z

TATALAKSANA PELAYANAN

REKAM MEDIS

Prima Soultoni Akbar SST MPH

Prodi D3 RMIK, Jurusan KesehatanTerapan

Politeknik Kesehatan Kemenkes Malang

CURRICULUM VITAE

DATA PRIBADI

Nama : Prima Soultoni Akbar

TTL : Jember, 4 Juni 1992

JK : Laki-Laki

Kebangsaan : Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jl. Mawar 3, Arjasa, Jember

Email : primasoultoniakbar@gmail.com

Web : kesehatanterapan@gmail.com

No. HP : 085258777994

RIWAYAT PENDIDIKAN

• DIV Rekam Medis Politeknik Negeri Jember tahun 2010-2014

• S2 IKM Universitas Sebelas Maret tahun 2015-2017

Materi:

➢ Sistem Penamaan pasien

➢ Sistem Penomoran dokumen rekam medis

➢ Sistem Penyimpanan dokumen rekam medis

➢ Sistem Penjajaran dokumen rekam medis

➢ Pengelolahan dokumen rekam medis

SISTEM PENAMAAN PASIEN

TUJUAN: Memberikan identitas kepada seorang pasien

serta membedakan antara pasien satu dengan pasien yang

lainnya, sehingga mempermudah dalam proses pemberian

pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat

(BPPRM REVISI II)

TATA CARA PENULISAN NAMA PASIEN

➢ Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih

➢ Penulisan nama sesuai dengan KTP/ SIM/ KK yang masihberlaku

➢ Keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baruyang disempurnakan dengan menggunakan huruf cetak

➢ Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/ jabatan/ gelar

➢ Perkataan Tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan dalampenulisan nama pasien

➢ Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belummempunyai nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Nyxxx

SISTEM PENOMORAN DRM

TUJUAN: Memudahkan pencarian berkas atau

dokumen rekam medis apabila pasien kemudian

datang kembali berobat di sarana-sarana pelayanan

kesehatan serta untuk kesinambungan informasi,

dengan menggunakan sistem penomoran maka

informasi-informasi dapat secara berurut dan

meminimalkan informasi yang hilang.

JENIS SISTEM PENOMORAN

1. Serial Numbering System

2. Unit Numbering System

3. Serial Unit Numbering Sistem

4. Family Numbering (Family Folder)

Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)

Merupakan suatu sistem penomoran dimana setiap

pasien yang berkunjung di puskesmas atau sarana

pelayanan kesehatan akan mendapatkan nomor

baru.

Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)Keuntungan :

1. Petugas rekam medis lebih mudah dalam memberikannomor kepada pasien

2. Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberipelayanan kepada pasien.

Kerugian :

1. Membutuhkan waktu lama dalam pencarian DokumenRekam Medis lama, karena satu pasien dapat memperolehlebih dari satu nomor

2. Informasi pelayanan klinik menjadi tidakberkesinambungan.

3. Banyak menggunakan formulir

Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System)

Suatu sistem penomoran dimana sistem ini

memberikan satu nomor kepada pasien rawat

jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pasien

yang berkunjung mendapatkan satu nomor pada

saat pertama kali pasien datang ke Puskesmas dan

digunakan selamanya pada kunjungan berikutnya.

Pemberian Nomor Secara Unit (Unit Numbering System)

Keuntungan :

1. Informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data

dan informasi mengenai pasien dan pelayanan berada dalam

satu folder,

2. Penghematan Formulir

Kerugian:

▪ Pelayanan pasien kunjungan ulang memerlukan waktu yang

cukup lama

Pemberian Nomor Cara Seri Unit ( Serial Unit Numbering Sistem)

Menggabungkan sistem seri dan unit.

Setiap pasien datang berkunjung ke Puskesmas diberikan

nomor baru ➔ dokumen rekam medis terdahulu

digabungkan dan disimpan jadi satu di bawah nomor yang

baru.

Pemberian Nomor Cara Seri Unit ( Serial Unit Numbering Sistem)

Kelebihan :

1. Pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilihantara pasien baru atau pasien lama

2. semua pasien yang datang dianggap pasien baru, dantidak perlu menunggu mencari dokumen rekam medis.

Kekurangan :

1. Petugas menjadi lebih sibuk setelah selesai pelayanan

2. Informasi yang diberikan kepada pasien tidak berkesinambungan.

3. Banyak menggunakan formulir

Family Numbering (Family Folder)

Penomoran yang berhubungan dengan keluarga

(satu nomor untuk satu keluarga). Biasanya

dilaksanakan di Puskesmas. Terdiri dari sepasang

digit tambahan yang ditempatkan pada setiap

keluarga.

Family Numbering (Family Folder)Keuntungan:

1. Semua informasi pada satu keluarga terkumpul.

2. Informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan

informasi mengenai pasien dan pelayanan berada dalam satu folder.

3. Setiap pasien hanya mempunyai satu kartu berobat yang digunakan

oleh seluruh keluarga pada sarana pelayanan Puskesmas.

Kerugian:

Pelayanan pasien kunjungan ulang memerlukan waktu yang cukup lama.

Sistem Penyimpanan dan PenjajaranDokumen Rekam Medis

➢ Dasar Peraturan Permenkes No 269/Menkes/PER/XII/2008

tentang juknis penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit

➢ UU No. 7/1971 tentang ketentuan-ketentuan pokok kearsipan

Dokumen Rekam Medis dilindungi:

❑ keamanan dari kehilangan

❑ kerusakan

❑ kebakaran

❑ kerahasiaan isinya

Dokumen Rekam Medis

➢ 1 Map setiap pasien

➢ Tiap folder ada lidahuntuk menulis Nomorrekam medis

➢ Setiap dokumenrekam medis diberikode warnapenyimpanan

Sistem Penyimpanan dan Penjajaran Dokumen Rekam Medis

▪ Isi dokumen rekam medis milik pasien sedangkan dokumen rekammedis milik pelayanan kesehatan

▪ Kewajiban Pelayanan Kesehatan sebagai pemilik berkas dan petugasyang terkait dengan penyimpanan dokumen rekam medis

Perlu ditetapkan Sistem Penyimpanan, sarana rak dan ruangpenyimpanan, tenaga filing, sistem pengendalian, pengawetan DRM

SISTEM PENYIMPANAN DOKUMEN REKAM MEDIS

TUJUAN :

❖ Penyimpanan dokumen rekam medis dilakukan dengan teratur,tepat dan benar serta dilaksanakan oleh semua petugas rekammedis sehingga mudah mencari kembali bila dibutuhkan.

❖ Melindungi dari bahaya pencurian, kerusakan fisik, kimiawi danbiologis

JENIS :

SENTRALISASI & DESENTRALISASI

SENTRALISASI

Penyimpanan Rekam Medis seorang pasien dalam satu

kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan-

catatan selama seorang pasien dirawat.

Dokumen rekam medis pasien baik rawat jalan dan rawat

inap disimpan pada satu tempat (Formulir menyatu dalam

satu folder)

SENTRALISASIKeuntungan:

1. Data dan informasi pelayanan pasien dapat berkesinambungan

2. Riwayat penyakit (kronologis) pasien dapat dibaca menyeluruholeh dokter

3. Mengurangi duplikasi Dokumen Rekam Medis

4. Mempermudah pemeliharaan Dokumen Rekam Medis

5. Lebih efisien (rak, biaya cetak dokumen, tempat/ ruangan)

6. Mudah menentukan standarisasi peraturan dan tata kerjaPenyimpanan

7. Efisiensi kerja petugas penyimpanan

8. Mudah menerapkan sistem Nomor Unit (Unit Numbering System)

SENTRALISASIKekurangan:

1. Petugas menjadi lebih sibuk karena menangani unit rawat jalan, rawat darurat dan rawat inap

2. Tempat penyimpanan harus dijaga 24 jam untuk pelayanan IRD

3. Tempat pendaftaran pasien harus buka 24 jam untuk antisipasipenggunaan KIUP yang tersimpan di TPPRJ

DESENTRALISASI

Penyimpanan dengan pemisahan antara dokumen rekam

medis poliklinik dengan rekam medis rawat inap. Dokumen

Rekam medis poliklinik disimpan di satu tempat

penyimpanan, sedangkan rekam medis penderita rawat

inap disimpan di bagian catatan medis.

(Sistem penyimpanan yg memisahkan DRM rawat inap dan

rawat jalan serta rawat darurat dari seorang pasien)

DESENTRALISASIKeuntungan:

Efisien waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebihcepat dan Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebihringan.

Kekurangan:

1. Terjadi duplikasi pembuatan DRM

2. Biaya untuk peralatan lebih mahal, petugas lebihbanyak

3. Ruangan lebih banyak

Pertimbangan Sistempenyimpanan

► Kondisi organisasi

► Tenaga ahli yang ada

► Ruangan filing yang tersedia

► Sarana rak dan biaya

Perbandingan Sentralisasidan Desentralisasi

Sentralisasi lebihbaik dibandingDesentralisasi

4. SISTEM PENJAJARAN / PENYIMPANAN BERDASARKAN NOMOR DOKUMEN REKAM MEDIS

• Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)

• Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)

• Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)

Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)

Penyimpanan dokumen rekam medis dalam rak penyimpanan secara berturut sesuai dengan urutan nomornya

Contoh :

No.RM = 00-00-01

00-00-02

00-00-03 dst

Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)

KELEBIHAN :

• Mudah mengambil rekam medis yang berurutan ( misal 1 – 100 ),

• Cepat mengingat urutannya bila nomor masih sedikit

• Mudah penyimpanannya,

• Tidak membutuhkan latihan untuk menyimpan

• Tidak membutuhkan ruang yang besar untuk menyimpan

Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing)

KEKURANGAN:

1. Petugas harus teliti memperhatikan seluruh nomor DRM

2. Mudah terjadi kekeliruan penyimpanan

3. Makin besar angka yang diperhatikan semakin besar kemungkinanterjadinya kesalahan.

4. Mudah terjadi tertukarnya urutan nomor DRM, misal nomor 56-76-24

5. tersimpan pada nomor 56-67-24

6. Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan pada nomor besar

7. Petugas berdesak-desakan disatu tempat

8. Pengawasan kerapihan penyimpanan sukar dilakukan

9. Pembagian tugas staf sulit dilakukan, shg sulit pengendalian tanggungjawab antar petugas

Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)

Penyimpanan dokumen rekam medis berdasarkan angka tengah.

Contoh : No.RM = 12-34-56

12 (angka kedua) 34 (angka pertama) 56 (angka ketiga)

Langkah penyimpanan:

1. Pada saat menyimpan, petugas melihat angka pertama danmembawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untukkelompok angka pertama

2. Pada kelompok angka pertama ini dokumen rekam medisdisesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua

3. Dokumen rekam medis disimpan didalam urutan sesuai kelompokangka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan

Contoh Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)

12-78-93

12-78-94

12-78-95

12-78-96

12-78-97

12-78-98

12-78-99

13-79-00

13-79-01

13-79-02

13-79-03

13-79-90

13-79-99

14-80-00

14-80-10

14-80-11

14-80-13

Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing)KELEBIHAN :

1. Mudah dilakukan pembagian tugas (terbagi rata)

2. Mudah melakukan pengendalian tg jawab petugas

3. Petugas tidak berdesakan disatu tempat

KEKURANGAN :

1. Latihan dan bimbingan petugas lebih lama,

2. Sering terjadi salah letak

3. Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor sudah melebihi 6digit,

4. Terjadi rak-rak lowong pada beberapa seksi apabila dilakukanpencabutan dokumen non aktif.

5. Biaya awal mahal➔menyiapkan section nomer

Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)

Sistem penjajaran dokumen rekam medis berdasarkan angka akhir.

Contoh : No.RM = 12-34-56

12 (angka kedua) 34 (angka akhir) 56 (angka pertama)

12 (angka akhir) 34 (angka kedua) 56 (angka pertama)

Langkah – langkah penyimpanan:

1. Pada saat menyimpan, petugas melihat angka pertama dan membawarekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompokangka pertama

2. Pada kelompok angka pertama ini dokumen rekam medis disesuaikanurutan letaknya menurut angka kedua

3. Kemudian dokumen rekam medis disimpan di dalam urutan sesuaikelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanannomor-nomor pada kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan

Contoh Sistem Angka Akhir 12-78-01

12-79-01

12-80-01

12-81-01

12-82-01

12-99-01

13-00-01

13-10-01

...............

99-99-01

00-00-02

00-01-02

00-02-02

00-99-02

01-04-02

01-99-02

02-01-02

03-01-02

…………….

99-99-02

Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)

Kelebihan:

1. Dokumen rekam medis tersebar secara merata (terhidar darikekosongan),

2. Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu(beban kerrja merata),

3. Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisadihindarkan timbulnya rak-rak kosong,

4. Membantu memudahkan perencanaan jumlah rak (penyimpanan)

5. Kekeliruan menyimpan (missfile) dapat di cegah.

6. Mudah melakukan perencanaan rak

Kekurangan :

Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angkaakhir mungkin lebih lama

Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing)

Kekurangan:

1. Pelatihan petugas sulit dilakukan

2. Pelaksanaan agak sulit

3. Membutuhkan biaya awal lebih besar untuk menyiapkan rakseluruh section nomor

PENGOLAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS

ASSEMBLING

CODING

INDEXING

PELAPORAN

ASSEMBLING

Kegiatan assembling adalah kegiatan analisa dan penataan/

perakitan dokumen rekam medis yang telah selesai

dipergunakan dalam kegiatan rawat jalan dan rawat inap.

Dasar Hukum:

Surat keputusan mentri kesehatan RI No. 337/mankes/SK/III/

2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan Informasi

Kesehatan

ASSEMBLING

Pepatah kuno yang

mengatakan “People Forget

But Record Remember”,

maka agar rekam medis

mudah digunakan oleh

pengguna (user) perlu

disusun/ dirakit/ assembling.

FUNGSI &

PERANAN

ASSEMBLING

ASSEMBLING

1. Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unit-

unit pelayanan

2. Perakitan formulir

3. Kegiatan evaluasi pengisian dokumen rekam medisMelacak

kehilangan dokumen,

4. Pengendalian formulir dan nomer rekam medis

5. Menghitung angka Incomplete Medical Records (IMR) yaitu

membuat laporan ketidaklengkapan isi dokumen.

CODING

Pemberian penetapan kode dengan menggunakan

huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka

yang mewakili komponen data

International Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision

(ICD-10, WHO)

KATA-KATA

KODE

ALFANUMERIK

DIAGNOSA

ICD-10 (VOLUME 1,2, DAN 3) ➔ PenyakitICD 9CM ➔ Tindakan

INDEXING

Jenis Indexing:

1. Indeks Pasien (KIUP)

2. Indeks penyakit

3. Indeks operasi

4. Indeks dokter

5. Indeks kematian

INDEKS PASIEN (KIUP)

KIUP adalah satu kartu

katalog yang berisikan

nama semua pasien

yang pernah berobat

(mendapatkan

pelayanan kesehatan)

INDEKS MANUALKartu Indeks :

❑ Ukuran 3X5 inci (7,5 X12,5 cm) ukuran bisa berubah tergantungkepada kandungan informasi yang harus ada.

❑ Kartu sebaiknya kuat, tidak mudah rusak (robek, kucel)

❑ tebal kertas akan mempengaruhi luas tempat penyimpanan.

Penyimpanan KIUP:

1. Tersusun secara alpabet

2. Dibuat berdasarkan data terbaru pasien (up to date)

3. Lama penyimpanan KIUP sama dengan Dokumen Rekam Medis

INDEKS KOMPUTERISASI

1. Dapat diketahui dengan cepat informasi yang dibutuhkan(No RM, nama dokter, nama operasi, penyakit, dll)

2. Pengurutan nomor pasien dapat diprogram otomatisuntuk setiap pasien baru.

3. Penanggungjawab kontrol data pada unit kerjamanajemen informasi kesehatan,

INDEKS TERKOMPUTERISASI

PELAPORANMenganalisis semua data rekam medis yang masuk ke Unit RekamMedis (URM) untuk diolah menjadi informasi yang disajikan dalamlaporan guna pengambilan keputusan manajemen di PUSKESMAS.

Jenis laporan di Puskesmas sebagai berikut :

Laporan Bulanan : Laporan bulanan merupakan laporan yang dilaporkansetiap bulan paling lambat di kirim ke Dinas Kesehatan tanggal 10 bulanberikutnya. Laporan bulanan puskesmas meliputi :

◦ LB 1 (Data Kesakitan)

◦ LB 2 (Data Kematian)

◦ LB 3 (Data Operasional Gizi, Imunisasi, KIA dan KB)

◦ LB 4 (Data obat-obatan / LPLPO)

PELAPORANLaporan Triwulan :

Data kegiatan Puskesmas yang dilaporkan pada tanggal 10 bulanberikutnya dari bulan terakhir triwulan terebut kepada Dinas Kesehatan.

Laporan Tahunan :

Dilaporkan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun berikutnya.Laporan tahunan puskesmas meliputi :

◦ LT 1 (Laporan Pemantauan Wilayah Setempat / PWS)

◦ LT 2 (kepegawaian)

◦ LT 3 (Peralatan)

RETENSI (PENYUSUTAN)

TUJUAN :◦ Mengurangi jumlah dokumen rekam medis yang semakin bertambah

◦ Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan dokumen rekam medis yang baru

◦ Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan memudahkan dalam retrival berkas RM aktif

JADWAL :

◦ 5 TAHUN IN AKTIF

◦ 5 TAHUN PEMUSNAHAN

DASAR HUKUM

1. UU No.7 / 1971 : Ketentuan Pokok - pokok Kearsipan

2. PP No.34 / 1979 : Kearsipan

3. PERMENKES no.269/Menkes/Per/III/2008 : tentang Rekam Medis

4. Surat Edaran DIRJEN Yanmed No.HK.00.05.1.5.10.373 / 1993 : Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir RM dasar dan pemusnahanarsip RM di rumah sakit.

5. Surat Edaran DIRJEN Yanmed No.HK.00.05.1.5.01160 tahun 1995 : Petunjuk Teknnis Pengadaan Formulir RM dasar dan pemusnahan arsip RM di rumah sakit

RETENSI (PENYUSUTAN)

Tata Cara Penilaian Retensi

➢ Dokumen rekam medis yang dinilai adalah rekam medis yang telah 5 tahun inaktif

➢ Indikator yang digunakan untuk menilai dokumen rekam medisinaktif adalah :

A. Seringnya dokumen rekam medis digunakan untukpendidikan dan penelitian

B. Nilai Guna : Administrasi, Hukum, Keuangan, Iptek

RETENSI (PENYUSUTAN)

Kegiatan pengurangan dokumen rekam medis dari rak

penyimpanan dengan cara :

◦ Memindahkan dokumen rekam medis in aktif dari rak file aktif ke rak file

in aktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan sesuai dengan

tahun kunjungan

◦ Memikrofilmisasi dokumen rekam medis in aktif sesuai ketentuan yang

berlaku

◦ Memusnahkan dokumen rekam medis yang telah dimikrofilm dengan

cara tertentu sesuai ketentuan yang berlaku

◦ Dengan melakukan scaner pada dokumen rekam medis

TERIMAKASIH

SEMANGAT, SUKSES & JANGAN LUPA BAHAGIA