Oleh : Teuku Arie Hidayat030.07.256

Pembimbing dr. Irmansyah, Sp.KJ

Autoanamnesa di Ruang Utari RSMM pada tanggal 21Oktober 2013 pukul 09.00.

Marah-marah sejak 1 minggu SMRS

Pasien sering : sulit tidur ,merusak alat rumah tangga,

keluyuran, mengancam, mengurung diri, mengumpulkan barang bekas dan tidak mampu merawat diri.

 

Pasien datang ke IGD Psikiatri RSMM diantar oleh keluarganya dengan keluhan marah-marah sejak 1 minggu SMRS. Menurut keterangan kakak kandungnya, pasien sering terlihat tertawa dan berbicara sendiri, dan tidak menjawab ketika ditanya berbicara dengan siapa. Apabila permintaan pasien tidak terpenuhi pasien dapat mengamuk, mengancam dan merusak alat rumah tangga. Pasien juga sering terlihat murung dan mengurung diri. Kakak pasien juga bercerita bahwa pasien sering keluyuran, ,mengumpulkan barang bekas dan tidak mampu merawat diri.

Pada saat dilakukan autoanamnesis, pasien bercerita bahwa dirinya mengalami kesulitan tidur karena mendengar suara yang dan melihat sosok seseorang, namun pasien tidak mau menjelaskan mengenai suara dan sosok yang dimaksud ketika ditanyakan lebih lanjut.

Pada saaat diwawancara, pasien terlihat sering melakukan gerakan yang berulang yaitu memukul dan mencubit wajah. Ketika ditanyakan kenapa pasien melakukan hal tersebut, pasien menjawab bahwa ia ingin menjadi seperti Didi Riyadi, seorang artis. Pasien mengaku tidak tahu kenapa pasien dibawa ke RS.

Menurut tetangga pasien, pasien mulai menunjukkan gejala seperti berdiam dan mengurung diri pada tahun 2005, dimana pada saat itu pasien sedang mengenakan kebaya untuk acara pernikahan temannya, dan anak kecil di lingkungan sekitar mengejeknya dengan sebutan ‘Banci’. Tidak lama dari kejadian tersebut, Ibu pasien meninggal dan pasien lebih sering terlihat sedih, mengurung dan beberapa kali terlihat tertawa dan bicara sendiri. Seiring berjalannya waktu, keadaan pasien semakin memburuk, pasien sering kali keluyuran namun dapat ditemukan oleh keluarga. Pasien juga sering mengamuk dan pernah melempar kaca jendela tetangga dengan batu karena permintaan nya tidak dituruti.

Dikarenakan keadaan pasien yang meresahkan keluarga dan lingkungan sekitar, maka dari itu keluarga memutuskan untuk membawa pasien ke Dokter Spesialis Jiwa, dan pasien berobat jalan dari tahun 2005 dan terhenti pada tahun 2010 dikarenakan tidak ada yang merawat pasien.

Pada bulan April 2013, pasien dirawat di Bangsal Jiwa. Setelah mendapat pengobatan dan pasien menunjukkan gejala perbaikan, pasien di pulangkan. 3 bulan kemudian, pada bulan Juli, pasien kembali dirawat di Bangsal Jiwa RSMM Bogor hingga saat ini.

Pada saat dilakukan autoanamnesis di Ruang Utari, pasien mengaku dirinya masih mengalami kesulitan tidur dikarenakan suara dan sosok yang membuat pasien merasa takut, namun pasien tidak mampu menjelaskan suara dan sosok tersebut.Pasien sudah tidak melakukan gerakan memukul memukul dan mencubit wajah, dan mengatakan bahwa pasien sudah merasa lebih baik.

Riwayat Psikiatri SebelumnyaPasien pernah dirawat dengan keluhan serupa pada bulan April tahun 2013.

Riwayat Penyakit Medis LainnyaPasien tidak pernah mengalami kecelakaan, terjatuh atau terbentur yang mengakibatkan luka/cedera pada daerah kepala.Pasien tidak pernah mengalami demam tinggi sampai kejang dan penyakit berat lainnya.

Riwayat Penggunaan Zat psikoaktif dan AlkoholTidak ada riwayat menggunakan obat-obat terlarang dan tidak minum-minuman beralkohol dan juga tidak merokok.

Riwayat Prenatal dan PerinatalPasien anak ke 4 dari 4 bersaudara. Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah sakit yang menyebabkannya dirawat ataupun operasi. Pasien lahir cukup bulan, spontan dan normal dengan pertolongan bidan.

Masa Kanak Awal (0-3 tahun)Pasien tumbuh dan berkembang sehat sesuai dengan usianya seperti anak lainnya. Pasien menerima ASI dari ibu selama 1 tahun.

Masa Kanak PertengahanPasien mulai SD sejak usia 7 tahun, tidak pernah tinggal kelas. Pasien tidak mudah bergaul dan tidak mempunyai banyak teman dekat

Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja) Hubungan SosialPasien adalah anak yang rajin dan penurut terhadap orang tua, suka membantu sesama keluarga dan tidak suka bertengkar. Bersikap baik terhadap tetangga dan keluarga. Riwayat PendidikanPasien sekolah hingga SLTA. Pasien tidak pernah tinggal kelas. Perkembangan Kognitif dan MotorikDi sekolah, pasien merupakan anak dengan kecerdasan rata-rata dan tidak membolos.   Problem emosi atau fisik khusus remajaPasien sejak kecil menceritakan masalah pribadinya pada ibu kandungnya. Riwayat psikoseksualPasien belum pernah pacaran. Latar Belakang AgamaPasien merupakan pemeluk agama Islam.

Masa Dewasa Riwayat Pekerjaan

Pasien belum pernah bekerja. Aktivitas Sosial

Sebelum sakit pasien hanya sedikit memiliki teman di lingkungan rumahnya. Pasien sejak sakit sudah tidak pernah bergaul dengan tetangga dan teman-temannya lagi karena pasien lebih memilih diam dan mengurung diri.

Riwayat Psikoseksual dan pernikahanPasien belum pernah berpacaran.

Riwayat Pelanggaran HukumPasien tidak mempunyai riwayat pelanggaran hukum

Pasien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara. Pasien tinggal bersama kakaknya. Kedua orang tua pasien meninggal pada tahun 2004 dan 2005. Kakak pasien yang ke3 menderita hal yang sama seperti pasien. pasien belum menikah.

Pohon Keluarga

Pasien tinggal bersama ketiga kakaknya. Kakak yang pertama dan kedua bekerja sebagai pengamen. Sementara kakak yang ketiga dan pasien tidak bekerja.

Dilakukan pada tanggal 21 Oktober di ruang Kresna RSMM pada pukul 09.00 WIB

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : BaikKesadaran : Compos mentisTekanan darah : 120/70 mmHgFrekuensi napas : 20x/menitFrekuensi nadi : 90 x/menitSuhu : AfebrisStatus gizi : Kesan gizi cukup (normal) TB: 160 cm BB = 65 kgKulit : Sawo matang Kepala : Tidak ada deformitasRambut : Hitam pendekMata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterikTHT : Dalam batas normalGigi dan mulut : higiene kurangLeher : Pembesaran KGB (-)Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)Paru : Simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/-Abdomen : Datar, supel, bising usus normal,

hepatomegali (-)Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 21 Oktober 2013 pukul 10.00 WIB

GCS : 15 (E4,V5,M6)Kaku kuduk : (-)Pupil : Bulat, isokorKesan parase nervus kranialis : (-)Motorik : Kekuatan (5), tonus baik,

rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi

Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis : NormalReflex patologis : (-)Gejala ekstrapiramidal : (-)Gejala Kompulsif : (-) sudah tidak terlihatGaya berjalan dan postur tubuh : NormalStabilitas postur tubuh : NormalTremor di kedua tangan : (-)

GCS : 15 (E4,V5,M6)Kaku kuduk : (-)Pupil : Bulat, isokorKesan parase nervus kranialis : (-)Motorik : Kekuatan (5), tonus baik,

rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi

Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis : NormalReflex patologis : (-)Gejala ekstrapiramidal : (-)Gejala Kompulsif : (-) sudah tidak terlihatGaya berjalan dan postur tubuh : NormalStabilitas postur tubuh : NormalTremor di kedua tangan : (-)

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 21 Oktober 2013 pukul 10.00 WIB

Pasien datang ke IGD Psikiatri RSMM diantar oleh keluarganya dengan keluhan marah-marah sejak 1 minggu SMRS. Menurut keterangan kakak kandungnya, pasien sering terlihat tertawa dan berbicara sendiri, dan tidak menjawab ketika ditanya berbicara dengan siapa. Apabila permintaan pasien tidak terpenuhi pasien dapat mengamuk, mengancam dan merusak alat rumah tangga. Pasien juga sering terlihat murung dan mengurung diri. Kakak pasien juga bercerita bahwa pasien sering keluyuran, ,mengumpulkan barang bekas dan tidak mampu merawat diri.

Pada saat dilakukan autoanamnesis, pasien bercerita bahwa dirinya mengalami kesulitan tidur karena mendengar suara yang dan melihat sosok seseorang, namun pasien tidak mau menjelaskan mengenai suara dan sosok yang dimaksud ketika ditanyakan lebih lanjut.

Pada saaat diwawancara, pasien terlihat sering melakukan gerakan yang berulang yaitu memukul dan mencubit wajah. Ketika ditanyakan kenapa pasien melakukan hal tersebut, pasien menjawab bahwa ia ingin menjadi seperti Didi Riyadi, seorang artis. Pasien mengaku tidak tahu kenapa pasien dibawa ke RS.

Pada bulan April 2013, pasien dirawat di Bangsal Jiwa. Setelah mendapat pengobatan dan pasien menunjukkan gejala perbaikan, pasien di pulangkan. 3 bulan kemudian, pada bulan Juli, pasien kembali dirawat di Bangsal Jiwa RSMM Bogor hingga saat ini.

Pada saat dilakukan autoanamnesis di Ruang Utari, pasien mengaku dirinya masih mengalami kesulitan tidur dikarenakan suara dan sosok yang membuat pasien merasa takut, namun pasien tidak mampu menjelaskan suara dan sosok tersebut.Pasien juga sudah tidak melakukan gerakan memukul memukul dan mencubit wajah, dan mengatakan bahwa pasien sudah merasa lebih baik.

Pada Status Mental (tanggal 14 Oktober 2013) ditemukan : Penampilan

Pasien seorang wanita usia 33 tahun, penampilam sesuai dengan usianya, kulit sawo matang dan tampak kurus. Pada saat pemeriksaan pasien mengenakan baju dan celana panjang tidur berwarna coklat, dan pasien tampak lusuh dan kusam. Pakaian tampak kotor, rambut ikal sebahu berwarna hitam, kebersihan dan kerapihan tidak baik.

KesadaranCompos Mentis

Alam PerasaanAfek : tumpul, dangkal, skala diferensiasi sempitMood : IrritableKeserasian : tidak serasiEmpati : tidak bisa diraba rasakan 

Gangguan PersepsiHalusinasi : auditorik dan visual Proses PikirProduktivitas : Kurang

(pasien kurang bercerita mengenai apa yang dirasakannya)Kontinuitas Pikiran : Terganggu Asosiasi longgar

Isi PikirPreokupasi : obsesi menjadi seorang artisWaham : tidak ada

Daya nilai Penilaian realita terganggu karena terdapat halusinasi auditorik dan visual. Tilikan derajat I Taraf dapat dipercaya : kurang dapat dipercaya

Jenis gangguan psikotik fungsional pada pasien ini adalah Skizofrenia karena gejala dari pasien ini sesuai dengan pedoman diagnostik Skizofrenia menurut PPDGJ III yaitu:

Halusinasi auditorik yang menetap yang terjadi setiap hari

Halusinasi visual Gejala-gejala negatif Pembicaraan tidak relevan dan terdapatnya

asosiasi longgar pada pasien Gejala tersebut sudah berlangsung lebih dari 1

bulan SMRS

Diagnosis lebih diberatkan pada F20.0 Skizofrenia Hebefrenik karena memenuhi pedoman diagnostik skizofrenia paranoid menurut PPDGJ III yaitu:

Pasien memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia adanya halusinasi auditorik,halusinasi visual yang tidak menonjol Perilaku yang tidak bertanggung jawab seperti mengompol dan tidak

dapat diramalkan., perilaku yang menunjukkan hampa tujuan seperti cekikikan dan hampa perasaan.

Terdapat gangguan proses pikir, preokupasi yang dangkal, dan perilaku tanpa tujuan dan tanpa maksud.

Pasien sudah menunjukkan gejala perubahan perilaku sejak 3 bulan SMRS

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien tidak memiliki riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.

Pada pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif dan tidak ditemukan tanda – tanda penggunaan zat psikotik pada pemeriksaan fisik, Sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.

Diagnosis aksis II : Belum dapat didiagnosis

Diagnosis aksis IIIPada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis

tidak ditemukan kondisi medik yang berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini, dapat disimpulkan tidak ada diagnosis pada aksis III.

Diagnosis aksis IVMasalah berkaitan dengan lingkungan sosial, yaitu

sebelumnya pasien sering di ejek oleh anak-anak di sekitar rumah nya sehingga pasien sering mengurung diri.

Diagnosis aksis V

Skala GAF :

GAF HLPY : 20-11(bahaya mncederai diri/orang lain,disabilitas sangat

berat dalam komunikasi dan mengurus diri)

GAF Current : 20-11(bahaya mncederai diri/orang lain,disabilitas sangat

berat dalam komunikasi dan mengurus diri)

EVALUASI MULTIAKSIALAksis I : Skizofrenia HebefrenikAksis II : Belum dapat didiagnosisAksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosialAksis V : GAF HLPY : 20-11

GAF Current : 20-11 ( bahaya mencederai diri/orang lain,disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri) DAFTAR PROBLEM• Organobiologis : Terdapat faktor herediter gangguan jiwa• Psikologis : halusinasi auditorik & visual• Sosiobudaya : terdapat hendaya fungsi sosial

EVALUASI MULTIAKSIALAksis I : Skizofrenia HebefrenikAksis II : Belum dapat didiagnosisAksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosialAksis V : GAF HLPY : 20-11

GAF Current : 20-11 ( bahaya mencederai diri/orang lain,disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri) DAFTAR PROBLEM• Organobiologis : Terdapat faktor herediter gangguan jiwa• Psikologis : halusinasi auditorik & visual• Sosiobudaya : terdapat hendaya fungsi sosial

PSIKOTERAPI SUPORTIF• Memberikan kesempatan kepada pasien

untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup menghadapi masalah yang ada.

• Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan jangan bosan untuk minum obat karna obat yang diberikan merupakan pengontrol agar tidak timbulnya gejala atau bisa mengurangi gejala yang dirasakan pasien.

• Memberikan edukasi pada pasien bahwa obat yang diminum tidak menimbulkan ketergantungan, justru sebagai pengontrol agar gejala yang dialami pasien bisa terkontrol dan pasien bisa menjalani kegiatan sehari hari seperti sebelum sakit.

• Memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali melakukan aktivitas seperti sebelum sakit kalau gejala yang dirasakan pasien bisa terkontrol.

SOSIOTERAPI• Memberi saran kepada keluarga pasien

agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien.

• Mengikut sertakan pasien dalam kegiatan RSMM agar dapat berinteraksi dengan baik, dengan orang lain.

• Memberi saran kepada pasien untuk terbuka kepada keluarganya apabila terdapat masalah, jangan disimpan di dalam dirinya sendiri.

• Mengajarkan keterampilan yang sesuai dengan kemampuan dan pendidikannya

• Meyakinkan pasien agar mau melaksanakan kegiatan – kegiatan yang bermanfaat bagi pasien.

Ad vitam :Dubia Ad Bonam Ad fungsionam : Dubia Ad Bonam Ad sanationam : Dubia Ad Malam