Tata laksana dan metoda

survey akreditasi

Pelaksanaan survei• Periksa dokumen yang menjadi regulasi: dokumen

eksternal dan internal• Telusur:

• Wawancara:• Pimpinan puskesmas• Penanggung jawab program• Staf puskesmas• Lintas sektor• Masyarakat• Pasien, keluarga pasien

• Observasi:• Pelaksanaan kegiatan• Dokumen sebagai bukti pelaksanaan

kegiatan (rekaman/records)

Mekanisme pendampingan persiapan akreditasi puskesmas

Din Kes Kab

4. Dinas Kesehatan Kabupaten melakukan assessment kesiapan

1. Dinas Kesehatan Kabupaten memilih puskesmas

3. Mengajukan hasil penilaian self assessmentpasca pendampingan

Puskesmas

2. Dinas Kesehatan Kabupaten melakukan pendampingan

Koordinator Surveior di Provinsi

Din Kes Kab

Mekanisme akreditasi puskesmas9. Penerbitan sertifikat

4. Meneruskan Permohonan ke Lembaga

Lembagai Akreditasi

akreditasi 5. Menugaskan koordinator utk

8. Meneruskan Membentuk tim surveiorRekomendasi hasil survei

3. Mengajukan permohonan penilaian akreditasi

10. Meneruskan sertifikat Ke Kabupaten

6. Survei akreditasi

2. Check

11. Menyerahkan sertifikat ke fasyankes

1. Mengajukan 7. Rekomendasi

Kesiapan Puskesmas

hasilself-assessment

Puskesmas Hasil survei

pasca pendampingan

Din Kes Prov

Survey akreditasi adalah kegiatan auditeksternal• Prinsip-prinsip audit:

• Sikap etis• Kewajiban untuk melaporkan dengan jujur dan adil• Keseksamaan professional• Independensi• Pendekatan berdasar bukti

Audit

• Proses sistematik independen dan terdokumentasi untuk memperoleh bukti-bukti audit dan mengevauasinya secara objektif untuk menentukan sejauh mana kriteria audit dapat dipenuhi.

• Kriteria audit pada akreditasi adalah standar, kriteria, dan elemen penilaian pada tiap-tiap kriteria

• Bukti audit adalah catatan, pernyataan fakta atau informasi lain yangrelevan terhadap kriteria audit yang dapat diverifikasi

• Temuan adalah hasil dari evaluasi bukti audit yang dikumpulkan terhadap kriteria audit

• Rekomendasi adalah pernyataan sebagai saran untuk perbaikan jika ditemui elemen penilaian yang kurang dari 10

Survey akreditasi

• Surveior menerima tugas dari Lembaga Akreditasi Faskes tingkat pertama untuk melakukan survey akreditasi

• Menyusun rencana kegiatan survey akreditasi:• Tujuan survey akreditasi: melakukan penilaian berdasar standar dan menyusun

rekomendasi untuk perbaikan• Tanggung jawab surveyor• Persiapan sarana• Prosedur pelaksanaan survey

• Melaksanakan kegiatan survey akreditasi:• Penjadualan• Pembagian tugas dan tanggung jawab untuk Ketua tim dan penanggung jawab untuk tiap Bab• Mengarahkan kegiatan survey oleh Ketua tim• Memastikan pencatatan terhadap keseluruhan kegiatan survey• Melaksanakan survey sesuai jadual

• Melaporkan hasil survey dan rekomendasikepada Lembaga Akreditasi

METODE SURVEI AKREDITASI

METODE SURVEI AKREDITASI

Survei akreditasi dilakukan dengan : memeriksa dokumen-dokumen yang disusun oleh

Puskesmas, yang merupakan regulasi internal dalam penyelenggaraan manajemen, program dan pelayanan klinis di puskesmas.

Selanjutnya surveior akan melakukan telusur terhadap pelaksanaan manajemen, penyelenggaraan program, dan penyelenggaraan pelayanan klinis apakah sesuai dengan regulasi internal yang telah dibakukan, dan persyaratan yang ada pada elemen penilaian pada tiap-tiap standar akreditasi puskesmas/sarana pelayanan kesehatan dasar.

• Telusur dilakukan dengan :• visitasi lapangan melalui wawancara baik kepada

manajemen, penanggung jawab program, pelaksana program, penanggung jawab pelayanan klinis, pelaksana pelayanan klinis, pasien, dan pejabat lintas sector terkait,

• observasi terhadap kegiatan manajemen, pelayanan klinis, maupun penyelenggaraan program, dan bukti-bukti dokumen (rekaman) bukti pelaksanaan kegiatan.

Metode Survei Akreditasi Manajemen

Telusur untuk survei akreditasi manajemen pada dasarnya adalah membuktikan bahwa system manajemen mutu dan system manajemen telah ditetapkan dan dijalankan.

Pembakuan system mutu dilakukan dengan menetapkan kebijakan, pedoman, dan prosedur- prosedur mutu yang dilaksanakan dalam kegiatan- kegiatan perbaikan mutu dan kinerja.

Penelusuran terhadap pelaksanaan system manajemen mutu terutama adalah membuktikan apakah siklus Plan, Do, Study, Action berjalan secara konsisten sebagai upaya perbaikan mutu dan kinerja pelayanan.

• Penelusuran dapat dilakukan dengan :– melihat dokumen yang merupakan rekaman

dari pelaksanaan,– wawancara terhadap manajemen dan staf untuk

menelusur proses pelaksanaan prosedur kerja, dan upaya- upaya perbaikan yang dilakukan, evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.

• Untuk membuktikan bahwa proses manajemen berjalan dengan baik, maka surveior dapat melakukan telusur terhadap rekaman kegiatan perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi terhadap keseluruhan kegiatan puskesmas.

• Wawancara dapat dilakukan baik lintas program maupun lintas sector terhadap keseluruhan proses manajemen di puskesmas.

Metode survei program / Upaya Puskesmas.• Penelusuran untuk manajemen dan pelaksanaan

program/upaya Puskesmas dilakukan mulai dari proses identifikasi kebutuhan masyarakat akan program, perencanaan program, pengorganisasian program, pelaksanaan program, monitoring dan evaluasi program.

• Penelusuran dapat dilakukan dengan melihat hasil rekaman kegiatan mulai dari perencanaan sampai dengan monitoring dan evaluasi dengan hasil-hasil dan tindak lanjut yang dilakukan.

• Penelusuran juga perlu dilakukan untuk membuktikan apakah proses dilakukan sesuai dengan kebijakan dan pedoman program (melalui wawancara dengan pihak-pihak yang terkait dalam pengelolaan dan pelaksanaan program termasuk lintas program, lintas sector, masyarakat dan sasaran program).

Metode Survei Pelayanan Klinis.

1). Kegiatan Telusur Pasien Secara Individual:• adalah metoda evaluasi yang dilakukan selama

dilakukan on-site survei dan di maksudkan untuk menelusuri pengalaman pasien tentang asuhan yang diterimanya selama berada di puskesmas.

• untuk melakukan analisis dari sistem yang digunakan oleh puskesmas dalam memberikan asuhan, tindakan dan pelayanan dengan menggunakan pasien sebagai kerangka kerja untuk mengukur pelaksanaan standar.

• Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yangdiberikan kepada pasien.

Dilakukan dg cara :• Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang

diberikan kepada pasien• Penilaian hubungan kerja antar petugas pemberi

pelayanan dan unit kerja terkait.• Identifikasi masalah pada proses pelayanan pasien

Elemen-elemen yg ditelusur :Telaah rekam medis pasien dengan staf yang

bertanggang jawabObserasi secara langsung pada asuhan pasienObservasi pada proses pengobatanObservasi pada masalah pencegahan dan

pengendalian infeksiObservasi pada proses perencanaan asuhanDiskusi tentang data yang digunakan.Observasi dampak dari lingkungan terhadap

keselamatan dan peran staf untuk menekan risiko terhadap lingkungan

Observasi terhadap pemeliharaan peralatan medisWawancara dengan pasien dan atau dengan keluarga

pasien

2). Telusur SistemTelusur system dapat dilakukan dengan cara:a. Telusur system berbasis hasil telusur individual

Dengan berdasar telusur pasien secara individual surveyor dapat menyimpulkan penilaian terhadap system pelayanan klinis

b. Telusur system dengan melihat masing-masing unit pelayanan mulai dari pendaftaran sampai dengan pemulangan.Selanjutnya surveyor akan melakukan telusur terhadap system pelayanan pada tiap-tiap unit pelayanan, mulai dari pendaftaran, pelayanan rawat jalan, pelayanan laboratorium, pelayanan obat, dst sampai dengan pemulangan pasien

Yg dilakukan :• Evaluasi kinerja dari proses dengan fokus tertentu pada

integrasi dan koordinasi dari proses berbeda tetapi terkait

• Evaluasi komunikasi antara berbagai disiplin dan departemen

• Identifikasi masalah diproses terkait

• Diskusikan :– Alur proses lintas fasilitas pelayanan

kesehatan, identifikasi dan manajemen risiko, integrasi dari kegiatan-kegiatan penting, komunikasi diantara staf/unit

– Kekuatan dan kelemahan di proses dan perbaikan

– Masalah yang memerlukan eksplorasi dikegiatan survei yang lain

– Evaluasi dari standar akreditasi dan kepatuhan terhadap sasaran keselamatan pasien

– Pendidikan oleh surveior

3). Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat

• proses manajemen dan Penggunaan Obat dengan fokus pada kemungkinan timbulnya risiko.

• evaluasi kontinuitas pengelolaan dan penggunaan obat mulai pengadaan obat sampai monitoring efek samping obat pada pasien .

4). Telusur Pencegahan dan Pengendalian Infeksi• proses pencegahan dan pengendalian infeksi di

fasilitas pelayanan kesehatan.• melakukan evaluasi kepatuhan terhadap kaidah-

kaidah pencegahan dan pengendalian infeksi dan keamanan dan keselamatan di fasilitas pelayanan kesehatan,

• untuk identifikasi masalah pencegahan dan pengendalian yang memerlukan dilakukannya pemeriksaan lebih lanjut,

• untuk menentukan langkah yang diperlukan,menangani risiko yang ada

• meningkatkan keselamatan pasien.

5). Telusur Proses Peningkatan Mutu dan KeselamatanPasien

• proses yang digunakan untuk mengumpulkan, analisis, menafsirkan dan penggunaan data untuk memperbaiki mutu dan kinerja pelayanan dan keselamatan pasien.

• evaluasi efektivitas dari pelaksanaan rencana, program dan proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

6). Telusur Proses Pengelolaan Fasilitas dan Keselamatan

• pengelolaan fasilitas dan sistem keselamatan pasien untuk mendukung manajemen risiko.

• evaluasi dari proses pengelolaan fasilitas dan keselamatn pasien, tindakan untuk menanggulangi masalahdan menentukan tingkat kepatuhan terhadap standar.

• 7). Peranan Staf dalam Metodologi Telusur• meminta staf untuk menyiapkan daftar pasien yang ada

pada saat survei dilakukan, termasuk daftar nama pasien, dimana ditempatkan pasien ini, diagnosis.

• minta bantuan staf untuk memilih telusur pasien yang cocok.• diskusikan dengan berbagai staf yang terlibat dalam

asuhan. Staf yang terlibat dalam diskusi ini adalah perawat, dokter, pelaksana asuhan, staf farmasi, tenaga laboratorim dan petugas kesehatan lain yang diperlukan.

• Jika staf yang diperlukan tidak ada, maka surveior akan berdiskusi dengan staf lain yang mempunyai tugas dan fungsi sama. Tidak merupakan keharusan surveior harus berdiskusi dengan staf yang memberi asuhan langsung.

JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI