BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pemeriksaan Obyektif Refraksi

Pemeriksaan objektif dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu

menggunakan auto-refractor dan retinoskopi. Auto-refractor yang dikenal

pada masyarakat sebagai alat komputer pemeriksaan kelainan refraksi. Alat

ini diharapkan dapat mengukur dengan tepat kelainan refraksi mata.

Auto-refractor pada dasarnya terdiri dari sumber inframerah, target

fiksasi dan badal optometer. Prosedur pemeriksaan biasanya diawali dengan

menyalakan tombol power alat, kemudian pada bagian sandaran dahi dan

dagu dibersihkan dengan tissue, pasien dipersilakan duduk senyaman

mungkin. Pasien diinstruksikan untuk menempatkan dahi dan dagunya pada

sandaran alat kemudian melihat lurus objek yang ada didalam alat.

Pemeriksaan dilakukan secara monokuler (per satu mata) dimulai dengan

mata kanan terlebih dahulu, pada umumnya alat sudah disetting untuk 3 kali

pengukuran untuk setiap mata. Setelah selesai dilakukan pengukuran, hasil

pengukuran dapat dicetak. Hasil pengukuran ini dapat menjadi salah satu

referensi untuk pemeriksaan selanjutnya yaitu pemeriksaan refraksi

subjektif. Jadi, ukuran yang dihasilkan pada pemeriksaan mata dengan

komputer (autorefraktometer) sebenarnya tidak valid jika langsung

diaplikasikan untuk ukuran lensa kacamata atau lensa kontak karena itu baru

sebagian dari keseluruhan tahap pemeriksaan refraksi. Jika tahap

pemeriksaan selanjutnya tidak dilaksanakan, hasilnya adalah keluhan tidak

nyaman, pusing, berat dan sebagainya akan dikomplainkan oleh pasien. 11,12

Pemeriksaan dengan metode retinoskopi memungkinkan pemeriksa

secara objektif menentukan kesalahan refraktif sferosilindris dan kelainan

astigmatisma reguler dan ireguler serta menganalisa adanya gangguan

perkembangan penglihatan sehingga pemeriksaan ini dapat mengurangi

kesalahan koreksi dalam pemeriksaan refraksi. Retinoskopi juga dijadikan

sebagai patokan dalam melakukan pemeriksaan subjektif selanjutnya,

3

4

membantu menilai tajam pengelihatan pada pasien-pasien yang kurang

kooperatif (misalnya pada anak-anak dan orang dengan gangguan

perkembangan mental) dan mendeteksi jika ada masalah pada media-media

refrakta.9,10

Gambar 1. Auto-refractor

2.2 Sejarah Retinoskopi

Pengamatan mengenai retinoskopi dimulai ada tahun 1859 oleh Sir

William Bowman yang menggunakan cermin datar oftalmoskop dengan

pencahayaan dari lilin dan didapatkan bayangan linear saat pemeriksaan

astigmatisma pada mata. Tahun 1875 prosedur tersebut dideskripsikan

sebagai “shadow test”. Istilah retinoskopi dikenalkan oleh H.Parent pada

tahun 1881 namun istilah ini kurang cocok karena teknik yang digunakan

biasanya merefleksikan cahaya dari retina. Retinoskop pertama kali

menggunakan cermin untuk merefleksikan cahaya lilin yang disebut “spot

light”. Sesuai dengan perkembangan zaman ditemukan lagi bahwa lapisan

cahaya linear dapat diproduksi oleh celah dari kaca. Retinoskop elektrik

pertama menggunakan filamen spiral dari bola lampu dan celah yang

berputar.

Jacob Copeland memperkenalkan filamen linear dari bola lampu

yang memproduksi ketajaman garis cahaya. Streak retinoscope yang

diperkenalkan oleh Copeland telah memenuhi standar dalam

5

perkembangan retinoskop di masa yang akan datang. Dengan semakin

banyak instrumen yang canggih, inovasi terus berlanjut hingga ke system

kontrol filamen meridian, desain lengan dan pegangan, dan power

baterai.15

2.3 Streak Retinoscope

2.3.1. Definisi

Streak retinoscope merupakan suatu jenis retinoskop yang

memproyeksikan benda atau objek ke mata pasien secara beruntun dan

dapat disesuaikan dengan lebar dan diputar sesuai meridian.14 Streak

retinoscope merupakan perbaharuan dari spot retinoscope. Cahaya

dihasilkan dari dasar filamen dan diteruskan ke cermin sebagai linear

streak dengan penginterpretasian dilakukan oleh pemeriksa. Pencahayaan

retinoskop didapat dari bola lampu kecil dengan filamen lurus yang

membentuk seberkas sinar disekitar daerah sebarannya. Cahaya yang

dipantulkan melalui lubang kecil disekitarnya berwarna keperakan. Bila

cahaya datang secara divergen, cahaya akan terlihat datang dari belakang

retinoskop dan sebagaimana cahaya itu akan direfleksikan ke cermin.

Semua streak retinoscope memiliki komponen yang sama, yaitu

sumber cahaya, lensa, cermin, dan gagang. Sumber cahaya berupa bohlam

dengan filamen yang linear dapat memproyeksikan cahaya linear yang

beruntun dengan mengalir seperti arus listrik. Cahaya yang masuk dapat

dikontrol dengan memutar gagang retinoskop sehingga cahaya

diproyeksikan secara paralel ke arah lantai atau pada bidang meridian.9

6

Gambar 2. Streak Retinoscope

2.3.2. Prinsip Pemeriksaan

Retinoskopi harus dilakukan dengan akomodasi pasien yang rileks.

Pasien harus difiksasi pada sebuah jarak pada target tanpa akomodasi. Saat

cahaya dari retinoskop berjalan menuju mata pasien melewati film air

mata, kornea, bilik mata depan, lensa, vitreus, dan retina, cahaya tersebut

akan dipantulkan kembali dan terlihat sebagai refleks cahaya berwarna

merah di pupil pasien. Refleks cahaya berwarna merah ini dikenal sebagai

refleks retinoskopi atau ret reflex. Tergantung pada kelainan refraksi

pasien, ketika kita menggerakkan cahaya retinoskop, ret reflex akan ikut

bergerak ke arah tertentu. Dengan mengamati kualitas refleks cahaya

setelah keluar dari mata pasien, pemeriksa dapat memperkirakan berapa

daya refraksi mata pada pasien. Pada pasien emetrop , cahaya yang muncul

akan paralel. Pasien dengan miopia, cahaya yang akan muncul konvergen.

Jika pasien dengan hipermetropia, maka cahaya yang akan muncul akan

divergen. 8,9,16

Ada tiga karakteristik utama pada ret reflex retinoskopi, diantaranya:

1. Kecepatan. Refleks bergerak paling lambat ketika pemeriksa berada

jauh dari titik fokus dan menjadi lebih cepat ketika mendekati titik

fokus. Dengan kata lain kesalahan- kesalahan refraksi besar memiliki

7

refleks pergerakan yang lambat, sedangkan kesalahan-kesalahan kecil

memiliki refleks yang cepat.

2. Kecerahan. Refleks tumpul ketika pemeriksa jauh dari titik fokus,

menjadi lebih cerah ketika mendekati netralitas. Refleks berlawanan

(against reflex) biasanya redup daripada refleks searah ( with reflex).

3. Lebar. Lintasan sempit ketika pemeriksa jauh dari titik fokus. Meluas

dengan mendekati titik fokus dan tentu saja mengisi seluruh pupil

pada titik fokus itu sendiri.

2.3.3. Dasar Pemeriksaan

Konsep retinoskopi didasarkan pada gerakan refleks. Tujuannya

adalah untuk menemukan lensa yang dapat menetralisasi gerakan itu. Dua

pilihan utama untuk gerakan adalah "dengan (with)" dan "melawan

(against)." Pemeriksa harus mengetahui lensa mana (plus atau minus)

yang digunakan untuk menetralisasi tiap gerakan refleks pada retinoskopi.

Hal ini dapat dilakukan dengan mempelajari bagaimana refleks tersebut

terbentuk. Cahaya dari retinoskop yang bersinar dalam mata, merupakan

pantulan dari retina. Dimana arah gerakan tergantung pada titik fokus pada

retinoskop. Jika titik fokus jatuh diantara mata yang sedang diperiksa

dengan retinoskop, sinar akan menyilang dan gambar akan menjadi

terbalik di retinoskop, serta akan tampak gerakan berlawanan. Gerakan

searah akan terlihat jika titik fokus berada di luar retinoskop karena cahaya

belum sampai ke titik fokus dan sinar tidak bersilangan. Bila tidak

ditemukan gerakan pada refleks, artinya titik fokus berada pada

retinoskop.5,17,18

8

Gambar 3. Posisi Titik Tangkap Cahaya

Ketika melakukan pemeriksaan dengan menggunakan retinoskop

pada mata yang sferis, jarak kerja dimulai dengan 5 cm. Cahaya akan

keluar dari retinoskop sebagai kumpulan cahaya yang terfokus pada jarak

40 cm di (belakang kepala pemeriksa). Jika pasien memiliki myopia -2,25

D, titik fokus dari retinoskopi terletak pada titik yang sama dalam ruang

sebagai titik fokus dari pasien, dan pemeriksa akan melihat cahaya yang

beruntun halus terfokus cahaya di pupil pasien. Jika gambaran pada

pemeriksaan dengan menggunakan streak retinoscope adalah fokus dalam

semua meridian, berarti pasien tidak memiliki silindris. 15,17,18

Jika titik jauh berada diantara pemeriksa dan pasien (miopia lebih

besar daripada jarak kerja dioptri pemeriksa), cahaya akan bertemu dan

akan menyebar kembali. Posisi cahaya dari pupil akan bergerak mengayun

dalam arah berlawanan (dikenal sebagai pergerakan berlawanan/ against

motion). Bila titik jauh tidak berada diantara pemeriksa dan pasien

(hiperopia), cahaya akan bergerak searah dengan ayunan (dikenal dengan

9

gerakan searah/ with motion). Ketika cahaya memenuhi pupil pasien dan

tidak bergerak, karena mata emmetrop atau karena sebelumnya telah

dipasang lensa koreksi yang sesuai, maka kondisi ini dikenal sebagai

netralisasi.18,19

Sebagian besar mata memiliki astigmatisma regular. Dalam hal ini,

cahaya direfleksikan secara berbeda dengan dua meridian astigmatisma

dasar. Jika kita menggerakkan retinoskop dari sisi ke sisi (dengan streak

yang terorientasi pada 900), kita mengukur kekuatan optik dala 1800

meridian. Power dalam meridian ini diberikan oleh silinder pada aksis 900.

Bahkan hasil yang sangat tepat adalah bahwa streak dari retinoskop

disejajarkan pada aksis yang sama seperti aksis dari correcting cylinder

yang diuji. Selanjutnya pada pasien dengan astigmatisma regular, kita

ingin menetralisirkan dua refleks, dari setiap meridian utama.19

Sebelum retinoskop digunakan untuk mengukur kekuatan dalam

setiap median utama, aksis meridian harus ditentukan terlebih dahulu.

Karakteristik dari lintasan refleks dapat membantu dalam penentuan aksis.

Ketika lintasan disejajarkan pada aksis yang tepat, lengan retinoskop dapat

direndahkan atau ditinggikan untuk mendekati lintasan, yang

memungkinkan dibaca dari sudut yang lebih mudah dari alat lensa

coba.15,17

Aksis meridian harus ditentukan sebelum retinoskop digunakan

untuk mengukur power dalam setiap median utama, diantaranya:

1. Break. Break (patahan) terlihat ketika lintasan tidak sejajar dengan lintasan

dengan salah satu meiridian, garis tersebut putus atau patah. Break hilang

(yakni garis terlihat berlanjut) ketika lintasan diputar kedalam aksis yang

tepat, Silinder koreksi harus ditempatkan pada aksis ini.

2. Width. Width (lebar) dari lintasan berbeda-beda ketika alat diputar sekitar

pada aksis yang tepat. Width terlihat paling sempit ketika lintasan sejajar

dengan aksis.

3. Intensitas. Intensitas garis lebih terang apabila lintasa berada pada aksis

yang tepat.

10

4. Skew. Skew (gerakan obliq dari lintasan reflek) dapat untuk menempatkan

aksis pada silinder-silinder kecil. Jika lintasan diluar aksis, maka akan

bergerak dengan arah yang agak berbeda dari refleks pupil. Refleks dan

lintasan gerak dalam arah yang sama (keduanya tegak lurus pada orientasi

lintasan) apabila lintasan sejajar dengan salah satu meridian utama.18

Gambar 4. Break, Width, Skew

Aksis ini dapat dipertegas memalui tehnik yang dikenal sebagai

‘straddling’ yang dilakukan dengan menempatkan perkiraan koreksi

silindris. Lintasan retinoskop diputar 450 dari aksis dalam dua arah dan

jika aksis tepat, lebar refleks akan sama dalam kedua posisi aksis. Jika

aksis tidak tepat, lebarnya akan tidak sama dalam 2 posisi. Aksis dari

koreksi silindris harus digerakkan ke depan refleks yang lebih sempit dan

11

straddling dilaksanakan sekali lagi hingga lebar sama. Begitu 2 meridian

diidentifikasikan, kita dapat mengikuti tehnik spheris yang telah dijelaskan

sebelumnya, dengan menggunakannya pada setiap aksis yang berputar

secara terpisah.9,17-19

2.3.4. Metode Pemeriksaan

Retinoskop harus di pegang dengan tangan yang sama pada mata

yang akan diperiksa. Sehinnga bila ingin memeriksa mata kanan, maka

retinoskopi dipegang oleh tangan kanan. Hal ini akan memungkinkan

pasien untuk terpaku pada target yang jauh, untuk mengontrol akomodasi.

Jika pemeriksa memeriksa mata kiri dan memegang retinoskopi dengan

tangan kanan, kepala pemeriksa cenderung memblokir penglihatan pasien

pada target fiksasi. Untuk hasil terbaik, mata yang difiksasi harus

diberikan pengkabutan (fogging) untuk mencegah akomodasi.

Pengkabutan dilakukan dengan menempatkan lensa plus pada mata yang

akan diperiksa. Pada kasus miopia, mata yang diperiksa dibiarkan tanpa

dikoreksi, sehingga akan memberikan efek yang sama. Setelah reflekspada

matayang diperiksatelahdinetralisir, lensa kerja (lensa plus) harus tetap

diletakkan pada saat melakukan pemeriksaan retinoskopi pada mata

sebelahnya.

Sebelum melakukan pemeriksaan dengan menggunakan streak

retinoskopi ada beberapa hal yang harus dilakukan:

1. Cahaya harus dimatikan.

2. Pemeriksa dan Pasien duduk berhadapan dengan jarak antar mata ± 0.67

meter. Penerangan dalam ruangan tidak boleh terlalu terang karena ret re-

flex tidak dapat dinilai jika cahaya masih terlalu terang. Penerangan dalam

ruangan juga tidak boleh terlalu gelap karena pasien akan sulit dilihat.

3. Pasien diminta untuk melihat lurus ke depan ke arah huruf terbesar yang

ada di Kartu Snellen (Kartu Snellen disiapkan di belakang pemeriksa)

yang kira-kira berjarak 3 meter dari pasien. Hal tersebut bertujuan untuk

membantu pasien untuk merelaksasi akomodasinya dan menjaga matanya

12

tetap lurus (fiksasi mata pasien). Pemberian siklopegia boleh dilakukan

bila memang diperlukan.

4. Atur trial frame sesuai dengan pupil distance pasien dan buat pasien nya-

man dengan trial frame tersebut.

5. Pemeriksa harus menyamakan jalan pengelihatan (melalui retinoskop)

sesama mungkin aksis pengelihatan pasien. Apabila jalan pengelihatan

melenceng dari aksis pengelihatan pasien, maka hasil dari retinoskopi akan

menjadi kurang akurat.

6. Kepala pemeriksa harus tetap lurus (pasien harus melihat lurus ke depan

(ke huruf terbesar Kartu Snellen) melewati telinga pemeriksa).

7. Aturlah jarak kerja dengan benar. Jarak kerja menentukan kekuatan lensa

yang akan dikurangi pada akhir hasil retinoskopi. Dengan jarak 2 atau 3

meter (± panjang lengan orang dewasa), kekuatan lensa yang didapat di

akhir akan dikurangi + 1.50 Dioptri.

8. Periksa cahaya retinoskop. Cahaya yang digunakan untuk pemeriksaan

adalah cahaya yang divergen. Arahkan cahaya ke mata.

9. Selalu periksa mata kanan terlebih dahulu. Pegang retinoskop dengan tan-

gan kanan. Lihat melalui lubang kecil retinoskop dengan mata kanan. Buat

cahaya melakukan gerakan sweep pada mata pasien dengan retinoskop.

Mata kiri diperiksa setelah memeriksa mata kanan, retinoskop dipegang

dengan tangan kiri, dan lubang di retinoskop diintip dengan mata kiri. In-

tiplah melalui lubang kecil yang ada di retinoskop dengan kedua mata

tetap terbuka. Awalnya hal tersebut akan terasa tidak nyaman, akan tetapi

akan hilang dengan sendirinya bila terus dilatih. Apabila mata yang tidak

memeriksa tidak dibuka, biasanya pemeriksa akan sakit kepala.Minta

pasien untuk tetap melihat ke arah target (huruf terbesar Kartu Snellen)

dan jangan melihat ke sumber cahaya.13

2.3.5. Keunggulan

Menurut penelitian, dapat disimpulkan keunggulan dari pemeriksaan

dengan menggunakan streak retinoscope adalah:

13

1. Pemeriksaan ini yang sangat diperlukan pada pasien yang tidak kooperatif

untuk pemeriksaan refraksi biasa. Retinoskop merupakan alat untuk

melakukan retinoskopi, guna menentukan kelainan refraksi seseorang

secara obyektif dimana pemeriksa dapat menilai atau mengukur secara

langsung kelainan refraksi yang dialami penderita dengan melihat gerakan

refleks pada retinoskopi. Jadi, pada tahap awal pemeriksaan, pemeriksa

dapat mengetahui lensa mana (plus atau minus) yang digunakan untuk

menetralisasi tiap gerakan refleks pada retinoskopi.

2. Pemeriksaan ini sangat berguna untuk orang yang mengalami kesulitan

dalam berkomunikasi misalnya balita dan anak-anak balita atau orang-

orang dengan gangguan perkembangan mental.

3. Pemeriksaan ini juga dapat membantu pemeriksa untuk mengoreksi

kelainan refraksi pada pasien yang mengalami gangguan fungsi bahasa

(afasia), pasien yang buta huruf dan pasien yang berbicara dengan bahasa

yang berbeda dengan pemeriksa. 11,12,20

2.3.6. Kesulitan dalam Pemeriksaan

Ada beberapa kesulitan pada saat melakukan pemeriksaan

retinoskopi, yaitu:

1. Refleks berwarna merah tidak terlihat, kemungkinan pupil penderita

kecil, keruh dan adanya kesalahan refraksi yang tinggi. Kesulitan ini

bisa diatasi dengan menggunakan midriasis dan atau menggunakan

sinar konvergen dengan retinoskop cermin konkav.

2. Perubahan pada retinoskopi karena adanya akomodasi abnormal dan

dapat diatasi dengan pemakaian sikloplegia.

3. Bayangan gunting yang terkadang terlihat pada pasien astigmatisma

reguler dengan pupil dilatasi. Kebanyakan kesulitan ini dapat

dikurangi bila pupil mengecil.

4. Gerakan bayangan yang berbenturan ke berbagai arah dalam bagian-

bagian berbeda di area pupil terlihat pada pasien astigmatisma ireguler.

14

5. Bayangan berbentuk segitiga terlihat pada pasien dengan kornea

konikal.6,7,10