Tuberkulosis Primer

Infeksi primer terjadi setelah seseorang menghirup mikobakterium tuberkulosis. Setelah

melalui barier mukosilier saluran napas, basil TB akan mencapai alveoli. Kuman akan

mengalami multiplikasi di paru, disebut focus Ghon. Melalui aliran limfe, basil mencapai

kelenjar limfe halus. Focus Ghon dan limfadenopati hilus membentuk kompleks primer.

Melalui kompleks primer basil dapat menyebar melalui pembuluh darah ke seluruh tubuh.

Respon s imun seluler/ hipersensitiviti tipe lambat terjadi 4-6 minggu setelah infeksi primer.

Banyaknya basil TB serta kemampuan daya tahan tubuh host akan menentukan perjalanan

penyakit selanjutnya. Pada kebanyakan kasus, respons imun tubuh dapat menghentikan

multiplikasi kuman, sebagian kecil menjadi kuman dorman. Pada penderita dengan daya

tahan tubuh yang buruk, respons imun tidak dapat menghentikan multiplikasi kuman

sehingga akan menjadi sakit pada beberapa bulan kemudian. Sehingga kompleks primer akan

mengalami salah satu hal sebagai berikut :

a. Penderita akan sembuh dengan tidak meninggalkan cacat

b. Sembuh dengan meninggalkan bekas ( sarang Ghon, fibrotic, perkapuran )

c. Menyebar dengan cara :

- Perkontinuitatum ke jaringan sekitarnya

- Penyebaran bronkogen ke paru bersangkutan atau paru sebelahnya. Atau tertelan

bersama dahak sehingga terjadi penyebaran ke usus

- Penyebaran secara hematogen dan limfogen ke organ lain seperti tuberkulosis

milier, meningitis, ke tulang, ginjal, genitalia.

Tuberkulosis post primer

Terjadi setelah periode laten ( beberapa bulan/tahun) setelah infeksi primer. Dapat terjadi

karena reaktivasi atau reinfeksi. Reaktivasi terjadi akibat kuman dorman yang berada pada

jaringan selama beberapa bulan/tahun setelah infeksi primer, mengalami multiplikasi. Hal ini

dapat terjadi akibat daya tubuh yang lemah. Karakteristik TB post primer adalah adanya

kerusakan paru yang luas dengan kavitas, hapusan dahak BTA positif, pada lobus atas,

umumnya tidak terdapat limfadenopati intratoraks.

Tuberkulosis post primer dimulai dari sarang dini yang umumnya pada segmen apical

lobus superior atau lobus inferior. Awalnya berbentuk sarang pneumonik kecil. Sarang ini

dapat mengalami salah satu keadaan sbb:

1. Diresorbsi dan sembuh dengan tidak meninggalkan cacat

1

2. Sarang meluas, tetap segera mengalami penyembuhan berupa jaringan fibrosis dan

perkapuran. Sarang dapat aktif kembali membentuk jaringan keju dan bila dibatukkan

menimbulkan kaviti.

3. menimbulkan kaviti. Kaviti awalnya berdinding tipis kemudian menjadi tebal (kaviti

sklerotik). Kaviti akan mengalami :

a. Meluas dan menimbulkan sarang pneumonik baru

b. Memadat dan membungkus diri disebut tuberkuloma, tuberkuloma dapat

mengapur dan sembuh, tapi dapat aktif kembali dan mencair menimbulkan

kaviti baru.

c. Menyembuh dan disebut open healed cavity, atau menyembuh dengan

membungkus diri, akhirnya mengecil. Kaviti dapat menciut dan tampak

sebagai bintang stellate shape

Perjalanan infeksi tuberkulosis terjadi melalui 5 stage

Stage 1 :

Dimulai dari masuknya kuman tuberkulosis ke alveoli. Kuman akan difagositosis oleh

makrofag alveolar dan umumnya dapat dihancurkan. Bila daya bunuh makrofag rendah,

kuman tuberkulosis akan berproliferasi dalam sitoplasma dan menyebabkan lisis makrofag.

Pada umumnya pada stage ini tidak terjadi pertumbuhan kuman.

Stage 2 :

Stage simbiosis, kuman tumbuh secara logaritmik dalam non-activated macrophage yang

gagal mendestruksi kuman TB hingga makrofag hancur dan kuman tuberkulosis difagositosis

oleh makrofag lain yang masuk ke tempat radang karena faktor kemotaksis komponen-

komponen C5a dan monocyte chemoatractant protein (MPC-1). Lama kelamaan makin

banyak makrofag dan kuman tuberkulosis yang berkumpul di tempat lesi

Stage 3 :

Terjadi nekrosis kaseosa, jumlah kuman tuberkulosis menetap karena pertumbuhannya

dihambat oleh respons tubuh terhadap tuberculin-like antigen. Pada stage ini delayed type of

hypersensitivity (DTH) merupakan respons imun utama yang mampu menghancurkan

makrofag berisi kuman. Caseous necrosis ini merupakan reaksi yang berasal dari limfosit T,

khususnya T sitotoksik (Tc), yang melibatkan clotting factor, sitokin TNF-alfa, antigen

2

reactive, nitrogen intermediate,kompleks antigen antibody, komplemen dan terjadi produk-

produk yang dilepaskan kuman yang mati.

Stage 4 :

Respons imun cell mediated immunity (CMI) memegang peran utama dimana CMI akan

mengaktifkan makrofag sehingga mampu memfagositosis dan menghancurkan kuman. Pada

keadaan dimanaCMI melemah, kemampuan makrofag menurun, sehingga kuman dapat

berkembang biak didalamnya dan selanjutnya akan dihancurkan oleh respons imun DTH,

sehingga caseous necrosis makin luas.

Stage 5 :

Terjadi likuifikasi caseous necrosis dimana untuk pertamakalinya terjadi multiplikasi kuman

tuberkulosis ekstraseluler yang dapat mencapai jumlah besar. Denga progresifitas penyakit

terjadi perlunakan nekrosis kaseosa, membentuk kavitas dan erosi dinding bronkus.

Perlunakan disebabkan oleh enzim hidrolisis dan respons DTH terhadap tuberkuloprotein,

menyebabkan makrofag tidak dapat hidup dan merupakan media pertumbuhan yang baik bagi

kuman.

Klasifikasi Tuberkulosis

Manfaat dan tujuan menentukan klasifikasi dan tipe adalah :

1 Menentukan paduan pengobatan yang sesuai

2 Registrasi kasus secara benar

3 Menentukan prioritas pengobatan TB BTA positif

4 Analisis kohort hasil pengobatan

Beberapa istilah dalam definisi kasus :

1. Kasus TB: pasien TB yang telah dibuktikan secara mikroskopis atau didiagnosis

oleh dokter

2. Kasus TB pasti (definitif) : pasien dengan biakan positif untuk mycobacterium

tuberculosis atau tidak ada fasilitas biakan, sekurang – kurangnya 2 dari 3

spesimen daha SPS hasilnya BTA positif

a. Klasifikasi Berdasarkan Organ Tubuh yang Terkena

1. Tuberkulosis paru

3

Adalah tuberculosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru. Tidak termasuk

pleura dan kelenjar pada hilus

2. Tuberkulosis ekstra paru

Adalah tuberculosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya

pleura, selaput otak, selaput jantung, kelenjar limfe, tulang, persendian, kulit,

usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.

b. Klasifikasi Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Dahak Mikroskopis

1. Tuberculosis paru BTA positif

a. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif

b. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan foto toraks dada

menunjukkan gambaran tuberculosis

c. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA posiif dan biakan kuman positif

d. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS

pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negative dan tidak ada

perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT

2. Tuberculosis BTA negative

a. Minimal 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negative

b. Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberculosis

c. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT

d. Ditentukan oleh dokter untuk diberi pengobatan

c. Klasifikasi Berdasarkan Tingkat Keparahan Penyakit

TB paru BTA negatif foto toraks positif

Dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan.

Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru

yang luas, dan atau keadaan umum pasien yang buruk

TB ekstra paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu :

a) TB ekstra paru ringan, misalnya : TB kelenjar limfe,pleuritis eksudativa

unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal

4

b) TB ekstra-paru berat, misalnya : meningitis, millier, perikarditis,

peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, TB tulang belakang, Tb usus, TB

saluran kemih dan alat kelamin.

d. Klasifikasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya

Kasus Baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan

OAT kurang dari satu bulan (4minggu)

Kasus Kambuh

Pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan tuberculosis dan telah

dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA

positif (apusan atau kultur)

Kasus Putus Berobat (default/Drop Out)

Pasien TB yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA

positif

Kasus Gagal (failure)

Pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif

pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

Hasil Pemeriksaan BTA negatif (biakan juga negatif bila ada) dan gambaran radiologi

paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif, atau foto serial menunjukkan gambaran

yang menetap. Riwayat pengobatan OAT adekuat akan lebih mendukung

Pada kasus dengan gambaran radiologi meragukan dan telah mendapat pengobatan

OAT 2 bulan serta pada foto toraks ulang tidak ada perubahan gambaran radiologi

B. Diagnosis Tuberkulosis

Gambar 2. Alur Diagnosis Tb Paru

5

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk

dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas,

badan lemas, nafsu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari

tanpa kegiatan fisik, demam meriang lebih dari satu bulan. Gejala-gejala tersebut diatas dapat

dijumpai pula pada penyakit paru selain TB, seperti bronkiektasis, bronkitis kronis, asma,

kanker paru, dan lain-lain.

Diagnosis TB Paru

Diagnosis tuberculosis dapat ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisis/jasmani.

Pemeriksaan bakteriologi, radiologi dan pemeriksaan penunjang lainnya.

A. Gejala Klinis

Gejala klinis tuberculosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala lokal dan gejala

sistemik, bila organ yang terkena adalah paru maka gejala lokal adalah gejala respiratori

( gejala lokal sesuai organ yang terlibat )

1. Gejala respiratori

- Batuk ≥ 2 minggu

- Batuk darah

- Sesak nafas

6

- Nyeri dada

Gejala respiratori ini sangat bervariasi, mulai tidak ada gejala sampai gejala yang cukup berat

tergantung dari luas lesi. Kadang pasien terdiagnosis pada saat medical check up. Bila

bronkus belum terlibat dalam proses penyakit, maka pasien mungkin tidak ada gejala batuk.

Batuk yang pertama terjadi karena iritasi bronkus, dan selanjutnya batuk diperlukan untuk

membuang dahak ke luar

2. Gejala Sistemik

- Demam

- Gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan

menurun

3. Gejala Tuberkulosis Ekstraparu

Gejala tuberculosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis

tuberculosis akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening,

pada meningitis tuberculosis akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis

tuberculosis terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga

pleuranya terdapat cairan

B. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan jasmani kelainan yang akan dijumpai dari organ yang terlibat

Pada tuberculosis paru, kelainan yang didapat tergantung luas kelainan struktur paru. Pada

permulaan perkembangan penyakit umumnya tidak menemukan kelainan. Kelainan paru pada

umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior (S1-

S2), serta daerah apeks lobus inferior (S6). Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara

lain suara napas bronchial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda – tanda

penarikan paru, diafragma dan mediastinum.

Pada pleuritis tuberculosis, kelainan pemeriksaan fisis tergantng dari banyaknya cairan di

rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada auskultasi suara napas yang melemah

sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan

7

Pada limfadenitis tuberkuilosis, terlihat pembesaran kelenjar getang bening di daerah leher,

kadang – kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi “cold

abscess”.

C. Pemeriksaan Bakteriologis

1 Bahan pemeriksaan

bakteriologi untuk menemukan kuman tuberculosis mempunyai arti yang sangat penting

dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari

dahak, cairan lambung, kurasan cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan

bronkoalveolar, urin, faeces dan jaringan biopsi ( termasuk biopsi jarum halus/BJH)

2 Cara pengumpulan dan pengiriman bahan

Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS)

- Sewaktu / spot ( dahak sewaktu saat kunjungan )

- Pagi ( keesokan harinya )

- Sewaktu/spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi ) atau setiap pagi 3 hari

berturut – turut

Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan /ditampung dalam pot

yang bermulut besar berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah

dan tidak bocor. Apabila ada fasiliti, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas

objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium.

Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering gelas objek, atau untuk

kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCL 0.9% 3-5 ml sebelum dikirim

ke laboratorium.

Spesimen dahak yang ada dalam pot ( jika pada gelas objek dimasukkan ke dalam kotak

sediaan ) yang akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan telah tertulis identitas pasien

yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium

Bila lokasi fasiliti laboratorium berada jauh dari klinik/tempat pelayanan pasien, spesimen

dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos.

8

3 Cara pemeriksaan dahak dan bahan lain

Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan lain ( cairan plura, liquor

cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar/BAL, urin, faeces

dan jaringan biosi, termasuk BJH ) dapat dilakukan dengan cara

- Mikroskopis

- Biakan

Pemeriksaan mikroskopis

Mikroskopis biasa : pewarnaan Ziehl-Nielsen

Mikroskopis fluorosens : pewarnaan auramin-rhodamin (khususnya untuk

penapisan)

Interpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah bila :

- 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negative BTA positif

- 1 kali positif, 2 kali negative ulang BTA 3 kali, kemudian bila 1 kali positif, 2

kali - negative BTA positif Bila 3 kali negative BTA negative

Interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO)

Skala IUATLD ( International Union Against Tuberculosis and Lung Disease )

- Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif

- Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang

ditemukan

- Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang tersebut +(1+)

- Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang ++ (2+)

- Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang +++) (3+)

4 Pemeriksaan biakan kuman

Pemeriksaan biakan M.Tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan cara :

- Egg base media : Lowenstein-Jense (dianjurkan), Ogawa, Kudoh

- Agar base media : middle brook

Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan dapat mendeteksi

mycobacterium tuberculosis dan juga mycobacterium other than tuberculosis (MOTT). Ntuk

9

mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara, baik dengan melihat cepatnya

pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid, uji niasin maupun pencampuran dengan

cyanogens bromide serta melihat pigmen yang timbul

D. Pemeriksaan Radiologi

Indikasi Pemeriksaan Foto Toraks

Pada sebagian besar TB paru, diagnosis terutama ditegakkan dengan pemeriksaan

dahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto toraks. Namun pada kondisi tertentu

pemeriksaan foto toraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai berikut:

o Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. Pada kasus ini

pemeriksaan foto toraks dada diperlukan untuk mendukung diagnosis TB paru

BTA positif.

o Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif setelah 3 spesimen dahak SPS

pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan

setelah pemberian antibiotika non OAT(non fluoroquinolon).

o Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang

memerlukan penanganan khusus (seperti: pneumotorak, pleuritis eksudativa,

efusi perikarditis atau efusi pleural) dan pasien yang mengalami hemoptisis

berat (untuk menyingkirkan bronkiektasis atau aspergiloma).

Secara radiologis TB paru dibedakan atas :

a. TB paru primer

b. TB paru post primer

a. TB paru fokal

b. Tuberkulous lobar pneumonia and bronkopneumonia

c. TB endobronkial

d. Tuberkuloma

e. TB milier

c. Pleuritis TB

Hampir semua infeksi TB primer tidak disertai gejala klinis, sehingga paling sering

didagnosis dengan tuberculin test. Pada umumnya menyerang anak, tetapi bisa terjadi pada

Orang dewasa dengan daya tahan tubuh yang lema, seperti penderita HIV, DM, orang tua,

10

SLE dsbnya. Pasien dengan Tb primer sering menunjukkan gambaran foto yang normal. Pada

15% kasus tidak ditemukan kelainan, bila infeksi berkelanjutan barulah ditemukan kelainan

pada foto toraks.

Gambaran radiologis TB paru primer

Lokasi kelainan biasanya terdapat pada satu lobus, dan paru kanan lebih sering terkena,

terutama di daerah lobus bawah, lobus tengah dan lingual serta segmen anterior lobus atas.

Kelaian foto toraks yang dominan berupa limfadenopati hilus dan mediastinum.

Limfadenopati sering terjadi pada hilus ipsilateral, dan dilaporkan terjadi pada 1/3 kasus.

Pada paru bisa dijumpai infiltrate, ground glass opacity, konsolidasi segmental atau lobar dan

atelektasis, kavitas dilaporkan pada 15% kasus. Atelektasis segmental atau lobar paling

sering disebabkan oleh endobronkial TB atau limfadenopati yang menekan bronkus.

Efusi pleura bisa dijumpai pada 25% kasus dan pada umumnya unilateral dan disertai

kelainan pada paru. Gambaran abnormal pada foto toraks dapat disembuhkan dengan terapi

adekuat, tetapi dapat pula meninggalkan gambaran fibrosis, kalsifikasi serta nodul residual,

serta penebalan pleura.

TB paru post primer

TB paru post primer biasanya terjadi akibat dari infeksi laten sebelumnya. Selama infeksi

primer kuman terbawa liran darah ke daerah apeks dan segmen posterior lobus atas dan ke

segmen superior lobus bawah, atau selanjutnya terjadi raktivasi infeksi di daerah ini karena

tekanan oksigen di lobus atas tinggi. Infeksi ini dapat menimbulkan suatu gejala TB bila daya

tahan tubuh host menurun. Mikroorganisme yang latent dapat berubah menjadi aktif dan

menimbulkan nekrosis. TB sekunder progresif menunjukkan gambaran yang sama dengan

primer progresif

Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. pemeriksaan lain atas indikasi : foto lateral, top-

lordotik, oblik, CT-scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberculosis dapat member gambaran

bermacam – macam bentuk (multiform). Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB

aktif :

- Bayangan berawan/noduler di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan

segmen superior lobus bawah

11

- Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau

noduler

- Bayangan bercak milier

- Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang).

Gambaran foto toraks yang dicurigai aktif :

1. Bayangan berawan/noduler di segmen apikoposterior atas dan superior lobus bawah

2. Kavitas terutama lebih dari satu dan dikelilingi konsolidasi atau nodul.

3. Bercak milier

4. Efusi pleura bilateral

Gambaran radiologis yang dicurigai lesi tidak aktif

1. Fibrosis

2. Kalsifikasi

3. Penebalan pleura

secara radiologis proses dinilai tenang bila dalam jangka waktu 3 bulan foto toraks tetap

sama.Perburukan penyakit secara radiologis bila dalam follow up dijumpai pleuritis dan

penyebaran miliar secara merata di kedua paru yang menyerupai gambaran kabut dan

penyebaran ini dapat ke ginjal, sendi, selaput otak.

4 Klasifikasi TB post primer :

1. Lesi minimal

Luas lesi yang terlihat tidak melebihi daerah yang dibatasi oleh garis median, apek dan iga 2

depan, lesi soliter dapat berada dimana saja, tidak ditemukan adanya kavitas

2. Lesi lanjut sedang

Luas sarang – sarang yang berupa bercak tidak melebihi luas satu paru, bila ada kavitas

ukurannya tidak lebih 4cm, bila ada konsolidasi tidak lebih dari satu lobus

3. Lesi sangat lanjut

Luas lesi > lesi lanjut sedang, tetapi bila ada kavitas ukuran lebih dari 4 cm.

E. Pemeriksaan Penunjang Lain

12

1. Analisis cairan pleura

Pemeriksaan analisis cairan pleura dan uji rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada pasien

efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis yang

mendukung diagnosis tuberculosis adalah uji rivalta positif dan kesan cairan eksudat, serta

pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah.

2. Pemeriksaan Histopatologi jaringan

Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB.

Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan histopatologi. Bahan jaringan dapat

diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu :

- Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB)

- Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope dan Veen

Silverman )

- Biopsi jarngan paru (trans bronchial lung biopsi / TBLB ) dengan bronkoskopi,

trans thoracal needle aspiration/TTNA, biopsi paru terbuka )

- Biopsi atau aspirasi pada lesi organ di luar paru yang dicurigai TB

- Otopsi

Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan, satu sediaan dimasukkan ke dalam

larutan Salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang

kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi

3. Pemeriksaan darah

Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indicator yang spesifik untuk

tuberculosis. Laju endap darah (LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai

indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap

darah yang normal tidak menyingkirkan tuberculosis, limfosit pun kurang spesifik.

4.Uji tuberculin

Pada anak, uji tuberculin merupakan pemeriksaan yang paling bermanfaat untuk

menunjukkan sedang/pernah terinfeksi mycobacterium tuberculosis dan sering digunakan

dalam “screening TBC”. Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC dengan uji tuberkulin

adalah lebih dari 90%. Penderita anak umur kurang dari 1 tahun yang menderita TBC aktif uji

13

tuberculin positif 100%., umur 1-2 tahun 92%, 2-4 tahun 78%, 4-6 tahun 75%, dan umur 6-12

tahun 51%. Dari persentase tersebut dapat dilihat bahwa semakin besar usia anak maka hasil

uji tuberculin semakin kurang spesifik

Tabel 2. Dosis Pemberian Tuberkulin

Strength PPD S

SeibertPPD RT23

First 1 TU 1 TU

intermediate

(standard dose) 5-10 TU 2-5 TU

second 250 TU 100 TU

Cara Pemberian dan Pembacaan

Uji tuberkulin dilakukan dengan injeksi 0,1 ml PPD secara intradermal (dengan metode

Mantoux) di volar / permukaan belakang lengan bawah.10 Injeksi tuberkulin menggunakan

jarum gauge 27 dan spuit tuberkulin, saat melakukan injeksi harus membentuk sudut 30°

antara kulit dan jarum. Penyuntikan dianggap berhasil jika pada saat menyuntikkan

didapatkan indurasi diameter 6-10 mm. Uji ini dibaca dalam waktu 48-72 jam setelah

suntikan. Hasil uji tuberkulin dicatat sebagai diameter indurasi bukan kemerahan dengan cara

palpasi. Standarisasi digunakan diameter indurasi diukur secara transversal dari panjang axis

lengan bawah dicatat dalam milimeter.

Interpretasi Uji Tuberkulin

Untuk menginterpretasikan uji tuberkulin dengan tepat, harus mengetahui sensitiviti dan

spesivisiti juga uji ramal positif dan uji ramal negatif. Seperti pada uji diagnostik lain, uji

tuberkulin mempunyai sensitiviti 100% dan spesivisiti 100%.

Faktor yang berhubungan dengan orang yang dilakukan pemeriksaan

· Infeksi virus, bakteri, jamur14

· Vaksinasi virus hidup

· Ketidakseimbangan metabolik seperti CRF

· Rendahnya status protein

· Penyakit yang mempengaruhi organ limfoid

· Obat

· Usia

· Stress

Faktor yang berhubungan dengan tuberkulin yang digunakan

· Terkontaminasi

Faktor yang berhubungan dengan metode penyuntikan

· Injeksi subcutan

· Penyuntikan yang lambat setelah jarummasuk inradermal

· Tempat injeksi tertutup dengan skin test lain

· Injeksi bersamaan dengan antigen lain

Faktor yang berhubungan dengan pencatatan hasil dan pembacaan

· Pembaca yang tidak handal

· Bias

· Kesalahan dalam membaca

Hasil uji tuberkulin negatif dapat diartikan sebagai seseorang tersebut tidak terinfeksi dengan

basil TB. Selain itu dapat juga oleh karena terjadi pada saat kurang dari 10 minggu sebelum

imunologi seseorang terhadap basil TB terbentuk. Jika terjadi hasil yang negatif maka uji

tuberkulin dapat diulang 3 bulan setelah suntikan pertama.13-17 Hasil uji tuberkulin yang

positif dapat diartikan sebagai seseorang tersebut sedang terinfeksi basil TB. Terpenting

disini adalah jika seseorang sedang terinfeksi M.tb apakah sedang terinfeksi atau sakit TB.

Sehingga guideline ACHA menyebutkan jika hasil uji tuberkulin positif maka harus

dikonfirmasikan dengan pemeriksaan foto toraks dan pemeriksaan dahak. Jika hasil foto

toraks tersebut normal maka dapat dilakukan pemberian terapi TB laten, tetapi jika hasil foto

toraks terjadi kelainan dan menunjukkan ke arah TB maka dapat dimasukkan dalam M.tb

aktif.18-20 Spesivisiti uji tuberkulin dapat berubah menjadi 95-99% tergantung dari

15

prevalensi infeksi bukan TB pada suatu populasi. Jika spesivisiti turun akan meningkatkan

resiko cross-reaction. Curley mendapatkan spesivisiti uj tuberkulin meningkat dengan

meningkatnya cut off point dengan 15 mm. Manuhutu mendapatkan cut off point antara

reactor dan non-reactor 12 mm.

Pembacaan uji tuberkulin dilakukan dalam waktu 48-72 jam, tetapi dianjurkan untuk 72 jam.

Hasil yang dilaporkan adalah indurasi lokal (bukan kemerahan) dengan palpasi, diameter

transversal dan dicatat dalam millimeter. Dengan dasar sensitiviti dan spesivisiti, prevalensi

TB masing-masing kelompok dapat dibedakan.

Interpretasi ukuran diameter reaksi uji tuberkulin.

Indurasi 5 mm

a. Close contac dgn individu yang diketahui/ suspek TB dalam waktu 2 tahun.

b. Suspek TB aktif dengan bukti dari klinis dan radiologis.

c. Terinfeksi HIV.

d. Individu dengan perubahan radiologis berupa fibrotik, tanda TB.

e. Close contac dgn individu yang diketahui/ suspek TB dalam waktu 2 tahun.

f. Suspek TB aktif dengan bukti dari klinis dan radiologis.

g. Terinfeksi HIV.

h. Individu dengan perubahan radiologis berupa fibrotik, tanda TB.

i. Individu yang transplantasi organ dan imuncompromised.

Indurasi 10 mm

a. Datang dari daerah dengan prevalensi tinggi TB.

b. Individu dengan HIV negatif tetapi pengguna napza.

c. Konversi uji tuberkulin menjadi 10 mm dalam 2 tahun

d. Individu dengan kondisi klinis yang merupakan resiko tinggi TB :

o DM

o Malabsorbsi

o CRF

o Tumor di leher dan kepala

o Leukemia, lymphoma

16

o Penurunan BB > 10%

o Silikosis

Indurasi 15 mm

a. Bukan resiko tinggi tertular TB

b. Konversi uji tuberkulin menjadi > 15 mm setelah 2 tahun

Imunisasi BCG secara luas digunakan untuk mencegah TB yang berat. Data yang didapat

menyatakan bahwa BCG dapat memproteksi TB secara luas dan meningitis TB meskipun

tidak dapat melawan TB pada anak dan dewasa. Imunisasi BCG dapat menyebabkan reaksi

uji tuberkulin menjdai positif tetapi keadaan ini berlangsung selama beberapa tahun setelah

BCG diberikan. Reaksi ini umumnya kecil (< 6mm). Jika reaksi uji tuberkulin dengan ukuran

yang lebih besar dapat menggambarkan positif atau abnormal, yang diartikan sebagai

seeorang tersebut terpapar dengan basil TB, terdapat antibodi terhadap basil TB dan sewaktu-

waktu dapat menjadi aktif

Membedakan Tuberkulosis dari Keadaan – Keadaan lain

1. Pneumoni

Pada pneumoni akut, gejala biasanya datang tiba-tiba. Pada pemeriksaan sinar X bayangan

lunak bisa menyerupai tuberculosis, khususnya bila terdapat pada bagian atas paru. Bila

dahak negative, berikan antibiotika non-tuberkulosis selama 7 hari dan periksa lagi dengan

sinar X. jumlah sel darah putih yang meningkat menunjuk kea rah pneumoni. Bila anda tidak

memiliki alat sinar X, turunnya suhu dengan cepat setelah diberikan anitibiotika,

menunjukkan bahwa diagnosis tampaknya adalah pneumoni. Pneumoni yang disebabkan

pneumocystis carini merupakan komplikasi yang biasa pada AIDS. Sering terdapat demam

tidak tinggi selama beberapa minggu dan batuk tanpa dahak.

2. Kanker Paru

Pada sinar X suatu tumor kadang kalah membentuk sebuah kavitas. Atau infeksi di bronkus

yang tersumbat tumor mungkin menyebabkan abses paru dengan kavitas. Bila dahak

negative, mungkin diagnosis harus ditegakkan dengan bronkoskopi. Sebuah tumor bulat pada

mungkin sulit dibedakan pada sinar X dari kelainan bulat karena tuberculosis. Seorang pasien

17

dengan kanker paru hampir selalu seorang perokok. Periksalah juga keberadaan pembesaran

kelenjar limfe di belakang tulang selangka, tempat yang lazim untuk suatu tumor sekunder.

3.Abses Paru

Biasanya banyak terdapat dahak yang purulen. Sering kali diproduksi sejak usia anak.

Krepitasi kasar secara menetap dapat didengar berulang kali di daerah yang sama pada paru.

Dahak negative pada TB.

4.Asma.

Wheezing tidak umum pada tuberculosis. Namun kadang – kadang terjadi :

a. Karena pembesaran kelenjar limfe menyumbat bronkus atau bahkan trakea.

b. Karena bronchitis tuberculosis

Pengobatan dengan kortikosteroid jangka panjang seperti dengan prednisolon. Keadaan ini

dapat melemahkan daya tahan pasien terhadap TB. Sehingga ia dapat terkena tuberculosis

pada saat yang bersamaan. Bila seorang pasien asma mulai batuk – batuk, sedangkan masih

dalam pengobatan, atau timbul demam atau turun berat badannya periksalah dahaknya

terhadap TB.

Tatalaksana TB Paru

Obat Anti Tuberkulosis

1. Jenis Obat Utama (lini 1) yang digunakan adalah :

- INH H

- Rifampisin R

- Streptomisin S

- Etambutol E

2. Jenis Obat Tambahan lainnya (lini 2)

- Kanamisin

- Amikasin

- Kuinolon

- Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksisilin + asam

klavulanat

- Beberapa obat berikut yang belum tersedia di Indonesia antara lain :

18

Kapreomisin

Sikloserin

Derifat rifampisin dan INH

Thioamides

Kemasan

- Obat Tunggal

- Obat disajikan secara terpisah, masing – masing INH, rifampisin, pirazinamid,

etambutol

- Obat Kombinasi Dosis Tepat (Fixed Dose Combination –FDC ) kombinasi dosis

tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet

Dosis OAT

obat Dosis

(mg/KgBB/hari)

Dosis yang dianjurkan Dosis

maks

Dosis(mg)/berat badan

(kg)

Harian intermitten <40 40-60

>60

(mg/KgBB/ mg/KgBB/

Hari ) kali )

R 8-12 10 10 600 300 450 600

H 4-6 5 10 300 150 300 450

Z 20-30 25 35 750 1000 1500

E 15-20 15 30 750 1000 1500

S 15-18 15 15 1000 Sesuai

BB

750 1000

Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang penting untuk

menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB ( Multi Drug Resistant Tuberculosis ).

Pengembanngan strategi DOTS untuk mengontrol epidemic TB merupakan priority utama

WHO. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD) dan WHO

menyarankan untuk menggantikan paduan Obat tunggal denga kombinasi dosis tetap dalam

pengobatan TB primer pada tahun 1998. Keuntungan kombinasi dosis tetap antara lain :

1. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal

19

2. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesahalan

pengobatan yang tidak sengaja

3. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan

standar

4. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit.

5. Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan

penggunaan monoterapi.

Dosis Obat Tuberkulosis Kombinasi Dosis Tetap

Fase Intensif Fase Lanjutan

2 bulan 4 bulan

BB Harian Harian 3x/minggu Harian 3x/minggu

(RHZE)

150/75/400/275

(RHZ)

150/75/400

(RHZ)

150/150/500

(RH)

150/75

(RH)

150/150

30-37 2 2 2 2 2

38-54 3 3 3 3 3

55-70 4 4 4 4 4

>71 5 5 5 5 5

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut(Depkes RI,

2006):.

 

OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalamjumlah cukup dan

dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan (Todar,2009). Pemakaian OAT-Kombinasi

Dosis Tetap (OAT – KDT) lebihmenguntungkan dan sangat dianjurkan..

 

Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat, dilakukan pengawasanlangsung (DOT=

Directly Observed Treatment ) oleh seorang PengawasMenelan Obat (PMO).

 

G.2 Pengobatan TB Terdapat Dua Tahapan yaitu Tahap Intensif dan Lanjutan.

20

 

Tahap Intensif (2-3 bulan)

1. Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasisecara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat.2.

 

Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasienmenular

menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu.3.

 

Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam2 bulan.4.

Obat yang diberikan ada 4 jenis obat, yaitu isoniazid, rifampisin, pirazinamide,dan etambutol

(HRZE) (Barker, 2009)

 

Tahap Lanjutan (4-7 bulan)

 Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalamjangka waktu

yang lebih lama.2.

 

Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten  sehingga mencegahterjadinya

kekambuhan.3.

 

Obat-obatan yang diberikan adalah isoniazid dan rifampisin (HR) (Barker,2009).

Panduan Obat Antituberkulosis (OAT)

Pengobatan tuberkulosis dapat dibagi menjadi beberapa bagian, sesuai dengankategorinya

(PDPI, 2006):1.

 

Kategori 1a.

- TB paru (kasus baru), BTA positif atau pada foto toraks terdapat lesi luas.

- Paduan obat yang dianjurkan adalah 2 RHZE/4 RH atau 2 RHZE/6 HE atau

2RHZE/4R3H32.

 

Kategori 2a.

21

- TB paru kasus kambuh. Panduan obat yang dianjurkan :

- 2 RHZES/1 RHZE sebelum ada hasil uji resistensi.

Bila hasil uji resistensi telah ada, berikan obat sesuai dengan hasil uji resistensi.

-  TB Paru kasus gagal pengobatan. Panduan obat yang dianjurkan adalah:

Obat lini 2 sebelum ada hasil uji resistensi (contoh: 3-6 bulan kanamisin,ofloksasin,

etionamid, sikloserin dilanjutkan 15-18 bulan ofloksasin,etionamid, sikloserin).

Dalam keadaan tidak memungkinkan fase awal dapat diberikan 2 RHZES/1RHZE. Fase

lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi.Bila tidak terdapat hasil uji resistensi, dapat

diberikan 5 RHE

TB Paru kasus putus berobat.

- Berobat ≥ 4 bulan-

  BTA saat ini negatif. Klinis dan radiologi tidak aktif atau ada perbaikan maka

pengobatan OAT dihentikan. Bila gambaran radiologi aktif, lakukan analisis lebih lanjut

untuk memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan juga kemungkinan panyekit

paru lain. Bila terbukti TB maka pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang

lebih kuatdan jangka waktu pengobatan yang lebih lama (2 RHZES / 1 RHZE / 5R3H3E3).-

BTA saat ini positif. Pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan

jangka waktu pengobatan yang lebih lama.

- Berobat ≤ 4 bulan-

  Bila BTA positif, pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat

dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama (2 RHZES / 1RHZE / 5R3H3E3).-

Bila BTA negatif, gambaran foto toraks positif TB aktif, pengobatan diteruskan

.

 TB Paru kasus kronik 

  Pengobatan TB paru kasus kronik, jika belum ada hasil uji resistensi, berikan

RHZES.Jika telah ada hasil uji resistensi, sesuaikan dengan hasil uji resistensi

(minimalterdapat 3 macam OAT yang masih sensitif dengan H tetap diberikan walaupun

resisten) ditambah dengan obat lini 2 seperti kuinolon, betalaktam, makrolid. Jika tidak

mampu dapat diberikan INH seumur hidup. Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan

kemungkinan penyembuhan. Kasus TB paru kronik perlu dirujuk ke ahli paru Bila suatu obat

22

harus diganti, maka paduan obat harus diubah hingga jangka waktupengobatan perlu

dipertimbangkan kembali dengan baik.

Pengobatan Simptomatik

Pada pengobatan pasien TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila keadaan klinisbaik

dan tidak ada indikasi rawat, pasien dapat dibeikan rawat jalan. Selain OAT kadang

perlupengobatan tambahan atau suportif/simtomatik untuk meningkatkan daya tahan tubuh

ataumengatasi gejala/keluhan.1. Pasien rawat jalana.

 

Makan makanan yang bergizi, bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin tambahan(pada

prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk pasien tuberkulosis, kecuali untuk penyakit

komorbidnya). Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam. Bila perlu dapat

diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak napas atau keluhan lain..

Pasien rawat inap Indikasi rawat inap :TB paru disertai keadaan/komplikasi sbb :

a.Batuk darah (hemaptoe)

b.Keadaan umum buruk 

c. Pneumotoraks

d.Empiema

e. Efusi pleura masif / bilateralf.  Sesak napas berat (bukan karena efusi pleura)

TB di luar paru yang mengancam jiwa :

a.TB paru milier 

b.Meningitis TB

Pengobatan suportif / simtomatik yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan indikasi

rawat

Terapi Bedah

Indikasi operasi

1. Indikasi mutlak

a. Semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetapi dahak tetap positif

b. Pasien batuk darah yang massif tidak dapat diatasi denga cara konservatif

23

c. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara

konservatif

2. Indikasi relatif

a. Pasien dengan dahak negative dengan batuk darah berulang

b. Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan

c. Sisa kaviti menetap

Tindakan invasif (selain pembedahan)

- Bronkoskopi

- Punksi pleura

- Pemasangan WSD ( Water Sealed Drainage )

Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

- Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama, pengobatan selanjutnya

setiap 1 bulan

- Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada

tidaknya komplikasi penyakit

- Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan fisik

Evaluasi Bakteriologi (0-2.6/9 bulan pengobatan )

Evaluasi Radiologi (0-2-6/9 bulan pengobatan )

Evaluasi Efek Samping Secara Klinis

- Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati, fungsi ginjal dan darah

lengkap

- Fungsi hati : SGOT, SGPT, bilirubin, fungsi ginjal, ureum, kreatinin dan gula

darah, serta asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau efek samping

pengobatan

- Asam urat digunakan bila menggunakan pirazinamid

- Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol

24

- Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji keseimbangan dan

audiometric

- Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan awal

tersebut. Yang paling penting adalah evaluasi klinis kemungkinan terjadi efek

samping obat. Bila pada evaluasi klinis dicurigai terdapat efek samping, maka

dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan efek

samping obat sesuai pedoman.

Evaluasi Keteraturan Berobat

- Penyuluhan dan pendidikan tentang penyakit dan keteraturan berobat dapat

diberikan kepada pasien, keluarga dan lingkungannya

- Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi

Kriteria Sembuh

- BTA mikroskopis negative dua kali ( pada akhir fase intensif dan akhir

pengobatan ) dan telah mendapatkan pengobata yang adekuat

- Pada foto toraks, gambaran radiologi serial tetap sama/perbaikan

- Bila ada fasiliti biakan, maka kriteria ditambah biakan negative

d. Tuberkulosis Multi Drug Resisten

Definisi

Resistensi ganda adalah M. tucerkulosis yang resisten minimal terhadap rifampisin dan INH

dengan atau tanpa OAT lainnya. Rifampisin dan INH merupakan 2 obat yang sangat penting

pada pengobatan TB yang diterapkan pada strategi DOTS.

Secara umum resitensi terhadap obat anti tuberkulosis dibagi menjadi :

o Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat

pengobatan OAT atau telah mendapat pengobatan OAT kurang dari 1 bulan

o Resistensi initial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasien sudah ada

riwayat pengobatan OAT sebelumnya atau belum pernah

o Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah mempunyai riwayat pengobatan

OAT minimal 1 bulan

25

Evaluasi Pasien yang Telah Sembuh

Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh sebaiknya tetap dievaluasi minimal dalam 2

tahun pertama setelah sembuh, hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan. Hal

yang dievaluasi adalah mikroskopis BTA dahak dan foto toraks. Mikroskopis BTA dahak

3,6,12 dan 24 bulan ( sesuai indikasi/bila ada gejala ) setelah dinyatakan sembuh. Evaluasi

foto toraks 6,12,24 bulan setelah dinyatakan sembuh ( bila ada kecurigaan TB kambuh ).

26