Dental Bleaching

Drg. Martha Mozartha, M.Si

Diskolorasi gigi-Intrinsik-Ekstrinsik

Warna alami gigi permanenbervariasi antar individu, didapatdari kombinasiEmail : translusenDentin : kekuningan

Dapat diperbaiki dgncara:Pasta gigi whiteningScaling & polishing

u/ hilangkan stainDental bleachingMikroabrasi emailCrown & veneer

Diskolorasi Ekstrinsik:

- Kromogen eksternal terdeposit padapermukaan gigi

- Bisa direct atau indirect

- Direct = didapat dari warna dasar kromagenmakanan/minuman/tembakau

- Indirect = terjadi krn interaksi kromagen dgnpermukaan gigi. Cth: antiseptik chlorhexidine

- Stain yg tdpt pd pit, groove, dan fissure lebihsulit dihilangkan dgn bleaching

Ilustrasi diskolorasi ekstrinsik

Diskolorasi gigi permanen, dpt terjadiperubahan pada komposisi struktur gigi

• Warna dari dalam struktur gigi, dapatdisebabkan :

- Tetrasiklin

- Fluorosis

- Trauma

- Aging/penuaan

• Bisa terjadi pada gigi vital / non-vital

Diskolorasi Intrinsik

Diskolorasi Intrinsik

DiskolorasiIntrinsik

Penyakitmetabolik/ keturunan

Selamaperkembangan gigi

Konsumsizat

kimia/obattertentu

Diskolorasi Intrinsik

Penyebab diskolorasi alamiah :

• Nekrosis pulpa -> produk kerusakan jaringan masuk ke dalam tubulus dentin -> mewarnai dentin

• Perdarahan intrapulpa krn trauma -> lisis eritrosit -> menghasilkan ion sulfida

Staining tetrasiklin

Pewarnaan tetrasiklinmemiliki tingkatankeparahan

• Partikel tetrasiklin memasuki dentin selamakalsifikasi (mgkn melalui proses khelasi dgn Ca)mbntk tetrasiklin orthophosphate

• Diskolorasi tjd krn paparan sinar matahari pd gigi ygterkenabagian labial pd gigi insisif lebih cepatgelap drpd gigi molar

Staining tetrasiklinStaining tetrasiklin tingkat satu:

- Berwarna kuning muda, coklat atau abu-abu- Merata pada seluruh mahkota gigi- Tidak terlihat garis (banding) (consentrated)

Bisa dirawat dengan bleaching

Staining tetrasiklin tingkat dua:

• - Berwarna lebih gelap dan abu-abu

• - Lebih parah daripada tingkat satu tapi tetaptidak terkonsentrasi

• - Bisa dirawat dengan bleaching

Staining tetrasiklinStaining tetrasiklin tingkat tiga:

- Berwarna abu-abu gelap atau biru

- Biasanya terlihat berbentuk garis (banding)

- Bisa dirawat dengan bleaching tapi garis masih tetap terlihat

- Mungkin perlu dikombinasi dengan veneering

• Staining tetrasiklin tingkat empat:

- Berwarna sangat gelap

- Sangat sulit untuk dibleaching

Staining tetrasiklin

Staining karena fluorosis

• Bercak-bercak pada enamel yang terjadi krn anak-anak menyerap terlalu banyak fluoride saat pembentukan email

• Terutama pd daerah yg mdpt fluoridasi air minum > 4ppm, dan anak2 terpapar pd waktu yg panjang, antara minggu ketiga stlh konsepsi hingga anak berusia 8 tahun diskolorasi gigi moderat hingga berat pd permukaan gigi

Staining karena fluorosis

• Air minum dgn kandungan F 1-2 ppm perubahan metabolik pd ameloblast anak kerusakan matriks & gangguan kalsifikasi

• Jenis & derajat fluorosis bergantung pd kerentanan genetik, tahap perkembangan email saat tjd asupan F yg berlebihan, dan intensitas & lamanya paparan F

• Pemeriksaan histo hipomineralisasi & porus pd bwh permukaan email & lapisan permukaan yg terdemineralisasi dgn baik mottled enamel

Staining karena fluorosis

Diskolorasi krn kondisi sistemik

• Jarang dijumpai

• Diskolorasi yg disebabkan krn infusi pigmen ke dlm dentin selama pertumbuhan dpt diperbaiki dgn dental bleaching

Diskolorasi krn kondisi sistemik

Kondisi tsb diantaranya:

• Gigi susu berwarna kebiruan atau coklat krn dentin postnatal yg mengalami staining oleh bilirubin krn sakit kuning yg diderita anak saat msh bayi

• Inkompatibilitas faktor Rhesus antara ibu dan bayi

• Gigi kecoklatan krn perusakan oleh sel darah merah dlm jumlah berlebihan pd fetus yg mengalami ertythroblastosis

Stain krn kondisi &dan perawatan gigi

• Utamanya disebabkan dental caries degradasi food debris krn bakteri

• Restorasi sewarna gigi akrilik, komposit, GIC dpt merubah warna gigi setelah restorasi mengalami aging dan degradasi

• Restorasi logam amalgam ; merefleksikan diskolorasi melalui email

Stain krn restorasi amalgam

Diskolorasi gigi krn penuaan

• Efek akumulatif staining dr makanan & minuman lebih nyata pd pasien lansia krn kemungkinan adanya crack & perubahan lain pd email, kristalin, dan/atau dentin

• Agingpenipisan email shg menyebabkan gigi tampak datar krn hilangnya translusensi email

• Pd lansia besar kemungkinan tlh terbentuk dentin sekunder yg opak lebih membuat gigi terlihat gelap

Diskolorasi gigi krn penuaan

• Gigi yang terlihatmenguning pada gigi lansia

• Bleaching proses kimia yg sebagian

besar melibatkan reaksi reduksi oksidasi ,

di mana material organik diubah mjd CO2

& air

• Tiga material bleaching yg paling umum :

peroksida, klorin, dan klorida

• Bergantung pd: kondisi reaksi meliputi suhu, pH, cahaya

Dental Bleaching

• H2O2 agen pengoksidasi , mampu memproduksi radikal bebas(perhydroxyl) yg sgt reaktif terionisasi

• H2O2 berdifusi melalui matriks organik email & dentin

• Radikal bebas memiliki elektron tak berpasangan sgt elektrofilik & tak stabil menyerang molekul organik utk mencapai stabilitas menghasilkan radikal bebas lain

Hydrogen peroxide chemistry

Free radicals attack the long-chained and dark-colored chromophore molecules -> molecules become smaller, less colored, and more diffusible.

Hydrogen peroxide chemistry

Pada perawatan home bleacing, yg paling sering digunakan -> Carbamide peroxide 10%

10% CP akan terurai -> 3.6 % H2O2 dan 6.65% urea.

Konsentrasi lain utk home bleaching : 15-20%

Konsentrasi 35 % CP digunakan utk in-office bleaching -> dpt mencederai jar. Lunak -> perlu soft tissue protector

Carbamide peroxide chemistry

Faktor-faktor yg Mempengaruhi Keberhasilan Dental Bleaching

Konsentrasi peroksida

• Teknik Aplikasi

Jumlah Perawatan

• Durasi dari Tiap Perawatan

Cek Warna

• Sebelum bleaching dilakukan, gunakan shade guide untuk menentukan warna, sehingga dapat terlihat perubahan warna pada gigi setelah bleaching.

Home Bleaching

In-Office Bleaching

Bleaching Intra Korona(paska perawatan endodontik)

Power Bleaching / One Visit

Jenis-jenis Dental Bleaching

HOME BLEACHING

Home Bleaching

• 10–16% carbamide peroxide (CP)

• Aplikasi bleaching agent dgn individual tray

• Umumnya digunakan 2–4 minggu selama 4–8 jam per hari

• Ada bahan bleaching yg mengandung Carbopol carboxymethylene polimer --> bhn polimer sbgthickening agent

penambahan Carbopol memperlambat pelepasanOksigenmemperlama durasi bleaching terutama utkbhn bleaching yg digunakan saat tidur malam

Home Bleaching Agent

Tray utk delivery bleaching agent

• Individual Lebih baik dan nyaman bagi pasien krn merupakan cetakan mulut pasien sendiri

• Disposable adaptive trayTray tersimpan dalam kemasan

Terdiri dari bagian luar dan dalam

Home Bleaching

Cara pembuatan individual tray

• Pencetakan rahang pasien dgn alginate

• Buat model kerja

• Tray dibuat pada model kerja, hanya sampai gigi M1

• Bagian bukal diberi lapisan wax / LC block-out resin spy ada jarak utk aplikasi bhn bleaching

• Penyinaran block-out resin

Tahap selanjutnya

• Model kerja yg sdh dilapisiblock out resin diseparasi(cold mould seal)

• bleaching tray dibuat daribahan plastik akrilik

• Pembuatan tray denganmesin vakum

• Kelebihan tray dipotongdgn bagian labial melewati gingival margin 1 mm

Contoh macam2 bleaching agent

Opalescence PF

•Mengandung 10% & 15% Carbamide Peroxide

•Mengandung 3% Potassium Nitrate & 0.11% ion F

•Mengandung 20% air

•High viscosity (kekentalan tinggi)

•Pemakaian di malam hari 8-10 jam

•Menggunakan individual tray

• Perlu perhatian pada pasien dengan abrasiservikal atau lesi servikal

Seharusnya tdk mjd masalah asalkan daerah tsbtdk hipersensitif

• Pasien dgn hipersensitivitas dpt diberi desensitizing agent seperti kalsium oksalat atau fluor gel

• Contoh : Flor Opal yg mengandung 0.5 % F atauUltra-EZ yg mengandung potassium nitrate & F

Aplikasi Opalescence PF dan Opalescence Quick

Efek Bleaching Agent thdp

Restorasi

Resin Komposit

• Dari penelitian dgn menggunakan SEM 10-16 % CP (3.6–5.76% H2O2) dpt sedikit meningkatkan kekasaran permukaan dan porositas microfilled dan hybrid composite resin secara signifikan

• Pd microfilled RK jg ditemukan cracking stlh aplikasi 10 % CP selama periode 4 minggu

•

In Office Bleaching

• 38% Hydrogen Peroxide

• Kemasan dapat terdiri dari 2 syringe yang belum tercampur, sehingga kesegaran produkterjamin.

• Sblm aplikasi, kedua syringe dicampur

• Dengan atau tanpa Light Cure

IN-OFFICE BLEACHING

Sebelum aplikasi in office bleaching

• Bersihkan calculus atau extrinsic stains sebelumproses bleaching dimulai.

• Gunakan cheek retractor

• Aplikasikan pelindung (misal merk OpalDam ) padagusi

IN-OFFICE BLEACHING

Indikasi- Pasien tdk dapat

mengenakanbleaching tray

- Waktu pasienterbatas -> inginhasil yg lebih cepat(dibandingkanhome bleaching +/-2 minggu

Prosedur- CP konsentrasi tinggi (35-

40%) dgn custom tray selama30 mnt- 2 jam di dental unit

- Dpt dibantu dgn sumberpanas -> mempercepat reaksikimia

- Panas yg berlebihan -> potensikerusakan pulpa irreversibel

IN-OFFICE BLEACHING

- Dengan/tanpa bantuan sinar

- Efektivitas bleaching dgn sinar: kontroversial

- Sumber sinar:

- Halogen

- Infrared

- Laser (argon, CO2)

Hasil setelah proses bleaching

Efek Bleaching terhadap Gigi dan Jaringan Mulut

Pengaruh klinis perawatan bleaching

pada gigi dan jaringan mulut

Rasa ngilu (sensitifitas)

• Sensitivitas: peroksida mempenetrasi email & dentin -> masuk ke kamar pulpa

• Studi in vivo pd anjing -> H2O2 atau H2O2 + panas menyebabkan perubahan odontoblastdan deposisi dentin namun reversibel

Pengaruh klinis perawatan bleaching

pada gigi dan jaringan mulut

Seale & Wilson 1985

Pemeriksaan histologis pulpa anjing setelahperawatan bleaching 15, 30, & 45 mnt dgn H2O2

+ panas diaplikasi 4x selama 2 minggu ->perubahan morfologi dan dentinogenesis

Tingkat keparahannya berhubungan dgn durasiperawatan

Pengaruh klinis perawatan bleaching

pada gigi dan jaringan mulut

Iritasi mukosa

-H2O2 konsentrasi tinggi (30-35 %) -> dptmengiritasi membran mukosa & burning pd ggv

-Aplikasi jangka panjang 30% H2O2 pada pipihamster2x/mgu -> perubahan inflamasi

Tray harus dirancang utk mencegah bahanbleaching tdk berkontak dgn ggv

Pengaruh perawatan bleaching padapermukaan enamel dan dentin ->masih kontroversial

• Dari hasil Scanning Electron Microscope (SEM)-> adaperbedaan kekerasan enamel, namun setelah minggu ke 4normal kembali karena terekspos saliva (remineralisasienamel)

• Bila enamel kehilangan mineralnya, dapat terjadiremineralisasi -> reaksi dipercepat dengan adanya fluor.Setelah perawatan bleaching disarankan pemberian fluor

• Bahan bleaching mengandung 10% CP -> perubahanmikromorfologi email ( tdpt erosii & porosiitas

Kontraindikasi bleaching pada gigi vital

• Pada gigi dengan pulpa yg lebar (umumnyapada usia remaja) --> resiko sensitivitas >>

• Pasien dgn hipersensitivitas dentin, misalpada keadaan permukaan akar yg terekspos

• Pasien dgn kehilangan email berat

• Pasien yg memiliki banyak restorasi(bleaching agent sebaiknya tdk berkontak dgnrestorasi krn dpt mengkasarkan permukaanrestorasi terutama GIC)

Kontraindikasi bleaching pada gigi vital

• Pasien dgn warna gigi yg gelap (abu-abu) krnriwayat pemberian tetrasiklin tidak memberirespon yg baik thdp prosedur bleaching hasil tidak maksimal

Kontraindikasi bleaching pada pulpless teeth

• Pasien yg sedang hamilmenghindari resikobagi janin akibat terpapar bahan kimia kuat

• Pasien dgn alergi peroksida

BLEACHING INTRA KORONA

PENYEBAB PERUBAHAN WARNA GIGIENDOGEN

• Dekomposisi jaringan pulpa nekrosis

• Perdarahan pada kamar pulpa

• Obat-obat saluran akar

• Restorasi gigi

• Faktor sistemik

GIGI YANG DAPAT DI BLEACHING

Dapat dilakukan pada gigi non vital yang

berubah warna dengan ketentuan;

• Telah dirawat endodontik dengan baik.

• Sisa mahkota yang masih dapat di restorasi direk, bukan indikasi mahkota pasak .

• Letak gigi harmonis dalam lengkung rahang.

• Tidak ada resorpsi servikal eksterna

BAHAN BLEACHING

Yang paling sering digunakan:

• Superoksol ------> larutan hydrogen peroksida 30% dalam aquades

tidak bewarna, tidak berbau, oksidator kuattidak stabil, asam, dapat mengiritasi jaringan

• Sodium perborat ( Spasser 1961)bubuk putih yang stabil, alkalin dapat larut dalam air sodium metaborat dan hirogen peroksida serta melepaskan oksigen.

• Sodium perborat dengan superoksol ( Nutting dan Poe 1963)Superoksol mempunyai efek bleaching cepat Natrium perborat memberi efek lambat.

Teknik Bleaching

Persiapan sebelum bleaching- Foto dan catat warna gigi yang berubah dan warna gigi

tetangga dengan menggunakan shade guide.- Aplikasi vaselin pada ginggiva.- Pasamng rubber dam.- Kurangi guttaperca dalam saluran akar 2mm dari

servikal.- Bersihkan kamar pulpa.- Tutup orifis 1-1.5mm dengan cavit sebagai basis.

ANGGRAENI cavit sebagai basis penetrasi bahan bleaching > dibanding semen phospat

Teknik

ThermokatalitikKapas dibasahi superoksol -> lakukan pemanasan, bersihkan dan tumpat sementara

Walking BleachBahan bleaching diletakan dikamar pulpa-> tumpat sementara

KombinasiBahan dikamar pulpa dipanaskan,bersihkan, tambahkan bahan bleaching, tumpat sementara

Teknik

Walking BleachBahan bleaching diletakan dikamar pulpa-> tumpat sementara -> ditinggalkan selama 3-7 hari. Ulangi secara teratur hingga didapat hasil yg memuaskan.

KombinasiBahan dikamar pulpa dipanaskan,bersihkan, tambahkan bahan bleaching, tumpat sementara

David R. Steiner

RESTORASI PASCA BLEACHING

• Restorasi pasca bleaching -> resin komposit.

• Bahan oksidasi ini akan mengganggu proses polimerisasi-> tunggu 14 hari stlh perawatan