Buku Okeson

Pertimbangan Umum Dalam Terapi Oklusal

Terapi oklusal adalah perawatan memperbaiki kondisi oklusal pasien. Hal

tersebut digunakan utuk meningkatkan fungsi sistem mastikasi melalui pola kontak

oklusal dan dengan mengubah posisi fungsional rahang. Terapi oklusal bisa reversibel

dan ireversibel.

Terapi oklusal reversibel hanya sementara memperbaiki kondisi oklusal, posisi

sendi atau keduanya. Jadi jika terapi oklusal reversibel ini di hentikan, maka kondisi

semula akan kembali lagi. Contohnya yaitu peranti oklusal (gambar 17-1). Ketika

peranti olusal digunakan alat tersebut akan membantu perubahan yang lebih baik pada

kontak oklusal dan posisi sendi. Kemudian ketika piranti dilepas, kondisi oklusal akan

kembali seperti semula.

Gambar 17-1. Alat stabilisasi untuk terapi oklusal reversibel

Terapi oklusal irreversibel secara permanen mempengaruhi kondisi oklusal,

sehingga kondisi awal tidak akan kembali lagi. Sebagai contoh, selektif grinding yang

dilakukan pada gigi, contoh lainnya adalah ketika permukaan oklusal dibentuk

kembali dengan tujuan meningkatkan kondisi oklusal dan stabilitas ortopedik. Bentuk

lain dari terapi oklusal ireversibel adalah prosedur prostetik cekat dan terapi ortodonti

(gambar 17-2).

Gambar 17-2. Prosedur perawatan restorasi yang menyeluruh ini digunakan untuk terapi

oklusal ireversibel. A. Dua puluh delapan unit restorasi full keramik pada artikulator siap

utnuk digunakan pasien. B. Restorasi keramik disementasi tetap. (Courtesy the Foschi Office,

Bologna, Italy)

Dalam bab sebelumnya, terapi oklusal reversibel (dengan alat oklusal

appliance) didiskusikan sebagai perawatan untuk TMD (Temporo Mandibular

Disorder). Pada bab berikutnya terapi oklusal lebih ditekankan dengan tipe ireversibel

karena terapi oklusal ireversibel memberi hasil yang permanen, hal ini harus dlakukan

hanya ketika memberikan keuntungan kepada pasien. Dua indikasi umum untuk terapi

oklusal ireversibel adalah :

1. Perawatan TMD

2. Perawatan yang berhubungan dengan tindakan yang mempengaruhi kondisi

oklusal

Perawatan Temporomandibular Disorder

Perbaikan keadaan oklusal yang permanent dapat mengeliminasi gangguan

fungsional dari sistem mastikasi.

Pada suatu waktu, dokter gigi mempercayai bahwa TMD kebanyakan

disebabkan oleh maloklusi. Dengan kepercayaan itu, oklusal permanen berubah

menjadi bagian rutin dari perawatan TMD. Sekarang seiring dengan banyaknya

dokter gigi yang mengerti kerumitan dari TMD, mereka menghargai bahwa kondisi

oklusal merupakan salah satu dari lima faktor penyebab utama yang mengarah ke

TMD (lihat chapter 7). Oleh karena itu, terapi oklusal dengan hasil permanen hanya

diindikasikan bila ada gejala signifikan.. Kondisi oklusal dapat menjadi faktor

kausatif dalam TMD dengan dua cara, yaitu; 1. Melalui perubahan akut pada kondisi

oklusal (memperngaruhi input sensori) dan 2. Melalui ketidakstabilan orthopedic

(beban berlebih) (lihat chapter 7).

Gejala yang mengubah oklusi pasien biasanya berasal melalui penerapan

terapi oklusal yang berhasil. Bagaimanapun juga, seperti yang telah dibahas pada

chapter 15, peralatan oklusal yang digunakan harus disesuaikan dengan kasusnya,

karena bila digunakan alat yang salah atau alat berlebihan maka usaha emperbaiki

oklusal menjadi tidak berhasil.. Karena terapi oklusal ireversible bersifat permanen,

maka dokter gigi harus hati-hati untuk memastikan prosedur yang diakukan untuk

menangani kasus TMD.

Perawatan yang Berhubungan dengan Terapi Gigi Lain

Terapi oklusal ireversibel sering diindikasikan untuk gangguan fungsional

pada sistem mastikasi. Ketika pertumbuhan gigi terganggu, terjadi kerusakan atau

kehilangan gigi, maka perlu dilakukan pengembalian fungsi mastikasi. Memperbaiki

pertumbuhan gigi dengan prosedur operasi atau dengan protesa yang cekat atau

removable atau keduanya merupakan cara dari terapi oklusal ireversibel. Bahkan

tanpa ada gejala TMD, kondisi oklusal perlu dirawat sehingga bisa mendorong dan

menjaga kesehatan pasien

(gambar 17-3).

Gambar 17-3. Gambar Frontal (A) dan lateral (B) menunjukkan pasien dengan

beragam masalah gigi yang dirawat dengan restorasi. Gambar frontal (C) dan lateral (D)

menunjukkan pasien yang sama setelah dirawat dengan terapi oklusal ireversibel,yi; restorasi.

Terlihat oklusal plane yang sudah direstorasi.

Melakukan terapi oklusal pada pasien dengan kesehatan gigi yang buruk

merupakan perawatan penting yang harus dilakukan dokter gigi. Terapi seperti ini,

bagaimanapun, dapat mengarah pada pertanyaan sehubungan dengan perawatan.

Bayangkan seorang perempuan berumur 24 tahun datang berobat untuk check up

rutin. Dia tidak punya gejala gangguan fungsi dari sistem mastikasi. Bagaimanapun,

pemeriksaan menunjukkan adanya maloklusi yang signifikan. Pertanyaannya

mengarah pada pencegahannya. Haruskah terapi oklusal dilakukan untuk

memperbaiki kondisi oklusal sehubungan untuk mencegah kemungkinan TMD?

Banyak dokter gigi yang menganjurkan untuk dilakukan terapi. Namun, sekarang ini

tidak ada bukti bahwa keadaan ini di masa depan dapat menjadi masalah jika tidak

dirawat. Seseorang mungkin berpikir dalam satu waktu bahwa mungkin level

toleransi fisiologis dapat meningkat oleh karena faktor lain seperti trauma,

peningkatan stress, luka yang dalam. Tetapi tidak ada bukti dari pasien bahwa hal itu

akan terjadi.

Dokter gigi juga harus ingat bahwa pasien dengan maloklusi gigi mungkin

tidak menunjukkan factor resiko TMD. Maloklusinya perlu dievaluasi hubungannya

dengan posisi sendi. Jika posisi intercuspalnya sesuai dengan posisi Musculoskeletal

Stable (MS) dari kondil (lihat chapter 5), maka tidak menunjukkan resiko yang

signifikan untuk TMD. Konsep ini ditunjukkan di chapter 7 dan perlu

dipertimbangkan untuk mengembangkan rencana perawatan untuk merawat TMD.

Pada tahap ini, dengan pengetahuan yang telah didapat, tidak mungkin untuk

memprediksi apakah kasus masing-masing pasien akan berkembang menjadi TMD.

Oleh karena itu, justifikasi terapi pencegahan itu sulit, terutama karena peraawatan

sewajarnya itu mahal dan membutuhan banyak waktu. Bagaimanapun, jika perawatan

tambahan merupakan indikasi karena factor lain (estetik, karies, gigi hilang), terapi

oklusal perlu dilakukan bersambungan dengan perawatan lainnya sehingga ketika

perawatan telah dilaksanakan, optimal oklusal dan kondisi orthopedic dapat

dipertahankan.

Tujuan Perawatan Dari Terapi Oklusal

Ketika terapi oklusal di indikasikan sebagai terapi untuk gejala TMD secara

tuntas, tujuan perawatan secara khusus ditentukan berdasarkan terapi oklusal

reversible (alat untuk oklusal) yang telah secara sukses menghilangkan gejala

gangguan. Bila alat penstabil bisa menghilangkan masalah tersebut, maka kondisi

oklusal yang sama harus diperkenalkan sebagai terapi okulsal yang irreversible. Oleh

karena itu tujuan perawatannya adalah sama baik reversible ataupun ireversible terapi

(Stabilitas orthopedic).

Ketika pemposisian anterior telah menghilangkan gejala, itu tidak selanjutny

menerangkan bahwa terapi oklusal secara permanen harus diselesaikan. Seperti yang

telah dijelaskan bahwa tujuan utama dari pemposisian Anterior adalah untuk

membantu pengadaptasian dari jaringan retrodiscal. Sekali adaptasi terjadi maka

kondil harusnya telah kembali pada posisi MS. Oleh karena itu pada perawatan yang

sukses, kondil harus berada pada posisi MS. Tujuan perawatan dari perawatan

permanen oklusal terapi adalah untuk menjadikan stabilisasi dari orthopedic pada

posisi ini.

Tujuan Perawatan Dari Musculoskeletal Stable Position

Pasien yang menderita dari kelainan otot pengunyahan pada umumnya

ditangani dengan perawatan penstabilan yang akan memberikan kondisi oklusal yang

optimum ketika kondril berada pada posisi paling MS. Pasien yang menderita dari

gangguan inflamasi, ataupun gigi yang lemah, juga ditangani dengan standart ini.

Pada semua kondisi ini, tujuan perawatan dari terapi oklusal adalah untuk

mengizinkan kondil untuk ke posisi MS nya (relasi centrik) pada saat yang sama

ketika gigi berada pada posisi intercups yang maximum (Stabilitas orthopedic). Lebih

spesifik, Tujuan perawatan adalah sebagai berikut :

1. Kondil pada posisi istirahat berada di posisi paling superoanterior, dan berada

pada posterior lereng articular eminence

2. Artikular disc berada di sela antara kondil dan fosa glenoidalis. Pada beberapa

kasus , dimana terjadi gangguan lokasi kondil, maka kondil akan berartikulasi

pada jaringan fibrosa yang sudah diadaptasikan. Meskipun kondsi tersebut

tidak ideal tetapi kondisi adaptasi tersebut dapat berfungsi dengan baik dan

tidak menimbulkan rasa sakit.

3. Ketika mandibula berada pada posisi MS (Muskulo Skeletal Stable), gigi

belakang yang berkontak serentak. Semua kontak muncul pada pada ujung cusp

centric dan permukaan gigi yang rata, sehingga mengarahkan tekanan oklusal

melalui sumbu panjang gigi.

4. Ketika mandibula bergerak eksentrik, gigi depan berkontak yang menyebabkan

gigi belakang tidak teroklusi.

5, Pada posisi kepala tegak, gigi belakang kontak.

Karena tujuan perawatan ini adalah yang paling efektik menyelesaikan gejala dari

banyak TMD, maka ini menjadi tujuan perawatan dari terapi oklusal. Terapi oklusal

ini juga bisa membuat posisi mandibula yang lebih stabil, yang pastinya sangat

penting untuk restorasi pada gigi. Seperti yang telah dibeitahukan pada chapter 5 buku

ini, menunjukkan bahwa ketika pasien dirawat posisi joint dan kondisi oklusalnya,

maka kesembuhan pasti terjadi.

Rencana Perawatan Untuk Terapi Oklusi

Ketika telah ditentukan bahwa terapi oklusal dapat memberi keuntungan pada

kesehatan pasien, metode yang tepat harus bisa ditentukan. Umumnya pilihan yang

terbaik adalah dengan melakukan sesedikit mungkin perubahan pada gigi umtuk

menyelesaikan perawatan tersebut. Sering kali hanya dengan perubahan yang sangat

sedikit sudah bisa merunah oklusi menjadi yang lebih baik.

Ketika hanya perubahan yang sangat sedikit diperlukan, permukaan oklusal

dari gigi yang sering diubah, untuk mencapai kontak oklusal yang diinginkan. Tipe

dari perawatan ini disebut selective drinding atau oklusal adjustment (juga disebut

oklusal equilibration) (Gambar 17-4). Ini termasuk dari melepaskan struktur dari gigi

dan hanya terbatas pada bagian email saja. Jika email telah habis, dentin akan terlihat

dan menyebabkan sensifitas pada gigi dan karies pada gigi.

Gambar 17-4. selektive grinding adalah bentuk terapi oklusal ireversibel dimana gigi dibentuk

kembali.

Bila hubungan antar gigi jauh dari ideal, maka diperlukan perubahan dari

kondisi oklusal yang ada supaya bisa mencapai hasil perawatan dengan lebih baik.

Bila prosedur selective grinding tidak berhasil, maka gigi harus direstorasi.

Pembuatan makhota selubung / crown dan protesa cekat dapat digunakan untuk

memperbaiki hubungan oklusal (gambar 17-5).

Gambar 17-5. Prosedur protesa fixed adalah suatu bentuk terapi oklusal ireversibel yang

diindikasikan bila selective grinding tidak dapat digunakan.

Bisa keselarasan antar arch gigi menjadi jelek, crown dan prostetik yang cekat

saja tidak dapat menyelesaikan perawatan. Mposterior harus dibuat sedemikian rupa

sehingga tekanan oklusal diarahkan melalui sumbu akar gigi. Hal ini tidak selalu bisa

dilakukan bisa masalah interarch sudah parah. Oleh karena itu prosedur orthodontik

kadang kadang diperlukan untuk bisa mencapai tujuan perawatan. Prosedur

orthodontik digunakan untuk mengarahkan gigi pada dental arch agar hubungan

oklusal lebih menguntungkan (gambar 17-6). Pada situasi interarch yang jelek pada

gigi tercipta karena penjajaran dental arch itu sendiri, bila keadaan ini ada, dibutuhkan

tindakan pembedahan untuk membenarkan masalah yang melibatkan skeletal (gambar

17-7). bila dilihat dari orthodontik, bisa dikatakan sebagai perawatan yang paling

sukses (bedah orthognatik).

Gambar 17-6. terapi ortodontik adalah bentuk terapi oklusal ireversibel yang diindikasikan

bila terjadi maloklusi berat dimana protesa fixed tidak dapat digunakan sebagai alternatif

perawatan.

Gambar 17-7. maloklusi berat pada dua pasien yang berbeda. Faktor utama terjadinya

masalah ini adalah hubungan tulang mandibula dan maksila. Terapi pada gigi saja tidak cukup

untik mengoreksi masalah diatas. Terapi bedah dapat membantu terapi masalah diatas.

Terapi oklusal yang benar biasanya ditentukan dari masalah maloklusi yang

ada. Pemilihan cara perawatan bisa berupa, grinding mahkota, protesa cekat, protesa

lepasan, orthodontik, bahkan perawatan dengan pembedahan. Mengkombinasikan

perawatan untuk bisa mencapai tujuan dari perawatan kadang kadang diperlukan.

Sebagai contoh, setelah dilakukan perawatan orthodontik, diperlukan juga dilakukan

selective grinding untuk membantu untuk menentukan kontak yang benar dari gigi.

Semua pilihan perawatan ini adalah untuk bisa ditentukannya perawatan yang paling

tepat. Dua hal yang perlu dipertimbangkan: (1) Perawatan yang paling simple yang

bisa dilakukan untuk menangani masalah ini merupakan perawatan yang terbaik, dan

(2) perawatan jangan dimulai sampai kita bisa melihat atau memprediksi hasil akhir

dari perawatan.

Pada kasus yang rutin terjadi, hasil akhir bisa dengan mudah dilihat, maka

oleh karena itu bisa kia lakukan untuk mencapai tujuan perawatan. Walaupun begitu,

ketika perawatan yang lebih kompleks direncanakan, kadang kadang sangat sulit

untuk memperhitungkan bagaimana tiap tiap langkah bisa berkontribusi pada bagian

akhir dari perawatan. Dengan kasus yang komplex disarankan untuk mencari

informasi yang diperlukan untuk memprediksi hasil akhir dari perawatan dilakukan

bahkan sebelum perawatan dimulai. Hal ini bisa dilakukan dengan akurat bila kita

melakukan pemasangan model pada artikulatro dan mencobakan melakukan perawtan

yang kita lakukan disitu. Sebagai contoh, prosedur berupa selective grinding yang

dilakukan dahulu pada model, bisa membantu kita untuk melihat hal apa yang bisa

mempersulit kita bila kita melakukan perawatan ini dalam mulut. Bisa juga untuk

memunculkan derajat dari struktur gigi yang akan kita bebaskan (Gambar 17-8). Ini

bisa membantu tidak hanya kesuksesan pada prosedur ini tapi juga pada semua

restorasi yang akan dilakukan setelah kita melakukan selective grinding. Pasien bisa

di informasikan terlebih dahulu berapa banyak mahkota yang bisa diperlukan akan

dilakukannya selective grinding.

Gambar 17-8.A. Agar prpsedur selective grinding berhasil diperlukan model diagnostik yang

akurat tertanam pada artikulator. B. menunjukkan perubahan kecil pada bentuk gigi. Hal

tersebut menunjukkan bahwa selective griding dapat merawat pasien ini. C dan D.

menunjukkan model diagnostik pada gigi yang sudah dilakukan selective grinding. Di gambar

C dan D terlihat dentin , maka restorasi diindikasikan. Pasien ini harus diberitahukan adanya

terapi tambahan seperti restorasi sebelum dilakukan prosedur selektif grinding.

Ketika gigi hilang akan diganti oleh protesa cekat, kondisi oklusal nantinya

serta masalah estetik dapat diprediksi dengan restorasi yang di prewaxing terlebih

dahulu (Gambar 17-9). Ini membantu untuk menentukan desain preparasi dan juga

mengizinkan pasien untuk memvisualisasikan estetik yang dia inginkan. Prosedur

orthodontik, bisa juga dilakukan pada model dengan menggerakan gigi pada posisi

yang kita inginkan. (Gambar 17-10). Ketika model digunakan seperti ini, makan hasil

akhir dari perawatan bisa dengan mudah di prediksi, dan semua masalah yang bisa

ada bisa kita ketahui terlebih dahulu. Jangan perna memulai perawatan oklusak pada

pasien tanpa kita bisa memprediksikan hasil akhir dari perawatan yang kita lakukan,

ataupun langkah langkah yang akan kita lakukan untuk membuat hal itu mungkin.