THALASSEMIA

Thalassemia adalah sekelompok anemia hipokromik herediter dengan berbagai derajat keparahan. Defek genetik yang mendasari meliputi delesi total atau parsial gen globin dan substitusi, delesi, atau insersi nukleotida. Akibat dari berbagai perubahan ini adalah penurunan atau tidak adanya mRNA bagi satu atau lebih rantai globin atau pembentukan mRNA yang cacat secara fungsional. Akibatnya adalah penurunan dan supresi total sintesis rantai polipeptida Hb. Kira-kira 100 mutasi yang berbeda telah ditemukan mengakibatkan fenotip thalassemia; banyak di antara mutasi ini adalah unik untuk daerah geografi setempat. Pada umumnya, rantai globin yang disintesis dalam eritrosit thalassemia secara struktural adalah normal. Pada bentuk thalassemia- yang berat, terbentuk hemoglobin hemotetramer abnormal (4 atau 4) tetapi komponen polipeptida globin mempunyai struktur normal. Sebaliknya, sejumlah Hb abnormal juga menyebabkan perubahan hemotologi mirip thalassemia. Berdasarkan rantai asam amino yang terkena klasifikasi thalasemia dibagi menjadi : 1. Thalassemia (melibatkan rantai alfa) minimal membawa 1 gen)Pada kasus thalassemia , akan terjadi mutasi pada kromosom 16 yang menyebabkan produksi rantai globin (memiliki 4 lokus genetik) menurun, yang menyebabkan adanya kelebihan rantai globin pada orang dewasa dan kelebihan rantai pada newborn. Derajat thalassemia berhubungan dengan jumlah lokus yang termutasi (semakin banyak lokus yang termutasi, derajat thalassemia semakin tinggi).Thalassemia dibedakan menjadi :a. Silent Carrier Thalassemia (Thalassemia-2- Trait)Delesi satu gen (/o). Tiga loki globin cukup memungkinkan produksi Hb normal. Secara hematologis sehat, kadang-kadang indeks RBC (Red Blood Cell) rendah. Tidak ada anemia dan hypochromia pada orang ini. Diagnosis tidak dapat ditentukan dengan elektroforesis. Biasanya pada etnis populasi African American. CBC (Complete Blood Count) salah satu orangtua menunjukkan hypochromia dan microcytosis.b. Thalassemia-1- Trait Delesi pada 2 gen , dapat berbentuk thalassemia-1a- homozigot (/oo) atau thalassemia-2a- heterozigot (o/o). Dua loki globin memungkinkan erythropoiesis hampir normal, tetapi ada anemia hypochromic microcytic ringan dan indeks RBC rendah.c. Thalassemia Intermedia (Hb H disease)Delesi 3 gen globin (o/oo). Dua hemoglobin yang tidak stabil ada dalam darah, yaitu HbH (tetramer rantai ) & Hb Barts (tetramer rantai ). Kedua Hb yang tidak stabil ini mempunyai afinitas yang tinggi terhadap O2 daripada Hb normal, sehingga pengiriman O2 ke jaringan rendah (hipoksia). Ada anemia hypochromic microcytic dengan sel-sel target dan heinz bodies (badan inklusi) pada preparat hapus darah tepi, juga ditemukan splenomegali. Kelainan ini nampak pd masa anak-anak atau pd awal kehidupan dewasa ketika anemia dan splenomegali terlihat.

d. Thalassemia Major (Thalassemia Homozigot)Delesi sempurna 4 gen (oo/oo). Fetus tidak dapat hidup segera sesudah keluar dari uterus dan kehamilan mungkin tidak bertahan lama. Sebagian besar bayi ditemukan meninggal pada saat lahir dengan hydrops fetalis dan bayi yang lahir hidup akan segera meninggal setelah lahir, kecuali transfusi darah intrauterine diberikan. Bayi-bayi tersebut edema dan mempunyai sedikit Hb yang bersirkulasi, Hb yang ada semuanya tetramer rantai (Hb Barts) yang memiliki afinitas yang tinggi.

2. Thalasemia (melibatkan rantai )Beta thalassemia juga sering disebut Cooleys anemia. Thalassemia terjadi karena mutasi pada rantai globin pada kromosom 11. Thalassemia ini diturunkan secara autosom resesif. Derajat penyakit tergantung pada sifat dasar mutasi. Mutasi diklasifikasikan sebagai (o) jika mereka mencegah pembetukan rantai dan (+) jika mereka memungkinkan formasi beberapa rantai terjadi. Produksi rantai menurun atau tiadk diproduksi sama sekali, sehingga rantai relatif berlebihan, tetapi tidak membentuk tetramer. Kumpulan rantai yang berlebihan tersebut akan berikatan dengan membran sel darah merah, mengendap, dan menyebabkan kerusakan membran. Pada konsentrasi tinggi, kumpulan rantai tersebut akan membentuk agregat toksik. Thalassemia diklasifikasikan sebagai berikut :a. Silent Carrier Thalassemia (Thalassemia Trait)Pada jenis ini penderita memiliki satu gen normal dan satu gen yang bermutasi. Penderita mungkin mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel darah merah yang mengecil (mikrositer). Fenotipnya asimtomatik, disebut juga sebagai thalassemia minor.b. Thalassemia Intermedia Suatu kondisi tengah antara bentuk major dan minor. Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa memproduksi sedikit rantai beta globin. Penderita dapat hidup normal, tetapi mungkin memerlukan transfusi sekali-sekali, misal pada saat sakit atau hamil, serta tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi.c. Thalassemia Associated with Chain Structural VariantsSindrom thalassemia (Thalassemia / HbE). d. Thalassemia Major (Cooleys Anemia)Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi rantai beta globin. Biasanya gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan berupa anemia yang berat. Berbeda dengan thalassemia minor (thalassemia trait/bawaan), penderita thalassemia mayor tidak dapat membentuk hemoglobin yang cukup di dalam darah mereka, sehingga hampir tidak ada oksigen yang dapat disalurkan ke seluruh tubuh, yang lama-lama akan menyebabkan hipoksia jaringan (kekurangan O2), edema, gagal jantung kongestif, maupun kematian. Oleh karena itu, penderita thalassemia mayor memerlukan transfusi darah yang sering dan perawatan medis demi kelangsungan hidupnya.

Etiologi thalassemia

Thalassemia merupakan akibat dari ketidakseimbangan pembuatan rantai asam amino yang membentuk hemoglobin yang dikandung oleh sel darah merah. Sel darah merah membawa oksigen ke seluruh tubuh dengan bantuan substansi yang disebut hemoglobin. Hemoglobin terbuat dari dua macam protein yang berbeda, yaitu globin dan globin . Protein globin tersebut dibuat oleh gen yang berlokasi di kromosom yang berbeda, globin diproduksi oleh kromosom 16, sedangkan globin oleh kromosom 11. Apabila satu atau lebih gen yang memproduksi protein globin tidak normal atau hilang, maka akan terjadi penurunan produksi protein globin yang menyebabkan thalassemia. Mutasi gen pada globin alfa akan menyebabkan penyakit alfa- thalassemia dan jika itu terjadi pada globin beta maka akan menyebabkan penyakit beta-thalassemia.

Epidemiologi thalassemia

1. Thalasemia Dilihat dari distribusi geografiknya maka thalasemia banyak dijumpai di Mediterania, Timur Tengah, India, Pakistan, Asia Tenggara, Rusia Selatan, Cina. Jarang di Afrika kecuali Liberia dan beberapa Afrika Utara sporadic pada semua ras. Di Siprus lebih banyak dijumpai varian + di Asia Tenggara lebih banyak 0. jika dilukiskan dipeta dunia terlihat seperti sabuk talasemia dimana Indonesia termasuk didalamnya.2. Thalasemia Terbentang dari Afrika ke Mediterania, Timur Tengah, Asia Timur, dan Tenggara Hb Barts sindrom dan HbH disease terbatas di populasi Asia Tenggara dan Mediterania.

Patofisiologi thalassemia1. Thalasemia-a. Hydrops fetalisHidrops fetalis disebabkan karena delesi keempat (seluruhnya) gen globin . Hal ini menyebabkan tertekannya seluruh sintesis rantai sehingga tidak menghasilkan Hb yang fungsional. Kematian in utero terjadi pada keadaan ini karena darah hampir sama sekali tidak memiliki kemampuan untuk menyalurkan oksigen.

b. Hb H DiseaseDelesi 3 gen dari 4 gen globin menyebabkan kelebihan relative globin sehingga pada keadaan ini dapat ditemukan HbH (4). Pada awal kehidupan dapat pula ditemukan Hb Bart (4). Hb H dan Hb Bart ini memiliki afinitas yang sangat tinggi terhadap oksigen sehingga kuramg efektif untuk menyalurkan oksigen ke jaringan.

2. Thalasemia-Dua faktor berperan dalam pathogenesis anemia pada thalasemia-. Berkurangnya sintesis globin menyebabkan pembentukan HbA kurang memadai sehingga konsentrasi Hb keseluruhan (MCHC) per sel berkurang, dan sel tampak hipokromik. Yang jauh lebih penting adala komponen hemolitik pada talasemia- . Hal ini bukan disebabkan karena tidak adanya -globin, tapi oleh kelebihan relative rantai globin, yang sintesisnya normal. Rantai yang tidak berpasangan membentuk agregat tak larut yang mengendap di dalam eritrosit. Badan sel ini merusak membrane sel, mengurangi plastisitas, dan menyebabkan eritrosit rentan terhadap fagositosis oleh system fagosit mononukleus. Yang terjadi tidak saja kerentanan eritrosit matur terhadap destruksi premature, tetapi juga kerusakan sebagian eritroblas di dalam sumsum tulang karena adanya badan inklusi yang merusak membrane. Destruksi eritrosit intramedula (eritropoeisis inefektif) ini menimbulkan kerugian lainnya : peningkatan penyerapan zat besi dalam makanan yang berlebihan sehingga para pasien kelebihan beban zat besi.

Gambar 3. Patofisiologi thalasemia

Manifestasi klinis thalassemiaSindrom Thalasemia 1. Thalassemia mayor : anemia berat tergantung transfusi daraha) Gambaran klinik : anemia berat, harus transfusi kalo tidak ditransfusi terjadi peningkatan hepatosplenomegali, ikterus, perubahan tulang yang nyata.b) Gambaran radiologis : hair on end, tulang panjang menjadi tipis mengakibatkan fraktur, wajah khas dengan tonjolan dahi, tulang pipi, dagu atas, pertumbuhan fisik dan perkembangan terhambat.c) Gambaran laboratoris : kadar Hb rendah, eritorsit hipokrom, poikilositosis, sel target, sel teardrop, eliptosit, fragmen eritrosit, mikrosferosit, eritrosit stippled dan bernukleus, besi serum meningkat, TIBC normal atau sdikit meningkat, transferrin meningkat.2. Thalassemia intermedia Gambaran klinis bervariasi dari bentuk ringan , walaupun dengan anemia sedang sampai berat yang tidak dapat mentoleransi aktivitas berat dan fraktur patologis. Eritropoiesis nyata meningkat walaupun tidak efektif. Sehingga menyebabkan peningkatan turn over besi dalam plasma, kemudian merangsang penyerapan besi via saluran cerna. Komplikasi jantung dan endokrin muncul 10-20 tahun kemudian pada penerita thalasemia intermedia yang tidak mendapatkan transfusi darah. 3. Thalasemia minor (trait) : anemia hemolitik mikrositik hipokroma. Gambaran klinik : hepatosplenomegali dan splenomegali pada sedikit penderita.b. Gambaran laboratoris : anemia hemolitik ringan asimtomatis, mikrositik hipokrom, poikilositosis, sel target, eliptosit, peningkatan eritrosit stippled, sumsum tulang hiperplasia ringan, kadar HbA2 tinggi.4. Thalasemia (silent carrier) Tampilan klinis normal dengan kadar hemoglobin normal, kadar HbA2 normal dan kemungkinan adanya mikrositik yang sangat ringan.

Sindrom Thalassemia 1. Thalassemia (silent carrier)Gambaran klinis normal, tidak ditemukan kelainan hemaologi, saat dilahirkan Hb Barts dalam rentangan 1-2%. Tidak ada yang pasti untuk mendiagnosis silent carrier dengan kritreria hematologis. 2. Thalassemia trait (minor)Menunjukan tampilan klinis normal, anemia ringan dengan peningkatan eritrosit yang mikrositik hipokrom. Pada saat lahir Hb Barts dalam rentang 2-10%. Biasanya pada penderita dewasa tidak ditemukan HbH (4).3. Thalassemia intermedia (HbH disease)Penderita mengalami anemia hemolitik kronik ringan sampai dengan sedang, dengan kadar Hb rentang antara 3-10% retikulosit antara 5-10%. Limpa biasanya membesar, sumsum tulang menunjukan hiperplasia eritroid.4. Thalassemia homozigot (hydrops fetalis)Bayi dilahirkan prematur, dapat hidup lalu meninggal beberapa saat kemudian. Fetus menunjukan anemia edema, asites, hepatosplenomegali berat dan kardiomegali.

Stadium ThalassemiaTerdapat suatu sistem pembagian stadium thalassemia berdasarkan jumlah kumulatif transfusi darah yang diberikan pada penderita untuk menentukan tingkat gejala yang melibatkan kardiovaskuler dan untuk memutuskan kapan untuk memulai terapi khelasi pada pasien dengan thalassemia- mayor atau intermedia. Pada sistem ini, pasien dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu : Stadium I Merupakan mereka yang mendapat transfusi kurang dari 100 unit Packed Red Cells (PRC). Penderita biasanya asimtomatik, pada echokardiogram (ECG) hanya ditemukan sedikit penebalan pada dinding ventrikel kiri, dan elektrokardiogram (EKG) dalam 24 jam normal. Stadium II Merupakan mereka yang mendapat transfusi antara 100-400 unit PRC dan memiliki keluhan lemah-lesu. Pada ECG ditemukan penebalan dan dilatasi pada dinding ventrikel kiri. Dapat ditemukan pulsasi atrial dan ventrikular abnormal pada EKG dalam 24 jam Stadium III Gejala berkisar dari palpitasi hingga gagal jantung kongestif, menurunnya fraksi ejeksi pada ECG. Pada EKG dalam 24 jam ditemukan pulsasi prematur dari atrial dan ventrikular.Diagnosis dan diagnosis banding thalassemia

A. Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis thalasemia diperlukan langkah sebagai berikut, seperti yang digambarkan pada alogaritma dibawah ini Riwayat penyakit(ras, riwayat keluarga, usia awal penyakit, pertumbuhan)

Pemeriksaan fisik(pucat, ikterus, splenomegali, deformitas skeletal, pigmentasi)

Laboratorium darah dan sediaan apus(hemoglobin, MCV, MCH, retikulosit, jumlah eritrosit, gambaran darah tepi/termasuk badan inklusi dalam eritrosit darah tepi atau sumsum tulang, dan presipitasi HbH)

Elektroforesis hemoglobin(Adanya Hb abnormal, termasuk analisis pada Ph 6-7 untuk HbH dan H Barts

Penentuan HbA2 dan HbF(untuk memastikan thalassemia )

Distribusi HbF intraselulerSintesis rantai globinAnalisis strukturalHb varian (Misal Hb Lepore)

Penderita sindrom thalasemia umumnya menunjukan anemia mikrositik hipokrom. Kadar hemoglobin dan hematokrit menurun, tetapi hitung jenis eritrosit biasanya secara disproporsi relatif tinggi terhadap derajat anemia, yang menyebabkan MCV yang sangat rendah. MCHC biasanya edikit menurun. Pada thalasemia mayor yang tidak diobati, relative distribution width (RDW) meningkat karena anisositosis yang nyata. Namun pada thalasemia minor RDW biasanya normal, hal ini membedakannya dengan anemia defisiensi besi. Pada pewarnaan Wright eritrosit khas mikrositik dan hipokrom, kecuali pada fenotip pembawa sifat tersembunyi. Pada thalasemia -heterozigot dan HBH disease, eritrosit mikrositik dengan poikilositosis ringan sampai dengan menengah. Pada thalasemia heterozigot terdapat mikrositik dan hipokrom ringan, tetapi kurang poikilositosis. Pada thalasemia homozigot dan heterozigot berganda , dapat ditemukan poikilostopsis yang ekstrim, termasuk sel target dan eliptosit, dan juga polikromasia, basophilic stipping, dan nRBCs. Hitung retikulosit meningkat, menunjukan sumsum tulang merespon proses hemolitik. Pada HBH disease, hitung retikulosit dapat mencapai 10%. Pada thalasemia homozigot hitung retikulosit kurang lebih 5%; hal ini secara tidak proporsional relatif rendah terhadap derajat anemia. Penyebabnya paling mungkin akibat eritropoiesis infektif. Pada thalassemia -minor (trait), HbH disease, dan thalassemia- pembawa sifat tersembuyi (silent) tes pewarnaan brilliant chresyl blue untuk HbH inclusion dapat digunaka untuk merangsang presipitasi HbH yang secara intrinsik tidak stabil. HbH inclusions mempunyai ciri khas berupa materi (bodies) yang kecil, multipel, berbentuk iregular, berwarna biru kehjauan, yang mirip bla golf atau buah raspberry. Materi ini biasanya merata dalam eritrosit. Pada HbH disease, hampir seluruh eritrosit mengandung inclusions, sedangkan pada thalassemia minor hanya sedikit eritrosit yang mengandung inclusions, sementara itu pada thalassemia pembawa sifat tersembunyi inclusions ini jarang sekali ditemukan. Inclusions ini berbeda dengan Henz bodies, dimana materi ini menunjukan ukuran yang lebih besar, jumlahnya sedikit, dans ering letaknya ekstrinsik disepanjang membran eritrosit. Bila tidak ditemukan HbH inclosions tidak berarti menghilangkan kemungkinan diagnosis thalassemia- minor atau pembawa sifat tersembunyi. Untuk itu diperlukan metode pemeriksaan khusus..

B. Diagnosis Banding Thalassemia harus dibedakan dar bentuk anemia hipokroik mikrositer yang lain, seperti anemia defisiensi besi, anemia akibat penyakit kronik, dan anemia sideroblastik.

Tabel 1. Perbedaan thalassemia dan anemia defisiesi besi

ThalassemiaAnemiadefisiensibesi

Splenomegaly+-

Icterus +-

PerubahanmorfologieritrositTaksebanding dengan derajat anemiaSebanding dengan derajat anemia

Sel target+++/-

ResistensiosmotikMeningkatN

Besi serum MeningkatMenurun

TIBCMenurunMeningkat

CadanganbesiMeningkatKosong

Ferritin serumMeningkatMenurun

HbA2/HbFMeningkatN

Penatalaksanaan thalasemia

1. Transfusi darah yang teratur untuk mempertahankan Hb di atas 10gr/dl. Darah segar yg telah disaring leukosit, mnghasilkan eritrosit dgn reaksi paling sedikit. 2. Asam folat secara teratur jika diet buruk.3. Terapi khelasi besi untuk mengatasi kelebihan besi. Desferioksamin tidak aktif dengan oral. Diberikan melalui infus subkutan 20-40 mg/kg dalam 8-12 jam, 5-7hari seminggu. Hal ini dilakukan pada bayi setelah transfusi 10-15 unit darah. Efek samping adalah arthropati, agranulositosis/neutropenia berat, gangguan gastrointestinal dan defisiensi seng.

Tabel 2. Obat kelasi besi pada penerita thalassemia

TerapiRekomendasi

Deferasiroxa. Dosis awal 20 mg/kg/hari pada pasien yang cukup sering mengalami transfusi

(Exjade)b. 30 mg/kg/hari pada pasien dengan kadar kelebihan besi yang tinggi c. 10-15 mg/kg/hari pada pasien dengan kadar kelebihan besi yang rendah

DFO(Desferal)a. 20-40 mg/kg (anak-anak), = 50-60 mg/kg (dewasa)b. Pada pasien anak < 3 tahun,direkomandasikan untuk mengurangi dosis dan melakukan pemantauan terhadap pertumbuhan dan perkembangan tulang

Deferiprone(Ferriprox)a. 75 mg/kg/harib. Dapat dikombinasikan dengan DFO bila DFO sebagai tidak efektif

4. Vitamin c 200 mg perhari meningkatkan ekskresi besi yg disebabkan oleh desferioksamin. 5. Splenektomi untuk mengurangi kebutuhan darah dilakukan > 6 tahun.6. Terapi endokrin sebagai terapi pengganti akibat kegagalan organ akhir atau untuk merangsang hipofisis bila pubertas terlambat. 7. Imunitas hepatitis b pada pasien non imun. Pada hepatitis c yg tertular lewat transfusi diobati dengan interferon a dan ribavirin bila ditemukan virus dlm plasma.8. Transplantasi sumsum tulang alogenik memberi kesembuhan yang permanen.

Pencegahan thalassemia

1. Edukasi Edukasi masyarakat tentang penyakit thalassemia memegang peranan yang sangat penting dalam program pencegahan. Masyarakat harus diberi pengetahuan tentang penyakit yang bersifat genetik dan diturunkan, terutama tentang thalassemia dengan frekuensi kariernya yang cukup tinggi di masyarakat. Pendidikan genetika harus diajarkan di sekolah, demikian pula pengetahuan tentang gejala awal thalassemia. Media massa harus dapat berperan lebih aktif dalam menyebarluaskan informasi tentang thalassemia, meliputi gejala awal, cara penyakit diturunkan dan cara pencegahannya.Program pencegahan thalassemia harus melibatkan banyak pihak terkait. Sekitar 10% dari total anggaran program harus dialokasikan untuk penyediaan materi edukasi dan pelatihan tenaga kesehatan.2. Skrining Karier

Gambar 4.Alogritma skrinning thalassemia

Prognosis thalassemia

Tidak ada pengobatan untuk Hb Barts. Pada umumnya kasus penyakit HbH mempunyai prognosis baik, jarang memerlukan transfusi darah/ splenektomi dan dapat hidup biasa. Thalassemia alfa 1 dan thalassemia alfa 2 dengan fenotip yang normal pada umumnya juga mempunyai prognosis baik dan tidak memerlukan pengobatan khusus.Transplantasi sumsum tulang alogenik adalah salah satu pengobatan alternative tetapi hingga saat ini belum mendapatkan penyesuaian hasil atau bermanfaat yang sama di antara berbagai penyelidik secara global.Thalassemia homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia decade ke 3, walaupun digunakan antibiotic untuk mencegah infeksi dan pemberian chelating agents (desferal) untuk mengurangi hemosiderosis (harga umumnya tidak terjangkau oleh penduduk Negara berkembang). Di Negara maju dengan fasilitas transfusi yang cukup dan perawatan dengan chelating agents yang baik, usia dapat mencapai decade ke 5 dan kualitas hidup juga lebih baik.

LAPORAN KASUSI. IDENTITAS

Nama: An.MNama ayah: Tn. H

Tempat dan tanggal lahir/Umur: Bekasi, 6 Januari 2010 / 4 tahunUmur: 30 tahun

Jenis kelamin: PerempuanPendidikan: SD

Alamat: Kp Pulo Puter RT 02/001 Srimah Tambun UtaraPekerjaan : Karyawan

Nama ibu: Ny. W

Masuk RS: 21 10 - 2014Umur: 29 tahun

No. CM: 500 500Pendidikan: SD

Tgl. Diperiksa: 21 10 - 2014Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS (alloanamnesis terhadap: ibu pasien tanggal 21 Oktober 2014)

1. Keluhan Utama : Pucat sejak 1 hari SMRS.

Keluhan TambahanCepat lelah jika melakukan aktivitas, lemas, dan sering pusing.

2. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan pucat sejak 1 hari SMRS. Keluhan pucat terjadi secara berulang dan pertama kali pasien tampak pucat kurang lebih sekitar 4 tahun yang lalu. Menurut keterangan ibunya, keluhan pucat paling terlihat di daerah muka, telapak tangan, dan telapak kaki. Keluhan pucat disertai rasa cepat lelah. Keluhan disertai rasa pusing, terkadang sampai menggangu sampai anaknya tidak bisa bermain dengan teman temannya. Keluhan tidak disertai panas badan, sesak, mual dan muntah.Riwayat perdarahan seperti mimisan, kecelakaan, perdarahan yang sukar berhenti, adanya luka memar serta bintik kemerahan yang sering muncul dikulit atau gejala muntah dan berak darah disangkal. Riwayat pada anggota keluarga penderita pernah transfusi darah berulang disangkal. Riwayat ibu sering mengalami kurang darah disangkal. Riwayat pernikahan anggota keluarga yang masih berhubungan darah disangkal. Saat pasien berusia 1 tahun, saat keluhan pucat pertama kali muncul. Pasien tampak pucat sekali yang disertai keluhan lemah dan lesu, tidak ada demam, tidak ada bintik-bintik merah di kulit, tidak ada mimisan, dan gejala batuk pilek dikatakan tidak ada. Pasien dibawa berobat oleh ibunya ke IGD RSUD Kab. Bekasi. Setelah dilakukan pemeriksaan, pasien dikatakan mengidap anemia yang memerlukan transfusi secara rutin. Pasien dirawat selama 2 hari untuk mendapatkan transfusi darah merah (Ibu pasien tidak mengetahui jumlah darah merah yang ditransfusikan), serta vitamin. Selama perawatan kondisi pasien membaik, dan pucat berkurang. Setelah itu pasien rutin menjalani terapi transfusi rata-rata setiap 5 minggu sekali atau jika pasien tampak semakin pucat. Setelah dilakukan transfusi keluhan pucat berkurang. Dua hari setelah terapi transfusi pasien rutin kontrol di poli klinik anak.

3. Riwayat Penyakit Dahulu:Saat pasien berusia 1 tahun, saat pertama kali pucat, pasien mengalami keluhan yang sama seperti sekarang. 4. Riwayat Penyakit Keluarga:Ibu pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa

5. Riwayat kehamilan:Selama hamil, ibu pasien rajin memeriksakan kehamilannya ke bidan tiap bulan. Tidak ada keluhan selama kehamilan, ibu pasien tidak merokok, tidak konsumsi alkohol, ataupun obat-obatan. Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Riwayatan persalinan:Persalinan dilakukan di bidan, dengan usia kehamilan 38-39 minggu. Persalinan normal, bayi langsung menangis ketika lahir. Pasien lahir cukup bulan, sesuai masa kehamilan, dengan berat badan lahir 2800 gr dan panjang 45 cm. Tidak terdapat kelainan bawaan. Riwayat imunisasiAn. M sudah lengkap mendapatkan imunisasi dasarUsia 1 bulan : BCGUsia 2-3 bulan : Hep. B I, II, III, Polio I, II dan DPT I, IIUsia 4 bulan : DPT III dan Polio IIIUsia 9 bulan : Polio IV dan Campak

6. .Riwayat Makanan: (sejak lahir s/d sekarang, kualitas dan kuantitas)

0 6 bulan: Susu ASI 100%6 bulan 8 bulan : Susu formula + biskuit (70 % - 30%)8 bulan sekarang : Susu formula + nasi tim (wortel, sayuran, tahu, tempe terkadang ikan, terkadang ayam) (60 % - 40 %)

7. PerkembanganRiwayat Tumbuh Kembang1.PertumbuhanIbu menyatakan An. M lahir cukup bulan (9 bulan 7 hari), menurut ibu An. M tumbuh normal seperti anak- anak yang lain. Ibu menyatakan BBL dan PB tidak diukur, BB Sekarang : 13,3 Kg, dengan TB : 110 cm.

2.PerkembanganMenurut keterangan ibunya An. Msaat usia 11 bulan sudah bisa berjalan dengan dipegangi kedua lengannya. Saat ini semenjak sakit An. M lebih banyak berada di rumah karena badanya lemas. Perkembangan bahasa An. M sudah mulai mengoceh sejak usia 6,5 bln dan anak sudah bisa mengucapkan kata-kata dan menyusun kalimat serta menjawab pertanyaan yang diberikan kepadanya.

8. Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial Ekonomi:Pasien tinggal bersama ibu dan ayah kandung. Ayah bekerja sebagai buruh dengan penghasilan yang tidak tentu, berkisar Rp 1.000.000 1.500.000 sebulan.

Lingkungan:Pasien tinggal di kawasan kontrakan padat penduduk. Dengan tempat tinggal berukuran 4 x 3 m2. Kamar mandi terletak di luar rumah pasien dan merupakan kamar mandi bersama. Ibu pasien juga mengaku sanitasi di sekitar tempat tinggalnya kurang baik

III. PEMERIKSAAN FISIS:

Dilakukan pada tanggal 21 Oktober 2014

Pemeriksaan UmumKeadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital Nadi : 100 x/menitRR : 30 x/menitT : 36,4o CBB : 15 kgTB : 110 cm

Pemeriksaan Khusus1. Kulit: kulit kering, tidak bersisik, tidak pucat, tidak sianosis, tidak ikterik, tidak edema, lemak di bawah kulit kurang2. Kepala: rambut hitam3. Mata: konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya positif4. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening5. Telinga: bentuk normal, simetris, tidak ada sekret6. Hidung: bentuk normal simetris, septum tidak deviasi, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada sekret yang keluar.7. Tenggorok : tidak ditemukan tanda-tanda peradangan, tonsil T1-T1.8. Mulut : bibir tidak sianosis, bibir pucat9. Dada :

a. JantungInspeksi: tidak terlihat iktus kordisPalpasi: tidak teraba iktus kordisPerkusi: batas kanan atas: linea parasternalis dextra ICS II batas kanan bawah: linea parasternalis dextra ICS IV batas kiri atas: linea parasternalis sinistra ICS II batas kiri bawah: linea midclavicularis sinistra ICS VAuskultasi: bunyi jantung I-II murni regularb. ParuInspeksi: bentuk dada normal, simetris, tidak ada retraksi sela igaPalpasi: fremitus taktil kanan dan kiri simetrisPerkusi: sonor di seluruh lapang paruAuskultasi: suara nafas vesikuler, tidak ada rhonki, tidak ada wheezing

10. AbdomenInspeksi: bentuk perut datarAuskultasi: bising usus (+) Palpasi : turgor kurang, lien dan hepar teraba 3 jari dibawah costae, lien teraba skfuner IIIPerkusi: timpani di seluruh kuadran abdomen

I. PEMERIKSAAN PENUNJANGJenis Pemeriksaan21 Oktober 201423 Oktober 2014

Hemoglobin7,6 gr/dl14 gr/dl

Leukosit9.600 mm39900 mm3

Hematokrit21,1 %38,9 %

Trombosit291.000 /mm3198.000 /mm3

LED--

Limfosit--

Eritrosit2,7 4,98

V. RESUME

Pasien datang ke RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan pucat sejak 1 hari SMRS. Keluhan pucat disertai rasa cepat lelah dan pusing. Keluhan pucat terjadi secara berulang dan pertama kali pasien tampak pucat kurang lebih sekitar 4 tahun yang lalu. Pemeriksaan fisik tanda vital nadi: 100 x/menit, RR: 30 x/menit, S: 36,4o C. Mata: konjungtiva anemis (+/+), mulut: bibir pucat (+), hepar teraba 3 jari dibawah costae, dan lien teraba di skufner III.

Pemeriksaan Penunjang Jenis Pemeriksaan21 Oktober 201423 Oktober 2014

Hemoglobin7,6 gr/dl14 gr/dl

Hematokrit21,1 %38,9 %

Eritrosit2,74,98

VI. DIAGNOSIS KLINISThalasemia

VI. DIAGNOSIS BANDINGAnemia Defisiensi Besi

VII. RENCANA PENGELOLAAN

Rencana pengobatan : Transfusi darah dengan PRC (packed red cell) 10-15 cc/kgbb Kelasi besi dimulai bila kadar feritin serum 1000 ng/ml atau bila sudah menerima 3-5 liter darah atau setelah 10-20 kali transfusi Rencana edukasi dan diet Mengurangi konsumsi bahan makanan yang menjadi sumber besi seperti hati, daging, kuning telur, polong, biji-bijian utuh, udang, tiram, dan sayuran berwarna hijau tua.

Medikamentosa Transfusi darah dengan PRC (packed red cell) 10-15 cc/kgbb Terapi khelasi besi Transplantasi Sel Stem Hematopoetik (TSSH) Splenektomi Non medikamentosa Edukasi Diet

VIII. PROGNOSIS

Quo ad vitam: dubia ad bonam Quo ad functionam: dubia ad bonam Quo ad sanactionam: dubia ad bonam

DAFTAR PUSTAKARichard E. Behrman, Robert M. kliegman, Ann M. Arvin. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Vol 2. Edisi 15. Jakarta: EGC. 1999.Pudjiadi H, Hegar B, Handryastuti S, Idris S, Gandaputra P, Harmoniati D, editors. Pedoman Pelayanan Medis. Jilid 1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2010.

Permono Bambang. Talasemia. Dalam : Sutaryo, Ugrasena, Windiastuti dkk, editors. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2010.

Atmakusuma D, Seyaningsih I. dkk. (2009). Dasar-dasar Thalasemia : Salah Satu Jenis Hemoglobinopati dalam buku ajar IPD. jilid II. Ed. V. Jakarta. Interna Publishing Bakta IM. 2006. Hematologi Klinis Ringkas. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGCHealth Technology Assesment Indoesia. Pencegahan Thalasemia (Hasil kajian HTA Tahun 2009)Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. (2007). Buku Ajar Patologi Robbins. Vol. 2. Ed.7. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC

1