tesis - digilib.uns.ac.id · 2.2 perubahan morfologi selama apoptosis 12 2.3 ... keberhasilan...

PERBEDAAN EKSPRESI CYSTEIN ASPARTATE SPECIFIC PROTEASES-9

( CASPASE-9 ) PADA PASIEN KARSINOMA NASOFARING WHO TIPE 3

STADIUM III DAN IV

TESIS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Magister Program Studi

Magister Kedokteran Keluarga Minat Utama Biomedik

Oleh :

Rony D E Hariwaluyo

S. 500708022

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2015

perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

commit to user

i


commit to user

ii


commit to user

iii

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, peneliti :

Nama : Rony Dwi Eko Hariwaluyo

NIM : S.500708022

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tesis yang berjudul

“PERBEDAAN EKSPRESI CYSTEIN ASPARTATE SPECIFIC

PROTEASES-9 (CASPASE-9) PADA PASIEN KARSINOMA

NASOFARING WHO TIPE 3 STADIUM III DAN IV.” adalah betul-betul

karya sendiri. Hal-hal yang bukan karya saya, dalam tesis tersebut diberi tanda

citasi dan ditunjukkan dalam daftar pustaka.

Apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya

bersedia menerima sanksi akademik berupa pencabutan tesis dan gelar yang saya

peroleh dari tesis tersebut.

Surakarta, Januari 2015

Yang Membuat Pernyataan

Rony D E Hariwaluyo


commit to user

iv

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. IDENTITAS

Nama : dr. Rony Dwi Eko Hariwaluyo

NIM : S. 920 808 004

Tempat/Tanggal Lahir : Semarang, 1 Januari 1978

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

B. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SMPN 2 – Pekalongan: Tahun 1990 - 1993

2. SMUN 1 – Pekalongan: Tahun 1993 - 1996

3. FK Universitas Trisakti – Jakarta: Tahun 1996 - 2003

4. Magister Hukum Pascasarjana UMS: Tahun 2004 - 2006

5. PPDS I IK THT-KL FK UNS Surakarta: Tahun 2008 - 2014

6. Magister Kedokteran Keluarga Minat

Biomedik Pascasarjana UNS: Juli 2008 – sekarang

C. RIWAYAT KELUARGA

Nama Orangtua : dr. H. Moch kudori, SpA

Hj. Siti Chotimah SH(N)

D. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Dokter PNS Puskesmas Noyontaan Kota Pekalongan Tahun 2005-2007

2. Dokter PNS Puskesmas Pekalongan Selatan Tahun 2007-2008


commit to user

v

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan

rahmat, dan anugerah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini, sebagai

salah satu persyaratan memperoleh gelar Magister kedokteran Keluarga Minat

Biomedik Universitas Sebelas Maret Surakarta.

Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang tidak

terhingga kepada:

Prof. Dr. Ravik karsidi, Drs., M.S, selaku Rektor UNS Surakarta.

Prof. Dr.Ir. Ahmad Yunus M.S, selaku Direktur Program Studi Pascasarjana

UNS.

Dr. Hari Wujoso,dr, SpF, M.M, selaku Ketua Program Sudi Kedokteran

Keluarga, dan penguji tesis, atas kesempatan yang diberikan.

Prof. Dr. Zaenal Arifin A, dr, SpPD KR-FINASIM, selaku Dekan FK UNS

Surakarta

Prof. Dr.Ambar Mudigdo, dr, SpPA(K), selaku pembimbing II, atas nasihat,

dukungan, dan bimbingan pada penyusunan tesis ini.

dr. Made Setiamika, SpTHT-KL(K), selaku pembimbing I dan Kepala

Bagian THT-KL RSDM Surakarta, atas nasihat, dukungan, dan bimbingan

pada penyusunan tesis ini.

Dr. Sugiarto,dr,SpPD-FINASIM, selaku penguji tesis.

dr. S Hendradewi, SpTHT-KL, Msi.Med, selaku Ketua Program Studi PPDS

IK THT-KL FK UNS.


commit to user

vi

Para pengajar di THT: Alm Prof. EM. Dr. Muhardjo, dr., DHA, SpTHT-

KL(K), dr. Sudarman, SpTHT-KL(K), dr. Djoko SS. SpTHT-KL(K), MBA,

MARS, Msi, dr. Sutomo Sudono, SpTHT-KL(K), Alm dr. Chairul Hamzah,

SpTHT-KL(K), dr. Sudargo, SpTHT-KL, dr. Bambang Suratman, SpTHT-

KL(K),dr. Imam P, SpTHT-KL, dr Hadi Sudrajat SpTHT-KL,Msi Med, dr.

Putu Wijaya K, SpTHT-KL, Msi, dr. Vicky E N, SpTHT-KL, M.Sc, dr. Novi

Primadewi, SpTHT-KL, Mkes.

dr.H. Moch kudori, SpA, dan Hj. Siti Chotimah SH(N), dr.Rosik

Budioro,SpPD, dr. Riza Kurniawan, dan Citra Hanwaringpuri,SPsikologi,

atas segala doa, harapan, keikhlasan, kesabaran, pengertian, dorongan

semangat mendampingi penulis selama ini, dengan penuh rasa hormat, cinta

dan kasih sayang penulis persembahkan thesis ini.

Teman-teman residen THT-KL, paramedis, bagian PA RSDM/UNS, dan

semua pihak yang telah membantu baik langsung maupun tidak langsung

dalam penelitian thesis ini.

Pada kesempatan ini pula penulis menyampaikan maaf yang setulus-

tulusnya kepada semua pengajar, teman sejawat, paramedis dan karyawan atas

semua kesalahan dan kekhilafan selama menempuh pendidikan.

Semoga Allah SWT memberkati kita semua, Amien.

Surakarta, Februari 2015

Penulis

dr. Rony Dwi Eko Hariwaluyo


commit to user

vii

DAFTAR ISI

Halaman

LEMBAR PENGESAHAN i

LEMBAR PERNYATAAN iii

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

iv

v

vii

DAFTAR TABEL

DAFTAR GAMBAR

ix

x

ABSTRAK xi

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang masalah 1

B. Rumusan Masalah. 2

C. Tujuan Penelitian 2

D. Manfaat Penelitian 2

BAB II. Landasan Teori

A. Tinjauan Pustaka 3

B. Kerangka berpikir

C. Hipotesis

18

19

BAB III. METODE PENELITIAN

A. Tempat Penelitian 20

B. Waktu Penelitian 20


commit to user

viii

C. Tatalaksana Penelitian 20

BAB IV. Hasil Penelitian Dan Pembahasan

A. Hasil Penelitian

B. Pembahasan

BAB V. Kesimpulan Dan Saran

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

31

37

42

43


commit to user

ix

DAFTAR TABEL

2.1 Klasifikasi TNM untuk KNF oleh UICC 10

2.2 Penentuan stadium untuk KNF oleh UICC 11

3.1

3.2

Nilai P

Penilaian intensitas warna

28

29

4.1 Umur Pasien KNF WHO tipe 3 31

4.2

4.3

4.4

4.5.

Distribusi jenis kelamin Pasien KNF WHO tipe 3

Uji Normalitas Data Caspase-9 Kelompok Stadium III dan IV

Uji Homogenitas Skor Histologi Ekspresi Caspase-9 KNF WHO

tipe 3

Uji Sample t Test eksprsi caspase-9 pada KNF WHO tipe 3

stadium III dan stadium IV.

32

33

33

34


commit to user

x

DAFTAR GAMBAR

2.1 Anatomi Nasofaring 3

2.2 Perubahan morfologi selama Apoptosis 12

2.3 Mekanisme Apoptosis 13

2.4 Peran Caspase pada Apoptosis 16

2.B Kerangka Berpikir 18

3.10 Alur Penelitian 30

4.2

4.1

Ekspresi Caspase-9 pada sampel penelitian dan selanjutnya dihitung skoring

histologinya

Distribusi Mean Ekspresi Caspase-9 Pada Kelompok Stadium III Dan

Kelompok Stadium IV

33

35

4.2 Grafik cut off point Ekspresi Caspase-9 36


commit to user

xi

ABSTRAK

Rony Dwi Eko Hariwaluyo, S500708022, 2015. PERBEDAAN EKSPRESI

CYSTEIN ASPARTATE SPECIFIC PROTEASES-9 (CASPASE-9) PADA

PASIEN KARSINOMA NASOFARING WHO TIPE 3 STADIUM III DAN IV.

Pembimbing I: dr. Made Setiamika, SpTHT-KL(K), Pembimbing II: Prof.

Dr.Ambar Mudigdo, dr, SpPA(K). Tesis: Program Studi Magister Kedokteran

Keluarga Biomedik Pascasarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta.

Latar Belakang Tubuh memiliki mekanisme kematian sel terprogram (Apoptosis),

tetapi faktanya karsinoma nasofaring (KNF) tetap berkembang, kemungkinan

kemampuan apoptosis sel hilang, atau dihambat virus, sel dapat berkembang secara

tidak terkendali dan akhirnya menjadi kanker. Caspase merupakan pemegang peran

penting apoptosis. Apoptosis intrinsik dipicu oleh aktivasi caspase-9.

Tujuan : Mengetahui perbedaan ekspresi Caspase-9 pada Karsinoma nasofaring WHO

tipe 3 stadium III dan IV sehingga dapat membantu penentuan prognosis.

Metode : Kuantitatif non eksperimental pendekatan cross sectional 24 sampel KNF

WHO tipe 3 (12 sampel stadium III, dan 12 sampel stadium IV) diperiksa Caspase-9

dengan imunohistokimia. Dihitung skor histologi, bermakna bila p< 0,05. Hasil : Rerata Skoring histologi ekspresi caspase-9 pada KNF WHO tipe 3 stadium III

dibanding stadium IV sebesar 2,899±0,709 : 2,098±1,046 dengan nilai p=0,039. Kesimpulan : Terdapat perbedaan antara ekspresi Caspase-9 pada karsinoma

nasofaring WHO tipe 3 stadium III dan IV yang bermakna.

Kata Kunci : KNF WHO tipe 3, Caspase-9, Imunohistokimia, Stadium.


commit to user

xii

ABSTRACT

Rony Dwi Eko Hariwaluyo, S500708022. 2015. SPECIFIC DIFFERENCES IN

EXPRESSION CYSTEINE ASPARTATE - 9 PROTEASES (CASPASE - 9) IN

NASOPHARYNGEAL CARCINOMA PATIENT WHO TYPE 3 STAGE III AND

IV. Supervisor I: dr. Made Setiamika, SpTHT-KL(K), Supervisor II: Prof. Dr.Ambar

Mudigdo, dr, SpPA(K). Thesis: Family Medicine Master Program Sebelas Maret

University,Surakarta

Background: The body has a mechanism of programmed cell death (apoptosis), but

in fact in nasopharyngeal carcinoma (NPC) remained tumor develops, the possibility

of missing the cell ability of apoptosis, or inhibited by virus, the cells can grow

uncontrollably and become cancerous. Caspase an important role holder apoptosis

.Intrinsic apoptosis is triggered by activation of caspase–9.

Aim : Determine differences in the expression of Caspase-9 in nasopharyngeal

carcinoma WHO type 3 stage III and IV

Methods: Non-experimental quantitative cross sectional study 24 samples of NPC

WHO type 3 ( 12 samples of stage III , and 12 samples of stage IV ) Caspase-9

examined by immunohistochemistry . Histologic score calculated, there are

significant differences if the p-value<0.05

Results: Mean value of histologic score caspase - 9 expression in NPC WHO type 3

between stage III and stage IV of 2.899 ± 0.709 : 2.098 ± 1.046. The p-value =0.039.

Conclusion: There is a significant difference between the expression of Caspase-9 in

nasopharyngeal carcinoma WHO type 3 stage III and IV.

Keywords: NPC WHO type 3, Caspase-9, Immunohistochemistry, Stage.


commit to user

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang masalah

Karsinoma nasofaring (KNF) adalah tumor ganas dari epitel mukosa atau

limfoepitelial pada nasofaring, yang merupakan tumor ganas kepala dan leher

yang terbanyak ditemukan di Indonesia. Di Indonesia pernah dilaporkan angka

prevalensi KNF 6/100.000 penduduk pertahun, dan berada di peringkat ke lima

dari semua keganasan pada tubuh manusia (Roezin & Adham,2007; Tan, 2010).

Menurut World Health Organitation( WHO ) KNF diklasifikasikan dalam 3

tipe, yaitu: Tipe 1. Karsinoma sel skuamosa keratinisasi, tipe 2. Karsinoma sel

skuamosa tanpa keratinisasi, tipe 3. Karsinoma tidak berdiferensiasi. Di Rumah

Sakit Dr. Moewardi Surakarta angka prevalensi KNF selama tahun 2008-2009

Undifferentiated cell carcinoma nasopfaring sebesar 89,1% (Sari, 2010).

Karena letak dari keganasan awalnya yang tersembunyi keganasan pada

epitel nasofaring yang sulit dideteksi secara dini, padahal lebih dari 80%

keberhasilan terapi terjadi pada stadium awal (stadium I–II), pada stadium lanjut

(stadium III–IV), angka keberhasilan kurang dari 40%.(Soewito, 2011).

Terjadinya kanker salah satunya setelah sel kanker memiliki kemampuan

untuk menghindari proses Apoptosis (kematian sel secara terprogram), tetapi

ketika sel kehilangan kemampuan apoptosis atau kemampuan apoptosis dihambat

oleh suatu virus, sel berkembang secara tidak terkendali dan menjadi kanker.

Cystein Aspartate Specific Proteases (Caspase) adalah komponen penting

dari signal molekuler dengan berbagai tugas, tergantung pada subtipe dan organ


commit to user

2

terlibat. (Lavrik et al.,2005). Menurut Grubisic (2005) mitokondria merupakan

sentral kordinasi peristiwa apoptosis/ jalur intrinsik dimana sebagai initiator

adalah Caspase-9. Pada penelitian ini penulis tertarik melakukan pemeriksaan

terhadap ekspresi Caspase-9 yang memacu apoptosis pada karsinoma nasofaring

WHO tipe 3. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjelaskan peran Caspase-9

pada apoptosis terutama jalur intrinsik pada karsinoma nasofaring WHO tipe 3

Stadium III dan IV.

B. Rumusan Masalah.

Rumusan masalah penelitian ini : Adakah Perbedaan ekspresi Cystein

Aspartate Specific Proteases-9 (Caspase-9)(pada apoptosis terutama jalur

intrinsik) pada karsinoma nasofaring WHO tipe 3 Stadium III dan IV.

C. Tujuan Penelitian

Tujuan dari penelitian ini: Mengetahui Perbedaan ekspresi Cystein

Aspartate Specific Proteases-9 (Caspase-9) (pada apoptosis terutama jalur

intrinsik) pada karsinoma nasofaring WHO tipe 3 Stadium III dan IV.

D.Manfaat Penelitian

Hasil penelitian ini dengan mengetahui perbedaan ekspresi Cystein

Aspartate Specific Proteases-9 (Caspase-9) pada apoptosis terutama jalur intrinsik

pada karsinoma nasofaring WHO tipe 3 Stadium III dan IV, diharapkan dapat

mempelajari seberapa besar pengaruh apoptosis dalam patogenesis KNF WHO

tipe 3, sehingga dapat digunakan sebagai acuan penelitian oleh peneliti lain.


commit to user

3

BAB II

LANDASAN TEORI

A. Tinjauan Pustaka

1. Anatomi Nasofaring

Nasofaring adalah rongga dibelakang rongga hidung, dengan diameter

anterior-posterior 2-4 cm, lebar 4 cm yang berhubungan dengan rongga hidung

dan telinga tengah melalui koana dan tuba eustachius. Atap nasofaring dibentuk

oleh dasar tengkorak, bagian superior dan lateral dari torus tubarius merupakan

reses dari nasofaring yang disebut dengan fossa rosenmuller. (Rusmarjono et al.,

2007).

Sistem limfatik nasofaring terdiri dari pembuluh getah bening yang saling

menyilang di bagian tengah dan menuju ke kelenjar Rouvier yang terletak pada

bagian lateral ruang retrofaring, selanjutnya ke kelenjar limfa sepanjang vena

jugularis dan kelenjar limfa yang terletak di permukaan superfisial (Witte, 2008

;Yokes, 2007).

Gambar 2.1 Potongan sagital anatomi Nasofaring (Dikutip dari Netter ENT Atlas,2012)


commit to user

4

2. Karsinoma Nasofaring

Karsinoma nasofaring (KNF) adalah tumor ganas yang berasal dari sel

epitel nasofaring. Tumor ini bermula dari dinding lateral nasofaring (fossa

Rosenmuller) dan dapat menyebar kedalam atau keluar nasofaring menuju

dinding lateral, posterosuperior, dasar tengkorak, palatum, kavum nasi, dan

orofaring serta metastasis ke kelenjar limfe leher. KNF pertama kali dilaporkan

secara terpisah oleh Regaud dan Schminke pada tahun 1921 (Brennan, 2005).

KNF dapat terjadi pada setiap usia dan pada umumnya terjadi di usia

antara 45 – 54 tahun, namun 2 dekade terakhir dilaporkan peningkatan kasus

kejadian pada usia yang lebih muda. Kasus kejadian KNF pada laki-laki lebih

banyak dari wanita dengan perbandingan 3 : 1. Kanker nasofaring tidak umum

dijumpai di Amerika Serikat dan dilaporkan bahwa kejadian tumor ini di Amerika

Serikat adalah kurang dari 1 dalam 100.000 (Brennan, 2005).

KNF jarang ditemukan pada kulit putih, hanya 2% dari tumor kepala leher.

Rata-rata umur saat diagnosis KNF ditegakkan, di Cina Selatan adalah 40-50

tahun. Lebih banyak pada laki-laki dibanding wanita, dengan perbandingan 3;1.

Secara histopatologi, hanya 5% kasus merupakan tipe I WHO (karsinoma sel

skuamosa berkeratin). Di negara barat, tipe I WHO ini ditemukan sebanyak 30-

50% kasus . Sedangkan di Asia, tipe II WHO (karsinoma sel skuamosa tidak

berkeratin) dan tipe III WHO (Undifferentiated) lebih banyak (Chan, 2008; Witte,

2008; Yokes, 2007). KNF menempati urutan ke-5 dari 10 besar tumor ganas

yang terdapat di seluruh tubuh di Indonesia, dan menempati urutan ke-1 di bidang

Telinga, Hidung dan Tenggorok (THT). Di RSUD dr Moewardi Surakarta


commit to user

5

ditemukan sebanyak 89,1% kasus KNF jenis Undifferentiated, selama tahun

2008-2009 (Sari, 2010).

Hampir 60% tumor ganas kepala dan leher merupakan KNF (Brennan,

2005). Tumor ini memiliki insidensi sebesar 95% pada keganasan nasofaring

dewasa dan 20-35% pada pasien anak. Faktor yang diduga sebagai

presdisposisinya adalah genetic, dan EBV (Epstein Barr Virus) (Allen, 2005;

Hartati, 2005; Anderson, 2007). Secara makroskopis dapat dijumpai beberapa

penonjolan mukosa yang sifatnya invasif dan metastase (Maa et al., 2007).

Karsinogenesis nasofaring merupakan proses yang terjadi akibat dari

multifaktorial, dan belum seluruhnya dapat diterangkan. Bukti saat ini penyebab

KNF dihubungkan dengan lingkungan, makanan, genetika dan infeksi EBV multi

tahap, antara lain : ( Wei & Sam, 2006; Hariwiyanto, 2009; Sudiana, 2008).

Gejala yang paling sering timbul berupa: gejala nasofaring, dapat berupa

epistaksis dan sumbatan hidung, gejala telinga berupa tinitus sampai gangguan

pendengaran., gejala mata berupa diplopia, akibat penjalaran tumor ke atas

melalui foramen laserum dan fossa kranii media yang melibatkan NIII-VI,

neuralgia trigeminal, karena keterlibatan saraf trigeminus dan destruksi dasar

tengkorak, sindrom retroparotidean, terjadi akibat kelumpuhan NIX-XII dengan

gejala gangguan menelan, pengecapan, salivasi sampai hemiparese lidah,

limfadenopati servikal, gejala metastasis ke paru, hati dan tulang, terutama femur

dan torakolumbal (Thing, 2009; Yokes, 2007; Collins, 2006; Bremian, 2003;

Heward, 2003). Metastase tumor ke kelenjar getah bening leher (regional) sering

terjadi, yaitu sekitar 60-97,5 % (Kentjono, 2003). Gejala tumor leher yang


commit to user

6

besar,dan lebih sering didapatkan pada KNF WHO tipe 3( Karsinoma tidak

berdiferensiasi) dibandingkan dengan KNF WHO tipe 1(Karsinoma sel skuamosa

keratinisasi). Benjolan di leher sering kali merupakan gejala pertama yang

membawa penderita datang berobat ke dokter. Gejala lanjut KNF dapat berupa

gejala akibat perluasan tumor ke jaringan sekitarnya, menurut Kentjono et al.,

(2000).antara lain :

1. Tumor dapat meluas ke arah superior menuju ke intrakranial dan menjalar

sepanjang fossa kranii media, disebut penjalaran petrosfenoid. Sel

tumor biasanya masuk rongga tengkorak melalui foramen laserum dan

menyebabkan kerusakan atau lesi pada grup anterior saraf otak dari yang

paling sering terjadi, yaitu gangguan N.VI (keluhan diplopia)

mengakibatkan kelumpuhan m rektus bulbi lateral sehingga timbul

keluhan penglihatan dobel dan mata tampak juling (strabismus

konvergen), yang disusul N.V (keluhan neuralgi trigeminal dan

parestesi wajah), kemudian gangguan pada N. III berupa ptosis, gangguan

gerakan bola mata (oftalmoplegia), dan gangguan N.IV mengakibatkan

kelumpuhan musculus obliqus inferior bola mata.

2. Perluasan tumor kearah anterior menuju rongga hidung, sinus paranasal,

fossa pterigopalatina dan dapat mencapai apeks orbita. Tumor yang besar

dapat mendesak palatum molle, menimbulkan gejala obstruksi jalan

napas atas dan jalan makanan.

3. Perluasan tumor kearah postero lateral menuju ke ruang parafaring dan

fossa pterigopalatina yang kemudian masuk ke foramen jugulare. Disini


commit to user

7

yang terkena adalah grup posterior saraf otak yaitu N. IX sampai dengan

N. XII, serta pleksus simpatikus servikalis yang berjalan menuju fasia

orbitalis. Bila terjadi kelumpuhan N. IX, X, XI dan XII disebut sindroma

retroparotidean. Metastasis tumor ke kelenjar getah bening leher

(regional) sering terjadi, yaitu sekitar 65,73% .

Menurut WHO tahun 1987 KNF diklasifikasikan dalam 3 tipe, yaitu:

Tipe 1 (Karsinoma sel skuamosa keratinisasi).

Ditandai dengan sebagian sel mengalami keratinisasi (diskeratosis),

adanya stratifikasi dari sel terutama pada sel yang terletak di permukaan atau

suatu rongga kistik, dan adanya jembatan intersel (intercellular bridges).

Sebanyak 25% KNF merupakan karsinoma tipe I di Amerika Serikat, namun

hanya 1-2% di populasi endemik ( Lin, 2003).

Tipe 2 (Karsinoma sel skuamosa tanpa keratinisasi).

Ditandai dengan masing-masing sel tumor mempunyai batas yang jelas

dan terlihat tersusun teratur/ berjajar, dan sering terlihat bentuk pleksiform yang

mungkin terlihat sebagai sel tumor yang jernih/ terang yang disebabkan adanya

glikogen dalam sitoplasma sel, serta tidak terdapat musin atau defferensiasi dari

kelenjar (Lin, 2003).

Tipe3 (Karsinoma tidak berdiferensiasi).

Ditandai dengan susunan sel tumor dengan batas sel yang satu dan lainnya

sulit dibedakan, sel tumor berbentuk spindel dan beberapa sel mempunyai

nukleolus (inti) yang hiperkromatik dan sel ini sering bersifat dominan (Lin,

2003).


commit to user

8

Kebanyakan kasus KNF pada anak dan remaja adalah KNF WHO tipe 3,

hanya beberapa yang tipe 2, pada KNF WHO tipe 2 dan 3 ditemui titer EBV yang

tinggi, tetapi tipe I tidak mempunyai hubungan dengan titer EBV. (Brennan,

2005).

Diagnosis KNF terutama ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

klinis, radiologi dan histopatologi. Pemeriksaan histopatologi biopsi nasofaring

sampai saat ini diakui sebagai standar baku emas (gold standard), selain untuk

konfirmasi diagnosis histopatologi, juga untuk menentukan subtipe histopatologi

yang erat kaitannya dengan pengobatan dan prognosis.

Pemeriksaan radiologi digunakan untuk melihat massa tumor nasofaring

dan melihat massa tumor yang menginvasi pada jaringan di sekitarnya dengan

menggunakan :

1) Computed Tomografi Scaning (CT Scan), dapat memperlihatkan

penyebaran ke jaringan ikat lunak pada nasofaring

2) Magnetic Resonance Imaging (MRI), menunjukkan kemampuan imaging

yang multiplanar dan lebih baik dibandingkan CT dalam membedakan

tumor dari peradangan, mendeteksi infiltrasi tumor ke sumsum tulang,

serta lebih sensitif dalam mengevaluasi metastase.

3) Foto thorak posterior/anterior (PA) untuk mengetahui adanya kecurigaan

metastasis ke paru.

4) USG abdomen digunakan untuk mengetahui adanya metastase jauh ke

organ-organ intra abdomen.


commit to user

9

Pemeriksaan Radiologi ini merupakan pemeriksaan penunjang yang

penting untuk menentukan luas tumor primer, adanya invasi ke organ sekitar,

destruksi pada tulang dasar tengkorak serta metastasis jauh. Pemeriksaan

Computerized Tomographic Scanning (CT scan) dan Magnetic Resonance

Imaging (MRI) merupakan pemeriksaan yang lebih informatif dan akurat

mengenai perluasan tumor (Witte, et al., 2001).

Virus dapat dideteksi pada tumor dengan pemeriksaan insitu hibridisasi

dan tehnik imunohistokimia. Dapat juga dideteksi dengan material yang diperoleh

dari asprasi biopsi jarum halus pada metastase kelenjar getah bening leher.

Deteksi dari antibodi Ig G ( yang dijumpai pada masa awal infeksi virus ) dan

antibodi Ig A ( yang dijumpai pada capsid viral antigen ) digunakan di Amerika

Serikat untuk mendukung diagnosis KNF. Virus Epstein Barr dapat dijumpai pada

Undifferentiated carcinoma dan Non keratinizing squamous cell carcinoma.

Pembagian TNM untuk KNF dan penentuan stadium dilakukan

berdasarkan atas kesepakatan antara Union Internationale Contre Cancer (UICC)

dan American Joint Committee on Cancer (AJCC) sebagai berikut:

(Mulyarjo,2003)


commit to user

10

Tabel 2.2. Klasifikasi TNM untuk KNF oleh UICC (Mulyarjo, 2003).

T menggambarkan keadaan tumor primer, besar dan perluasannya.

T1 : Tumor terbatas pada nasofaring.

T2 : Tumor meluas ke orofaring dan/atau fossa nasal.

T2a : Tanpa perluasan ke parafaring.

T2b : Dengan perluasan ke parafaring.

T3 : Invasi ke struktur tulang dan/atau sinus paranasal.

T4 : Tumor meluas ke intra kranial dan/atau mengenai saraf otak, fossa

infratemporal, hipofaring atau orbita

N menggambarkan keadaan kelenjar limfe regional.

N0 : Tidak ada pembesaran kelenjar.

N1 : Terdapat pembesaran kelenjar ipsilateral < 6 cm.

N2 : Terdapat pembesaran kelenjar bilateral < 6 cm.

N3 : Terdapat pembesaran kelenjar > 6 cm / ekstensi ke supraklavikular.

M menggambarkan metastasis jauh.

M0 : Tidak ada metastasis jauh.

M1 : Terdapat metastasis jauh.

Mx : Adanya metastasis tidak dapat ditentukan.


commit to user

11

Tabel 2.3. Penentuan stadium untuk KNF oleh UICC (dikutip dari Mulyarjo,

2003).

Stadium Klasifikasi TNM

Stadium I

Stadium IIA

Stadium IIB

Stadium III

Stadium IVA

Stadium IVB

Stadium IVC

T1 N0 M0

T2a N0 M0.

T1 N1 M0, T2a N1 M0, T2b N0-1 M0.

T1-2 N2 M0 atau T3 N0-2 M0

T4 N0-2 MO.

T1,T2,T3,T4, N3 M0.

T1,T2,T3,T4 N1,N2,N3 M1.

3. Apoptosis

Apoptosis adalah mekanisme kematian sel secara terprogram.Apoptosis

dapat digunakan untuk membuang sel-sel yang sudah tidak diperlukan oleh tubuh.

Apoptosis terjadi secara spontan dan merupakan inisiatif dari sel itu sendiri,

jaringan yang mengelilinginya, atau dari sel yang berasal dari sel imun. Apabila

sel sudah kehilangan kemampuan apoptosis atau kemampuan apoptosis dihambat

oleh suatu virus, sel-sel dapat berkembang secara tidak terkendali dan akhirnya

akan menjadi kanker (Elmore, 2007)


commit to user

12

Gambar 2.2. Perubahan morfologi selama Apoptosis ( dikutip dari Neuman, M.G,

2001 ).

Dari gambar diatas tampak bahwa ketika sel mengalami Apoptosis, dan

mulai membentuk tonjolan kecil (yaitu, blebs). Selanjutnya, inti sel istirahat

terpisah dan DNA istirahat menjadi potongan-potongan kecil. Potongan-potongan

nucleus dan DNA, serta komponen sel lainnya (yaitu, organel) didistribusikan di

antara blebs, yang bertambah besar. Setiap bleb akhirnya membungkus sebagian

dari isi sel, dan sel pecah, membentuk beberapa disebut badan Apoptosis yang

kemudian dapat dicerna dan dihancurkan oleh makrofag (Neuman, 2001)


commit to user

http://edoc.hu-berlin.de/dissertationen/forro-gabriella-2009-12-02/HTML/N11FCA.html#_bib122


13

Gambar 2.3 Mekanisme Apoptosis ( dikutip dari Elmore, 2007 ).

Dari gambar diatas terlihat pandangan skematis dari tiga jalur apoptosis

utama : jalur intrinsik , jalur ekstrinsik dan jalur granzim. Pada akhirnya,

apoptosis adalah proses tergantung energi yang melibatkan aktivasi sekelompok

protease sistin disebut " caspases " dan melibatkan kaskade kejadian yang

kompleks yang menghubungkan rangsangan kematian sel. Dua mekanisme

peraturan utama yang digunakan oleh sinyal ekstraseluler yang baik dengan

menargetkan fungsi mitokondria( jalur intrinsik ) atau langsung pentransduksi

sinyal melalui protein adaptor ke mekanisme apoptosis ( jalur ekstrinsik ). Ada

jalur tambahan mediasi T - cell -induced cytotoxixity dan perforin - granzim (

protease serin ) A atau B yang pro apoptosis. Jalur ekstrinsik , intrinsik dan


commit to user

14

granzim B berkumpul di terminal " eksekusi " jalur yang sama, yang diinisiasi

oleh pembelahan caspase-3 oleh caspases-8 , -9 atau -10, sedangkan granzim A

mengaktifkan jalur kerusakan DNA(Elmore, 2007).

4. Cystein Aspartate Specific Proteases-9 ( Caspase-9 )

Pada dasarnya kanker terjadi setelah sel kanker memiliki kemampuan

untuk 1) menghindari proses Apoptosis, 2) mampu menciptakan sinyal

pertumbuhan sendiri 3) tidak sensitif terhadap sinyal anti-pertumbuhan, 4)

kemampuan untuk tumbuh tanpa batas, 5) menciptakan angiogenesis, 6) invasif

dan metastase (Chan, 2002).

Cystein Aspartate Specific Proteases (Caspase) mempunyai substrat alami

antara lain: Poly-ADP-ribose polymerase (PARP), gelsolin, sitokeratin dan DNA

fragmentation factor 45 kDa (DFF45). Caspase merupakan pemegang peran

penting Apoptosis. Apoptosis dapat terjadi dengan mekanisme yang beragam,

diantaranya adalah: (Lavrik et al., 2005).

(1) Apoptosis yang dipicu oleh sinyal dari dalam sel, biasanya melalui aktivasi

Caspase-9.

(2) Apoptosis yang dipicu oleh sinyal dari luar sel, biasanya melalui aktivasi

Caspase-8

(3) Apoptosis yang dipicu oleh Apoptosis-Inducing Factor.

Caspases (sisteinil protease-aspartat spesifik) adalah komponen penting

dari signal molekuler dengan berbagai tugas tergantung pada subtipe dan organ

terlibat. Aktivasi Caspases ini merupakan penanda untuk kerusakan sel dalam


commit to user

15

penyakit seperti stroke dan infark miokard. Keterlibatan sebagai indikator sendiri

ini potensial untuk penelitian obat (Lavrik et al., 2005).

Bentuk aktif Caspase-9 merupakan penanda penting titik masuk sel ke

jalur sinyal Apoptosis, dimana aktivasi Caspases ini merupakan penanda untuk

kerusakan sel, keterlibatan sebagai indikator sendiri ini potensial untuk penelitian

obat (Lavrik et al.,2005).

Caspase-3 diaktifkan oleh Caspase-8 (ekstrinsik) dan Caspase-9 (intrinsik),

sehingga sangat cocok sebagai read-out dalam Apoptosis. Caspase - 3 diaktifkan

dalam sel Apoptosis baik oleh jalur ekstrinsik ( ligan kematian) dan intrinsik

(mitokondria). Fitur zymogen Caspase 3 diperlukan karena jika tidak diatur ,

aktivitas Caspase akan membunuh sel-sel tanpa pandang bulu . Caspase-3

zymogen memiliki hampir tidak ada aktivitas sampai dibelah oleh Caspase

inisiator setelah peristiwa sinyal Apoptosis telah terjadi . Salah satu acara sinyal

tersebut adalah pengenalan granzim B , yang dapat mengaktifkan Caspases

inisiator, ke dalam sel yang ditargetkan untuk Apoptosis oleh sel T. aktivasi

ekstrinsik ini kemudian memicu karakteristik kaskade ciri Caspase dari jalur

Apoptosis ( Mads et al., 2005)

Proses transduksi sinyal menuju apoptosis pada umumnya tergantung pada

aktivitas caspase (Cysteine Aspartic Acid-specific Protease) atau caspase-

dependent apoptosis. Adapun caspase (Cystein Aspartate Specific Proteases)

merupakan enzim yang bertanggungjawab terhadap perusakan (disasembly) sel

secara sengaja menjadi bentuk apoptotik. Peran caspase dalam apoptosis sebagai


commit to user


16

berikut: sebagai Initiator adalah caspase8 dan caspase9, dan sebagai eksekutor

adalah caspase3,caspase 6 dan caspase7 ( Elmore, 2007).

Menurut Grubisic (2005), mitokondria merupakan sentral kordinasi

peristiwa apoptotik. Berbagai jalur apoptosis dan sinyal transduksi akan

menginduksi permeabilitas membran. Ruptur outer membrane dan formasi mega-

channel, permeability transition pore (PTP) sebagai peristiwa awal.Adenine

nucleotide translocator di membraninternal mitokondria dan voltage-dependent

anion channel di membran luar merupakan komponen PTP utama. Protein

bertanggungjawab untuk kerusakan membrane mitokondria, reaksi tersebut diatur

oleh Bcl-2.Sebagai anti apoptotic Bcl-2 juga mencegah diproduksinya ROS,

sehingga dapat terhindar dari apoptosis karena up-regulation reseptor Fas death.

Bcl-2 beserta HSP 70 dapat menghambat translokasi AIF (Apoptosis Inducing

Factor) sebuah mediator caspase independent apoptosis.

Gambar 2.4. Peran Caspase pada Apoptosis (dikutip dari Mads et al., 2005 ).


commit to user


17

Dari gambar diatas tampak bahwa Caspase-8 mengawali proses perusakan

sebagai respon terhadap ligan ekstraseluler yang mengaktivasi death domains

pada reseptor sitoplasma. Caspase-9 mengawali perusakan sebagai respon

terhadap zat yang memacu pelepasan sitokrom C dari mitokondria, sedangkan

Caspase3 mengamplifikasi sinyal dari Caspase-8 atau Caspase-9 menuju

Apoptosis (Mads et al., 2005).

Imunohistokimia(IHC) merupakan proses untuk mendeteksi antigen

(protein, karbohidrat,dsb) pada sel dari jaringan dengan prinsip reaksi antibody

yang berikatan terhadap antigen pada jaringan, Imunohistokimia ini juga sering

digunakan untuk mengukur dan mengidentifikasi karakteristik dari even seluler

seperti proses proliferasi sel, apoptosis sel .(Ramos –Varra, 2005)

IHC dilakukan untuk memeriksa ekspresi Caspase-9 dalam jaringan

karsinoma nasofaring, dengan menggunakan antibodi primer terhadap Caspase-9.

Hasil IHC dievaluasi dan dinilai secara independen oleh ahli patologi sebagai 0

(negatif), 1 (positif lemah), 2 (cukup positif) atau 3 (sangat positif) (Budiani,

2006).

IHC merupakan proses untuk mendeteksi antigen(protein, karbohidrat,

dsb) pada sel dari jaringan dengan prinsip reaksi antigen antibody pada jaringan.

IHC ini merupakan suatu cara pemeriksaan untuk mengukur derajat imunitas atau

kadar antibody atau antigen dalam sediaan jaringan (Rantam, 2003).


commit to user

18

B. KERANGKA BERPIKIR

KET:

: Efek memacu

: Variabel penelitian

EBV : Epstein Barr Virus

EBV

Bax

Mitokondria

Cytochrome-c

Apaf-1

Pro-Caspase-9

Apoptosome

Pro-Caspase-3

Death Substrates(ICAD) Apoptosis

DNA damage

Caspase-3

Active Caspase-9

KNF WHO TIPE 3

stadium III

T3/N0/M0

T1,T2,T3/N1/M0

KNF WHO TIPE 3 stadium IV

T4/N0,N1/M0

T1,T2,T3,T4/N2, N3/ M0

T1,T2,T3,T4/N1,N2,N3/ M1


commit to user

19

T (TUMOR) N(LIMFONODIREGIONAL) M ( METASTASE )

T1: terlokalisir di nasofaring Nx : tidak dapat dinilai Mx: metastase tidak bisa dinilai

T2: menyebar ke jaringan lunak

orofaring dan fossa nasalis N1: Unilateral < 6 cm M0: tidak ada metastase jauh

T3: menginvasi struktur tulang &

sinus paranasal

N2: Bilateral < 6 cm

Mi: Terdapat metastase jauh

T4: ekstensi intrakranial fossa

intratemporal, hipofaring dan atau

celah maseter.

N3: >6 cm /ekstensi ke

supraclavikular

Keterangan kerangka teori:

Pada jalur apoptosis intrinsik DNA rusak pada pasien KNF WHO tipe 3 stadium

III dan IV memacu Bax migrasi ke membran mitokondria untuk memicu

pembentukan kompleks apoptosome dari sitokrom C, Apaf-1 yang mengaktifasi

proCaspase-9 menjadi Caspase-9 dalam Apoptosis jalur intrinsik sebagai initiator

apoptosis, yang akan mengaktifasi ProCaspase-3 menjadi Caspase-3 sebagai

eksekutor apoptosis.

C. Hipotesis

Ada perbedaan ekspresi Cystein Aspartate Specific Proteases-9 (Caspase-

9) pada karsinoma nasofaring WHO tipe 3 stadium III dan IV. dimana ekpresi

caspase-9 pada pasien KNF WHO tipe 3 stadium III lebih besar daripada stadium

IV.


commit to user

20

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Tempat Penelitian

1. Poliklinik THT RSUD Dr. Moewardi Surakarta untuk biopsi nasofaring.

2. Laboratorium Patologi Anatomi FK-UNS/ RSUD Dr. Moewardi untuk

memotong sediaan parafin blok jaringan, pewarnaan imunohistokimia, dan

pembacaan Caspase-9.

B. Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan mulai bulan April 2014 sampai Desember 2014.

C. Tatalaksana Penelitian

1. Jenis dan Desain Penelitian

Jenis penelitian ini adalah kuantitatif non eksperimental dengan

pendekatan penelitian cross sectional, untuk mengetahui perbedaan ekspresi

Caspase-9 pada Karsinoma nasofaring WHO tipe 3 stadium III dan stadium IV

dari hasil pewarnaan imunohistokimia.

2. Populasi dan Sampel

Populasi dalam penelitian adalah semua pasien yang datang berobat ke

Poliklinik THT RSUD Dr. Moewardi dengan hasil pemeriksaan biopsi nasofaring

menunjukkan Karsinoma Nasofaring WHO tipe 3.


commit to user

21

Sampel penelitian adalah penderita karsinoma nasofaring yang memenuhi

kriteria penelitian, sebagai berikut :

Kriteria inklusi (penerimaan) :

Pasien dengan hasil histopatologi biopsi jaringan nasofaring adalah KNF

WHO tipe 3.

KNF stadium III dan IV.

Bersedia menjadi subyek penelitian dengan menandatangani formulir

persetujuan setelah mendapat penjelasan (informed consent).

Kriteria Eksklusi (penolakan):

Pasien KNF WHO Tipe 3 yang telah menerima pengobatan baik

kemoterapi maupun radioterapi.

Pasien KNF WHO Tipe 3 yang sedang mengalami penyakit infeksi,

memiliki penyakit metabolik, maupun sistemik.

3. Besar Sampel

Penentuan besar sampel dengan menggunakan rumus besar sampel untuk

perbandingan reratas untuk dua sampel sebagai berikut: (Sampsize, 2013).

Tes Ho: m1 = m2

Perkiraan sampel :

Alpha : 5

Power : 80

m1 : 35

m2 : 65


commit to user

22

SD1 : 32,4

SD2 : 29,6

n1/n2 : 1

perkiraan besar sampel n1/n2 =12 (pergrup).

Keterangan :

m1 : rerata populasi 1

m2 : rerata populasi 2

SD1 : standar deviasi 1

SD2 : standar deviasi 2

Dari perhitungan sampel diatas, diperlukan sampel 24 pasien Karsinoma

nasofaring WHO tipe 3.

4. Cara Pengambilan Sampel

Pengambilan sampel dilakukan dengan tehnik consecutive sampling

sampai besar sampel terpenuhi.

5. Variabel Penelitian

Variabel yang digunakan dalam penelitian ini adalah :

a. Variabel tergantung : KNF WHO tipe 3 stadium III.

KNF WHO tipe 3 stadium IV.

b. Variable bebas : Ekspresi Caspase-9 pada KNF WHO tipe 3.


commit to user

23

6. Definisi Operasional

a.. Karsinoma Nasofaring (KNF)

Definisi : Tumor ganas epitel yang primernya di nasofaring

Alat ukur : CT Scan Nasofaring, Ronsent Thorak, USG abdomen, biopsi

tumor primer dan pemeriksaan patologi anatomi

Ukuran tumor :

T1 Tumor terlokalisir di nasofaring

T2 Tumor menyebar ke jaringan lunak orofaring dan fossa nasalis

*T2a tanpa ekstensi parafaringeal

*T2b dengan ekstensi parafaringeal

T3 Tumor menginvasi struktur tulang dan sinus paranasal

T4 Tumor dengan ekstensi intrakranial dan keterlibatan syaraf

kranial, fossa intratemporal, hipofaring dan atau celah maseter.

Limfonodi regional (N):

NX Limfonodi regional tidak dapat dinilai

N0 Tidak ada limfonodi regional metastasis

N1 Unilateral metastasis pada limfonodi, 6 cm atau lebih besar, diatas

fossa supraclavicula

N2 Bilateral metastasis pada limfonodi, 6 cm atau lebih besar, diatas

fossa supraclavicula

N3 Metastase di limfonodi

*N3a Lebih besar dari 6 cm


commit to user

24

*N3b menyebar ke fossa supraclavicula

Metastasis(M)

Mx Metastase tidak dapat dinilai

M0 Tidak ada metastase

M1 Terdapat metastase jauh

Hasil ukur : Karsinoma nasofaring stadium III : T3/N0/M0;

T1,T2,T3/N1/M0.

Karsinoma nasofaring stadium IV: T4/N0,N1/M0;

Tiap T/N2, N3/ M0; Tiap T/ Tiap N/ M1.

Skala ukur : ordinal

b. Ekspresi Caspase-9

Definisi : Ekspresi Caspase-9 sediaan preparat diambil melalui

biopsi nasofaring di poli pada pasien KNF WHO tipe 3

, dilakukan pewarnaan di lab Patologi Anatomi dan

diukur.

Cara ukur : Secara Imunohistokimia dengan melihat

Imunoreaktivitas antibodi anti human Caspase-9

melalui mikroskop Olympus BX41perbesaran 100x.

Hasil ukur : Nilai positif : warna kecoklatan pada inti sel target

(APC) dengan skala postif kuat, positif sedang, positif

lemah, negatif. Hasil yang diperoleh dinyatakan dalam

skor histologis.

Skala ukur : Interval dari hasil perhitungan skor histologi


commit to user

25

7. Bahan dan Alat Penelitian.

Alat penelitian yang dipakai pada penelitian ini yaitu :

1. Alat pemeriksaan THT Yaitu : lampu kepala, spekulum hidung, spatula lidah,

pinset bayonet, kapas, lidokain efedrin 2 %.

2. Alat dan bahan melakukan biopsi nasofaring : tang biopsi (blakesley forceps ),

spekulum hidung, pinset bayonet, kapas, kasa, alat nasoendoskopi, xylocain

spray 10%, PBS formalin, botol untuk menyimpan jaringan biopsi.

3. Bahan untuk pewarnaan jaringan nasofaring dengan tehnik imunohistokimia

antara lain antibodi EBV- LMP1 CS 1-4 Lab Vision

4. Alat untuk pengecatan imunohistokimia : Mikrotom, Poly L-Lysine glass slide

(SIGMA), termometer, mounting media (Canada Balsem), microwave oven,

inkubator, pipet mikro, deck glass, stop watch, humidified chamber, ruangan

dalam kondisi kelembaban tinggi.

5. Mikroskop OLYMPUS seri BX 41

8. Cara Kerja.

Penderita dengan kecurigaan KNF dilakukan biopsi nasofaring dengan

bantuan nasoendoskopi. Jaringan yang diperoleh kemudian dimasukkan ke dalam

botol yang berisi PBS formalin. Botol yang berisi jaringan dikirim ke

Laboratorium Patologi Anatomi RSUD Dr. Moewardi Surakarta untuk dilakukan

pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan hematosillin eosin oleh dokter

spesialis Patologi Anatomi.

Preparat dengan hasil bacaan histopatologi KNF jenis Undifferentiated


commit to user

26

(WHO tipe 3)dan dilakukan stagging tumor, selanjutnya blok parafin dilakukan

pemotongan setebal 4 mikron. Dari masing-masing kelompok blok parafin,

dipotong menjadi 2 slide dan digunakan untuk pemeriksaan ekspresi Caspase-9

Kedua slide dilakukan pengecatan imunohistokimia sebagai berikut :

1. Pemotongan blok parafin dengan tebal 4-5 mikron. Diletakkan pada

slides poly-L-lysine selanjutnya dinkubasi pada suhu 37oC selama 1

malam (agar lebih merekat pada slides).

2. Deparafinisasi :

- Direndam dalam xylol I selama 5 menit

- Direndam dalam xylol II selama 5 menit

- Direndam dalam xylol III selama 5 menit

- Direndam dalam xylol IV selama 5 menit

- Direndam dalam alkohol absolut selama 5 menit

- Direndam dalam alkohol 95% selama 5 menit

- Direndam dalam alkohol 70% selama 5 menit

- Dicuci dengan aquadest selama 5 menit

3. Retrival antigen dilakukan pada microwave oven dengan buffer

sitrat pH 6,4 pada suhu sedang selama 2 menit kemudian dilanjutkan

pada suhu rendah selama 1 menit.

4. Cuci dengan PBS selama 2 X 5 menit.

5. Tahapan quencing endogenous peroksidase yaitu dengan

memasukkan slide-slide tersebut ke dalam metanol H2O2 0,3% selama

30 menit.


commit to user

27

6. Cuci kembali dengan aquades/PBS selama 2 X 5 menit.

7. Langkah-langkah selanjutnya ini dilakukan dengan humidified

chamber :

a. Diberikan blocking reagent, biarkan selama 30 menit dan cuci

dengan aquadest / PBS 2 x 5 menit.

b. Ditambahkan antibodi primer yang telah dilarutkan sebelumnya

dalam antibodi diluent ( 1:50 ), dan ditunggu selama 60 menit atau

disimpan terlebih dahulu dalam kulkas pada suhu 4 o C selama 18

jam dan dicuci dengan aquadest / PBS selama 2 x 5 menit.

c. Ditambahkan antibodi sekunder berlabel biotin, ditungu selama 30

menit, pada suhu 30 o C, lalu dicuci dengan aquadest atau PBS 2 x

5 menit.

d. Ditambahkan substrat DAB (diamino Benzidine), ditunggu selama

5 menit, lalu cuci dengan aquadest / PBS 2 x 5 menit.

e. Dilakukan perwarnaan counterstain dengan hematocylin mayer

selama 30 detik, kemudian dicuci dengan air mengalir selama 2 – 5

menit

f. Ditempelkan deck glass pada mounting media

8. Masing-masing sampel diamati dengan mikroskop cahaya binokuler

(mikroskop Olympus BX41), dengan pembesaran 100 kali dan dievaluasi pada 9

lapang pandang dengan sebaran yang merata, kemudian dibuat reratanya.

Tingkat ekspresi Caspase-9 antibodi yang digunakan adalah antibodi

Caspase-9 antihuman dengan pengenceran 1:100. Sistem deteksi enzimatis ABC


commit to user

28

(Avidin Biotin Complex) menggunakan enzim peroksidase dan DAB (Diamino

Benzidin) sebagai substan enzim. Nilai positif kuat ditunjukkan dengan warna

coklat tua , positif sedang dengan coklat muda, positif lemah dengan kuning

keemasan, dan negatif dengan biru-ungu, yang diperiksa dengan mikroskop

Olympus BX41 pada HSP 70 sel tumor

Penilaian makna tingkat ekspresi Caspase-9 secara kuantitatif dinyatakan

dalam Intensitas (I) dan Persentase (P) dan dinyatakan sebagai Skor Histologi

(SH). Skor histologis dengan rumus sebagai berikut : (Budiani et al.,2006)

Keterangan :

SH= Skor Histologis PS= Persentase Positif Sedang

PK = Prosentase Positif Kuat IN = Intensitas Negatif

IK = Intensitas Positif Kuat IS = Intensitas Positif Sedang

IL = Intensitas Positif Lemah PN = Presentase Negatif

Tabel 3.1. Nilai P ( prosentasi jumlah sel ).

Kisaran P

0 – 25 %

26 – 50 %

51 – 75 %

76 – 100 %

1

2

3

4

SH = (IK x PK) + (IS x PS) + (IL x PL) + (IN x PN)


commit to user

29

Tabel 3.2. Penilaian intensitas warna.(Nilai I , tetapan berdasarkan intensitas

warna).

Intensitas Nilai Warna

Kuat

Sedang

Lemah

Negatif

3

2

1

0

Coklat Tua

Coklat Muda

Kuning Keemasan

Biru – Ungu

Interval nilai skor histologis Makna kualitatif

0,00 – 3,75 Negatif

3,76 – 7,50 Positif lemah

7,51 – 11,25 Positif sedang

11,26 – 15,00 Positif kuat

9. Teknik Analisa Data

Data yang terkumpul akan diperiksa kelengkapan datanya, ditabulasi dan

dimasukkan ke dalam komputer.

Untuk menganilisis Perbandingan ekspresi HSP70 pada sediaan Karsinoma

nasofaring WHO tipe 3 pada stadium III dan stadium IV, menggunakan uji-T jika

terdistribusi normal dan uji Mann-Whitney jika terdistribusi tidak normal.

Perhitungan analisis data dengan menggunakan SPSS for Windows 7.0 version

(SPSS Inc, USA).


commit to user

30

10. Alur Penelitian

Pemeriksaan Imunohistokimia

Ekspresi Caspase-9

Populasi Penelitian

Kriteria Inklusi

Sampel

Analisis Statistik

Kriteria Eksklusi

Biopsi Jaringan Nasofaring dan penentuan stadium Ca

KNF WHO tipe 3 stadium IV KNF WHO tipe 3 stadium III

Ekspresi Caspase-9


commit to user

20

BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Poliklinik THT RSUD Dr. Moewardi

Surakarta, dengan subyek penelitian pasien yang berobat ke Poliklinik THT

RSUD Dr. Moewardi dengan hasil pemeriksaan biopsy nasofaring menunjukan

Karsinoma Nasofaring WHO tipe 3. . Jenis penelitian ini adalah kuantitatif non

eksperimental dengan pendekatan cross sectional untuk mngetahui perbedaan

ekspresi Caspase-9 pada Karsinoma nasofaring WHO tipe 3 stadium III dan

stadium IV dari hasil pewarnaan imunohistokimia.

Penentuan jumlah sampel pada penelitian ini menggunakan rumus

Samsize yang dihasilkan sebanyak 30 pasien. Setelah data-data yang diharapkan

terkumpul dari hasil wawancara dan catatan medis status pasien secara deskriptif

dapat ditabulasikan sebagai berikut.

1. Ciri-ciri Subyek Penelitian

a. Umur Responden.

Tabel 4,1. Umur Pasien Karsinoma Nasofaring WHO tipe 3..

Stadium N Rerata Std. Deviation P

Umur Stadium IV 12 52.75 % 10.270 0.968

Stadium III 12 52.92 % 10.077

31


commit to user

32

Hasil penelitian umur responden stadium IV rata-rata adalah

52,75±10.270 dan umur responden statdium III adalah 52,92 ±10,077. Nilai

p=0.968 > 0.05 yang berarti data umur adalah homogen.

b. Jenis Kelamin Responden

Tabel 4.2. Distribusi Jenis Kelamin Pasien KNF WHO tipe 3 .

Stadium P

Stadium III Stadium IV

Jenis Kelamin Perempuan 4 2

16.7% 8.3% 0.346

Laki-laki 8 10

33.3% 41.7%

Tabel diatas menunjukkan jenis kelamin laki-laki lebih tinggi pada

statdium IV daripada stadium III sebesar 10 orang (41,7%) dan stadium III

sebesar 8 orang (33,3%). Sedangkan jumlah perempuan pada stadium III sebesar

4 orang (16,7%) dan statdium IV sebanyak 2 orang (8,3%).` Nilai p=0.346 > 0.05

yang berarti data jenis kelamin adalah homogen.


commit to user

33

2. Uji Hipotesis Penelitian

Ekspresi Imunohistokimia Caspase-9 KNF WHO

tipe 3 stadium III.

Ekspresi Imunohistokimia Caspase-9 KNF

WHO tipe 3 stadium IV.

Gambar 4.1. Ekspresi Caspase-9 pada sampel penelitian melalui mikroskop

pembesaran 100x, dan selanjutnya dihitung skoring histologinya.

a. Uji Normalitas Data.

Normalitas data merupakan syarat mutlak sebuah data agar dapat

dianalisis lebih lanjut. Dalam penelitian ini uji normalitas data menggunakan

Shapiro-Wilk terhadap variabel penelitian caspase9 pada kelompok KNF WHO

tipe 3 stadium III dan kelompok KNF WHO tipe 3 stadium IV. Hasil uji

normalitas data caspase-9 dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 4.3. Uji Normalitas Data Caspase-9 Kelompok Stadium III dan IV.

Variabel Penelitian Shapiro Wilk P-value Keterangan

Caspase-9 Stadium III

Caspase-9 Stadium IV

0,903

0,877

0.176

0.080

Berdistribusi Normal

Berdistribusi Normal

Tabel di atas tampak bahwa variabel caspase-9 kelompok KNF WHO tipe

3 stadium III dan kelompok KNF WHO tipe 3 stadium IV mempunyai data


commit to user

34

berdistribusi normal (p > 0,05). Sehingga data pada penelitian ini dapat dianalisis

lebih lanjut dengan independent t- tes.

b. Uji Homogenitas

Uji homogenitas bertujuan untuk menguji apakah data pada penelitian

terjadi ketidaksamaan variance dari residual satu pengamatan ke pengamatan

yang lain. Jadi bila variance dari residual satu pengamatan ke pengamatan yang

lain tetap, maka disebut data homogen dan bila berbeda disebut heterogen.

Hasil penelitian caspase-9 kelompok KNF WHO tipe 3 stadium III dan

kelompok KNF WHO tipe 3 stadium IV adalah sebagai berikut:

Tabel 4.4. Uji Homogenitas skor histologi ekspresi Caspase-9 KNF WHO tipe 3.

Variabel Kelompok N Rerata SD P

Caspase-9 Stadium III

Stadium IV

12

12

2,899

2,098

0,709

1,046

0,224

Tabel uji homogenitas diatas menjelaskan rerata caspase-9 kelompok

stadium III sebesar 2,899±0,709dan kelompok stadium IV sebesar 2,098±1,046.

Distribusi data caspase-9 pada peneltian ini adalah homogen karena Levene test

p-value 0,224 > 0.05.

c. Uji Sampel t Test.

Uji sample t Test pada penelitian ini digunakan untuk mengetahui adanya

perbedaan ekspresi caspase-9 pada KNF WHO tipe 3 stadium III dan stadium

IV. Adapun hasil perbedaan rerata dapat dilihat pada tabel berikut.


commit to user

35

Tabel 4.5. Uji Sample t Test skor histology ekspresi caspase-9 pada KNF

WHO tipe 3 stadium III dan stadium IV.

Kelompok Rerata SD T P-value

Stadium III

Stadium IV

2,899

2,098

0.709

1,046

2,197

0,039

Tabel di atas menjelaskan nilai rerata ekspresi caspase-9 pada KNF WHO

tipe 3 stadium III sebesar 2,899±0,709 dan pada KNF WHO tipe 3 stadium IV

sebesar2,098±1,046. Nilai p=0,039 < 0.05 yang berarti ada perbedaan yang

bermakna antara ekspresi caspase-9 pada KNF WHO tipe 3 stadium III dengan

ekspresi caspase-9 pada KNF WHO tipe 3 stadium IV.

Gambar 4.2. Distribusi Rerata Ekspresi Caspase-9 Pada Kelompok Stadium

III Dan Kelompok Stadium IV.

stadium III stadium IV

p = 0,039

Skor

histologi

Caspase-9


commit to user

36

Gambar 4.1 di atas terlihat bahwa nilai rerata ekspresi caspase-9 pada

KNF WHO tipe 3 stadium IV lebih rendah dibanding nilai rerata ekspresi

caspase-9 pada KNF WHO tipe 3 stadium III.

d. Penentuan Nilai Cut Off Point Ekspresi Caspase-9

Nilai Cut Off Point adalah untuk menentukan adanya hubungan

ekspresi caspase-9 pada KNF WHO tipe 3 stadium III dengan ekspresi caspase-9

pada KNF WHO tipe 3 stadium IV, dan menentukan prediktor terjadinya

ekspresi caspase-9 pada KNF WHO tipe 3 stadium III dan IV. Penentuan dengan

mencari titik koordinat dari kurve caspase-9 seperti tertera pada gambar berikut.

Titik Poting Sensitivity dan Specificity

0

0.5

1

1.5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Sensitivity Specificity

Gambar 4.3. Grafik cut off point Ekspresi Caspase-9

Gambar di atas terlihat bahwa penetuan titik potong caspase-9 pada

curve adalah 2,77, didapatkan hasil sensitivitas dan spesifisitas terbaik

adalah sensitivitas 0,33% dan spesifisitas 0,33%.


commit to user

37

B. PEMBAHASAN

Penelitian ini dilakukan pada 24 pasien Karsinoma nasofaring di

poliklinik THT-KL RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang memenuhi kriteria

inklusi dan eklusi. Penelitian ini menunjukkan terdapat homogenitas umur pada

KNF WHO tipe 3 stadium III dan IV. Hal ini dibuktikan dengan uji beda

distribusi antara kedua stadium dan didapatkan p=0.968 > 0.05 dan berumur

diatas 30 tahun. hal ini sesuai dengan literature dimana keganasan kebanyakan

didapatkan pada usia tua (lebih dari 40 tahun) dikarenakan system imun, dan

mekanisme perbaikan DNA yang alami mutasi sudah kurang berfungsi dengan

baik. Mekanisme perbaikan DNA dibutuhkan guna memperbaiki rangkaian asam

amino pada kode genetik DNA yang alami mutasi. Jika mekanisme perbaikan

DNA ini gagal maka mutasi gen DNA yang sudah terjadi akan menyebabkan

pertumbuhan sel tidak terkendali (Abbas, et al., 2007)

KNF dapat terjadi pada setiap usia dan pada umumnya terjadi di usia

antara 45 – 54 tahun, namun 2 dekade terakhir dilaporkan peningkatan kasus

kejadian pada usia yang lebih muda. Kasus kejadian KNF pada laki-laki lebih

banyak dari wanita dengan perbandingan 3 : 1. Kanker nasofaring tidak umum

dijumpai di Amerika Serikat dan dilaporkan bahwa kejadian tumor ini di Amerika

Serikat adalah kurang dari 1 dalam 100.000 (Brennan, 2005).

Uji beda distribusi jenis kelamin pada penelitian ini secara statistic tidak

signifikan karena p= 0,346 >0,05, dengan demikian dapat disimpulkan terdapat


commit to user

38

homogenitas padfa kedua kelompok sampel sehingga efek perancu dari

karakteristik jenis kelamin dapat dinyatakan terkontrol.

Normalitas data merupakan syarat mutlak sebuah data agar dapat

dianalisis lebih lanjut. Dalam penelitian ini uji normalitas data menggunakan

Shapiro-Wilk terhadap variabel penelitian ekspresi caspase-9 pada kelompok KNF

WHO tipe 3 stadium III dan kelompok KNF WHO tipe 3 stadium IV. Hasil uji

normalitas data : berdistribusi normal baik pada KNF WHO tipe3 stadium III

maupun stadium IV mempunyai data berdistribusi normal (p > 0,05). Sehingga

data pada penelitian ini dapat dianalisis lebih lanjut dengan independent t- tes.

Hasil analisis data penelitian menunjukkan adanya perbedaan yang

bermakna (p=0.039) antara ekspresi caspase-9 KNF WHO tipe 3 stadium III

dengan ekspresi caspase-9 pada KNF WHO tipe 3 stadium IV. Nilai rata-rata

ekspresi caspase-9 pada KNF WHO tipe 3 stadium III lebih tinggi dibanding

ekspresi pada KNF WHO tipe 3 stadium IV, hal ini dapat disimpulkan bahwa

apoptosis intrinsik dalam penelitian ini yang merupakan proses ekspresi dari

caspase-3 sebagai eksekutor apoptosis dari pro-caspase-3 yang diaktifkan oleh

active caspase-9 sebagai inisiator apoptosis intrinsik yang dibentuk oleh kompleks

apoptosome dari mitokondria, diantaranya : Apaf-1, Cytochrome-c, pro-caspase-9

pada KNF WHO tipe 3 stadium IV lebih rendah daripada ekspresi caspase-9 pada

KNF WHO tipe 3 stadium III, sehingga kemampuan apoptosis stadium III juga

lebih baik daripada stadium IV, dapat dikatakan ekspresi caspase-9 ini

berbanding lurus dengan kemungkinan terjadinya apoptosis yang merupakan

kematian terprogram sel agar tidak menimbulkan pertumbuhan sel terus menerus


commit to user

39

yang tidak terkontrol, sehingga memicu perkembangan tumor dan kerusakan

sekitar, Pada pasien KNF WHO tipe 3 yang diteliti terjadinya apoptosis, yang

ditandai dengan penurunan ekspresi Caspase-9 sebagai inisiator instrinsik

apoptosis.Apoptosome yang diaktivasi oleh Caspase-9 dengan inisiator caspase-8

untuk jalur ekstrinsik (melalui ligan kematian), dan Caspase-9 untuk jalur

intrinsik (melalui mitokondria). Pada jalur intrinsik ini, bentuk aktif Caspase-9

merupakan penanda penting titik masuk sel ke jalur sinyal apoptosis. Aktivasi

caspases ini merupakan penanda untuk mendeteksi peristiwa apoptosis.

(Elmore,2007).

Ekspresi caspase-9 ini dapat sebagai penanda kerusakan sel dimana dalam

penelitian ini ekspresi caspase-9 pada KNF WHO tipe 3 stadium IV (T4N0-2M0,

Tiap T N3M0, Tiap T tiap N M1, ini merupakan keadaan KNF dengan kondisi T/

Tumor baik hanya terbatas pada nasofaring sampai meluas ke intrakranial, dengan

N/ pembesaran kelenjar limfe regional dari ipsilateral <6cm hingga ekstensi ke

supraklavikular, dan adanya metastase jauh) lebih sedikit daripada ekspresi

caspase-9 pada KNF WHO tipe 3 stadium III (T1-2 N2M0, T3N0-2M0, ini

merupakan keadaan KNF dengan kondisi T/ Tumor baik hanya terbatas pada

nasofaring sampai meluas ke struktur tulang/sinus paranasal, dengan N/

pembesaran kelenjar limfe regional dari ipsilateral<6cm hingga bilateral,tanpa

adanya metastase jauh dari KNF), jelas terlihat terjadi kerusakan sel yang lebih

parah pada KNF WHO tipe 3 stadium IV karena memang stadium IV ini adalah

stadium terminal dari KNF, salah satunya dimungkinkan karena proses apoptosis

pada KNF WHO tipe3 stadium IV lebih terganggu ditandai dengan sedikitnya


commit to user

40

caspase-9 dibandingkan pada KNF WHO tipe 3 stadium III, Hal ini sesuai dengan

penelitian Lavrik et al.,2005 disebutkan Caspases adalah komponen penting dari

signal molekuler dengan berbagai tugas tergantung pada subtipe dan organ

terlibat. Aktivasi Caspases ini merupakan penanda untuk kerusakan sel dalam

penyakit seperti stroke dan infark miokard. Bentuk aktif Caspase-9 merupakan

penanda penting titik masuk sel ke jalur sinyal Apoptosis, dimana aktivasi

Caspases ini merupakan penanda untuk kerusakan sel, keterlibatan sebagai

indikator sendiri ini potensial untuk penelitian obat.

Menurut Grubisic (2005), mitokondria merupakan sentral kordinasi

peristiwa apoptotik. Berbagai jalur apoptosis dan sinyal transduksi akan

menginduksi permeabilitas membran. Protein bertanggungjawab untuk kerusakan

membrane mitokondria, reaksi tersebut diatur oleh Bcl-2.Sebagai anti apoptotic

Bcl-2 beserta HSP 70 dapat menghambat translokasi AIF (Apoptosis Inducing

Factor) sebuah mediator caspase independent apoptosis. Respon tubuh dipicu

oleh adanya sel kanker ini merupakan respon pertama di tingkat seluler, yang

memacu mitokondria untuk pembentukan kompleks apoptosome melalui interaksi

langsung dengan Apaf-1 dan ekspresi kuat dari Caspase-9 yang memegang peran

penting apoptosis,terutama di jalur intrinsik, dan proses transduksi sinyal menuju

apoptosis pada umumnya tergantung pada aktivitas caspase (Cysteine Aspartic

Acid-specific Protease) atau caspase-dependent apoptosis. Adapun caspase

(Cystein Aspartate Specific Proteases) merupakan enzim yang bertanggungjawab

terhadap perusakan (disasembly) sel secara sengaja menjadi bentuk apoptotik.

Hasil penetuan titik potong caspase-9 pada curve adalah 2,77, didapatkan


commit to user

41

hasil sensitivitas dan spesifisitas terbaik adalah sensitivitas 0,33% dan spesifisitas

0,33%., nilai Cut Off Point pada penelitian ini untuk menentukan adanya

hubungan ekspresi caspase-9 pada KNF WHO tipe 3 stadium III dengan ekspresi

caspase-9 pada KNF WHO tipe 3 stadium IV, dan menentukan prediktor

terjadinya ekspresi caspase-9 pada KNF WHO tipe 3 stadium III dan IV, selain

menunjukkan nilai batas hasil uji positif dan hasil uji negatif, hal ini diharapkan

dapat menilai kekuatan caspase-9 sebagai bahan pertimbangan penggunaan Cut

Off Point, dan juga acuan penelitian berikutnya.

Caspase-9 dapat dijadikan sebagai indikator terjadinya proses apoptosis

pada jalur intrinsik, dengan kata lain indikator perkembangan tumor yang

berpengaruh pada prognostik , meskipun bisa menjadi indikator, akan tetapi

bukan satu-satunya , karena masih ada jalur lain apoptosis pada KNF WHO tipe 3

ini.

Penelitian ini mempunyai keterbatasan selain hanya terfokus pada satu

jalur apoptosis dalam penelitian ini jalur intrinsik saja, selain itu banyak hal

yang belum bisa diterapkan pada penelitian ini, karena keterbatasan waktu dan

biaya yang diperlukan.


commit to user

20

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Hasil Penelitian yang dianalisis dan dibahas pada bab-bab sebelumnya

dapat disimpulkan ada perbedan bermakna p=0.039 ekspresi pada KNF WHO

tipe 3 stadium III dengan ekspresi caspase-9 pada KNF WHO tipe 3 stadium IV.

B. Saran

Penelitian ini merupakan penelitian pendahuluan, sehingga perlu

penelitian lanjutan untuk menjadikan caspase-9 sebagai biomarker apoptosis

sehingga dapat bermanfaat klinis.

42


commit to user

43

DAFTAR PUSTAKA

Abbas, AK,dan Litchman, AH., 2007, Imunity to Tumor in : Cellular and

Molecular Imunology, ed 7th , Philadelphia, WB Saunders, p: 397-439.

Anderson, M, Forsby, N, Klein, G, Henle, W, 2007, Relationship between the

Epstein-Barr Viral and Undifferential Nasopharyngeal Carcinoma:

Corelated nucleic acid hybridation and histopatological examination. Int.J.

Cancer, 20: 486-494.

Arya, R, Mallik, M and Lakhotia, SC,2007, Heat shock genes – integrating cell

survival and death; J. Biosci, 32: 595–610

Brennan, B, 2005. ‘Nasopharyngeal Carcinoma’, Annual of Oncology 13:1007-

15.

Budiani, DR., Retnaningsih, D., Mujahid, A., Wijayanti, Y., Mudigdo, A, 2006,

Expresion of LMP1 in Javanese Colon Carcinoma Patient with Duke’s

Classification system; Indicated the Association of EBV Infection in Colon

Malignancy. Kongres Nasional XV Perhimpunan DOkter Spesialis Patologi

Indonesia. Clinicopathologic Parameters in Ductal Carcinoma in situ of the

Breast, Oncology Report:1081-1086.

Chan, TC, Teo, PM, 2002, Nasopharyngeal Carcinoma : Review, Annals of

Oncology 13: 1007-15.

Elmore S, 2007, Apoptosis: a review of programmed cell death. Toxicol Pathol

35:495-516

Grubisic, ZT, 2005.Interaction between cell death and cell proliferation in cancer.

eJIFCC. 16; 2: 1-6.

Hariwiyanto, B, 2009. Peran Protein EBNA1, EBNA2, LMP1 dan LMP2 Virus

Epstein-Barr sebagai Faktor Prognosis pada Pengobatan Karsinoma


commit to user

44

Nasofaring, Disertasi Doktor. Program Doktor Ilmu Kedokteran dan

Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada,

Hartati, ED., 2005, Perbedaan Skor Histologi Ekspresi Protein EBNA 1 dan LMP

1 pada Karsinoma Sel Transisional Kandung Kemih Berdifensiasi Baik dan

Buruk, Skripsi Bagian Patologi Anatomi, Fakultas Kedokteran UNS,

Surakarta; hal 26-33.

Kentjono, WA, Husein, F, Sandhika, W, Retnowati, E., 2000, Clinico-

pathological and serological (IgA-anti VCA, IgA-anti EBNA) studies on

nasopharyngeal carcinoma patients in Surabaya’. In Folia Medika

Indonesiana.

Kentjono, WA, 2003. Penatalaksanaan Karsinoma nasofaring masa kini, Dalam

Naskah lengkap Simposium kanker nasofaring dan demo biopsi nasofaring

dengan tehnik aspirasi jarum halus, Surabaya; hal 24-41.

Lavrik I.N, Golks A, Krammer P.H, 2005, Caspases: pharmacological

manipulation of cell death. J Clin Invest.;115:2665-2672.

Maa, Liu, L, Tang, L, Jong, J, Lim, A, Lu, T, et. al., 2007. Retropharyngeal

Lymphonody Metastasis in Nasopharyngeal Carcinoma: Prognostic Value

and Staging Categories, Clin Cancer Research, 13: 5.

Mads, HA, Jurgen, CB, &Per, TS, 2005, Nature Reviews, Drug Discovery 4: 399-

409.

Netter, FH, 2012, Atlas Of Human Anatomy,Profesional Edition,5th Edition.

Neuman, MG, 2001, Apoptosis in diseases of the liver. Critical Reviews in

Clinical and Laboratory Science 38: 109–166

Ramos-Varra,JA. 2005,”Technical Aspects of Immunohistochemistry” Vet Pathol

42(4): 405-426..

Rantam, Fedik, A, 2003, Metode Immunologi, Airlangga University Press,

Surabaya, hal 145-155.


commit to user

45

Roezin, A, Adham, M. 2007. Karsinoma Nasofaring, dalam Buku Ajar THT

FKUI, ed 6, Jakarta, hal : 182-187.

Sari, AK, 2010. Gambaran kejadian KNF di RSUD Moewardi Surakarta 2007-

2009. hal 1-30.

Sudiana, IK, 2008. Patologi Molekuler Kanker, Salemba Medika, Jakarta.

Suhartono, TP, 2005, Psikoneuroimunologi.Graha Masyarakat Ilmiah Kedokteran

(GRAMIK)Fakultas Kedokteran UNAIR_RSU dr Sutomo, Surabaya.

Wei, W, Sham, JS., 2006. Nasopharyngeal Cancer; pp 1658-1671, in Bailey BJ,

Head and Neck Surgery Otolaryngology, , ed.4 Philadelphia, Lippincott Co.

Witte, MC, Neil, HB, 2008, Nasopharyngeal Cancer ; p.1637-53In: Johnson JT,

Rasekh C, Bailey B.J, Head and Neck Surgery-Otolaryngology,2nd

ed.

Lippincott Raven Philadelphia.New York.


commit to user

Lampiran 1


commit to user

Lampiran 2

FORMULIR PERSETUJUAN

PARTISIPASI DALAM PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Setelah mendapatkan penjelasan dari dr. Rony D E Hariwaluyo – Residen Ilmu

Kesehatan THT-KL RSUD Dr.Moewardi / FK-UNS Surakarta, dengan ini

memberikan persetujuan untuk berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul

Perbedaan ekspresi Cystein Aspartate Specific Proteases-9 (Caspase-9) pada

apoptosis terutama jalur intrinsik pada karsinoma nasofaring WHO tipe 3

Stadium III dan IV

Saya tidak akan menuntut dalam bentuk apapun terhadap hal-hal yang

terjadi sebagai akibat penelitian tadi.

Surakarta,…………………2014

Peneliti Partisipan Penelitian

( dr. Rony Dwi Eko H ) (……………………………)


commit to user

Lampiran 3

STATUS PENELITIAN

PERBEDAAN EKSPRESI CYSTEIN ASPARTATE SPECIFIC PROTEASES-

9(CASPASE-9) PADA APOPTOSIS TERUTAMA JALUR INTRINSIK

PADA KARSINOMA NASOFARING WHO

TIPE 3 STADIUM III DAN IV

Tanggal : ………………..

No. Penelitian : ………………..

No. Rekam Medik : ………………..

I. IDENTITAS

Nama : ………………...

Umur : ………………...

Jenis Kelamin :...........................(L/P)

Alamat : JL………………………………………………

Rt…………Rw……Kelurahan………………..

Kecamatan………………Kabupaten………….

Telp. Rumah………….HP…………………….

II. ANAMNESIS

1. Keluhan Telinga

1.1 Telinga Berdengung : 1. Ya 2. Tidak

1. Unilateral: Kanan/Kiri 2. Bilateral


commit to user

1.2 Rasa Penuh di Telinga : 1. Ya 2. Tidak

1. Unilateral : Kanan/Kiri 2. Bilateral

1.3 Pendengaran Berkurang : 1. Ya 2. Tidak


1.4 Keluar cairan dari Telinga : 1. Ya 2. Tidak

1.Unilateral: Kanan/Kiri 2. Bilateral

1.5 Lama Keluhan: 1. <6 bln 2. 6-12 bln 3. >12bln

2. Keluhan Hidung :

2.1 Mimisan : 1. Ya 2. Tidak

1. Unilateral:Kanan/Kiri 2. Bilateral

2.2 Hidung Tersumbat: 1. Ya 2. Tidak


2.3 Gangguan Penciuman: 1. Ya 2. Tidak

1. Unilateran: Kanan/Kiri 2. Bilateral

2.4 Lama Keluhan: 1. <6bln 2. 6-12bln 3. >12bln

3. Lain-lain:

3.1 Benjolan di Leher: 1. Ya 2. Tidak

1. Unilateral:Kanan/Kiri 2. Bilateral

3.2 Sakit Kepala : 1. Ya 2. Tidak

3.3 Diplopia : 1. Ya 2. Tidak


commit to user

3.4 Riwayat Keluarga : 1. Ya 2. Tidak

3.5 Kebiasaan: Merokok sigaret/cerutu : 1. Ya 2. Tidak

3.6 Makan Ikan asin sejak kecil : 1. Ya 2. Tidak

3.7 Pernah pengobatan kemoterapi/radioterapi :

: 1. Ya 2.Tidak

III. Pemeriksaan Fisik

1. Nasofaring:……………………………………………………..................

2. Mata: Kelainan : 1. Ya 2. Tidak

3. Saraf : 1. Ya 2. Tidak

4. Kelenjar Leher:

Homolateral, mobil/melekat : kanan……………..kiri…………..

Bilateral,mobil/melekat: kanan…………………..kiri…………..

Kontralateral,mobil/melekat:…………………….kiri…………..

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Radiologi

1.1 Foto toraks : Metastase: 1. Ya 2. Tidak

1.2 CT scan : Massa : 1. Ya 2. Tidak

Lokasi : Nasofaring 1. Fossa Rosenmuller

2. Dinding Posterior

Rongga Hidung : 1. Kanan 2. Kiri 3. Bilateral

Sinus Paranasal: 1. Ya 2. Tidak

Perluasan Intrakranial: 1. Ya 2. Tidak


commit to user

1.3 USG Abdomen: Metastasis: 1.Ya 2. Tidak

V. STADIUM

T : 1.T1 2. T2a 3. T2b 4.T3 5. T4

N : 1. N0 2. N1 3. N2a 4. N2b 5. N3

M : 1. M0 2. M1

Stadium : 1. I 2. II 3. III 4. IVA 5. IVB 6. IVC

VI GAMBARAN PATOLOGI ANATOMI

1. Hasil PA No:…………………Tanggal…………………….

1. Berkeratin 2. Tanpa keratin 3. Tak berdiferensiasi

2. Kadar Caspase-9

1. Positif Kuat 2.Positif Ssedang 3.Positif Lemah 4. Negatif


commit to user

Lampiran 4

UJI NORMALITAS

Statistic Std. Error

Caspase9_IV Mean 2.0975 .30197

95% Confidence Interval for

Mean

Lower Bound 1.4329

Upper Bound 2.7621

5% Trimmed Mean 2.1511

Median 2.3300

Variance 1.094

Std. Deviation 1.04605

Minimum .01

Maximum 3.22

Range 3.21

Interquartile Range 1.75

Skewness -.878 .637

Kurtosis -.226 1.232

Caspase9_III Mean 2.8992 .20487

95% Confidence Interval for

Mean

Lower Bound 2.4483

Upper Bound 3.3501

5% Trimmed Mean 2.9469

Median 3.0550

Variance .504

Std. Deviation .70968

Minimum 1.33

Maximum 3.61

Range 2.28

Interquartile Range 1.27

Skewness -1.022 .637

Kurtosis .531 1.232


commit to user

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Caspase9_III .168 12 .200* .903 12 .176

Caspase9_IV .223 12 .101 .877 12 .080

a. Lilliefors Significance Correction

*. This is a lower bound of the true significance.

Jenis Kelamin * Stadium Crosstabulation

Stadium

Total Stadium III Stadium IV

Jenis Kelamin Perempuan Count 4 2 6

% of Total 16.7% 8.3% 25.0%

Laki-laki Count 8 10 18

% of Total 33.3% 41.7% 75.0%

Total Count 12 12 24

% of Total 50.0% 50.0% 100.0%

Chi-Square Tests

Value df

Asymp. Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (2-

sided)

Exact Sig. (1-

sided)

Pearson Chi-Square .889a 1 .346

Continuity Correctionb .222 1 .637

Likelihood Ratio .902 1 .342

Fisher's Exact Test .640 .320

Linear-by-Linear Association .852 1 .356

N of Valid Cases 24

a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 3.00.

b. Computed only for a 2x2 table


commit to user

T-Test

Group Statistics

Stadium N Mean Std. Deviation Std. Error Mean

Caspase9 Stadium IV 12 2.0975 1.04605 .30197

Stadium III 12 2.8992 .70968 .20487

Independent Samples Test

Levene's Test for Equality

of Variances t-test for Equality of Means

95% Confidence

Interval Difference

F Sig. t df

Sig. (2-

tailed)

Mean

Difference

Std. Error

Difference Lower Upper

Caspase9 Equal

variances

assumed

1.567 .224 -2.197 22 .039 -.80167 .36490 -1.55843 -.04490

Equal

variances not

assumed

-2.197 19.356 .040 -.80167 .36490 -1.56447 -.03886

Titik Potong Sensitivity dan Specificity

0

0.5

1

1.5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Sensitivity Specificity


commit to user

Lampiran 5

Ekspresi Caspase-9 pada KNF WHO Tipe 3

negatif

positif kuat

positif sedang

positif lemah


commit to user

tesis - digilib.uns.ac.id · 2.2 perubahan morfologi selama apoptosis 12 2.3 ... keberhasilan...

Documents