1. Teknik Bleaching secara internal (intrakoronal)

Pemutihan gigi secara intrakoronal dilakukan pada gigi yang telah dirawat

endodontik dengan baik. Metode bleaching yang dapat dilakukan untuk gigi ini adalah

teknik walking bleach, termokatalitik, kombinasi, modified home bleaching technique

atau biasa disebut inside/outside bleaching technique, foto oksidasi ultraviolet dan CP

irradiation method. Bleaching secara internal tidak boleh dilakukan atau diulangi lebih

dari 4 kali karena struktur gigi bagian dalam dapat melemah dan resiko fraktur makhota

semakin meningkat.

a. Teknik Walking Bleach

Teknik ini memakai campuran superoxol dan Na-perborat untuk memutihkan gigi

. Teknik Walking Bleach adalah sebagai berikut:

1) Pasien harus diberikan penjelasan terlebih dahulu mengenai penyebab perubahan

warna, prosedur yang akan dilakukan, hasil yang diharapkan, dan kemungkinan

perubahan warna timbul kembali (regresi) untuk mecegah kekecewaan dan salah

pengertian. Oleh karena itu, komunikasi yang efektif sebelum, selama, dan sesudah

perawatan mutlak diperlukan.

2) Radiograf dibuat untuk melihat keadaan jaringan periapeks dan kualitas perawatan

saluran akar. Perawatan yang gagal atau pengisian saluran akar yang meragukan

harus dirawat ulang sebelum pemutihan dilakukan.

3) Pemeriksaan kualitas dan warna setiap tumpatan yang ada harus dilakukan terlebih

dahulu. Bila tumpatan rusak maka harus diganti. Perubahan warna gigi sering

disebabkan oleh kebocoran dan perubahan warna tumpatan. Selain itu, pasien harus

diberi tahu bahwa prosedur pemutihan dapat mempengaruhi warna tumpatan untuk

sementara (atau permanen) sehingga restorasi harus diganti.

Keterangan :

Pewarnaan interna dari dentin yang disebabkan oleh sisa material

obturasi (OM) dalam ruang pulpa, juga oleh material dan debris

jaringan di dalam tanduk pulpa (PH)

Gambar 3.

4) Evaluasi warna gigi dilakukan dengan contoh warna dan membuat foto pada saat

awal kedatangan pasien dan selama prosedur dilakukan. Foto ini sebagai acuan untuk

pembanding.

5) Gigi diisolasi dengan isolator karet. Isolasi yang lebih baik dapat diperoleh dengan

memakai baji (wedge) interproksimal. Jika menggunakan Superoxol, krim (misalnya

vaselin, orabase, atau cocoa butter) dipakai sebelum isolator karet dipasang untuk

melindungi jaringan gingiva. Prosedur ini tidak perlu dilakukan jika menggunakan

Na-perborat.

6) Pembongkaran tumpatan pada kavitas. Penghalusan akses dan pengangkatan semua

bahan pengisi lama dari kamar pulpa merupakan tahap yang paling penting dalam

proses pemutihan. Dokter gigi harus memeriksa secara teliti bahwa tanduk pulpa atau

daerah lain yang tidak terbuka. Bahan tumpatan harus dibuang agar bahan pemutih

dapat berkontak dan masuk ke dalam dentin. Pembuangan bahan tumpatan harus

dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari terpotongnya dentin yang sehat.

Keterangan :

Restorasi korona dibuang semua, preparasi akses diperbaiki dan

gutta perca dibuang sampai sebatas di bawah margin gingiva.

Kemudian, tanduk pulpa dibersihkan dengan bur bulat.

Gambar 4.

7) (Opsional) Tahap ini diperlukan jika perubahan warna diakibatkan oleh logam, atau

jika pada kunjungan kedua atau ketiga hasil pemutihan tidak memuaskan. Selapis

tipis dentin yang berubah warna di daerah labial kamar pulpa dibuang secara hati-hati

dengan bur bulat putaran rendah. Tindakan ini dapat membuang bagian yang berubah

warna (yang terpusat di daerah permukaan pulpa) lebih banyak, juga dapat membuka

tubulus dentin agar masuknya bahan pemutih lebih baik.

8) Semua bahan harus diangkat sampai sedikit di bawah margin gingiva. Untuk

melarutkan sisa-sisa semen saluran akar, digunakan pelarut yang sesuai (seperti

pelarut oranye, kloroform, atau xylol dalam butiran kapas).

9) Jika yang digunakan adalah Superoxol, lapisan semen protektif seperti semen

polikarboksilat, Zn-fosfat, ionomer kaca, IRM, atau cavit, diletakkan di atas material

obturasi setebal 2 mm. Hal ini penting untuk mencegah bocornya material pemutih.

Barrier semen ini harus melindungi tubulus dentin dan sesuai dengan perlekatan

epitel eksternal. Tinggi lapisan ini tidak boleh meluas melebihi margin gingiva.

Pengetsaan dentin sebelah dalam dengan asam fosfat (atau pengetsa lain) untuk

menghilangkan smear layer dan membuka tubulus dentin ternyata tidak efektif.

Tidak dianjurkan menggunakan zat kimia yang kaustik di dalam kamar pulpa sebab

dapat mengiritasi ligamen periodonsium dan menyebabkan resorpsi eksternal dari

akar.

10) Pasta walking bleach disiapkan dengan mencampurkan Na-perborat dengan cairan

yang inert seperti air, salin, atau cairan anestesi sehingga membentuk konsistensi

seperti pasir basah (kira-kira 2 g/ml). Meskipun Na-perborat yang dicampur dengan

H2O2 30% akan lebih cepat memutihkan, dalam banyak kasus hasil jangka

panjangnya sama dengan yang menggunakan Na-perborat dicampur dengan air.

Selanjutnya, kamar pulpa dipenuhi dengan pasta menggunakan plastis instrumen.

Kelebihan cairan ditekan dengan butiran kapas. Hal ini akan memampatkan dan

mendorong pasta ke dalam ceruk-ceruk kamar pulpa.

Keterangan :

- Basis semen protektif

(B) diletakkan di atas

gutta perca dan tidak

melampaui margin

gingival.

- Setelah sisa semen

saluran akar dan material dibersihkan dari kamar pulpa dengan pelarut,

letakkan pasta (P) campuran dari Na-perborat dengan air yang

konsistensinya seperti pasir basah.

- Daerah insisal diberi undercut guna retensi tambalan sementara.

11) Kelebihan pasta oksidator dibuang dari daerah undercut di dalam tanduk pulpa dan

daerah gingiva dengan eksplorer. Di atas pasta dan ke dalam

undercut, campuran padat OSE atau cavit diaplikasikan tetapi

Gambar 5.

bukan dengan cotton pellet. Tumpatan sementara dimampatkan dengan hati-hati

paling sedikit setebal 3 mm agar kerapatannya baik.

Keterangan :

Tutup akses dengan campuran tebal OSE (Z)

Gambar 6.

12) Isolator karet dibuka. Pasien diberi tahu bahwa bahan pemutih bekerjanya lambat

dan pemutihannya kemungkinan belum akan terjadi dalam waktu 2 atau 3 minggu.

Hasil yang lebih baik akan terjadi pada minggu berikutnya atau sesudah pemutihan

ulang.

13) Pasien diminta datang kembali sesudah 2-6 minggu dan prosedur diulang.

Keterangan:

- Jika warna yang dikehendaki telah dicapai, buat restorasi permanen.

- Metode yang dianjurkan adalah menambal kamar pulpa dengan penambal

sementara yang putih (TS) atau dengan polikarboksilat atau Zn-fosfat

berwarna muda.

- Komposit (C) etsa asam merestorasi akses lingual dan meluas ke tanduk

pulpa untuk retensi dan mendukung insisal.

Gambar 7.

b. Teknik Termokatalitik

Teknik termokatalitik adalah teknik pemutihan dengan meletakkan material

oksidator di dalam kamar pulpa dan kemudian memanaskannya. Panas ini diperoleh dari

lampu, alat yang dipanaskan, atau alat pemanas listrik yang dibuat khusus untuk

memutihkan gigi . Teknik termokatalitik menggunakan sepotong kapas kecil yang telah

dibasahi dengan bahan pemutih yang ditempatkan dalam kamar pulpa, kemudian

dilakukan pemanasan selama dua menit. bila perlu dapat juga pemanasan dilakukan

pada sepotong kapas yang dibasahi larutan pemutih dan ditempatkan dibagian labial

gigi. Sumber panas yang dapat digunakan adalah lampu pemanas, alat pemanas listrik,

atau instrumen kecil yang ujungnya dipanaskan .

Pada teknik termokatalitik dengan menggabungkan pemanasan dan konsentrasi

hidrogen peroksida yang tinggi menyebabkan resorpsi dibagian servikal. Teknik

termokatalitik ini tidak sering digunakan lagi pada saat ini . Teknik ini mengunakan

panas untuk mempercepat proses oksidasi. Sumber panas yang dapat digunakan adalah

rheostat controlled photoflood, lihgt activited atau instrumen Woodson. Prosedur teknik

termokatalitik adalah sebagai berikut:

1) Isolasi gigi yang akan dirawat dengan karet isolator. Lindungi jaringan lunak dengan

menggunakan petrolium jelly atau cocoabutter.

2) Dentin dibagian labial kamar pulpa dibuang dengan bur bulat kecepatan rendah.

3) Membuang bahan pengisi dari kamar pulpa 2-3 mm ke apikal dibawah gusi.

4) Membersihkan kamar pulpa dengan kloroform atau xylene, kemudian keringkan

dengan hembusan udara.

5) Jaringan lunak dan gigi tetangga dilindungi dari panas yang berasal dari sumber

panas dengan meletakkan kasa yang telah dibasahi air di bawah karet isolator untuk

menutup bibir dan jaringan lunak.

6) Kapas diletakkan dalam kamar pulpa yang dibasahi hidrogen peroksida 30-35%, lalu

tutup permukaan labial gigi dengan kapas yang telah dibasahi bahan pemutih.

Arahkan sumber panas pada gigi yang telah disiapkan.

7) Kapas dibasahi kembali dengan hidrogen peroksida segar. Ulangi langkah ini 4-5

kali.

8) Evaluasi efek pemutihan, bila belum berhasil pertemuan berikutnya dilakukan

seminggu kemudian setelah kavitas ditutup tumpatan sementara.

Apabila hasilnya sudah memuaskan, bersihkan kamar pulpa dengan kloroform

xylene atau alkohol, kemudian lapisi dengan semen yang berwarna putih sebelum

dilakukan tumpatan permanen dengan resin komposit

c. Teknik Kombinasi

Teknik kombinasi merupakan teknik bleaching gabungan antara teknik walking

bleach dan teknik termokatalitik. Keuntungan dari teknik kombinasi ialah hasil lebih

cepat dan memuaskan karena kedua teknik tersebut dilakukan dengan bergantian.

Prosedur awal teknik kombinasi ialah menggunakan teknik termokatalitik dengan

memanaskan gigi yang akan dilakukan pemutihan. Setelah dipanaskan, kapas yang

mengandung hidrogen peroksida dikeluarkan dari kamar pulpa dan gigi dikeringkan.

Kemudian dilakukan teknik walking bleach yaitu meletakkan pasta campuran

superoksol dan Na-perborat di dalam kamar pulpa. Prosedur selanjutnya mengikuti

teknik walking bleach hingga selesai.

d. Modified Home Bleaching Technique (Inside/Outside Bleaching Technique)

Teknik inside/outside bleaching didasarkan pada aplikasi karbamid peroksida

pada gigi dan menjaga gigi yang telah dipreparasi selama tahap pemutihan. Pemutihan

terjadi di bagian dalam dan luar gigi secara bersamaan. Teknik ini ideal untuk pasien

yang memiliki keinginan untuk memutihkan gigi, tidak hanya untuk memutihkan warna

gigi non vital yang telah dirawat endodontik tetapi juga dapat memutihkan gigi vital yang

berada di sebelahnya. Cara kerja teknik ini cepat karena pasien dapat mengaplikasikan

gel segar karbamid peroksida setiap hari . Home bleaching dilakukan pasien dengan

pengarahan dan pemantauan oleh dokter gigi, akan tetapi terdapat beberapa efek samping

yang mungkin terjadi yaitu iritasi gingiva, hipersensitif sementara pada gigi bagian

servikal, mual jangka pendek, dan nyeri pada regio TMJ.

e. Teknik Foto Oksidasi Ultraviolet

Teknik ini kurang efektif dibandingkan dengan teknik walking bleach, selain itu

membutuhkan waktu yang lebih lama untuk mencapai warna gigi yang diinginkan.

Prosedur teknik ini ialah dengan meletakkan kapas yang dibasahi dengan cairan

hidrogen peroksida 30-35% ke dalam kamar pulpa. Kemudian gigi tersebut akan

disinari dari sisi labial gigi oleh lampu ultraviolet selama 2 menit. Penyinaran dengan

lampu ultraviolet akan melepaskan oksigen seperti pemutihan menggunakan teknik

termokatalitik.

f. Light-Activated Bleaching of Non Vital Teeth (CP irradiation method)

Teknik light-activated bleaching of non vital

teeth menggunakan metode CP irradiation atau metode Hisamitsu. Prosedur teknik ini

ialah dengan menempatkan 10% gel karbamid peroksida pada permukaan labial dan

masuk ke rongga akses masuk gigi non vital. Kemudian cahaya diaktifkan dari sisi bukal

dan lingual.

Keuntungan dari teknik ini adalah bahwa perubahan warna pada gigi non

vital meningkat sejak hari dimulainya perawatan. Mekanisme perbaikan melalui aktivasi

sinar tidak jelas, namun dikemukakan bahwa peningkatan suhu akibat iradiasi

mengkatalis pemecahan menjadi hidrogen peroksida dan merembes ke dentin.

Gambar 9. Hasil CP irradiation method

Mccabe. P.S, Dummer.P.M. 2012. Pulp canal obliteration: an

endodontic diagnosis and treatment challenge. International

Endodontic Journal. Vol. 45. No. 2. Pp. 177-197.

Walton ER, Torabinejad M. 2008. Prinsip dan Praktik Ilmu

Endodonsia. Ed 3. Jakarta: EGC.

Kirchrof A.L, Raldi D.P. 2015. Tooth discolouration and internal

bleaching after use of triple antibiotic paste. International

Endodontic journal. Vol. 12. No.10. (yang hijau gabungan dari

jurnal ini ama Walton)