7/25/2019 SYARAT PASIEN INHEALTH

1/3

Syarat-syarat

1 Asli dan foto copy STR2 Foto copy ijazah 1 lembar3 Foto copy KTA (bai yan s!dah mas!" anota #$#% 1 lembar& Foto copy KT' 1 lembar 'as photo ber)arna 3 * & + 2 lembar, 'as photo ber)arna 3 * & + 2 lembar .nt!" $o"ter Spesialis / melampir"an S!rat Keteranan dari perhimp!nan

do"ter spesialis bah)a diboleh"an pra"te" di 0ojoneoro (menyeb!t"analamat pra"te"%

S!rat "eteranan dari #$# caban asal (bai do"ter yan b!"an anota #$#0ojoneoro%

7/25/2019 SYARAT PASIEN INHEALTH

2/3

ugiharto

ke ferda, saya, Tri, kpy.tuban

$ear #b! ea0eri"!t "ami sampai"an data pea)ai Tripatra yan "emarin (21 !ni 241%mendapat"an pera)atan di RS 0hayan"ara 0ojoneoro5 'ea)ai yan bel!mterdaftar sebaai peserta #nhealth tida" dapat dijamin oleh #nhealth dan mohonber"oordinasi denan manaemen 'T5 Tripatra5

No Nama Tanggal Lahir No Kartu Inhealth

1 6AR# R7KS8 294391:: 1441&32:1,1:

2 A$R#A;A< 4,94,91::4 1441&32:1,,&

3 A=A=.$$#< 129491: 1441&32144&

& AA=.$$#< 291291:2 1441&32144,

A>.S SA=# 4,91491: 1441&32:4:,

, KA6AR.$$#< 149491:2 1441&3214433: =AFAR#A$# 2:9491:3 1441&321443:,

SAR#F.$$# 129491:: 1441&32144&

: .6AA$ ARAA ;#A?A 2491291:4 1441414&1,

11 SA'R#A

7/25/2019 SYARAT PASIEN INHEALTH

3/3