalam 1 minggu ini. Sesak nafas berhubungan dengan aktivitas. - Batuk dialami os lebih kurang 2 bulan, tidak berdahak.

Riwayat batuk darah dijumpai 2 hari yang lalu. Os mengalami sulit menelan lebih kurang 6 bulan. Demam dijumpai dalam 1 minggu ini dengan suhu yang tidak terlalu tinggi, bersifat hilang timbul. Os mengalami penurunan berat badan dalam, lebih kurang 5kg dalam 2 bulan ini. Riwayat merokok dijumpai lebih kurang 36 tahun, 20 batang per hari, hisapan dalam, jenis rokok campuran. Os berhenti merokok dalam 1 tahun ini. (IB 720) Sebelumnya os berobat ke rumah sakit swasta dan telah dilakukan pemeriksaan CT scan toraks dengan diagnosa tumor mediastenum superior.

Status presen: Sens: compos mentis, TD: 100/60mmHg, HR: 106x/I, RR: 26x/I, T: 38,3C Status lokalisata: Kepala : deformitasMata : anemis-, sclera ikterik Hidung : pernafasan cuping hidung Mulut : sianosis -, lidah kotor -, pursed lip breathing Leher : TVJ R-2cm H2O, pembesaran KGB -

Jantung

: dalam batas normal

Toraks : Inspeksi: simetris Palpasi: SF kiri < kanan, kesan kiri melemah Perkusi: sonor memendek pada lapangan atas paru kiri Auskultasi: SP: vesikuler melemah pada lapangan atas paru kiri, ST: Abdomen: soepel, peristaltik + normal, H/L/R tidak teraba

Ekstremitas : superior: oedema (-/-), clubbing finger (+/+), akral hangat Inferior: oedema (-/-), clubbing finger (-/-), akral hangat Foto toraks: Konsolidasi homogen lapangan atas paru kiri Diagnosis banding: Tumor paru Tumor mediastenum Diagnosis sementara: Tumor mediastenum

Penatalaksanaan: Aktivitas: tirah baring Diet : makanan biasa Medikamentosa : O2 2-4 L/menit IVFD NaCl 0,9% 20gtt/menit Transfusi PRC Inj ceftriaxon 1gr/8jam Tramadol tab 3x1 Ambroxol syr 3xCI Vitamin B kompleks 3x1

Rencana penjajahan diagnostik: Darah rutin LFT/RFT Analisa sputum Kultur sputum Sitologi sputum Tumor marker (CEA, AFP, beta HCG) EKG Foto toraks PA/lateral CT scan Bronkoskopi Radioterapi

Follow up

8-18 Juni 2011 S: nyeri dada O: Sens: compos mentis TD: 100-110/60-170 mmHg HR: 80-88 x/menit RR: 20-28 x/menit Temp: 36 C Kepala : deformitas Mata: anemis-, sclera ikterik Hidung: pernafasan cuping hidung Mulut: sianosis -, lidah kotor , pursed lip breathing Leher: TVJ R-2cm H2O, pembesaran KGB Jantung: dalam batas normal

Toraks : Inspeksi: simetris Palpasi: SF kiri< kanan, kesan kiri melemah Perkusi: sonor memendek pada lapangan atas paru kiri Auskultasi: SP: vesikuler melemah pada lapangan atas paru kiri ST:-

Abdomen: soepel, peristaltik + normal, H/L/R tidak teraba Ekstremitas: - Superior: oedema (-/-), clubbing finger (+/+), akral hangat - Inferior: oedema (-/-), clubbing finger (-/-), akral hangat A: Tumor mediastenum

P: O2 2-4 L/menit IVFD NaCl 0,9% 20gtt/menit Transfusi PRC Inj ceftriaxon 1gr/8jam Tramadol tab 3x1 Ambroxol syr 3xCI Vitamin B kompleks 3x1

7/6/2011 Hemoglobin (g%) Eritrosit (mm3) Leukosit (mm3) Hematokrit (%) Trombosit (mm3) MCV (fL) MCH (pg) MCHC (g%) RDW (%) MPV (fL) PCT % (fL) PDW (mm/jam) LED 7,2 3,25 x106/ 18310/ 23,8 897000 73,2 22,2 30,3 18,2 7,4 0,66 7,2 100

13/6/2011 7,1 3,17 23,83 22,6 632000 71,3 22,4 31,4 17,2 8 0,51 8,2

15/6/2011 8,9 3,76 23,6 28,00 532000 74,5 23,7 31,8 17,4 8,5 0,45 8,4

17/6/2011 8,5 3,75 14,98 27,1 550000 72,3 22,7 31,4 21,2 8,4 0,46 9,0

Waktu protombin

kontrol:12,8s, pasien: 12,2s, 1,00 kontrol:30,6s, pasien: 35,7s kontrol:11,9s, pasien: 16,2s 0,13 0,21

INR APTT

Waktu trombin

Bilirubin total (mg/dL)

Bilirubin direk (mg/dL)

0,09

0,12

Fosfatase alkai(ALP) (U/L)

164

167

AST/SGOT(U/L) ALT/SGPT (U/L) Glukosa darah sewaktu(mg/dL)

29 60 103,1

35 29

Ureum (mg/dL) Kreatinin (mg/dL) Asam urat (mg/dL)

23,4 0,87 3,8

16 0,64 2,7

Na (mEq/L) K(mEq/L) Cl(mEq/L) pH pCO2 (mmHg) pO2 (mmHg) HCO3 (mmol/L) Total CO2 (mmol/L) BE (mmol/L) Saturasi O2 (%) AFP (ng/mL) CEA(ng/mL) Beta HCG (mIU/mL) Kesan

130 3,9 99

128 3,9 97 7,532 29,6 133,1 24,3 25,2 1,6 99 1,26 48,7 0

Anemia hipokrom mikrositer+ leukositosis+ trombositosis

Anemia hipokrom mikrositer+ leukositosis+ trombositosis

Anemia hipokrom mikrositer+ leukositosis+ trombositosis

Anemia hipokrom mikrositer+ leukositosis+ trombositosis

Urinalisis (7/6/2011) Warna kuning, glukosa -, bilirubin -, keton-, berta jenis 1,010, pH 6, protein-, urobilinogen-, nitrit-, darah-. Sedimen urin: eritrosit 0-1 lpb, leukosit 0-4 lpb, epitel 02 lpb, casts-, KristalHasil CT Scan Thorax (1/6/2011) Dilakukan massa densitaas jaringan lunak, hererogen, di paru sisi kiri mulai dari parastrakea kiri hingga setentang hilus kiri. Ukurannya +/- 11x8cm.

Batas massa terlihat tegas. Massa mendesak trakea dan oesogafus ke kanan, sehingga telihat penyempitan trakea di bagian proksimal. Tampak nodul kecil kecil +/- 3 buah ukurannya +/- 2-3mm. Kedua brokus utama kesan terbuka. Jantung kesan normal. Kesimpulan: Tumor mediastenum superior Kesan: - Maligna ukurannya +/- 11x8cm, massa mendorong trakea dan esophagus ke kanan dengan penyempitan trakea bagian proksimal. - Massa mulai dari paratrakeal hingga hilus kiri. - Nodul kecil-kecil +/- 2-3mm di paru kanan. DD: Pembesaran KGB mediastenum dan hilus kiri; Limfoma; Metastase

Hasil bronkoskopi (13/6/2011) Trakea: kompresi pada 1/3 proksimal dari vocal cord Karina utama: tumpul BUKA/BUKI: terbuka, mukosa tenang Karina 1: tumpul LAKA: orificium terbuka pada B1 dan B2, B3 tampak orificium menyempit Karina 2: tumpul dan melebar LMKA: orificium terbuka, mukosa tenang LBKA: orificium terbuka, mukosa tenang Dilakukan BAL di LAKA dan brushing di B3. Kesan: stenosis kompresif pada B3

Hasil bronkoskopi (16/6/2011) Trakea: kompresi pada 1/3 proksimal dari vocal cord, mukosa hiperemis BUKA/BUKI: orificium terbuka, mukosa tenang LAKA, LMKA, LBKA: orificium terbuka , mukosa normal Karina 2 kiri: tumpul dan melebar LAKI: orificium terbuka, menyempit pada B3, mukosa edema LBKI: orificium terbuka, mukosa tenang Linguh: orificium terbuka, mukosa tenang Dilakukan BAL di LAKA dan brushing di B3. Kesan: stenosis kompresif pada B3 kiri

Hasil Sitologi Cairan (16/6/2011) Lokasi: bronkus Makroskopik: diterima slide brushing, 3 slide kering dan 3 slide basah. Mikroskopik: smear kelompokkan sel dengan inti pleomorfik, kromatin kasar dengan sitoplsma basofilik dengan latar belakang sel epitel torak dengan inti monoton. Kesimpulan: C5, Malignant Smear Diterima cairan BAL dengan volume 10cc, warna keruh. Mikroskopik: sediaan hapus terdiri dari sebaran se-sel sebagian dengan inti membesar, hyperkromatik, nucleoli menonjol, eccentric dengan sitoplasma memanjang. Latar belakang terdiri dari sel-sel epithel bronkus normal dengan massa debris. Kesimpulan: C5, Malignant Smear Kesan: suatu Carcinoma

Kesimpulan dan Saran

KESIMPULAN & SARANKesimpulan Tuan R, 52 tahun, didiagnosa tumor mediastenum, dan pengobatan yang dianjurkan adalah O2 2-4 L/menit, IVFD NaCl 0,9% 20gtt/menit, Transfusi PRC, Inj ceftriaxon 1gr/8jam, Tramadol tab 3x1, Ambroxol syr 3xCI , Vitamin B kompleks 3x1. Saran Dapat dilakukan edukasi pada pasien tentang keadaan penyakitnya, pengobatan, komplikasi. Perubahan gaya hidup seperti pengaturan nutrisi, berhenti merokok, perlu dianjurkan pada penderita.

Daftar Kepustakaan

DAFTAR KEPUSTAKAAN 1. Hainsworth JD, Greco FA. Mediastinal germ cell neoplasm. In: Roth JA, Ruckdeschel JC, Weisenburger TH. Editors. Thoracic oncology. WB. Saunders Company. Philadelphia. 1989.p.478-89. Masaoka A, Monden Y, Nakahara K, Tanioka T. Follow-up study of thymoma with special reference to their clinical stages. Cancer 1981: 48(11); 2485-92 McKenna WG, Bonomi P, Barnes M, Glatstein E. Malignancies of the thymus. In: Roth JA, Ruckdeschel JC, Weisenburger TH. Thoracic oncology. WB. Saunders Company. Philadelphia. 1989.p.466-77 Nelems B. Neurogenic Tumors. In: Pearsons FG. Thoracic Surgery. Churcil Livingstone. New York. 1995.p.1475-81. Roberts JR, Kaiser LR. Acquired lesions of the mediastinum : benign and malignant. In Fishman AP editors. Pulmonary diseases and disorders. 3rd Edition. McGrawwHill, New York. 1998.p.1509-37. Rosenberg JC. Neoplasms of the mediastinum. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg JC. Editors.Cancer: principles and practice of oncology. J.B. 4th edition. Lippincortt. Philadelphia 1993.p.759-74. Waters PF. Germ cell tumors In: Pearsons FG. Thoracic Surgery. Churcil Livingstone. New York. 1995.p. 1428-38. Wilkins EW. Thymoma. In: Pearsons FG. Thoracic Surgery. Churcil Livingstone. New York. 1995.p. 1419-27.

2. 3.

4. 5.

6.

7. 8.

9.

Aru W, Sudoyo, et al, 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Penerbit Buku Kedokteran IPD FK UI. 10. Carter, M. A.,, Gout, dalam Sylvia, A. P. And Lorraine, M. W. (Eds), 2001, Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Edisi IV, Buku II, 1242-1246, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 11. Murray, R. K., Granner, D. K., Mayer, P. A., Rodwell, V. M., 1997, Biokimia Harper, alih bahasa oleh Andry Hartono, Edisi 24, 366-391, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 12. Sabiston, David C,. 1994, Buku Ajar Bedah, alih bahasa Petrus Adriyanto, Edisi I, Jilid II, 704-724, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Terima Kasih