1

SKENARIO 2

LEKAS LELAH DAN PERUT MEMBUNCIT

Seorang anak laki-laki, usia 5 tahun, dibawa orangtuanya ke suatu rumah sakit dengan keluhan pucat, lekas lemah dan lelah, sesak nafas, dan perut telihat membuncit. Pertumbuhan badannya agak terlambat bila dibandingkan dengan saudara kandungnya.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kulit pucat, konjungtiva pucat, sclera ikterik, dan splenomegali Schufner II. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar hemoglobin (Hb) 9 g/dL, hematokrit 47 vol%, jumlah eritrosit 6,75 x 106/μl, jumlah leukosit 8.000/ μl, dan jumlah trombosit 160.000/μl. MCV 69 fl, MCH 13 pg, MCHC 19%. Pada pemeriksaan sediaan hapus darah tepi didapakan eritrosit mikrositik hipokrom, anisopoikilositosis, sel target, dan fragmentosit . retikulosit 4% dan pada pewarnaan supravital didapatkan inclusion bodies (+). Dokter menganjurkan pemeriksaan elektroforesis Hb.

2

SASARAN BELAJAR

LI.1. Memahami dan menjelaskan thalassemia

1.1. Definisi thalassemia 1.2. Klasiikasi thalassemia1.3. Etiologi thalassemia1.4. Epidemiologi thalassemia1.5. Patofisiologi thalassemia1.6. Manifestasi klinis thalassemia1.7. Diagnosis dan diagnosis banding thalassemia1.8. Penatalaksanaan thalassemia1.9. Pencegahan thalassemia1.10.Prognosis thalassemia

LI.2. Memahami dan menjelaskan pemeriksaan laboratorium untuk thalasemia

3

LI.1. Memahami dan menjelaskan thalasemia

1.1. Definisi thalassemia

Thalasemia adalah sekelompok kelainan darah warisan yang ditandai dengan kurangnya atau tidak adanya produksi salah satu rantai polipeptida globin penyusun molekul hemoglobin.

(Sofro, 2012)

Thalassemia adalah kelompok heterogen anemia hemolitik herediter yang secara umum terdapat penurunan kecepatan sintesis pada satu atau lebih rantai polipeptida hemoglobin dan diklasifikasikan menurut rantai yang terkena(α, β, γ), dua katagori utamanya adalah thalassemia α dan β.

(Dorland, 2007)

Thalasemia merupakan sindrom kelainan yang diwariskan (inherited) dan masuk ke dalam kelompok hemoglobinopati, yakni kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis hemoglobin akibat mutasi di dalam atau dekat gen globin. Mutasi gen globin ini dapat menimbulkan dua perubahan rantai globin, yakni:a) Perubahan struktur rangkaian asam amino (amino acid sequence) rantai

globin tertentu, disebut hemoglobinopati struktural, ataub) Perubahan kecepatan sintesis (rate of synthesis) atau kemampuan produksi

rantai globin tertentu, disebut thalassemia.(Djumhana A, 2009)

1.2. Klasifikasi thalassemia

Berdasarkan rantai asam amino yang terkena klasifikasi thalasemia dibagi menjadi : 1. Thalassemia α (melibatkan rantai alfa) minimal membawa 1 gen)

Pada kasus thalassemia α, akan terjadi mutasi pada kromosom 16 yang menyebabkan produksi rantai globin α (memiliki 4 lokus genetik) menurun, yang menyebabkan adanya kelebihan rantai globin β pada orang dewasa dan kelebihan rantai γ pada newborn. Derajat thalassemia α berhubungan dengan jumlah lokus yang termutasi (semakin banyak lokus yang termutasi, derajat thalassemia semakin tinggi). Thalassemia α dibedakan menjadi :a. Silent Carrier Thalassemia α (Thalassemia-2-α Trait)

Delesi satu gen α (αα/αo). Tiga loki α globin cukup memungkinkan produksi Hb normal. Secara hematologis sehat, kadang-kadang indeks RBC (Red Blood Cell) rendah. Tidak ada anemia dan hypochromia pada orang ini. Diagnosis tidak dapat ditentukan dengan elektroforesis. Biasanya pada etnis populasi African American. CBC (Complete Blood Count) salah satu orangtua menunjukkan hypochromia dan microcytosis.

b. Thalassemia-1-α Trait Delesi pada 2 gen α, dapat berbentuk thalassemia-1a-α homozigot (αα/oo) atau thalassemia-2a-α heterozigot (αo/αo). Dua loki α globin

4

memungkinkan erythropoiesis hampir normal, tetapi ada anemia hypochromic microcytic ringan dan indeks RBC rendah.

c. Thalassemia α Intermedia (Hb H disease)Delesi 3 gen α globin (αo/oo). Dua hemoglobin yang tidak stabil ada dalam darah, yaitu HbH (tetramer rantai β) & Hb Barts (tetramer rantai γ). Kedua Hb yang tidak stabil ini mempunyai afinitas yang tinggi terhadap O2 daripada Hb normal, sehingga pengiriman O2 ke jaringan rendah (hipoksia). Ada anemia hypochromic microcytic dengan sel-sel target dan “heinz bodies” (badan inklusi) pada preparat hapus darah tepi, juga ditemukan splenomegali. Kelainan ini nampak pd masa anak-anak atau pd awal kehidupan dewasa ketika anemia dan splenomegali terlihat.

d. Thalassemia α Major (Thalassemia α Homozigot)Delesi sempurna 4 gen α (oo/oo). Fetus tidak dapat hidup segera sesudah keluar dari uterus dan kehamilan mungkin tidak bertahan lama. Sebagian besar bayi ditemukan meninggal pada saat lahir dengan hydrops fetalis dan bayi yang lahir hidup akan segera meninggal setelah lahir, kecuali transfusi darah intrauterine diberikan. Bayi-bayi tersebut edema dan mempunyai sedikit Hb yang bersirkulasi, Hb yang ada semuanya tetramer rantai γ (Hb Barts) yang memiliki afinitas yang tinggi.

2. Thalasemia β (melibatkan rantai β)Beta thalassemia juga sering disebut Cooley’s anemia. Thalassemia β

terjadi karena mutasi pada rantai globin β pada kromosom 11. Thalassemia ini diturunkan secara autosom resesif. Derajat penyakit tergantung pada sifat dasar mutasi. Mutasi diklasifikasikan sebagai (βo) jika mereka mencegah pembetukan rantai β dan (β+) jika mereka memungkinkan formasi beberapa rantai β terjadi. Produksi rantai β menurun atau tiadk diproduksi sama sekali, sehingga rantai α relatif berlebihan, tetapi tidak membentuk tetramer. Kumpulan rantai α yang berlebihan tersebut akan berikatan dengan membran sel darah merah, mengendap, dan menyebabkan kerusakan membran. Pada konsentrasi tinggi, kumpulan rantai α tersebut akan membentuk agregat toksik. Thalassemia β diklasifikasikan sebagai berikut :a. Silent Carrier Thalassemia β (Thalassemia β Trait)

Pada jenis ini penderita memiliki satu gen normal dan satu gen yang bermutasi. Penderita mungkin mengalami anemia ringan yang ditandai dengan sel darah merah yang mengecil (mikrositer). Fenotipnya asimtomatik, disebut juga sebagai thalassemia β minor.

b. Thalassemia β Intermedia Suatu kondisi tengah antara bentuk major dan minor. Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi tetapi masih bisa memproduksi sedikit rantai beta globin. Penderita dapat hidup normal, tetapi mungkin memerlukan transfusi sekali-sekali, misal pada saat sakit atau hamil, serta tergantung dari derajat mutasi gen yang terjadi.

c. Thalassemia β Associated with β Chain Structural VariantsSindrom thalassemia (Thalassemia β/ HbE).

d. Thalassemia Major (Cooley’s Anemia)Pada kondisi ini kedua gen mengalami mutasi sehingga tidak dapat memproduksi rantai beta globin. Biasanya gejala muncul pada bayi ketika berumur 3 bulan berupa anemia yang berat.  

5

Berbeda dengan thalassemia minor (thalassemia trait/bawaan), penderita thalassemia mayor tidak dapat membentuk hemoglobin yang cukup di dalam darah mereka, sehingga hampir tidak ada oksigen yang dapat disalurkan ke seluruh tubuh, yang lama-lama akan menyebabkan hipoksia jaringan (kekurangan O2), edema, gagal jantung kongestif, maupun kematian. Oleh karena itu, penderita thalassemia mayor memerlukan transfusi darah yang sering dan perawatan medis demi kelangsungan hidupnya.

1.3. Etiologi thalassemia

Thalassemia merupakan akibat dari ketidakseimbangan pembuatan rantai asam amino yang membentuk hemoglobin yang dikandung oleh sel darah merah. Sel darah merah membawa oksigen ke seluruh tubuh dengan bantuan substansi yang disebut hemoglobin. Hemoglobin terbuat dari dua macam protein yang berbeda, yaitu globin α dan globin β. Protein globin tersebut dibuat oleh gen yang berlokasi di kromosom yang berbeda, globin α diproduksi oleh kromosom 16, sedangkan globin β oleh kromosom 11.  Apabila satu atau lebih gen yang memproduksi protein globin tidak normal atau hilang, maka akan terjadi penurunan produksi protein globin yang menyebabkan thalassemia. Mutasi gen pada globin alfa akan menyebabkan penyakit alfa- thalassemia dan jika itu terjadi pada globin beta maka akan menyebabkan penyakit beta-thalassemia.

1.4. Epidemiologi thalassemia

1. Thalasemia βDilihat dari distribusi geografiknya maka thalasemia β banyak dijumpai di Mediterania, Timur Tengah, India, Pakistan, Asia Tenggara, Rusia Selatan, Cina. Jarang di Afrika kecuali Liberia dan beberapa Afrika Utara sporadic pada semua ras. Di Siprus lebih banyak dijumpai varian β+ di Asia Tenggara lebih banyak β0. jika dilukiskan dipeta dunia terlihat seperti sabuk talasemia dimana Indonesia termasuk didalamnya.

2. Thalasemia αTerbentang dari Afrika ke Mediterania, Timur Tengah, Asia Timur, dan Tenggara Hb Barts sindrom dan HbH disease terbatas di populasi Asia Tenggara dan Mediterania.

Gambar 1. Daerah penyebaran thalasemia

6

1.5. Patofisiologi thalassemia1. Thalasemia-α

a. Hydrops fetalisHidrops fetalis disebabkan karena delesi keempat (seluruhnya) gen globin α. Hal ini menyebabkan tertekannya seluruh sintesis rantai α sehingga tidak menghasilkan Hb yang fungsional. Kematian in utero terjadi pada keadaan ini karena darah hampir sama sekali tidak memiliki kemampuan untuk menyalurkan oksigen.

Gambar 2. Hydrops fetalis

b. Hb H DiseaseDelesi 3 gen dari 4 gen α globin menyebabkan kelebihan relative β globin sehingga pada keadaan ini dapat ditemukan HbH (β4). Pada awal kehidupan dapat pula ditemukan Hb Bart (γ4). Hb H dan Hb Bart ini memiliki afinitas yang sangat tinggi terhadap oksigen sehingga kuramg efektif untuk menyalurkan oksigen ke jaringan.

2. Thalasemia-βDua faktor berperan dalam pathogenesis anemia pada thalasemia-β. Berkurangnya sintesis β globin menyebabkan pembentukan HbA kurang memadai sehingga konsentrasi Hb keseluruhan (MCHC) per sel berkurang, dan sel tampak hipokromik. Yang jauh lebih penting adala komponen hemolitik pada talasemia- β. Hal ini bukan disebabkan karena tidak adanya β-globin, tapi oleh kelebihan relative rantai α globin, yang sintesisnya normal. Rantai α yang tidak berpasangan membentuk agregat tak larut yang mengendap di dalam eritrosit. Badan sel ini merusak membrane sel, mengurangi plastisitas, dan menyebabkan eritrosit rentan terhadap fagositosis oleh system fagosit mononukleus. Yang terjadi tidak saja kerentanan eritrosit matur terhadap destruksi premature, tetapi juga kerusakan sebagian eritroblas di dalam sumsum tulang karena adanya badan inklusi yang merusak membrane. Destruksi eritrosit intramedula (eritropoeisis inefektif) ini menimbulkan kerugian lainnya : peningkatan penyerapan zat besi dalam makanan yang berlebihan sehingga para pasien kelebihan beban zat besi.

7

Gambar 3. Patofisiologi thalasemia β

1.6. Manifestasi klinis thalassemiaA. Sindrom Thalasemia β

1. Thalassemia β mayor : anemia berat tergantung transfusi daraha. Gambaran klinik : anemia berat, harus transfusi kalo tidak ditransfusi

terjadi peningkatan hepatosplenomegali, ikterus, perubahan tulang yang nyata.

b. Gambaran radiologis : hair on end, tulang panjang menjadi tipis mengakibatkan fraktur, wajah khas dengan tonjolan dahi, tulang pipi, dagu atas, pertumbuhan fisik dan perkembangan terhambat.

c. Gambaran laboratoris : kadar Hb rendah, eritorsit hipokrom, poikilositosis, sel target, sel teardrop, eliptosit, fragmen eritrosit, mikrosferosit, eritrosit stippled dan bernukleus, besi serum meningkat, TIBC normal atau sdikit meningkat, transferrin meningkat.

2. Thalassemia β intermedia

8

Gambaran klinis bervariasi dari bentuk ringan , walaupun dengan anemia sedang sampai berat yang tidak dapat mentoleransi aktivitas berat dan fraktur patologis. Eritropoiesis nyata meningkat walaupun tidak efektif. Sehingga menyebabkan peningkatan turn over besi dalam plasma, kemudian merangsang penyerapan besi via saluran cerna. Komplikasi jantung dan endokrin muncul 10-20 tahun kemudian pada penerita thalasemia intermedia yang tidak mendapatkan transfusi darah.

3. Thalasemia β minor (trait) : anemia hemolitik mikrositik hipokroma. Gambaran klinik : hepatosplenomegali dan splenomegali pada sedikit

penderita.b. Gambaran laboratoris : anemia hemolitik ringan asimtomatis,

mikrositik hipokrom, poikilositosis, sel target, eliptosit, peningkatan eritrosit stippled, sumsum tulang hiperplasia ringan, kadar HbA2 tinggi.

4. Thalasemia β (silent carrier) Tampilan klinis normal dengan kadar hemoglobin normal, kadar HbA2 normal dan kemungkinan adanya mikrositik yang sangat ringan.

B. Sindrom Thalassemia α1. Thalassemia α (silent carrier)

Gambaran klinis normal, tidak ditemukan kelainan hemaologi, saat dilahirkan Hb Bart’s dalam rentangan 1-2%. Tidak ada yang pasti untuk mendiagnosis silent carrier dengan kritreria hematologis.

2. Thalassemia α trait (minor)Menunjukan tampilan klinis normal, anemia ringan dengan peningkatan eritrosit yang mikrositik hipokrom. Pada saat lahir Hb Bart’s dalam rentang 2-10%. Biasanya pada penderita dewasa tidak ditemukan HbH (β4).

3. Thalassemia α intermedia (HbH disease)Penderita mengalami anemia hemolitik kronik ringan sampai dengan sedang, dengan kadar Hb rentang antara 3-10% retikulosit antara 5-10%. Limpa biasanya membesar, sumsum tulang menunjukan hiperplasia eritroid.

4. Thalassemia α homozigot (hydrops fetalis)Bayi dilahirkan prematur, dapat hidup lalu meninggal beberapa saat kemudian. Fetus menunjukan anemia edema, asites, hepatosplenomegali berat dan kardiomegali.

9

1.7. Diagnosis dan diagnosis banding thalassemia

A. Diagnosis Untuk menegakkan diagnosis thalasemia diperlukan langkah sebagai

berikut, seperti yang digambarkan pada alogaritma dibawah ini

Pemeriksaan fisik(pucat, ikterus, splenomegali, deformitas skeletal, pigmentasi)

Laboratorium darah dan sediaan apus(hemoglobin, MCV, MCH, retikulosit, jumlah eritrosit, gambaran darah

tepi/termasuk badan inklusi dalam eritrosit darah tepi atau sumsum tulang, dan presipitasi HbH)

Elektroforesis hemoglobin(Adanya Hb abnormal, termasuk analisis pada Ph 6-7 untuk HbH dan H Barts

Penentuan HbA2 dan HbF(untuk memastikan thalassemia β)

Distribusi HbF intraseluler

Sintesis rantai globin

Analisis strukturalHb varian (Misal Hb

Lepore)

Riwayat penderita dan keluarga sangat penting dalam mendiagnosis thalasemia, karena pada populasi dengan ras dan etnik tertentu terdapat frekuensi yang tinggi jenis gen abnormal thalasemia yang spesifik. Pemeriksaan fisik mengarahkan ke diagnosis thalasemia, bila dijumpai gejala dan tanda pucat yang menunjukan anemia, ikterus yang menunjukan hemolitik, splenomegali yang menunjukan adanya penumpukan (poooling) sel abnormal, dan deformitas skeletal, terutama pada thalasemia-β, yang menunjukan ekspansi sumsum tulang, pada thalasemia mayor.

Penderita sindrom thalasemia umumnya menunjukan anemia mikrositik hipokrom. Kadar hemoglobin dan hematokrit menurun, tetapi hitung jenis eritrosit biasanya secara disproporsi relatif tinggi terhadap derajat anemia, yang menyebabkan MCV yang sangat rendah. MCHC biasanya edikit menurun. Pada thalasemia mayor yang tidak diobati, relative distribution width (RDW) meningkat karena anisositosis yang nyata. Namun pada thalasemia minor RDW

Riwayat penyakit(ras, riwayat keluarga, usia awal penyakit, pertumbuhan)

10

biasanya normal, hal ini membedakannya dengan anemia defisiensi besi. Pada pewarnaan Wright eritrosit khas mikrositik dan hipokrom, kecuali pada fenotip pembawa sifat tersembunyi. Pada thalasemia β-heterozigot dan HBH disease, eritrosit mikrositik dengan poikilositosis ringan sampai dengan menengah. Pada thalasemia α heterozigot terdapat mikrositik dan hipokrom ringan, tetapi kurang poikilositosis. Pada thalasemia β homozigot dan heterozigot berganda , dapat ditemukan poikilostopsis yang ekstrim, termasuk sel target dan eliptosit, dan juga polikromasia, basophilic stipping, dan nRBCs. Hitung retikulosit meningkat, menunjukan sumsum tulang merespon proses hemolitik. Pada HBH disease, hitung retikulosit dapat mencapai 10%. Pada thalasemia β homozigot hitung retikulosit kurang lebih 5%; hal ini secara tidak proporsional relatif rendah terhadap derajat anemia. Penyebabnya paling mungkin akibat eritropoiesis infektif.

Sumsum tulang penderita thalassemia β yang tidak diobati menunjukan hiperselularitas yang nyata dengan hiperplasia eritroid yang ekstrim. Hemopoiesis ekstramedula terlihat menonjol. Namun HbH disease kurang menunjukan hiperplasia eritroid. Sementara itu thalassemia heterozigot hanya menunjukan hiperplasia eritroid ringan.

Eritrosit thalassemia yang mikrositik hipokrom memiliki fragilitas osmotik yang menurun. Hal ini digunakan sebagai dasar dari variasi one-tube tes fragilitasosmotik sebagai uji tapis pembawa sifat thalassemia pada populasi dimana thalassemia sering dijumpai. Namun, tes ini tidak dapat membedakannya dengan anemia defisiensi besi, karena pada anemia defisiensi besi ditemukan fragilitas osmotik yang menurun.

Pada thalassemia α-minor (trait), HbH disease, dan thalassemia-α pembawa sifat tersembuyi (silent) tes pewarnaan brilliant chresyl blue untuk HbH inclusion dapat digunaka untuk merangsang presipitasi HbH yang secara intrinsik tidak stabil. HbH inclusions mempunyai ciri khas berupa materi (bodies) yang kecil, multipel, berbentuk iregular, berwarna biru kehjauan, yang mirip bla golf atau buah raspberry. Materi ini biasanya merata dalam eritrosit. Pada HbH disease, hampir seluruh eritrosit mengandung inclusions, sedangkan pada thalassemia α minor hanya sedikit eritrosit yang mengandung inclusions, sementara itu pada thalassemia α pembawa sifat tersembunyi inclusions ini jarang sekali ditemukan. Inclusions ini berbeda dengan Henz bodies, dimana materi ini menunjukan ukuran yang lebih besar, jumlahnya sedikit, dans ering letaknya ekstrinsik disepanjang membran eritrosit. Bila tidak ditemukan HbH inclosions tidak berarti menghilangkan kemungkinan diagnosis thalassemia-α minor atau pembawa sifat tersembunyi. Untuk itu diperlukan metode pemeriksaan khusus.

Elektroforesis dengan selulosa asetat pada pH basa pentign untuk menapis diagnosis hemoglobin H, Bart’s, Constrant Spring, Lepore, dan variasi lainnya. HbH dan Bart’s cepat bergerak pada selulosa asetat pada ph basa tetapi pada pH asam hanya mereka merupakan hemooglobin yang bermigrasi anodally. Peningkatan HbA2 dengan elektrofosesis hemoglobin dapat dilakukan pada uji tapis thalassemia-β minor, yang diukur dengan menggunakan mikrohematografi, nilai HbA2 Peningkatan HbF yang ditamukan ada thalassemia-δβ, HPFH dan varian thalassemia-β lainnya dapat dideteksi dengan juga dengan elektroforesis.

Prosedur khusus lainnya seperti tes rantai globin dan analisis DNA dikerjakan untuk mengidentifikasi genotip spesifik. Uji ini dapat dilakukan untuk tujuan penelitian, untuk membedakan thalassemia-α carrier dari thalassemia αβ carrier, untuk mengidentifikasi gen pembawa sifat tersembunyi atau melihat pola

11

pewarisan keluarga dengan gen yang banyak. Harus ditentukan apakah keuntungan uji lengkap ini melebihi biayanya.

B. Diagnosis Banding Thalassemia harus dibedakan dar bentuk anemia hipokroik mikrositer

yang lain, seperti anemia defisiensi besi, anemia akibat penyakit kronik, dan anemia sideroblastik.

Tabel 1. Perbedaan thalassemia dan anemia defisiesi besi

Thalassemia Anemiadefisiensi besi

Splenomegaly + -Icterus + -Perubahan morfologi eritrosit

Tak sebanding dengan derajat anemia

Sebanding dengan derajat anemia

Sel target ++ +/-Resistensi osmotik Meningkat NBesi serum Meningkat MenurunTIBC Menurun MeningkatCadangan besi Meningkat KosongFerritin serum Meningkat MenurunHbA2/HbF Meningkat N

1.8. Penatalaksanaan thalasemia

1. Transfusi darah yang teratur untuk mempertahankan Hb di atas 10gr/dl. Darah segar yg telah disaring leukosit, mnghasilkan eritrosit dgn reaksi paling sedikit.

2. Asam folat secara teratur jika diet buruk.3. Terapi khelasi besi untuk mengatasi kelebihan besi. Desferioksamin tidak

aktif dengan oral. Diberikan melalui infus subkutan 20-40 mg/kg dalam 8-12 jam, 5-7 hari seminggu. Hal ini dilakukan pada bayi setelah transfusi 10-15 unit darah. Ekskresi melalui urin dan sedikit melalui tinja. Desferioksamin melalui intravena dapat memperbaiki kerusakan jantung karena penimbunan besi. Efek samping pada anak dengan kadar ferritin serum rendah adalah tuli nada tinggi, kerusakan retina, kelainan tulang, retardasi pertumbuhan. Desferipron adalah khelasi besi oral yang digunakan tersendiri ataupun kombinasi dengan desferioksamin. Desferipron kurang efektif dibanding desferioksamin. Efek samping adalah arthropati, agranulositosis/neutropenia berat, gangguan gastrointestinal dan defisiensi seng.

Tabel 2. Obat kelasi besi pada penerita thalassemia

Terapi RekomendasiDeferasirox a. Dosis awal 20 mg/kg/hari pada pasien yang cukup

12

sering mengalami transfusi(Exjade®) b. 30 mg/kg/hari pada pasien dengan kadar kelebihan besi

yang tinggic. 10-15 mg/kg/hari pada pasien dengan kadar kelebihan

besi yang rendahDFO(Desferal®)

a. 20-40 mg/kg (anak-anak), = 50-60 mg/kg (dewasa)b. Pada pasien anak < 3 tahun,direkomandasikan untuk

mengurangi dosis dan melakukan pemantauan terhadap pertumbuhan dan perkembangan tulang

Deferiprone(Ferriprox®)

a. 75 mg/kg/harib. Dapat dikombinasikan dengan DFO bila DFO sebagai

tidak efektif

4. Vitamin c 200 mg perhari meningkatkan ekskresi besi yg disebabkan oleh desferioksamin.

5. Splenektomi untuk mengurangi kebutuhan darah dilakukan > 6 tahun.6. Terapi endokrin sebagai terapi pengganti akibat kegagalan organ akhir atau

untuk merangsang hipofisis bila pubertas terlambat. 7. Imunitas hepatitis b pada pasien non imun. Pada hepatitis c yg tertular lewat

transfusi diobati dengan interferon a dan ribavirin bila ditemukan virus dlm plasma.

8. Transplantasi sumsum tulang alogenik memberi kesembuhan yang permanen.

1.9. Pencegahan thalassemia

Pencegahan thalassemia terutama ditujukan untuk menurunkan jumlah bayi lahir dengan thalassemia mayor. Ada 2 pendekatan target dalam pencegahan thalassemia yaitu secara retrospektif dan prospektif. Pendekatan retrospektif dilakukan dengan cara melakukan penelusuran terhadap anggota keluarga dengan riwayat keluarga menderita thalassemia mayor. Sementara pendekatan prospektif dilakukan dengan melakukan skrining untuk mengidentifikasi karier thalassemia pada populasi tertentu. Secara garis besar bentuk pencegahan thalassemia dapat berupa edukasi tentang penyakit thalassemia pada masyarakat, skrining (carrier testing), konseling genetika pranikah, dan diagnosis pranatal.

1. Edukasi Edukasi masyarakat tentang penyakit thalassemia memegang peranan yang sangat penting dalam program pencegahan. Masyarakat harus diberi pengetahuan tentang penyakit yang bersifat genetik dan diturunkan, terutama tentang thalassemia dengan frekuensi kariernya yang cukup tinggi di masyarakat. Pendidikan genetika harus diajarkan di sekolah, demikian pula pengetahuan tentang gejala awal thalassemia. Media massa harus dapat berperan lebih aktif dalam menyebarluaskan informasi tentang thalassemia, meliputi gejala awal, cara penyakit diturunkan dan cara pencegahannya.

13

Program pencegahan thalassemia harus melibatkan banyak pihak terkait. Sekitar 10% dari total anggaran program harus dialokasikan untuk penyediaan materi edukasi dan pelatihan tenaga kesehatan.

2. Skrining Karier Skrining massal dan konseling genetika telah berhasil di Italia, Yunani dan tempat yang memiliki fekuensi gen thalassemia tinggi. Skrining pada populasi (skrining prospektif) dikombinasikan dengan diagnostik pranatal telah menurunkan insidens thalassemia secara dramatis.Skrining thalassemia ditujukan untuk menjaring individu karier thalassemia pada suatu populasi, idealnya dilakukan sebelum memiliki anak. Skrining ini bertujuan untuk mengidentifikasi individu dan pasangan karier, dan menginformasikan kemungkinan mendapat anak dengan thalassemia dan pilihan yang dapat dilakukan untuk menghindarinya. Algoritma skrining identifikasi karier rekomendasi the Thalassemia International Federation (2003) mengikuti alur pada gambar 4 sebagai berikut :

Gambar 4. Alogritma skrinning thalassemia

14

Target utama skrining adalah penemuan β- dan αo thalassemia, serta Hb S, C, D, E.15 Skrining dapat dilakukan di sekolah, klinik dokter keluarga, klinik keluarga berencana, klinik antenatal, saat pranikah, atau pada saat bayi baru lahir. Pada daerah dengan risiko tinggi dapat dilakukan program skrining khusus pranikah atau sebelum memiliki anak. Pendekatan genetik klasik dalam mendeteksi karier berdasarkan penelusuran silsilah keluarga dianggap kurang efektif dibanding dengan skrining populasi. Bila ada individu yang teridentifikasi sebagai karier, maka skrining pada anggota keluarga yang lain dapat dilakukan. Skrining silsilah genetik khususnya efektif pada daerah yang sering terjadi perkawinan antar kerabat dekat. Metode pemeriksaan thalassemia yang definitif dan akurat meliputi pemeriksaan kualitatif HbA2, HbF, rasio sintesis rantai globin dan analisis DNA untuk mengetahui mutasi spesifik. Namun, semua pemeriksaan ini mahal. Pasien thalassemia selalu mengalami anemia hipokrom (MCH < 26 pg) dan mikrositik (MCV < 75 fl), karenanya kedua kelainan ini tepat digunakan untuk pemeriksaan awal karier thalassemia. Kemungkinan anemia mikrositik akibat defisiensi besi harus disingkirkan melalui pemeriksaan porfirin bebas eritrosit, feritin serum atau kadar besi serum, dengan total iron-binding capacity.

3. Konseling genetika Informasi dan konseling genetika harus tersedia ditempat skrining karier dilakukan. Tenaga kesehatan tidak boleh memaksa orang untuk menjalani skrining dan harus mampu menginformasikan pada peserta skirining bila mereka teridentifikasi karier dan implikasinya. Prinsip dasar dalam konseling adalah bahwa masing-masing individu atau pasangan memiliki hak otonomi untuk menentukan pilihan, hak untuk mendapat informasi akurat secara utuh, dan kerahasiaan mereka terjamin penuh. Hal yang harus diinformasikan berhubungan dengan kelainan genetik secara detil, prosedur obstetri yang mungkin dijalani dan kemungkinan kesalahan diagnosis pranatal. Informasi tertulis harus tersedia, dan catatan medis untuk pilihan konseling harus tersimpan. Pemberian informasi pada pasangan ini sangat penting karena memiliki implikasi moral dan psikologi ketika pasangan karier dihadapkan pada pilihan setelah dilakukan diagnosis pranatal. Pilihan yang tersedia tidak mudah, dan mungkin tiap pasangan memiliki pilihan yang berbeda-beda. Tanggung jawab utama seorang konselor adalah memberikan informasi yang akurat dan komprehensif yang memungkinkan pasangan karier menentukan pilihan yang paling mungkin mereka jalani sesuai kondisi masing-masing.

4. Diagnosis Pranatal Diagnosis pranatal meliputi skrining karier thalassemia saat kunjungan pranatal pada wanita hamil, yang dilanjutkan dengan skrining karier pada suaminya bila wanita hamil tersebut teridentifikasi karier. Bila keduanya adalah karier, maka ditawarkan diagnosis pranatal pada janin serta pengakhiran kehamilan bila ada risiko gen thalassemia homozigot. Saat ini, program ini hanya ditujukan pada thalassemia β+ dan βO yang tergantung transfusi dan sindroma Hb Bart’s hydrops. Diagnosis pranatal dapat dilakukan antara usia 8-18 minggu kehamilan.1,3 Metode yang digunakan adalah identifkasi gen abnormal pada analisis DNA

15

janin. Pengambilan sampel janin dilakukan melalui amniosentesis atau biopsi vili korialis (VCS/ villi chorealis sampling).

1.10.Prognosis thalassemia

Tidak ada pengobatan untuk Hb Bart’s. Pada umumnya kasus penyakit HbH mempunyai prognosis baik, jarang memerlukan transfusi darah/ splenektomi dan dapat hidup biasa. Thalassemia alfa 1 dan thalassemia alfa 2 dengan fenotip yang normal pada umumnya juga mempunyai prognosis baik dan tidak memerlukan pengobatan khusus.

Transplantasi sumsum tulang alogenik adalah salah satu pengobatan alternative tetapi hingga saat ini belum mendapatkan penyesuaian hasil atau bermanfaat yang sama di antara berbagai penyelidik secara global.

Thalassemia β homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia decade ke 3, walaupun digunakan antibiotic untuk mencegah infeksi dan pemberian chelating agents (desferal) untuk mengurangi hemosiderosis (harga umumnya tidak terjangkau oleh penduduk Negara berkembang). Di Negara maju dengan fasilitas transfusi yang cukup dan perawatan dengan chelating agents yang baik, usia dapat mencapai decade ke 5 dan kualitas hidup juga lebih baik.

LI.2. Memahami dan menjelaskan pemeriksaan laboratorium untuk thalasemia

Pengujian yang membantu menentukan diagnosis Thalassemia meliputi:

1. Hitung Darah Lengkap (CBC) dan SHDT

Sel darah diperiksa bentuknya (shape), warna (staining), jumlah, dan ukuran (size). Fitur-fitur ini membantu dokter mengetahui apakah Anda memiliki thalassemia dan jika iya, jenis apa. Tes darah yang mengukur jumlah besi dalam darah (tes tingkat zat besi dan feritin tes). Sebuah tes darah yang mengukur jumlah berbagai jenis hemoglobin (elektroforesis hemoglobin). Hitung darah lengkap (CBC) pada anggota lain dari keluarga (orang tua dan saudara kandung). Hasil menentukan apakah mereka telah thalassemia. Dokter sering mendiagnosa bentuk yang paling parah adalah thalassemia beta mayor atau anemia Cooley's. Kadar Hb adalah 7 ± 10 g/ dL. Pada sediaan hapus darah tepi ditemukan anemia hipokrom mikrositik, anisositosis, dan poikilositosis (target cell).

2. Elektroforesis Hemoglobin

Elektroforesis hemoglobin adalah pengujian yang mengukur berbagai jenis protein pembawa oksigen (hemoglobin) dalam darah. Pada orang dewasa, molekul molekul hemoglobin membentuk persentase hemoglobin total seperti berikut :HbA : 95% -98%HbA2 : 2% - 3%HbF : 0,8 % -2%HbS : 0%HbC : 0%

Pada kasus thalasemia beta intermedia, HbF dan HbA2 meningkat. Pemeriksaan pedigree: kedua orangtua pasien thalassemia mayor merupakan trait (carrier) dengan HbA2 meningkat (> 3,5% dari Hb total)

16

3. Mean Corpuscular Values ( MCV)Pemeriksaan mean corpuscular values terdiri dari 3 jenis permeriksaan, yaitu Mean Corpuscular Volume (MCV), Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) dan Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC). Untuk pemeriksaan ini diperlukan data mengenai kadar Hb (g/dL), nilai hematokrit (%), dan hitung eritrosit (juta/uL).

4. Pemeriksaan RontgenFoto Ro tulang kepala, gambaran hair on end, korteks menipis, diploe melebar dengan trabekula tegak lurus pada korteks.

Gambar 5. Gambaran hair on end

Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang : perluasan sumsum tulang sehingga trabekula tampak jelas.

DAFTAR PUSTAKA

Atmakusuma D, Seyaningsih I. dkk. (2009). Dasar-dasar Thalasemia : Salah Satu Jenis Hemoglobinopati dalam buku ajar IPD. jilid II. Ed. V. Jakarta. Interna Publishing

Bakta IM. 2006. Hematologi Klinis Ringkas. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC

Dorland WAN. (2010). Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 31. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC

Health Technology Assesment Indoesia. Pencegahan Thalasemia (Hasil kajian HTA Tahun 209)

Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. (2007). Buku Ajar Patologi Robbins. Vol. 2. Ed.7. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC

Sofro ASM. (2012). Darah. Pustaka Pelajar. Yogyakarta

17