laporan kasus saraf diajukan untuk memenuhi syarat ... · dengan posisi duduk miring ke kiri....

LAPORAN KASUS SARAF

Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan

Klinik Ilmu Saraf

Pembimbing:

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan Sp.S, M.Sc

Disusun Oleh:

Wijayanti Indah Purnamasari

H2A012011P

BAGIAN ILMU SARAF RSUD AMBARAWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

SEMARANG

TAHUN 2019

2

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

LOW BACK PAIN AKUT

Diajukan Sebagai Tugas untuk Memenuhi Syarat

Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf di RSUD Ambarawa

Disusun Oleh:

Wijayanti Indah Purnamasari

H2A012011P

Telah Dipresentasikan Pada Tanggal:

Ambarawa, 14 Januari 2019

Menyetujui,

Pembimbing

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan Sp.S, M.Sc

3

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................................... 2

DAFTAR ISI ......................................................................................................................... 3

BAB 1 .................................................................................................................................... 4

LAPORAN KASUS .............................................................................................................. 4

1.1. Identitas Pasien ........................................................................................................... 4

1.2. Anamnesis ................................................................................................................... 4

1.3. Resume Anamnesis ..................................................................................................... 6

1.4. Diagnosis Sementara ................................................................................................. 31

1.5. Pemeriksaan Fisik ..................................................................................................... 32

1.4. Pemeriksaan Penunjang ............................................................................................ 35

1.5. Diagnosis................................................................................................................... 36

1.6. Penatalaksanaan ........................................................................................................ 37

1.7. Lembar Follow-Up.................................................................................................... 37

1.8. Prognosis ................................................................................................................... 39

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................................... 40

4

BAB 1

LAPORAN KASUS

1.1. Identitas Pasien

No RM : 0006xxxx

Nama : Tn. S

Tgl Lahir : 10 Okt 1959

Umur : 59 thn

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Tukang bawang

Alamat : Kupang Kidul 2/8 Ambarawa Kab Semarang

Pendidikan : SMP

Status : Sudah menikah

Tgl Masuk : 31 Desember 2018

Tgl Keluar : 06 Januari 2019

1.2. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara Autoanamnesis dan Alloanamnesis serta catatan rekam

medik pada tanggal 03 Januari 2019, pukul 15.00 WIB di Bangsal Dahlia RSUD

Ambarawa.

Keluhan Utama : Nyeri pinggang kiri menjalar sampai kaki sejak 7 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

4 bulan SMRS pasien sudah mengeluhkan nyeri pinggang kiri tidak menjalar

rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk hilang timbul, pasien menyatakan bahwa nyeri dari

skala 1-10 pasien menjawab yaitu 3, pasien masih bisa melakukan aktivitas seperti

biasanya, rasa nyeri berkurang saat pasien berbaring. Keluhan motorik pada

pergerakan, kekuatan pada kaki kiri ada gangguan, keluahan baal, kesemutan,

gangguan BAK, BAB, keringat dingin, gangguan lakrimasi, gangguan kognitif

memori. Rasa nyeri selama ini diobati hanya menggunakan balsem dan koyo yang di

oles dan di tempel bagian pinggang kiri yang sakit.

1 bulan SMRS pasien mengeluhkan nyeri pinggang kiri yang hilang timbul saat

beraktivitas kurang. Pasien menyatakan bahwa nyeri dari skala 1-10 pasien menjawab

yaitu 4. Namun pasien tidak menghiraukan nyeri pinggang tersebut sehingga pasien

tidak minum obat atau memeriksakan diri ke dokter. Pasien mengalami gangguan

5

sistem motorik pada pergerakan, kekuatan kaki kiri. Pasien menyangkal keluhan

demam, kesulitan BAK atau BAB, baal kesemutan.

7 Hari SMRS pasien mengatakan bahwa sempat jatuh di teras dengan posisi

duduk miring ke kiri. Setelah jatuh, pasien hanya bisa berbaring untuk mengurangi

rasa nyerinya. Pasien mengatakan skala nyeri 5. Pasien belum minum obat-obatan atau

memeriksakan diri ke dokter. Pasien mengganggap nyerinya akan hilang dengan

sendirinya, namun semakin lama dirasa nyeri semakin memberat dan membuat pasien

sampai kesulitan untuk duduk dan beraktivitas. Keluhan lemah anggota gerak dan

kesemutan disangkal oleh pasien. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala atau demam.

Pasien menyatakan BAB dan BAK normal tidak ada gangguan.

Hari pertama pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan nyeri

pinggang kiri menjalar sampai kaki sejak 7 hari SMRS. Nyeri terasa seperti ditusuk-

tusuk dan terus menerus. Pasien mengatakan bahwa 7 hari yang lalu sempat jatuh di

teras rumah dalam posisi duduk miring ke kiri. Setelah jatuh, pasien hanya bisa

berbaring untuk mengurangi rasa nyerinya. Pasien belum minum obat-obatan atau

memeriksakan diri ke dokter. Pasien mengganggap nyerinya akan hilang dengan

sendirinya, namun semakin lama dirasa nyeri semakin memberat dan membuat pasien

sampai kesulitan untuk duduk dan beraktivitas. Keluhan lemah anggota gerak dan

kesemutan disangkal oleh pasien. Pasien mengeluh ada gangguan sistem motorik pada

pergerakan dan kekuatan kaki kiri. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala atau demam.

Pasien menyatakan BAB dan BAK dalam batas normal. Di IGD pasien ditanyakan

berapa skala nyeri saat ini dari 1-10, pasien menjawab skala nyeri nya yaitu 7. Pasien

diberikan obat untuk mengurangi nyeri, lalu dipindahkan ke bangsal rawat inap.

3 hari sesudah masuk rumah sakit, dilakukan anamnesis, pasien mengatakan

nyeri pinggang kiri yang menjalar sampai kaki sudah berkurang dibandingkan saat

pertama datang ke IGD. Namun pasien masih kesulitan untuk duduk dan berjalan.

Pasien ditanyakan berapa skala nyeri yang dirasakan saat ini dari 1-10, pasien

menjawab skala nyeri nya yaitu 4. Pasien juga mengeluh ada gangguan sistem motorik

pergerakan dan kekuatan pada kaki kiri. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala atau

demam. Pasien menyatakan BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah memiliki riwayat jatuh diteras 7 hari yang lalu SMRS, jatuh dalam

posisi duduk miring ke kiri. Setelah jatuh, pasien hanya bisa berbaring untuk

mengurangi rasa nyerinya. Pasien belum minum obat-obatan atau memeriksakan diri

6

ke dokter. Pasien mengganggap nyerinya akan hilang dengan sendirinya, namun

semakin lama dirasa nyeri semakin memberat dan membuat pasien sampai kesulitan

untuk duduk dan beraktivitas.

- Riwayat menggangkat benda berat : disangkal

- Riwayat baal kesemutan : disangkal

- Riwayat kelemahan anggota gerak sebelumnya : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat penyakit LBP : disangkal

- Riwayat kelemahan anggota gerak : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien sebagai tukang bawang dimana kesehariannya lebih banyak duduk saja bisa

sampai kurang lebih 12 jam sehari selama 3 tahun terakhir. Pasien menyangkal sering

mengangkat barang berat.

1.3. Resume Anamnesis

Pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan nyeri pinggang kiri

menjalar sampai kaki sejak 7 hari SMRS. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dan terus

menerus. Pasien mengatakan bahwa 7 hari yang lalu sempat jatuh di teras rumah

dengan posisi duduk miring ke kiri. Setelah jatuh, pasien hanya bisa berbaring untuk

mengurangi rasa nyerinya. Pasien belum minum obat-obatan atau memeriksakan diri

ke dokter, namun nyeri semakin memberat dan membuat pasien sampai kesulitan

untuk duduk dan beraktivitas. Skala nyeri saat ini dari 1-10, pasien menjawab yaitu 7.

Pasien sebagai tukang bawang dimana kesehariannya lebih banyak duduk saja bisa

sampai kurang lebih 12 jam sehari selama 3 tahun terakhir.

7

Diskusi Pertama

Berdasarkan anamnesis, didapatkan keluhan utama nyeri pinggang kiri yang

menjalar sampai kaki. Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional

yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau

berpotensi terjadi kerusakan tersebut. Pada pasien tersebut nyeri pinggang kiri sudah

dirasakan sejak 7 hari SMRS yang merupakan nyeri akut. Nyeri yang dirasakan pada

daerah pinggang kiri bisa merupakan nyeri yang menyebar dari sumber nyeri ke

jaringan di dekatnya atau nyeri proyeksi, nyeri dirasakan pada bagian tertentu tubuh

tertentu yang berasal dari jaringan penyebab.

Jika ditinjau dari sumbernya nyeri dapat diklasifikasikan menjadi nyeri somatik

luar, somatik dalam, dan viseral. Nyeri somatik luar dapat berasal dari kulit. Nyeri

somatik dalam dapat berasal dari tulang, otot, dan sendi. Kemungkinan terjadinya

nyeri akibat sprain atau strain pada otot juga bisa dicurigai karena adanya riwayat

jatuh. Sedangkan nyeri viseral berasal dari organ viseral atau membran yang

menutupinya. Jika ditinjau dari jenisnya, nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri

nosiseptif dan neurogenik. Nyeri nosiseptif timbul karena adanya kerusakan pada

jaringan somatik atau viseral sedangkan nyeri neurogenik disebabkan oleh cedera

pada jalur serat saraf perifer.

Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta

(tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri yang dirasakan pasien

bersifat akut karena nyeri terjadi kurang dari 6 minggu. Low back pain dibagi menjadi

dua yaitu spesifik dan non spesifik, low back pain spesifik terjadi bila nyeri punggung

melibatkan kerusakan tulang belakang dan saraf, sedangkan low back pain non

spesifik jika nyeri punggung yang terjadi tidak melibatkan saraf atau sumber nyeri

berasal dari organ viseral. Pasien menyatakan bahwa nyeri dari skala 1-10 pasien

menjawab yaitu 7, sehingga dikatagorikan sebagai nyeri berat. Pasien mengatakan

nyerinya membuat pasien sampai kesulitan untuk duduk dan beraktivitas, pasien

hanya bisa berbaring untuk mengurangi rasa nyerinya.. Hal ini menunjukan bahwa

kontraksi dari otot saat pasien duduk maupun beraktivitas dapat mempengaruhi rasa

nyeri tersebut sehingga pasien lebih nyaman berbaring.

Keluhan kelemahan pada anggota gerak bawah disangkal oleh pasien, hal ini

menujukan bukan suatu kerusakan pada sistem saraf pusat yang dapat menyebakan

fungsi motorik terganggu. Kemudian keluhan kaki kesemutan disangkal sehingga

nyeri yang terjadi tidak menimbulkan gangguan pada sistem sensorik. Didapatkan

8

riwayat jatuh dimana ada kemungkinan nyeri pinggang akibat trauma pada sendi atau

tulang belakang. Pasien sebagai tukang bawang keseharian dalam posisi duduk selama

12 jam lebih dimana kebiasaan duduk dalam jangka waktu yang lama diketahui dapat

menyebabkan ketegangan otot-otot terutama bila posisi duduk yang salah sehingga

sering menimbulkan keluhan nyeri punggung. Riwayat BAB dan BAK normal,

menandakan keluhan yang dialami tidak mengganggu fungsi vegetatif pasien.

Definisi Nyeri

Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi

terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut (International Association

for the Study of Pain, 1994).

I. Klasifikasi Nyeri

A. Berdasarkan Onset

Menurut The International Association for the Study of Pain (IASP), nyeri

dapat dibedakan menjadi 2 jenis, yaitu:

1. Nyeri akut, nyeri yang biasanya berhubungan dengan kejadian atau kondisi

yang dapat dideteksi dengan mudah. Nyeri akut merupakan suatu gejala

biologis yang merespon stimuli nosiseptor (reseptor rasa nyeri) karena

terjadinya kerusakan jaringan tubuh akibat penyakit atau trauma. Nyeri ini

biasanya berlangsung sementara, kemudian akan mereda bila terjadi penurunan

intensitas stimulus pada nosiseptor dalam beberapa hari sampai beberapa

minggu. Contoh nyeri akut ialah nyeri akibat kecelakaan atau nyeri pasca

bedah.

2. Nyeri kronik, nyeri yang dapat berhubungan ataupun tidak dengan fenomena

patofisiologik yang dapat diidentifikasi dengan mudah, berlangsung dalam

periode yang lama dan merupakan proses dari suatu penyakit. Nyeri kronik

berhubungan dengan kelainan patologis yang telah berlangsung terus menerus

atau menetap setelah terjadi penyembuhan penyakit atau trauma dan biasanya

tidak terlokalisir dengan jelas.

9

B. Berdasarkan Patofisiologi

1. Nyeri nosiseptif

Kata nosisepsi berasal dari kata “noci” dari bahasa Latin yang artinya harm

atau injury dalam bahasa Inggris atau luka atau trauma. Kata ini digunakan

untuk menggambarkan respon neural hanya pada traumatik atau stimulus

noksius. Nyeri nosiseptif disebabkan oleh aktivasi ataupun sensitisasi dari

nosiseptor perifer, reseptor khusus yang mentransduksi stimulus noksius

disebabkan aktivasi dari serabut saraf tipe A- δ dan tipe C yang berespon

terhadap stimulus nyeri (seperti trauma, penyakit, dan inflamasi). Rasa nyeri

berasal dari organ viseral dinamakan nyeri viseral, sebaliknya nyeri yang

berasal dari jaringan seperti kulit, otot, kapsul sendi, dan tulang dinamakan

nyeri somatik. Nyeri somatik dibagi menjadi nyeri somatik superfisial dan nyeri

somatik dalam.

2. Nyeri neuropatik

Disebabkan oleh proses sinyal tambahan dari sistem saraf perifer atau

sistem saraf pusat. Dengan kata lain, nyeri neuropatik berhubungan dengan

trauma sistem saraf. Yang paling sering menyebabkan nyeri neuropatik adalah

trauma, inflamasi, penyakit metabolik (diabetes), infeksi (herpes zooster),

tumor, racun, dan penyakit saraf primer.Nyeri neuropatik dapat bersifat terus

menerus atau episodik dan digambarkan dalam banyak gambaran seperti rasa

terbakar, tertusuk, shooting, seperti kejutan listrik, pukulan, remasan, spasme

atau dingin. Beberapa hal yang mungkin berpengaruh pada terjadinya nyeri

neuropatik yaitu sensitisasi perifer, timbulnya aktifitas listrik ektopik secara

spontan, sensitisasi sentral, reorganisasi struktur, adanya proses disinhibisi

sentral, dimana mekanisme inhibisi dari sentral yang normal menghilang, serta

terjadinya gangguan pada koneksi neural, dimana serabut saraf membuat

koneksi yang lebih luas dari yang normal. Nyeri neuropatik merupakan nyeri

yang ditimbulkan akibat kerusakan neural pada saraf perifer maupun pada

sistem saraf pusat yang meliputi jalur saraf aferen sentral dan perifer, biasanya

digambarkan dengan rasa terbakar dan menusuk. Pasien yang mengalami nyeri

neuropatik sering memberi respon yang kurang baik terhadap analgesik opioid.

10

C. Berdasarkan Lokasi

1. Radiating pain, nyeri menyebar dari sumber nyeri ke jaringan di dekatnya.

2. Referred pain (nyeri proyeksi), nyeri dirasakan pada bagian tertentu tubuh

tertentu yang diperkirakan berasal dari jaringan penyebab.

3. Intractable pain, nyeri yang sangat susah dihilangkan.

4. Phantom pain, sensasi nyeri dirasakan pada bagian tubuh yang hilang (contoh :

pada bagian tubuh yang diamputasi atau pada bagian tubuh yang lumpuh).

D. Berdasarkan Derajat

1. Nyeri ringan adalah nyeri yang timbul dengan intensitas yang ringan. Pada

nyeri ringan biasanya pasien secara obyektif dapat berkomunikasi dengan baik.

Nyeri dapat hilang timbul, timbul terutama saat melakukan aktivitas sehari-hari

dan hilang saat beristirahat atau tidur.

2. Nyeri Sedang adalah nyeri yang timbul dengan intensitas yang sedang. Pada

nyeri sedang secara obyektif pasien mendesis, menyeringai, dapat

menunjukkan lokasi nyeri dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah

dengan baik. Nyeri timbul terus menerus, mengganggu aktivitas dan akan

hilang apabila penderita tertidur.

3. Nyeri Berat adalah nyeri yang timbul dengan intensitas yang berat. Pada nyeri

berat secara obyektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi

masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat

mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang. Sifat

nyeri berlangsung terus menerus, penderita sering mengalami kesulitan tidur

akibat rasa nyeri tersebut.

II. Intensitas Nyeri

Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan

oleh individu, dimana pengukurannya sangat subjektif dan individual. Pengukuran

nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin menggunakan respon

fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Beberapa jenis pengukuran nyeri antara

lain:

A. Skala penilaian numerik

Skala penilaian numerik (numerical rating scales, NRS) digunakan sebagai

pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan

11

menggunakan skala 1-10. Skala biasanya digunakan saat mengkaji intensitas

nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik.

B. Skala analog visual

Skala analog visual (visual analogue scale, VAS) merupakan suatu garis

lurus yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi

verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberikan pasien kebebasan penuh

untuk mengidentifikasi keparahan nyeri.

a. Skala nyeri Bourbanis

Kategori dalam skala nyeri Bourbanis memiliki 5 kategori

dengan menggunakan skala 0-10. Kriteria nyeri pada skala ini yaitu:

0 : tidak nyeri

1-3 : nyeri ringan, secara objektif pasien dapat berkomunikasi dengan

baik

4-6 : nyeri sedang, secara objektif pasien mendesis, menyeringai, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat

mengikuti perintah dengan baik

7-9 : nyeri berat, secara objektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti

perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan

lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi

dengan alih posisi, nafas panjang, dan distraksi

10 : nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu berkomunikasi lagi.

Low Back Pain

Low back pain (LBP) adalah nyeri dan ketidaknyamanan yang terlokalisasi di

antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor)

dengan atau tanpa nyeri pada daerah tungkai. LBP atau nyeri punggung bawah

merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh

yang kurang baik.

I. Klasifikasi

Banyak klasifikasi nyeri punggung bawah ditemukan dalam literatur, tetapi

tidak ada yang benar-benar memuaskan. Masing-masing mempunyai kelebihan dan

kekurangan. Ada yang berdasarkan struktur anatomis (nyeri pinggang primer,

sekunder, referal dan psikosomatik), ada yang berdasarkan sumber rasa nyeri

(viserogenik, neurogenik, vaskulogenik, spondilogenik dan psikogenik),

12

berdasarkan lama penyakitnya (akut, sub akut, kronis), berdasarkan etiologinya

(spesifik dan non spesifik).

A. Berdasarkan Sumber Rasa Nyeri

Sementara klasifikasi sumber nyeri pinggang bawah (NPB) dapat dibagi

atas beberapa jenis yaitu:

1. Viserogenik, merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber oleh

adanya kelainan pada organ dalam (viseral) seperti gangguan ginjal,

usus, dan lain-lain.

2. Neurogenik, merupakan NPB yang bersumber dari adanya penekanan

pada saraf punggung bawah.

3. Vaskulogenik, merupakan NPB yang bersumber dari adanya gangguan

vaskuler disekitar punggung bawah.

4. Spondilogenik, merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari

adanya gangguan pada struktur tulang maupun persendian tulang

punggung bawah.

5. Psikogenik, merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari

adanya gangguan psikologis pasien

B. Berdasarkan Onset

1. Akut low back pain

Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang

menyerang secara tiba-tiba dan rentang waktunya hanya sebentar,

antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat

hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka

traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat

hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak

jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan

yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat

masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri

pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.

2. Chronic Low Back Pain

Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih

dari 3 bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali.

Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada

waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena

13

osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus

intervertebralis dan tumor.

II. Etiologi

A. Kelainan Tulang Punggung (Spine) Sejak Lahir

Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Kelainan-

kelainan kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa tulang vertebra hanya

setengah bagian karena tidak lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat

menyebabkan timbulnya low back pain yang disertai dengan scoliosis ringan.

Selain itu ditandai pula adanya dua buah vertebra yang melekat

menjadi satu, namun keadaan ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat lubang di

tulang vertebra dibagian bawah karena tidak melekatnya lamina dan keadaan

ini dikenal dengan Spina Bifida. Penyakit spina bifida dapat menyebabkan

gejala-gejala berat seperti club foot, rudimentair foof, kelayuan pada kaki,

dan sebagainya. namun jika lubang tersebut kecil, tidak akan menimbulkan

keluhan. Beberapa jenis kelainan tulang punggung (spine) sejak lahir adalah:

1. Penyakit Spondylisthesis

Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus

vertebrae, dimana arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus

vertebrae (Bimariotejo, 2009). Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu

bayi, namun ketika berumur 35 tahun baru menimbulkan nyeri akibat

kelinan-kelainan degeneratif. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang

bila penderita duduk atau tidur dan akan bertambah, bila penderita itu

berdiri atau berjalan.

2. Penyakit Kissing Spine

Penyakit ini disebabkan karena dua tau lebih processus spinosus

bersentuhan. Keadaan ini bisa menimbulkan gejala dan tidak.

Gejala yang ditimbulkan adalah low back pain. Penyakit ini hanya bisa

diketahui dengan pemeriksaan X-ray dengan posisi lateral.

3. Sacralisasi Vertebrae Lumbal Ke V

Penyakit ini disebabkan karena processus transversus dari

vertebra lumbal ke V melekat atau menyentuh os sacrum dan/atau os

ileum.

14

B. Low Back Pain karena Trauma

Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP. Pada

orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot

atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri

pinggang bawah yang akut. Gerakan bagian punggung belakang yang kurang

baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot

punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan

nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka

waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan

medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Secara patologis

anatomis, pada low back pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan

beberapa keadaan, seperti:

1. Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca

Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah

rasa nyeri pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat

bertambah saat batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan,

lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas.

2. Perubahan pada sendi Lumba Sacral

Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal

V dan sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia.

Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra

lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.

C. Low Back Pain karena Perubahan Jaringan

Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan

pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya

pada daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang

punggung dan anggota bagian tubuh lain. Beberapa jenis penyakit dengan

keluhan LBP yang disebabkan oleh perubahan jaringan antara lain:

1. Osteoartritis (Spondylosis Deformans)

Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-

ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan

terjadinya kekakuan pada otot atau sendi. Selain itu juga terjadi

penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang

15

belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia muda. Hal ini dapat

menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang.

2. Penyakit Fibrositis

Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler.

Penyakit ini ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher

dan bahu. Rasa nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang

buruk dan kelelahan.

3. Penyakit Infeksi

Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang

disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis yang disebabkan oleh

tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri

berat dan akut, demam serta kelemahan.

D. Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat

Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan

dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan

komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum,

coxa valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri

dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP.

Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan LBP

akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada

tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan

kelemahan otot.

III. Faktor Resiko

Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan,

etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang

berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan

faktor psikososial. Sifat dan karakteristik nyeri yang dirasakan pada

penderita LBP bermacam-macam seperti nyeri terbakar, nyeri tertusuk, nyeri tajam,

hingga terjadi kelemahan pada tungkai. Nyeri ini terdapat pada daerah lumbal

bawah, disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus,

bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki.

16

IV. Patofisiologi

Reseptor peka nyeri

Berbagai reseptor peka nyeri terdapat di punggung bawah antara lain

periosteum, sepertiga bangunan luar annulus fibrosus (bagian fibrosa dari diskus

intervertebralis), ligamentum kapsula artikularis, fasia, dan otot.Bila reseptor

dirangsang oleh berbagai stimulus lokal, akan dijawab dengan pengeluaran

berbagai mediator inflamasi dan substansia lainnya yang menimbulkan persepsi

nyeri.

Mekanisme nyeri

Aktivasi nosiseptor menyebabkan nyeri dan sensitisasi nosiseptor

menyebabkan hiperalgesia. Terdapat dua jenis hiperalgesia yaitu primer yang

terjadi di daerah lesi dansekunder di jaringan sehat. Hiperalgesia primer dapat

dibangkitkan dengan stimulasi termal maupun mekanikal dan hiperalgesia

sekunder hanya dapat dibangkitkan mekanikal. Hiperalgesia sekunder disebabkan

kemampuan neuron di kornu dorsalis medulla spinalis memodulasi transmisi

impuls neuronal. Proses modulasi ini terjadi karena impuls yang terus-menerus

menstimulasi medulla spinalis yang berasal dari daerah lesi sehingga neuron di

kornu dorsal menjadi lebih sensitive. Dalam fenomena sensitisasi sentral ada dua

fenomena yang terjadi, yaitu :

A. Wind up : sensitisasi neuron kornu dorsalis terutama wide dynamic range

neuron (WDR). Proses ini sangat bergantung pada glutamate dan reseptor

NMDA

B. Long term potentiation (LTP) merupakan peningkatan kepekaan neuron kornu

dorsalis (sensitisasi) berlangsung lebih lama dan masih terjadi walaupun input

sudah tidak ada.

Nyeri otot sangat berperan dalam terjadinya unspesific low back pain.

Beberaa nosiseptor terdapat di jaringan lunak yang sangat peka terhadap mediator

inflamasi.pada jaringan somatic banyak yang peka terhadap ATP terutama pada

saat lesi otot. Impuls dari otot sebagian dibawa oleh serabut otot tanpa myelin yang

umumnya mempunyai tetrodotoxine resistence (TTXr)-Na channel (kanal Na yang

resisten terhadap tetrodotoxine) sehingga diperlukan obat yang dapat memblok

reseptor tersebut pada pasien penderita nyeri punggung bawah.

Timbulnya nyeri spontan di neuron kornu dorsalis ditentukan oleh Nitric

oxide (NO). Jika konsentrasinya menurun dapat menyebabkan nyeri spontan yang

17

sejalan dengan lesi otot. Sebagian pasien dengan lesi saraf pusat maupun tei di

samping memiliki gejala negative yang berupaparesis atau paralisis, hipestesi, atau

anastesi, juga menderita gejala positif yaitu nyeri neuropatik. Nyeri neuropatik

yang ditemukan pada pasien nyeri punggung bawah berupa penekakan radiks

sarafoleh hernia nuklesus pulposus,penyempitan kanal spinalis, pembengkakan

artikulasio, fraktur mikro, penekanan tumor dan sebagainya.

Iritasi pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Kemungkinan

pertama penekanan terjadi pada selaput pembungkus syaraf yang kaya akan

nosiseptor dari nervi nervorum yang menimbulkan nyeri inflamasi yang dirasakan

di sepanjang dermatom serabut saraf tersebut. Kemungkinan kedua penekanan

sampai serabut saraf maka ada kemungkinan terjadi gangguan keseimbangan

neuron sensorik melalui perubahan molekuler yang dapat menyebabkan aktivitas

sistem saraf aferen menjadi abnormal dengan timbulnya aktivitas ektofik yang

terjadi di luar reseptor, akumulasi saluran ion natrium di daerah lesi menyebabkan

timbulnya mechano-hot-spot yang sangat peka terhadap rangsangan mekanikal

maupun termal. Hal ini menjadi dasar pemeriksaan Laseque.

V. Diagnosis

Anamnesis

Nyeri pinggang bawah dapat dibagi dalam 6 jenis nyeri, yaitu:

A. Nyeri pinggang lokal

Jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapat di garis tengah dengan

radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di

bawahnya seperti fasia, otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan

ligamen.

B. Iritasi pada radiks

Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada

dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat

disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat

disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam

kanalis vertebralis.

18

C. Nyeri rujukan somatis

Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam

pada dermatom yang bersangkutan. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam

dapat dirasakan di bagian lebih superfisial.

D. Nyeri rujukan viserosomatis

Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium, intraabdomen atau dalam

ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang.

E. Nyeri karena iskemia

Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens

yang dapat dirasakan di pinggang bawah, di gluteus atau menjalar ke paha.

Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri

iliaka komunis.

F. Nyeri psikogen

Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan

dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.

Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah

posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau

iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap. Gejala LBP

yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan

gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. Herniasi diskus bisa

membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat

menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2- 4 minggu.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang

biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun

sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif

sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.

Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan

miksi-defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina dimana

harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow

incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini merupakan

suatu keadaan emergensi yang absolut, yang memerlukan suatu diagnosis segera dan

dekompresi operatif segera, bila ditemukan kausa yang menyebabkan kompresi.

Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit

metabolik seperti polineuropati diabetik, namun juga harus diingat bahwa hilangnya

19

nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan,

namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang,

walaupun kompresi radiks masih ada.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung

meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal. Pemeriksaan neurologi

meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah, kekuatan dan refleks-refleks.

1. Inspeksi. Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri

dan menolak untuk duduk, maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi

diskus.

a. Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang

membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya

lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis

lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

b. Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

1) Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

2) Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan

nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di

lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan

penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada

saraf spinal.

3) Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan

nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada

saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga

meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan

meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya

(jackhammer effect).

2. Palpasi :

a. Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan

suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).

b. Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan

menekan pada ruangan intervertebralis

c. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (stepoff)

pada palpasi di tempat/level yang terkena.

20

d. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari

adanya fraktur pada vertebra.

e. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

f. Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada

hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron

(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang

berupa UMN atau LMN.

3. Pemeriksaaan Motorik

Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk

menemukan abnormalitas motorik. Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :

a. Berjalan dengan menggunakan tumit.

b. Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.

c. Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )

4. Pemeriksaan Sensorik. Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena

membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru

5. Refleks. Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan

Patella, respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi

terjadinya lesi pada saraf spinal.

a. Special Test

1) Tes Lasegue:

Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien

tidak dapat mengangkat tungkai kurang dari 60° dan nyeri sepanjang

nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai

radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis/ lumbo-sacralis.

21

2) Tes Patrick dan anti-patrick:

Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika

gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa nyeri. Positif

pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.

3) Tes kernig:

Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai

bawah sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif jika

terdapat spasme involunter otot semimembraneus, semitensinous, biceps

femoris yang membatasi ekstensi lutut dan timbul nyeri.

4) Tes Naffziger:

Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan

meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, timbul

nyeri radikuler. Positif pada spondilitis.

5) Tes valsava:

Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan

meningkat, hasilnya sama dengan percobaan Naffziger.

6) Tes Gaenselen:

Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang

diakibatkan sering menyertai penyakit pada art. Lumbal / lumbosacral.

Dengan pasien berbaring terlentang, pemeriksa memegang salah satu

ekstremitas bawah dengan kedua belah tangan dan menggerakkan paha

sampai pada posisi fleksi maksimal. Kemudian pemeriksa menekan kuat-

kuat ke bawah kearah meja dan ke atas kearah kepala pasien, yang secara

pasif menimbulkan fleksi columna spinalis lumbalis.

22

Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin; laju endap darah (LED),

kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

2. Pungsi Lumbal (LP) :

LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun

belakangan akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin

sehingga terlihat albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali level

normal.

3. Pemeriksaan Radiologis :

a. Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-

kadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral,

spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal.

Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat

bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu

skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

b. CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level

neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

c. Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama

pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan

alat fiksasi metal. CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras

berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi

nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra

23

multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap

stenosis foraminal dan kanal vertebralis.

d. MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan

menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli

bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan

diskus mana yang paling terkena. MRI sangat berguna bila:

1) vertebra dan level neurologis belum jelas

2) kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan

lunak

3) untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

4) kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik yang

sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atau

ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah

adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.

Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus prolaps

pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.

24

a) Elektromiografi (EMG) :

Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan elektrofisiologis /

neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks.

Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :

- Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks

- Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer

- Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks

b) Elektroneurografi (ENG)

Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer

tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik

(Nerve Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan

pengukuran dari refleks dengan masa laten panjang seperti F-wave dan H-

reflex. Pada gangguan radiks, biasanya NCV normal, namun kadang-kadang

bisa menurun bila telah ada kerusakan akson dan juga bila ada neuropati

secara bersamaan.

Diagnosis Banding

1. Penyebab Sistemik

a. Aneurisme aorta abdominalis

b. Nephrolitiasis

c. Infeksi ginjal

d. Kelainan metabolic

e. Tumor

f. Ankilosing spondilosis

g. Sindroma Reiter

h. Arthritis colitis ulseravitf

i. Psoriasis arthritis

j. Rheumatoid arthritis

k. Miopati radikulopati

2. Penyebab lokal yang berbahaya

a. Tumor

b. Infeksi ruang diskus

c. Abses epidural

d. Fraktur

e. Hernia diskus

25

f. Stenosis spinal

g. Spondilolistesis

3. Patologi lokal yang menjalar menyerupai nyeri punggung bawah

a. Osteoarthritis pinggang

b. Nekrosis aseptis kaput femoral

c. Trauma nervus ischiadicus

d. Cyclic radiating low back pain

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Low Back Pain Akut

Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi

dari pemberian saran dan analgesia yang tepat. Kronisitas low back pain

dapat dihindari dengan: memperhatikan aspek psikologis gejala yang ada,

menghindari pemeriksaan yang tidak perlu dan berlebihan, menghindari

penatalaksanaan yang tidak konsisten, serta memberikan saran untuk

mencegah rekurensi (seperti: menghindari pengangkatan beban yang berat).

Faktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low back pain :

1. Distress: reaksi depresif, ketidakberdayaan.

2. Kesalahpahaman tentang nyeri, disabilitas dan rasa takut.

3. Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat.

Penatalaksanaan Low Back Pain Kronik yang menyebabkan Disabilitas

Penelitian telah menunjukkan bahwa pengaruh terpenting dalam

perkembangan kronisitas adalah psikologikal dibandingkan dengan

biomekanikal. Faktor-faktor psikologis yang dimaksud adalah distress berat,

kesalahpahaman tentang nyeri dan implikasinya, serta penghindaran aktivitas

karena takut membuat rasa nyeri bertambah parah. Terhadap pasien-pasien

yang membutuhkan penanganan rujukan spesialis, pilihan terapinya adalah

interdisciplinary pain management programme (IPMP). Dimana difokuskan

pada fungsi dibandingkan penyakit, tatalaksana dibandingkan penyembuhan,

integrasi beberapa terapi spesifik, penatalaksanaan multidisiplin, menekankan

pada metode aktif daripada pasif, dan self care daripada hanya menerima

terapi.

26

Medikamentosa

Saat ini tersedia berbagai jenis obat-obatan bebas dan obat-obatan

terbatas yang dapat berguna untuk mengurangi rasa nyeri dan mengatasi

gejala-gejala lain yang terkait selama suatu serangan nyeri punggung bawah

sedang berada dalam perbaikan. Perhatian pada penatalaksanaan nyeri

merupakan komponen penting dalam kesembuhan pasien, karena nyeri

punggung bawah akut dan kronis dapat menimbulkan depresi, kesulitan tidur,

dan kesulitan untuk berolahraga serta meregang. Hal ini dapat menimbulkan

serangan baru dan memperlama kondisi nyeri punggung bawah.

Terdapat dua jenis obat-obatan bebas yang disarankan untuk

mengurangi nyeri punggung bawah, yaitu asetaminofen dan obat-obatan anti

inflamasi non steroid (OAINS). Asetaminofen dan OAINS bekerja dengan

mekanisme yang berbeda, sehingga keduanya dapat digunakan secara

bersamaan. Untuk jangka waktu yang pendek, obat-obatan terbatas (seperti

obat-obatan anti nyeri narkotik dan relaksan otot) dapat bermanfaat dalam

mengurangi nyeri atau komplikasi lain yang terkait. Golongan obat yang lain

(seperti obat-obatan antidepresan atau obat-obatan anti kejang) juga dapat

berguna mengurangi sensasi nyeri dan dapat digunakan dalam jangka waktu

yang panjang.

Penggunaan obat-obatan apapun selalu disertai dengan risiko, efek

samping dan interaksi obat, dan dengan demikian perlu adanya konsultasi

dengan ahli medis sebelum memulai penggunaan obat-obatan apapun. Pasien

harus sangat berhati-hati dengan penggunaan obat-obatan apabila mereka

sedang menjalani pengobatan lain atau mengidap penyakit tertentu (seperti

diabetes). Meskipun beberapa risiko dan efek samping utama dipaparkan

disini, namun pasien harus selalu membaca label dan leaflet pada kemasan

obat serta berkonsultasi dengan dokter untuk memahami secara utuh

mengenai risiko, efek samping, dan interaksi obat.

Asetaminofen

Asetaminofen kemungkinan merupakan obat bebas yang paling

efektif untuk nyeri punggung bawah dengan efek samping yang paling

sedikit. Tylenol merupakan salah satu contoh obat dengan kandungan aktif

asetaminofen yang banyak dikenal. Tidak seperti aspirin atau OAINS,

asetaminofen tidak memiliki efek anti inflamasi. Obat ini mengurangi nyeri

27

dengan bekerja secara sentral di otak untuk mematikan persepsi rasa nyeri.

Dosis sebesar 1000 mg asetaminofen dapat dikonsumsi setiap empat jam

sekali, dengan dosis maksimal 4000 mg per 24 jam. Selain efektivitasnya,

asetaminofen sering dianjurkan karena efek sampingnya yang minimal.

Terutama:

1. Sama sekali tidak menimbulkan kecanduan

2. Pasien tidak mengalami efek toleransi terhadap obat (hilangnya efek

anti nyeri) pada penggunaan jangka panjang

3. Tidak menimbulkan gangguan gastrointestinal (lambung)

4. Hanya sedikit pasien yang alergi terhadap obat ini

Suatu hal yang pelu diperhatikan, asetaminofen dimetabolisme oleh

hepar, sehingga pasien dengan gangguan hepar harus memeriksakan diri

terlebih dahulu pada dokternya Pasien tidak boleh mengkonsumsi lebih dari

1000 mg setiap empat jam (dosis maksimal yang dianjurkan), karena dosis

lebih tinggi tidak memberikan efek anti nyeri tambahan dan memperberat

risiko kerusakan hepar.

Obat-obatan anti inflamasi non steroid (OAINS)

Karena sebagian besar serangan nyeri punggung bawah melibatkan

suatu komponen inflamasi, obat-obatan anti inflamasi sering menjadi pilihan

terapi yang efektif. OAINS bekerja seperti aspirin dengan menghambat

terjadinya proses inflamasi, namun memiliki efek samping gastrointestinal

yang lebih sedikit dibandingkan dengan aspirin.

OAINS melingkupi golongan obat yang luas dengan banyak pilihan.

Ibuprofen (misalnya Advil, Nuprin, Motrin) merupakan salah satu obat

OAINS yang pertama ditemukan dan sekarang dijual bebas. Dosis yang

dianjurkan adalah 400 mg setiap delapan jam. Jenis OAINS lainnya adalah

naproksen (misalnya Naprosyn, Aleve). Penggunaan OAINS lebih baik

secara terus menerus agar terbentuk suatu konsentrasi obat anti inflamasi di

dalam darah, dan efektivitas OAINS berkurang apabila hanya digunakan

setiap merasa nyeri. Karena OAINS dan asetaminofen bekerja dengan

mekanisme yang berbeda, maka kedua obat ini dapat digunakan secara

bersamaan.

28

OAINS dimetabolisme dari aliran darah oleh ginjal, dengan demikian

bagi pasien diatas usia 65 tahun yang mengidap kelainan ginjal sangat

penting untuk berkonsultasi dengan dokter sebelum memulai penggunaan

obat-obatan ini. Apabila seorang pasien mengkonsumsi OAINS dalam jangka

waktu yang lama (6 bulan atau lebih), maka perlu dilakukan pemeriksaan

darah secara rutin untuk mendeteksi tanda-tanda awal kerusakan ginjal.

OAINS juga dapat menimbulkan gangguan lambung, sehingga pasien dengan

riwayat ulkus lambung perlu berkonsultasi terlebih dahulu dengan dokter.

Kelas baru OAINS, yaitu penyekat COX-2, sudah tersedia. Perbedaan

utama antara kelompok obat ini dengan obat-obatan OAINS sebelumnya

adalah penyekat COX02 menghambat secara selektif reaksi kimiawi yang

berujung pada inflamasi, tetapi di lain pihak tidak menghambat produksi

kimiawi lapisan pelindung lambung. Karea efek samping utama dari OAINS

adalah pembentukan ulkus lambung, maka obat-obatan ini memiliki angka

komplikasi yang lebih rendah dan cenderung untuk tidak menghasilkan

ulkus. Celebrex merupakan penyekat COX-2 yang pertama dipasarkan, dan

Vioxx merupakam obat yang baru saja dipasarkan.

Obat anti nyeri narkotika

Untuk serangan nyeri punggung bawah yang berat, obat anti nyeri

narkotika dapat diresepkan. Jelas, golongan narkotik lebih kuat dan memiliki

potensi adiksi yang tinggi, sehingga hanya boleh diberikan oleh dokter.

Semua obat narkotika memiliki efek disosiatif yang membantu pasien

mengatasi nyerinya. Jadi obat-obat ini tidak mengurangi sensasi nyeri secara

langsung, melainkan mengalihkan perhatian pasien dari rasa nyeri. Narkotika

yang umum digunakan adalah sebagai berikut: kodein (misalnya Tylenol),

propoksifen (misalnya Darvocet), hidrokodon (misalnya. Vicodin) dan

oksikodon (misalnya Percocet, Oxycontin).

Secara umum, obat-obatan narkotika sangat efektif dalam mengatasi

nyeri punggung bawah untuk periode watu yang singkat (kurang dari dua

minggu). Setelah dua minggu pertama, tubuh secara cepat membangun

tolerasni alami terhadapi obat-obatan narkotika tersebut, sehingga efektivitas

obat-obatan tersebut berkurang. Meskipun sebagian dokter percaya bahwa

narkotika dapat digunakan dalam jangka waktu yang lama dalam dosis yang

kecil untuk mengatasi nyeri punggung bawah kronis, namun obat-obatan

29

narkotika umumnya digunakan untuk mengatasi nyeri punggung bawah akut

yang berat (jangka pendek) atau nyeri pasca operasi. Obat narkotika memiliki

efek samping utama dan risiko yang berat seperti:

1. Gangguan fungsi mental dan rasa kantuk. Pasien dalam pengobatan

narkotika sebaiknya tidak mengoperasikan peralatan berat.

2. Konstipasi yang signifikan. Pasien yang menggunakan obat-obatan

narkotika perlu mengkonsumsi serat lebih banyak dalam diet mereka,

dan mungkin memerlukan pemberian laksatif, untuk menghindari

kosntipasi.

3. Adiksi. Adiksi terhadap narkotika merupakan kejadian yang mungkin

terjadi, meskipun jarang.

4. Interaksi obat dengan asetaminofen. Sebagian besar obat narkotika

mengandung asetaminofen dan sebaiknya tidak digunakan bersamaan

dengan sediaan asetaminofen lain. Pasien tidak boleh mengkonsumsi

lebih dari dosis yang dianjurkan (biasanya dya tablet setiap empat jam

selama merasa nyeri) karena hal ini dapat berakibat kadar asetaminofen

dalam darah meningkat ke tingkat yang membahayakan.

Relaksan otot

Relaksan otot sebenarnya bukan kelompok obat tersendiri, melainkan

sekelompok obat-obatan yang memiliki efek sedative secara umum terhadap

tubuh. Obat-obatan ini tidak bekerja secara langsung pada otot, melainkan

bekerja secara sentral (di otak) dan merupakan relaksan tubuh secara umum.

Biasanya, relaksan otot diresepkan lebih dini dalam perjalanan penyakit nyeri

punggung bawah, dan biasanya dalam jangka waktu yang singkat, dengan

tujuan mengurangi nyeri punggung bawah yang diakibatkan spasme otot.

Tersedia beberapa obat-obatan yang sering digunakan untuk mengobati nyeri

punggung bawah:

1. Carisoprodol (Soma). Umumnya diresepkan dalam jangka waktu

singkat dan mungkin menimbulkan efek kebiasaan, terutama apabila

digunakan beramaan dengan alcohol atau obat-obatan lain yang

mempengaruhi daya pikir.

2. Cyclobenzaprine (Flexeril). Obat-obatan ini dapat digunakan dalam

jangka waktu yang lebih panjang dan memang memiliki struktur

30

kimiawi yang serupa dengan beberapa obat-obatan antidepresan,

meskipun obat ini sendiri bukan suatu antidepresan.

3. Diazepam (Valium). Penggunaan Valium biasanya dibatasi selama satu

atau dua minggu, dengan dosis tipikal 5-10mg setiap enam jam untuk

mengurangi rasa nyeri yang berkaitan dengan spasme otot. Pasien perlu

mengingat bahwa Valium juga merupakan obat depresan sehingga

dapat memperberat kasus depresi yang berkaitan dengan nyeri kronik.

Steroid oral

Steroid oral, obat resep jenis non-narkotik, obat anti inflamasi yang

sangat kuat kadang-kadang efektif untuk nyeri punggung bawah. Seperti jenis

narkotik, steroid oral digunakan untuk jangka waktu yang singkat (satu

hingga dua minggu). Steroid oral ada dalam berbagai bentuk, sebagai contoh

Paket Dosis Medrol di mana pasien diberikan mulai dengan dosis tinggi

untuk awal nyeri punggung bawah dan kemudian turun ke dosis yang lebih

rendah untuk lebih dari lima atau enam hari. Ketika digunakan untuk jangka

pendek, ada beberapa komplikasi umumnya yang terkait dengan steroid oral.

Namun ada, sejumlah potensial komplikasi yang terkait dengan penggunaan

jangka panjang steroid oral. Efek sampingnya antara lain kenaikan berat

badan, radang perut, osteoporosis, runtuhnya sendi panggul, serta komplikasi

lainnya. Penting untuk dicatat bahwa penderita diabetes tidak boleh

menggunakan steroid oral sejak obat tersebut meningkatkan kadar gula darah.

Steroid juga tidak boleh diberikan kepada pasien dengan infeksi aktif

(misalnya infeksi sinus, infeksi saluran kemih) karena dapat membuat infeksi

lebih parah

Obat-obat Antidepressant

Nyeri punggung bawah yang kronis diketahui dapat menyebabkan

depresi, dan depresi membuat lebih sulit untuk mengatasi rasa sakit. Oleh

karena itu, sering kali penting untuk mengatasi nyeri sakit dan obat depresi

harus diperlakukan secara simultan untuk menghasilkan pengobatan yang

sukses.

Generasi pertama obat-obatan antidepresan (misalnya trisiklik,

penyekat monoamine oksidase) memiliki efek samping yang signifikan, dan

tidak legi digunakan untuk mengobati depresi. Meskipun demikian, golongan

31

trisiklik (Amitriptilin, Nortriptilin, dan Imipramin) diberikan dengan dosis

yang lebih rendah sebagai sedative untuk membantu pasien yang memiliki

kesulitan tidur. Obat-obatan ini tidak bersifat adiktif dan tidak merubah siklus

tidur pasien, sehingga dapat digunakan dalam jangka waktu yang lama. Pada

awalnya pasien akan merasakan mengantuk pada saat bangun di pagi hari

setelah semalam mengkonsumsi obat trisiklik, namun efek hangover ini

umumnya menghilang dengan cepat. Obat-obatan trisiklik juga tampak

mengurangi nyeri apabila dikonsumsi secara teratur, meskipun mekanisme

yang menimbulkan efek ini belum jelas.

1.4. Diagnosis Sementara

Diagnosis Klinis : LBP Akut

Diagnosis Topik : radiks lumbosacral

Diagnosis Etiologi : spondilogenik dd neurogenik

32

1.5. Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Pemeriksaan fisik di IGD dilakukan pada hari Senin tanggal 31 Desember 2018

Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran composmentis (E4V5M6), VAS 7

Tanda Vital

TD : 180/100 mmHg

Nadi : 89 x/menit, reguler, isi cukup

RR : 22 x/menit

Suhu : 36,80 C

Pemeriksaan fisik di bangsal dilakukan pada hari Kamis tanggal 03 Januari 2019

Keadaan umum : tampak sakit sedang, kesadaran composmentis (E4V5M6), VAS 4

Tanda Vital

TD : 170/100 mmHg

Nadi : 70 x/menit, reguler, isi cukup

RR : 18 x/menit

Suhu : 36,60 C

Kepala : mesosefal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : membran timpani intak

Hidung : discharge (-/-), edema (-/-)

Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)

Tenggorokan : tonsil T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-/-)

Leher : KGB dbn, kelenjar tyroid dbn

Dada : simetris, retraksi (-), jejas (-)

Cor : S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesikuler +/+, wheezing (-), ronkhi (-)

Abdomen : datar, supel, timpani, hepar & lien tidak teraba, BU (+) N, NT (-)

Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-)

Tes Lasegue : -/-

Tes Patrick : -/+

Tes Contrapatrick : -/+

Tes Kernig : -/-

Tes Naffziger : -/-

33

Tes Valsava : -/-

Tes Gaenselen : -/+

Sensibilitas : Normal

Fungsi Vegetatif : BAB dan BAK normal

Status Neurologis

N.I Daya Penghidu Normal/Normal

N.II

Daya Penglihatan Penglihatan

Warna

Lapang Pandang

Normal/Normal

Normal/Normal

Normal/Normal

N.III

Ptosis

Gerakan mata ke medial

Gerakan mata ke atas

Gerakan mata ke bawah

Ukuran Pupil

Reflek cahaya

Strabismus divergen

(-)/(-)

Normal/Normal

Normal/Normal

Normal/Normal

+ (3 mm)/+ (3mm)

(+)/(+)

(-)/(-)

N.IV

Gerakan mata ke lateral bawah

Strabismus konvergen

Menggigit

Membuka mulut

(+)/(+)

(-)/(-)

Normal/Normal

Normal/Normal

N.V

Sensibilitas muka

Reflek kornea

Trismus

Normal/Normal

(+)/(+)

(-)/(-)

N.VI Gerakan mata ke lateral bawah

Strabismus konvergen

(+)/(+)

(-)/(-)

N.VII

Kedipan mata

Lipatan nasolabial

Sudut mulut

Mengerutkan dahi

Menutup mata

Meringis

Menggembungkan pipi

Daya kecap lidah 2/3 depan

Normal/Normal

Simetris/simetris

Simetris/simetris

Normal/Normal

Normal/Normal

Normal/Normal

Normal/Normal

Normal/Normal

N.VIII

Mendengar suara berbisik

Tes Rinne

Tes Scwabach

Tes Weber

(+)/(+)

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

N.IX

Arkus Faring

Daya kecap lidah 1/3 belakang

Reflek muntah

Sengau

Tersedak

Normal/Normal

Normal/Normal

(+)

(-)

(-)

N.X

Arkus Faring

Bersuara

Menelan

Simetris/simetris

Normal/Normal

Normal/Normal

N.XI Memalingkan kepala Normal/Normal

34

Sikap bahu Mengangkat bahu

Trofi otot bahu

Normal/Normal Normal/Normal

Eutrofi/Eutrofi

N.XII

Sikap Lidah

Artikulasi

Tremor Lidah

Menjulurkan Lidah

Trofi Otot Lidah

Fasikulasi Lidah

Normal/Normal

Normal/Normal

(-)/(-)

Normal/Normal

Eutrofi/Eutrofi

(-)/(-)

Kanan Kiri

Anggota gerak atas

Gerakan Bebas Bebas

Kekuatan 5 5

Tonus N N

Refleks fisiologis + +

Refleks patologis - -

Sensitibilitas Dbn Dbn

Anggota gerak bawah

Gerakan Bebas Terbatas

Kekuatan 5 3

Tonus N N

Refleks fisiologis + +

Refleks patologis - -

Sensitibilitas Dbn Dbn

35

1.6. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (1/1/19)

Hematologi Hasil Nilai rujukan

Hb 12.0 L 11.7-15.5 g/dl

Leu 17.1 H 3.6-11.0 ribu

Erit 4.62 L 3.8-5.2 juta

Ht 36.9 L 35-47 %

Trombo 322 150-400 ribu

MCV 79.8 L 82-98 fL

MCH 25.8 L 27-32 pg

MCHC 32.5 L 32-37 g/dl

RDW 19.0 10-16 %

MPV 9.4 7-11 mikro m3

Limfosit 10.2 L 1.0-4.5 %

Monosit 4.9 0.2-1.0 %

Eosinofil 1.0 0.04-0.8 %

Basofil 1.33 0-1 %

Neutrofil 64.9 50-70 %

PCT 0.256 0.2-0.5 %

PDW 19.4 H 10-18 %

Kimia Klinik Hasil Nilai rujukan

GDP 127 H 74-106 mg/dl

Glukosa 2 Jam PP 106 <120 mg/dl

SGOT 15 0-35 U/L

SGPT 35 0-35 IU/L

Ureum 47.8 10-50 mg/dL

Kreatinin 1.18 H 0.45-0.75 mg/dl

HDL Direct 59 37-92 mg/dL

LDL-Chol 118.2 <150 mg/dL

Asam Urat 9.63 2-7 mg/dL

Cholesterol 228 <200 mg/dL dianjurkan

Trigliserida 254 H 70-140 mg/dl

36

Rontgen Vertebra Lumbosacral AP/Lat (2/1/19)

Kesan :

Skoliosis lumbalis konveksitas ke kiri

Spondylosis lumbalis

Kompresi VL2,5

Tampak penyempitan diskus intervertebrals L3-4, L4-5, L5-S1

Tak tampak listesis

Diskusi Kedua

Setelah dilakukan tes provokasi dan tes penilaian kelainan sendi sakro-iliaka (Tes

Patrick dan Contra-Patrick), didapatkan hasil yang positif pada pemeriksaan laseque,

kernig, patrick dan kontrapatrick. Hal tersebut menunjukkan bahwa didapatkan gangguan

pada nervus ischiadicus dan sendi sacroiliaka Fungsi motorik ekstremitas atas pasien ini

masih baik. Fungsi system sensorik dan system saraf otonom pasien ini masih baik.

Hasil rontgen vertebra lumbosakral menunjukkan adanya skoliosis lumbal ke kiri,

spondylosis lumbal, kompresi vertebra Lumbal 2,5 dan tampak penyempitan diskus

intervertebrals L3-4, L4-5, L5-S1. Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik dapat kita

simpulkan bahwa pasien mengalami nyeri pinggang kiri menjalar sampai kaki kiri yang

sesuai dengan dermatom dari radiks vertebra lumbal karena adanya kompresi vertebra

lumbal yang dapat dilihat dari hasil rontgen untuk membantu menegakkan diagnosis.

37

1.5. Diagnosis

Diagnosis klinik : LBP akut

Diagnosis topik : radiks lumbosacral

Diagnosis etiologi : radikulopati lumbal ec trauma

1.6. Penatalaksanaan

Sebagian besar penderita LBP akut hanya memerlukan terapi simptomatis saja. Lebih

dari 60% penderita nyeri punggung bawah akut akan menunjukkan perbaikan yang

nyata pada minggu pertama terapi (Bratton, 1999; Patel, 2000).

- Inj ketorolac 2x30 mg,

- Inj ranitidin 2x1 amp,

- Inj mecobalamin 1x1 amp,

- PO Diazepam 2x2 mg,

- PO Amitriptilin 2x1/2 tab

1.7. Lembar Follow-Up

Tanggal Jam Catatan

31/12/18 09.35 S : Nyeri pinggang kiri menjalar sampai kaki kiri (+), pasien

hanya bisa berbaring saja

O : CM, TD180/100 mmHg, Nadi 89 x/min, Suhu 36.8 C,

Respirasi 22 x/min, VAS 7

A : LBP

P :

Inj ketorolac extra 1 amp,

PO candesartan 8 mg 1 tab.

Konsul SP Saraf (+) Jawaban (-)

01/1/19 06.00 S : Nyeri pinggang menjalar sampai kaki kiri (+)



A : LBP

P :

Inj ketorolac 2x30 mg,

Inj ranitidin 2x1 amp,

Inj mecobalamin 1x1 amp,

Inj diazepam 2x2

PO Amitriptilin 2x1/2

LAB DR

2/1/19 06.30 S : Nyeri pinggang menjalar sampai kaki kiri (+)


38


A : LBP

P :




Inj diazepam 2x2

PO amitriptilin 2x1

PO herbeser cd 1x100

3/1/19 06.00 S : Nyeri pinggang kiri menjalar sampai kaki (+) nyeri sudah

berkurang dibanding kemarin, belum mampu untuk duduk, nyeri

tekan lutut (+), krepitus (+), kaku sendi (+).



A : LBP

P :




Inj diazepam 2x2

PO amitriptilin 2x1


PO atorvastatin 1x10

PO allopurinol 1x100

Konsul Fisioterapi SP(+) Jawaban (-)

4/1/19 06.00 S : Nyeri sangat dirasakan pada pangkal pada menjalar sampai

kaki kiri (+), pasien mencoba latihan duduk tapi tidak bisa lama



A : LBP

P :




Inj diazepam 2x2

PO amitriptilin 2x1




Konsul Fisioterapi SP(+) Jawaban (+) pasien mendapatkan

korset.

5/1/19 06.00 S : Nyeri pada kaki kiri (+), pasien mencoba latihan duduk dan

berdiri namun bertumpu pada kaki kanan

39



A : LBP

P :




Inj diazepam 2x2

PO amitriptilin 2x1




06/08/18 06.00 S : Nyeri pada kaki kiri (+), untuk latihan berjalan bertumpu

pada kaki kanan karena nyeri



A : LBP

P :

PO amitriptilin 2x1




Pasien BLPL

1.8. Prognosis

Death : bonam

Disease : bonam

Disability : bonam

Discomfort : dubia ad bonam

Dissatisfaction : dubia ad bonam

40

DAFTAR PUSTAKA

Pinzon, Rizaldy. Profil Klinis Pasien Nyeri Punggung Akibat Hernia Nukelus Pulposus.

Vol 39. SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta. Indonesia. 2012. Hal 749-751.

Kumala, poppy. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Jakarta. Edisi Bahasa Indonesia. 1998.

hal 505

Company Saunder. B. W. Classification, diagnostic imaging, and imaging characterization

of a lumbar. Volume 38. 2000

Autio Reijo. MRI Of Herniated Nucleus Pulposus. Acta Universitatis Ouluensis D Medica.

2006. Hal 1-31

Sylvia A. Price. Lorraine M. Wilson. Patofisiologi Konsep-konsep prose penyakit. Jakarta

: 1995. EGC. Hal 1023-1026.

Rasad, Sjahriar. Radiologi Doagnostik. Jakarta. Balai Penerbit FK Universitas Indonesia.

Jakarta.2005. Hal 337

S.M Lumbantobing. Neurologi Klinik. Badan Penerbit FK UI. Jakarta Badan Penerbit FK

UI. Hal 18-19

Gregory DS, Seto CK, Wortley GC, Shugart CM. Acute Lumbar Disk Pain : Navigating

Evaluation and Treatment Choices. American Family Physician:2008:78(7).

The Bone and Joint Decade Task Force on Neck Pain. Neck Pain Evidence Summary.

Adams RD. 2007. Pain in the Neck and Extremities. Principle of Neurology. Mc Graw C.

Inc. 6th

ed. pp 194-197

Anderson GBJ. 2001. Roenthenography Measurement of Lumbar Intervertebral Disc

Height. Spine;6 : 154

Finneson BE.2000 Anatomy of the Low Back Pain. Toronto : 2nd

ed. pp 1-20

Goodyear Smith.2002. Management of low back pain. NZFP; 29: 102-107.

Linton SJ. 2002. “Yellow Flag” for Back Pain. Seattle. Hal :271-272

Meliala L. Suryamiharja. 2000. Penuntun Praktis Penanganan Nyeri Neuropatik.

Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI. 2000

laporan kasus saraf diajukan untuk memenuhi syarat ... · dengan posisi duduk miring ke kiri....

Documents