MAKALAH

SPO DAN KEBIJAKANOleh : Ni Nyoman Ayuningsih, S.Kp., MM

Kepala Unit Penjaminan Mutu RSUP Sanglah Denpasar

PendahuluanSPO dan Kebijakan merupakan dokumen penting yang harus disusun dengan kaedah-

kaedah tetap penyusunan dokumen. Dokumen ini dibuat untuk digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pelayanan yang terstandar dan aman.

Yang dimaksud dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan RS dalam pelaksanaan akreditasi RS. Dalam hal ini dokumen dibedakan menjadi 2 (dua) jenis, yaitu dokumen yang merupakan regulasi dan dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan. Untuk dokumen yang merupakan regulasi, sangat dianjurkan untuk dibuat dalam bentuk Panduan Tata Naskah Rumah Sakit.

Kebijakan, pedoman/panduan, dan prosedur merupakan kelompok dokumen regulasi sebagai acuan untuk melaksanakan kegiatan, dimana kebijakan merupakan regulasi yang tertinggi di RS, kemudian diikuti dengan pedoman/panduan dan kemudian prosedur (SPO). Karena itu untuk menyusun pedoman/panduan harus mengacu pada kebijakan-kebijakan yang sudah dikeluarkan oleh RS, sedangkan untuk menyusun SPO harus berdasarkan kebijakan dan pedoman/panduan.

Dasar hukum Peraturan pemerintah (KARS) Panduan penyusunan dokumen tahun 2012 Peraturan internal (kebijakan pengendalian kebijakan) Buat dokumen sesuai kebutuhan (LIHAT BUKU standar JCI, KARS , ISO dll BUAT MATRIK KEBUTUHAN DOKUMEN ).

Kebijakan pengendalian kebijakan Master Document Controlled Document – Do Not Copy Uncontrolled Document Obsulete Document Stempel Pengesahan Dokumen Tetapkan jenis dokumen yang diatur seperti : Kebijakan , pedoman , program, SPO, AK , IK , dll.

Prosedur pengendalian dokumen Prosedur pembuatan dokumen baru/perubahan dokumen Cara membuat dan mengendalikan dokumen kebijakan Prosedur pembuatan dokumen baru/perubahan dokumen Prosedur revisi atau pembatalan dokumen Prosedur obsulete document Cara penarikan dan penghapusan dokumen serta retensi master dokumen

Review  dokumen (termasuk SPO)Kebijakan dievaluasi (direview) oleh bagian hukmas di organisasi sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun sekali atau sesuai masa berlakunya, dengan tetap memperhatikan keberlakuan dan efektivitas dokumen, setelah dibahas aspek substansinya dengan bagian/bidang/unit terkait yang bertanggung jawab terhadap aspek substansi

Cara menyimpan dokumenDaftar induk dokumen, yang berisikan:

Jenis Dokumen (Dokumen Internal/Eksternal) No Urut Nomor Dokumen Nama Dokumen Nomor Revisi, yaitu

00: Dokumen induk dan Tanggal Efektif01: Revisi Kesatu dan Tanggal Efektif02: Revisi Kedua dan Tanggal Efektif

Yang mengeluarkan Bentuk Penyimpanan Lokasi Penyimpanan

Unsur yang harus ada dalam TIM pembuatan kebijakan

SPO User Orang yang kompeten terhadap substansi Manajemen

Kebijakan Penetapan Direktur / Pimpinan pada tatanan strategis yang bersifat mengikat Dengan keputusan direktur / Pimpinan unit kerja Dituangkan dalam pasal pasal

Format A. Pembukaan :

Judul : Nomer Jabatan pembuat peraturan Konsideran :

Menimbang Mengingat

B. Diktum Memutuskan Menetapkan Nama peraturan /keputusan sesuai judul dan hurup kapital batang tubuh :

C. Diktum yang diputuskan 1….10 dst Saat berlaku Dapat dalam bentuk lampiran(di ttd )

D. Kaki Penandatangan

Tingkatan kebijakan STANDAR MINIMUMSuatu standar yg harus dipenuhi dan menyajikan suatu tingkat dasar yang harus diterima SPM indonesia sehat 2010STANDAR OPTIMUMAdalah standar yang terarah serta berkesinambungan & dapat tercapai memenuhi harapan mewakili keadaan terbaik atau pely prima

STANDARD OPERATING PROCEDURE ( S O P )

Pengertian :1. Satu perangkat instruksi atau langkah langkah kegiatan yang dibakukan untuk memenuhi

kebutuhan tertentu (Depkes RI 2004)2. Suatu standar untuk mendorong suatu kelompok untuk mencapai tujuan3. Tatacara yang harus dilalui dalam suatu proses kerja tertentu yang dapat diterima oleh

s3eseorang yang berwenang atau bertanggung jawab uantuk mempertahankan tingkat penampilan tertentu shg kegiatan diselesaikan efektif efisien (Depkes Ri, 1995)

4. SOP merupakan tatacara yang dibakukan yang harus dlalui utk menyelesaikan suatu proses kerja tertentu (Kars 2012)

Menurut K.A.R.S th 2012 Suatu Perangkat intruksi / langkah langkah yang berurutan yang di bakukan untuk

menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu Suatu perangkat intruksi yang memberikan langgkah langkah berurutan yang benar dan

terbaik berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan

Suatu perangkat instruksi yang memberikan langkah langkah berurutan yang sdh di uji dan disetujui dalam melaksanakan berbagai kegiatan , sehinggga membantu Mengurangi kesalahan dan pelayanan

Istilah Standard operating procedur (SOP) istilah ini lazim di gunakan namun bukan merupakan

istilah baku di Indonesia Standar Prosedur Operasional (SPO) Istilah ini di gunakan di Undang Undang No 29 th 2004

tentang praktek kedokteran SPO selanjutnya di gunakan sebagai pedoman Akreditasi Nasional

Tujuan Menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja Meminimalkan kegagalan, kesalahan, dan kelalaian Parameter untuk menilai mutu kinerja Memastikan penggunaan sumber daya secara efisien dan efektif Menjelaskan alur tugas, wewenang dan tanggung jawab Mengarahkan pendokumentasian yang adekuat dan akurat

Tujuan SPO (K.A.R.S Th 2012) Sebagai acuan ( check list) dalam melaksanakan kegiatan tertentu bagi tenaga administrasi dan

tenaga profesi di Rumah Sakit Untuk Menjelaskan Alur Tugas , Wewenang dan tanggung jawab dari petugas yang terkait Untuk menjaga konsistensi tingkat penampilan kinerja atau kondisi tertentu dan menjaga

keamanan petugas dan lingkungan dalam melaksanakan suatu tugas / pekerjaan tertentu Untuk Menghindari kegagalan / kesalahan , keraguan , duplikasi serta pemborosan dalam

melaksanakan suatu tugas atau pekerjaan Untuk Lebih Menjamin Penggunaan tenaga dan sumber daya lain secara efisien dan efektif Sebagai dokumen yang akan menjelaskan dan menilai pelaksanaan proses kerja bila terjadi

suatu kesalahan atau dugaan malpraktek dan kesalahan administratif lainnya sehingga sifatnya melindungi rumah sakit dan petugas

Merupakan parameter untuk menilai mutu pelayanan Sebagai dokumen yang digunakan untuk pelatuhan dan orientasi pegawai

Manfaat SPO Memenuhi persyaratan standar pelayanan Rumah Sakit / akreditasi, institusi Mendokumentasikan alur Kegiatan Memastikan pegawai tahu peklerjaannnya

Meminimalisasi duplikasi wewenang dan tanggung jawab Memastikan tidak adanya daerah abu abu / grey area Memastikan overlapping dan underlapping wewenag tidak ada Merupakan bukti adanya manajemen mutu di Rumah Sakit

FUNGSI : Memperlancar tugas staf atau tim Sebagai dasar hukum bila terjadi penyimpangan Mengetahui dengan jelas hambatan dan dilacak Mengarahkan staf agar sama2 disiplin dalam bekerja Sebagai pedoman dalam melaksanakan pekerjaan

Prinsip Penyusunan SOP1. Bentuk tim penyusun SOP2. Pertimbangkan prosedur dlm kesatuan yg utuh3. Susun SOP sebelum melaksanakan kerja baru4. Tinjau kepustakaan dan informasi yg relevan5. Minta masukan dari staf /petugas terkait6. Tetapkan SOP sebagi pedoman7. Tetapkan hasil yg diharapkan8. Buat daftar peralatan & fasilitas yg diperlukan9. Tetapkan siapa yg berwenang melaks prosedur10. Tetapkan indikasi dan kontra indikasi prosedur dan resiko yg diwaspadai11. Susun langkah-langkah berdasarkan logika utk proses kerja efektif efisien dan aman12. Buat sistem penomoran13. Tulis SOP dgn bahasa yg mudah( user friendly ), mempunyai urutan , kata-kata pendek

sederhan, bahasa positif, tdk bermakna ganda14. Buat bagan / alur mekanisme15. Ujicoba SOP16. Sempurnakan setelah ujicoba17. Bakukan oleh pimpinan 18. Sosislisasikan19. Revisi sesuai kebutuhan dan IPTEK20. SPO harus selalu didokumentasikan 21. SPO agar dilakukan evaluasi paling lama 3 th (K.A.R.S )22. Penggantian Direktur/ Pimpinan tidak Harus mengganti SPO (Pedoman K.A.R.S)23. Kumpulan spo Disetiap unit Kerja harus dibuatkan surat keputusan Direktur/ Pimpinan untuk

Pemberlakuannya (K.A.R.S TH 2012)24. Kendalikan SPO sesuai peraturan yang ada di organisasi / institusi

Catatan Dilaksanakan secara terus menerus terhadap identifikasi apakah kegiatan yang dilakukan saat

ini sudah ada SPO nya ? Bila sudah ada apakah SPO masih efektif ?

Yang Harus menyusun SPO adalah mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut , Tim hanya menaggapi dan mengoreksi, memfasilitasi,dan memastikan sesuai dengan peraturan / kebijakan RS dan pelaksanaan uji coba

Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa

SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan Sumber materi SPO dapat diperoleh dari pertemuan ilmiah, pertemuan perumah sakitan, Study

banding ke RS lain , literatur, peraturan perundang undangan

Langkah-langkah menyusun SOP1. Menentukan judul2. Menjelaskan pengertian judul3. Rumuskan tujuan4. Menentukan kebijakan5. Membuat aliran proses6. Dianjurkan utk mambuat bagan-bagan agar dapat memberikan gambaran lengkap

Jenis SPO SPO Profesi. SPO yang memuat proses kerja yang bersifat keilmuwan / teknis tertentu untuk

diagnostik, therapi,tindakan , asuhan profesi medis, keperawatan dan profesi lainnya SPO Profesi tenaga medis yaitu : SPO yang menangani pasien dengan penyakit tertentu

sesuai standar pelayanan medis , spo untuk diagnostik ( misal SPO punksi lumbal ) SPO Profesi Keperawatan : SPO yang terkait dengan asuhan keperawatan SPO Profesi Lain : laboratorium , radiologi , rehab medis, Farmasi , Dll

SPO Pelayanan. SPO pelayanan memuat proses kerja yang bersifat managerial / administratif dalam pelayanan medik, keperawatan dan penunjang medik yang berhubungan dengan pelayanan langsung ke pasien. Misal : SPO dokter jaga ruangan , SPO konsultasi Medis , SPO rujukan Keluar Rumah SAKIT

SPO Administratif. SPO administratif mengatur tata cara kegiatan dalam organisasi termasuk hubungan antar unit kerja , dan kegiatan kegiatan yang umumnya kegiatan Non Medis : mis SPO kepegawaian , keuangan , perencanaan dll

Format SPO Format SPO Format SPO sesuai dengan lampiran surat edaran direktur pelayanan medik

Spesialistik Nomer YM.00.02.2.2.837 tertanggal 1 juni 2001 perihal bentuk SPO, Format muali diberlakukan 1 januari 2002 Format ini merupakan format minimal , format ini dapat di beri tambahan misalnya nama

penyusun SPO , unit yang Memeriksa SPO ,dll namun tidak boleh mengurangi item SPO

Penjelasan Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami

atau menyebabkan salah pengertian Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan spo secara spesifik kata kunci : “sebagai acuan penerapan

langkah langkah untuk ………… “ Kebijakan : berisi kebijakan ( rs dan atau unit kerja ) yang menjadi dasar dan garis besar

dibuatnya spo tersebut .dapat berisi ( terkait dengan ) beberapa kebijakan yang mendasari spo tersebut . Dapat juga terjadi satu kebijakan menjadi dasar beberapa spo , shg tercantum dalam beberapa spo yang dipayunginya .

Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu , dan staf/ petugas yang berwenang didalamnya dapat dicantumkan alat / formulir / fasilitas yang digunakan , waktu , frekuensi dalam proses kerja tersebut . Bila memunggkinkan diuraiakan secara lengkap unsur unsur yang menyangkut : siapa, apa, dimanan, kapan, dan bagaimana.

Unit terkait : berisi unit unit yang terkait dan atau prosedur prosedur terkait dalam proses kerja tsb

Jadikan standar nasional sebagai dasar Pedoman yang di berlakukan berdasarkan kebijakan kementrian kesehatan Standar nasional menjadi rujukan dalam mengidentifikasi fungsi-fungsi essensial kep/keb Pedoman yang dijadikan sumber yang sdh di berlakukan secara legal Buat list standar nasional dan sosialisasikan agar di pahami seluruh staf Contoh list standar nasional sebagai dasar penyusunan SPO, kebijakan

CONTOH LIST STANDAR NASIONAL sebagai dasar penyusunan SPO , Kebijakan

NO JUDUL BUKU/ STANDAR PENGARANG PENERBIT TH TERBIT

DIREKTUR………..

Jadikan pustaka sebagai dasar Sumber yang dijadikan bahan acuan pembuatan standar/ spo Pustaka bisa berupa teks book , jurnal, hasil pelatihan, dll Buat list pustaka yang di pakai sesuai dengan departemen masing masing Format list sama dengan list standar nasional

Contoh SPO

RSUP SANGLAHDENPASAR

Melaksanakan Validasi Data Mutu

No. Dokumentasi

YM.01.20/SPO.A.H2/4801/2012

No. Revisi

00

Halaman

1/1

SPOUNIT PENJAMIN

Tanggal berlaku Ditetapkan oleh :Direktur Utama

MUTU1 Mei 2012

dr. I Wayan Sutarga, MPHMNIP 19540922 198203 1 002

Pengertian Penyahihan/validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran, pemilihan apa yang harus diukur, pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi data dan penggunaan data untuk perbaikan.

Tujuan 1. Sebagai acuan dalam melaksanakan validasi data mutu.2. Tersedianya data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar menejemen rumah sakit

untuk mengambil keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.

Kebijakan 1. Data hasil pemantauan indikator ditetapkan melalui proses verifikasi sebelum dilakukan entri dan analisis data.

2. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data.3. Validasi data hanya dapat dilakukan pada data sekunder (rekam medis)4. Untuk data mutu yang telah masuk JCI Library of Measurement tidak dilakukan validasi

data.5. Penyahihan/validasi data dilakukan ketika

a. Suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, ukuran klinis yang dimaksudkan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting);

b. Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs Web rumah sakit atau cara lain;c. Suatu perubahan telah dibuat pada suatu ukuran indikator yang telah ada, d. Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke

format elektronik sehingga sumber datanya menjadi elektronik dan kertas; ataue. Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata,

perubahan protokol penelitian, penerapan practice guidelines (pedoman praktik) baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru.

Prosedur Kerja a. Nilai kebutuhan validasib. Tentukan jumlah sampel untuk validasi data mutu. Penggunaan 100% sampel hanya

diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data lainnya sangat kecil. Dimungkinkan untuk memakai 10% jika sampel besar.

c. Pastikan alat ukur validasi yang sesuaid. Lakukan pengumpulan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam

pengumpulan data orisinil, dengan menggunakan objek data yang sama dan cara ukur yang sama.

e. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari hasil data orang petama untuk dikatakan sebagai data valid.

f. Lakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama, alasan-alasannya (misalnya, definisi data yang tidak jelas) harus dicatat dan tindakan korektif harus didokumentasikan.

g. Identifikasi tindakan korektif, dengan mereview kembali teknis pengukuran yang telah dilaksanakan.

Unit Terkait Rekam Medis