pemberian posisi miring terhadap...

i

PEMBERIAN POSISI MIRING TERHADAP PENCEGAHAN

LUKA TEKAN PADA ASUHAN KEPERAWATAN Tn. M

DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG

INSTALASI GAWAT DARURAT

RSUD WONOGIRI

DISUSUN OLEH :

YULIANA SETYANINGSIH

NIM P11062

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2014

i

PEMBERIAN POSISI MIRING TERHADAP PENCEGAHAN

LUKA TEKAN PADA ASUHAN KEPERAWATAN Tn. M

DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG

INSTALASI GAWAT DARURAT

RSUD WONOGIRI

Karya Tulis Ilmiah

Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

Dalam Menyelesaikan Program Diploma III keperawatan

DI SUSUN OLEH :

YULIANA SETYANINGSIH

NIM P11062

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2014

v

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena

berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Tugas

Karya Ilmiah dengan judul “PEMBERIAN POSISI MIRING TERHADAP

PENCEGAHAN LUKA TEKAN DENGAN STROKE HEMORAGIK PADA

ASUHAN KEPERAWATAN Tn. M DI INSTALASI GAWAT DARURAT

RSUD WONOGIRI.“

Dalam penyusunan Tugas Karya Ilmiah ini penulis banyak mendapat

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini

penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada yang terhormat :

1. Ibu Dra. Agnes Sri Harti, M.Si selaku Ketua STIKes Kusuma Husada

Surakarta.

2. Ibu Atiek Muharyati, S.Kep.,Ns., M.Kep selaku Ketua Prodi DIII

Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta yang telah memberi

kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.

3. Ibu Meri Oktariani, S.Kep., Ns., M.Kep, selaku Sekretaris Ketua Program

Studi DIII Keperawatan yang telah memberi kesempatan untuk dapat

menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta.

4. S. Dwi Sulisetyawati, S,Kep., Ns., M.Kep, selaku dosen pembimbing yang

telah membimbing dengan cermat serta memberi masukan, inspirasi perasaan

vi

5. nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya STIKes

Kusuma Husada Surakarta.

6. Semua dosen Progam studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya

serta ilmu yang bermanfaat.

7. Tn. M selaku pasien kelolaan, terima kasih atas partisipasinya.

8. Kedua orangtuaku, Ibu yang telah berdoa dan memberikan perhatian serta

kasih sayangnya, bapak yang bekerja keras untuk keberhasilanku.

9. Teman-teman Mahasiswa Progam studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma

Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu-

persatu, yang telah memberikan dukungan moral dan spiritual.

Surakarta, April 2014

Penulis

vii

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ................................................................................. i

PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN ................................................ ii

LEMBAR PERSETUJUAN ..................................................................... iii

LEMBAR PENGESAHAN ...................................................................... iv

KATA PENGANTAR .............................................................................. v

DAFTAR ISI ............................................................................................. vii

DAFTAR GAMBAR ................................................................................ x

DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................. xi

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ............................................................... 1

B. Tujuan Penulisan ............................................................. 4

C. Manfaat Penulisan ........................................................... 5

BAB II LANDASAN TEORI

A. STROKE

1. Definisi ..................................................................... 7

2. Faktor Resiko Stroke ................................................ 7

3. Klasifikasi Stroke ..................................................... 9

4. Etiologi ..................................................................... 10

5. Manifestasi Klinik .................................................... 12

6. Pemeriksaan Penunjang ......................................... 13

7. Komplikasi ............................................................... 15

8. Patofisiologi ............................................................. 16

9. Pengobatan stroke .................................................... 17

viii

10. Pencegahan ……………………………………... 17

B. ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian ................................................................ 18

2. Diagnosa................................................................... 21

3. Intervensi .................................................................. 20

C. ALIH BARING

1. Definisi …………………………………………….. 28

2. Langkah Alih Baring ………………………………. 28

D. LUKA DEKUBITUS

1. Definisi …………………………………………….. 29

2. Etiologi …………………………………………....... 29

BAB III LAPORAN KASUS

A. Identitas Klien ................................................................ 32

B. Pengkajian Riwayat Kesehatan ....................................... 32

C. Daftar Perumusan Masalah ............................................. 37

D. Rencana Keperawatan ..................................................... 39

E. Implementasi ................................................................... 41

F. Evaluasi Keperawatan ..................................................... 44

BAB IV PEMBAHASAN

A. Pengkajian ....................................................................... 49

B. Diagnosa Keperawatan.................................................... 52

C. Rencana Keperawatan ..................................................... 56

D. Implementasi ................................................................... 60

E. Evaluasi Keperawatan ..................................................... 64

ix

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan .................................................................... 68

B. Saran ................................................................................ 74

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

x

DAFTAR GAMBAR

Gambar 3.1 Genogram ............................................................................ 32

xi

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran I Asuhan Keperawatan

Lampiran II Surat Keterangan Pengambilan Kasus

Lampiran III Format Pendelegasian

Lampiran IV Log Book

Lampiran V Lembar Konsul

Lampiran VI Jurnal

Lampiran VII Daftar Riwayat Hidup

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Prevalensi stroke terus meningkat, kematian stroke di Amerika Serikat

mencapai lebih dari 160.000 per tahun. Sekitar 20% kasus stroke meninggal

pada bulan pertama. Sebesar 70% penderita pasca stroke memiliki

ketidakmampuam permanen secara okupasional (Yulinda, 2009). Jumlah

penderita stroke di Indonesia berdasarkan sensus kependudukan dan

demografi Indonesia (SKDI) tahun 2010 sebanyak 3.600.000 setiap tahun

dengan prevalensi 8,3 per 1000 penduduk. Kasus tertinggi stroke di Jawa

tengah yaitu sebesar 3.986 kasus (17,91%). Di Kota Semarang terdapat

proporsi sebesar 3,18%. Kasus tertinggi kedua adalah Kabupaten Sukoharjo

yaitu 3.164 kasus (14,22%) dan apabila dibandingkan dengan jumlah

keseluruhan di Kabupaten Sukoharjo adalah sebesar 10,99%. Rata-rata kasus

stroke di Jawa Tengah adalah 635,60 kasus (WHO, 2010). Prevalensi stroke

di RSUD Kota Semarang cukup tinggi yaitu angka kejadian stroke pada tahun

2011 sejumlah 262 sedangkan pada tahun 2012 sejumlah 291 penderita stroke

(Aini dan Purwaningsih, 2013).

Hasil penelitian di Amerika menunjukkan bahwa pasien stroke di rawat

di rumah sakit menderita dekubitus 3-10% dan 2,7% terbentuk dekubitus

baru. Peningkatan dekubitus terus terjadi hingga 7,7-26,9% (Subandar,2008).

2

Lalu Mukti dalam Yulinda (2009) menambah bahwa prevalensi terjadinya

luka dekubitus di Amerika cukup tinggi sehingga mendapatkan perhatian dari

kalangan tenaga kesehatan.Prevalensi stroke terus meningkat. Berdasarkan

hasil penelitian di Amerika Serikat tahun 2005 adalah 2,6%. Pada usia 18-44

tahun prevalensinya meningkat sebesar 0,8% dan pada usia 65 tahun ke atas

meningkat 8,1%.

Stroke adalah berbagai gejala gangguan fungsi neurologi otak yang

terjadi secara mendadak. Penyebabnya adalah gangguan suplai darah segar

yang mengandung zat oksigen secara mendadak pula (Sayoga dan Fam,

2005). Stroke atau gangguan otak atau dikenal dengan cerebrovaskuler

disease (CVD) adalah suatu kondisi sistem susunan saraf pusat yang

patologis akibat adanya gangguan peredaran darah (Sukmaningrum dan

Solechan, 2011).Pada saat serangan stroke terjadi maka tonus otot yang

normal menghilang. Tanpa pengobatan penderita stroke akan melakukan

kompensasi gerakan dengan menggunakan bagian tubuhnya yang tidak

lumpuh sehingga seumur hidupnya bagian tubuh yang lumpuh akan tetap

lumpuh atau hanya bisa berjalan dengan kaki spastik dan tangan yang cacat.

Cara untuk meminimalkan kecacatan setelah serangan stroke adalah dengan

rehabilitasi (Yulinda, 2009).

Dampak yang terjadi pada pasien dengan stroke adalah dekubitus atau

penekanan pada daerah yang bersentuhan dengan permukaan tempat

tidur.Dekubitus adalah salah satu bahaya terbesar pada tirah baring. Dalam

3

sehari-hari masyarakat menyebutkan sebagai akibat tidur (Aini dan

Purwaningsih, 2013).

Pencegahan merupakan hal yang penting pada pasien beresiko dengan

cara memiringkan badan secara teratur, menjaga kulit tetap bersih. Dekubitus

disebabkan karena ada tekanan pada kulit yaitu khususnya pada tempat–

tempat yang mendapatkan tekanan dan diikuti dengan kulit memutih. Jika

penekanan ini hanya berlangsung dalam jangka waktu lama maka akan ada

akibat-akibat yang merugikan bagi aliran darah. Pada penekanan yang

berlangsung lama, maka timbul masalah dalam peredaran zat-zat makanan

dan zat-zat asam yang harus disalutkan pada bagian kulit yang mengalami

penekanan, jaringan-jaringan yang tidak mendapat cukup makanan dan zat

asam perlahan akan mati. Padasaatituakan timbul luka dekubitus (Aini dan

Purwaningsih, 2013).

Alih baring dapat mencegah dekubitus pada daerah tulang yang menonjol

yang bertujuan untuk mengurangi penekanan akibat tertahannya pasien pada

satu posisi tidur tertentu yang padat dan menyebabkan lecet. Alih baring ini

adalah pengaturan posisi yang di berikan untuk mengurangi tekanan dan gaya

gesek pada kulit,menjaga bagian kepala tempat tidur setinggi 30 derajat atau

kurang akan menurukan peluang kerja di dekubitus akibat gaya gesek,alih

baring atau tidur selang seling. Berdasarkan hasil penelitian oleh Nuh Huda di

ketahui bahwa dekubitus pada posisi tubuh lateral dengan sudut maksimal 30

derajat juga akan mencegah kulit dari pergesekan dan perobekan jaringan.

Pergesekan akan mengakibatkan abrasi dan merusak permukaan epidermis

4

kulit, sedangkan perobekan jaringan bisa mengakibatkan oklusi dari

pembuluh darah, serta kerusakan pada jaringan bagian dalam seperti otot

(Aini dan Purwaningsih, 2012).

Berdasarkan pengkajian pada Tn. M dengan stroke di Instalasi Gawat

Darurat RSUD Dr. Soediran Mangun Sumarso dengan badan bagian kanan

kaku dengan latar belakang diatas, maka penulis tertarik untuk

mengimplementasikan tindakan pemberian posisi miring sebagai bentuk

aplikasi hasil riset dalam pengelolaan kasus yang dituangkan dalam bentuk

karya tulis ilmiah dengan judul “Pemberian Posisi Miring Terhadap

Pencegahan Luka Tekan Pada Asuhan Keperawatan Tn. M dengan Stroke

Hemoragik di RSUD Soediran Mangun Sumarso”.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Melaporkan hasil pemberian posisi miring terhadap pencegahan luka

tekanpada Asuhan Keperawatan Tn.M dengan stroke hemoragik di

RSUD Dr.Soediran Mangun Sumarso.

2. Tujuan Khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien stroke.

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien

stroke.

c. Penulis mampu menyusun rencana Asuhan Keperawatan pada pasien

stroke.

5

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada pasien stroke.

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada pasien stroke.

f. Penulis mampu menganalisa hasil pemberian posisi miring terhadap

pencegahan luka tekan pada asuhan keperawatan Tn.M dengan

stroke hemoragik.

C. Manfaat Penelitian

1. Bagi Penulis

Menambah wawasan dan pengalaman tentang konsep penyakit serta

penatalaksanaannya dalam aplikasi langsung melalui proses keperawatan

dengan basis ilmu keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan

pada pasien stroke.

2. Bagi Pendidikan

Sebagai referensi dan wacana dalam perkembangan ilmu pengetahuan

khususnya dalam bidang perawatan pasien dengan pemberian posisi

miring pada pasien stroke di masa yang akan datang dan acuan bagi

pengembangan laporan kasus sejenis.

3. Bagi Profesi Keperawatan

Memeberikan kontribusi dalam pengembangan profesi keperawatan

khususnya dalam laporan kasus tentang pemberian posisi miring terhadap

penurunan kejadian luka tekan pada pasien stroke sehingga bisa membantu

menyelesaikan permasalahan dalam profesi keperawatan.

6

4. Bagi Rumah Sakit

Sebagai evaluasi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dalam

memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif terutama pada

pasien stroke.

7

BAB II

LANDASAN TEORI

A. Stroke

1. Definisi

Stroke adalah defisit neurologis yang mempunyai awitan tiba-tiba,

berlangsung lebih dari 24 jam, dan disebabkan oleh penyakit serebrovaskuler

(Patricia, 2011). Stroke adalah kerusakan jaringan otak yang disebabkan

karena berkurangannya atau berhentinya suplai darah secara tiba-tiba.

Jaringan otak yang mengalami hal ini akan mati dan tidak dapat berfungsi

lagi. Stroke disebut dengan Cerebrovaskuler Accident (CVA) (Uryn, 2007).

2. Faktor Resiko Stroke

Faktor resiko adalah suatu faktor atau kondisi tertentu yang membuat

seseorangrentan terhadap serangan stroke. Faktor resiko stroke umumnya

dibagi menjadi dua generasi besar sebagai berikut (Junaidi, 2011):

a. Faktor Resiko Internal

1) Umur : makin tua kejadian stroke makin tinggi.

2) Ras atau suku bangsa : bangsa Afrika, Jepang dan Cina lebih sering

terkena stroke. Orang yang berwatak keras terbiasa cepat atau buru-

buru seperti orang Sumatra, Sulawesi dan Madura rentan terserang

stroke.

3) Jenis kelamin : laki-laki lebih beresiko dibanding wanita.

8

4) Riwayat keluarga : orang tua atau saudara yang pernah mengalami

stroke pada usia muda maka yang bersangkutan beresiko tinggi

terkena stroke.

b. Faktor Resiko Eksternal

1) Hipertensi

2) Diabetes melitus atau kencing manis

3) Transient iskemik attack (TIA) adalah serangan lumpuh sementara

4) Fibrilasi atrial jantung

5) Pascastroke: Mereka yang pernah terserang stroke

6) Abnormalitas lemak : lipoprotein

7) Fibrinogen tinggi dan perubahan hemoreologikal lain

8) Perokok (utamanya rokok sigaren)

9) Peminum alkohol

10) Hiperhomosisteinemia

11) Infeksi : virus dan bakteri

12) Obat-obatan, misalnya obat kontrasepsi oral atau pil KB

13) Obesitas atau kegemukan

14) Kurang aktivitas fisik

15) Hiperkolestrolemia

16) Stres fisik dan mental

c. Faktor Resiko Generasi Baru

1) Defisiensi atau kurangnya hormon wanita

2) Homosistein tinggi

3) Plasma fibrinogen

9

4) Faktor VII pembekuan darah

5) Tissue plasminogen aktivator

6) Plasminogen aktivator inhibitor type 1

7) Lipoprotein

8) Chlamydia pneumonia (infeksi)

9) Virus herpes/sitomegalovirus

3. Klasifikasi Stroke

Menurut Setyanegara dalam Ariani (2012), gangguan peredaran otak

atau stroke dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu non-

hemoragik/infak/iskemik dan stroke hemoragik :

a. Non – hemoragik/infak/iskemik

1) Serangan Iskemik Sepintas (Transient Iskemik Attack-TIA).

TIA merupakan tampilan peristiwa berupa episode-episode serangan

sesaat dari suatu disfungsi serebral fokal akibat gangguan vaskuler,

dengan lama serangan sekitar 2-15 menit sampai paling lama 24 jam.

2) Defisit Neurologis Iskemik sepintas

Gejala dan tanda gangguan neurologis yang berlangsung lebih lama

dari 24 jam dan kemudian pulih kembali (dalam jangka waktu kurang

dari tiga minggu).

3) Progressing Stroke

Gejala gangguan neurologis yang progresif dalam waktu enam jam

atau lebih.

4) Stroke Komplit

10

Gejala gangguan neurologis dengan lesi-lesi yang stabil selama

periode waktu 18-24 jam tanpa adanya progresivitas lanjut.

b. Stroke Hemoragi

Perdarahan intrakranial dibedakan berdasarkan tempat perdarahannya,

yakni di rongga sub araknoid atau di dalam parenkim otak (intraserebral).

Ada juga perdarahan yang terjadi bersamaan pada kedua tempat di atas

seperti perdarahan sub araknoid yang bocor ke dalam otak atau

sebaliknya. Selanjutnya gangguan-gangguan arteri yang menimbulkan

perdarahan otak spontan dibedakan lagi berdasarkan ukuran dan lokasi

regional otak.

4. Etiologi

Etiologi terjadinya stroke adalah (Rendy dan Margaret, 2012) :

a. Infark otak ( 80% )

1) Emboli :

a) Emboli Kardiogenik

b) Fibrilasi atrium dan aritmia lain

c) Trombus mural dan ventrikel kiri

d) Penyakit katub mitral atau aorta

e) Endokarditis (infeksi atau non infeksi)

2) Emboli Paradoksal

a) Emboli arkus aorta

b) Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang-besar)

c) Penyakit ekstrakanial

d) Arteri karotis interna

11

e) Arteri vertebratis

3) Penyakit Intracranial

a) Arteri karotis interna

b) Arteri serebri interna

c) Arteri basilaris

d) Lakuner (oklusi arteri perforans kecil)

b. Perdarahan Interserebral (15%)

1) Hipertensi

2) Malformasi arteri-vena

3) Angina amiloid

4) Perdarahan Subaraknoid (5%)

5) Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan):

a) Trombus sinus dura

b) Diseksi arteri karotis atau vertebralis

c) Vaskulitis sistem saraf pusat

d) Migren

e) Kondisi hiperkoagulasi

f) Penyalahgunaan obat

g) Kelainan hematologis (anemia sel sabit, polisistemia, atau

leukimia)

h) Miksoma atrium

5. Manifestasi Klinis

Manifestasi secara klinis pada penderita stroke adalah ( Rendy dan

Margareth, 2012) :

12

a. Pada stroke non hemoragik (iskemik), gejalanya adalah :

1) Timbulnya defisit neurologis secara mendadak atau subakut

2) Di dahului gejala prodromal, terjadinya pada waktu istirahat atau

bangun pagi dan biasanya kesadaran tidak menurun, kecuali bila

embolus cukup besar, biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun.

b. Pada stroke hemoragik di bagi dua klsifikasi,yaitu :

1) Stroke akibat perdarahan intraserebral (PIS): mempunyai gejala yang

tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi, serangan sering kali

siang hari, saat aktivitas atau emosi/marah, sifat nyeri kepalanya hebat

sekali, mual dan muntah sering terdapat pada permulaan serangan.

Hemiparesis/hemiplagia biasa terjadi pada permulaan serangan,

kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma.

2) Stroke akibat Perdarahan subaraknoid (PSA): gejala prodromal berupa

nyeri kepala hebat dan akut, kesadaran sering terganggu dan sangat

bervariasi, ada gejala atau tanda rangsangan meningeal, oedema pupil

dapat terjadi bila ada subhialoid karena pecahnya aneurisma pada

arteri komunikans anterior atau arteri karotis interna.

c. Manifestasi klinis stroke akut dapat berupa :

1) Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis yang

timbul mendadak)

2) Gangguan sensabilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan

hemiparesik)

3) Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor

atau koma)

13

4) Afasia (bicara tidak lancar, kurangan ucapan, atau kesulitan

memahami ucapan)

5) Disartia (bicara pelo atau cadel)

6) Gangguan penglihatan (hemianopa atau monokuler atau diplopia)

7) Vertigi, mual dan muntah atau nyeri kepala

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada penderita stroke adalah

sebagai berikut (Ariani,2012) :

a. CT scan bagian kepala

Pada stroke non hemoragik terlihat adanya infark sedangkan pada

stroke hemoragik terlihat perdarahan.

b. Pemeriksaan lumbal pungsi

Pada pemeriksaan lumbal pungsi untuk pemeriksaan diagnostik

diperiksa kimia sitologi, mikrobiologi dan virologi. Di samping itu,

dilihat pula tetesan cairan serebrospinal saat keluar baik kecepatan,

kejernihan, warna dan tekanan yang menggambarkan proses terjadi di

intraspinal. Pada stroke non hemoragik akan ditemukan tekanan normal

dari cairan serebrospinal jernih. Pemeriksaan pungsi sisternal dilakukan

bila tidak mungkin dilakukan pungsi lumbal.

c. Elektrokardiografi (EKG)

Untuk mengetahui keadaan jantung di mana jantung berperan dalam

suplai darah ke otak.

d. Elektro encephalo Grafi

14

Elektro Encophalo grafi mengindentifikasikan masalah berdasarkan

gelombang otak, menunjukkan area lokasi secara spesik.

e. Pemeriksaan darah

Pemeriksaaan ini dilakukan untuk mengetahui keadaan darah,

kekentalan darah, jumlah sel darah, penggumpulan trombosit yang

abnormal, dan mekanisme pembekuan darah.

f. Magnetik Resonansi Imagine (MRI)

Menunjukkan darah yang mengalami infark, hemoragi, Malformasi

Arterior Vena (MAV). Pemeriksaan ini lebih canggih dibanding CT

scan.

7. Komplikasi

Ada enam komplikasi yang ditimbulkan stroke, yaitu (Padila,2012):

1) Aspirasi

2) Paralitic illeus

3) Atrial fibrilasi

4) Diabetus insipidus

5) Peningkatan TIK

6) Hidrochepalus

8. Patofisiologis

Menurut Long dalam Ariani(2012), otak sangat bergantung pada

oksigen dan tidak mempunyai cadangan oksigen. Bila terjadi anoksia seperti

halnya yang terjadi pada CVA/ stroke, metabolisme di otak segera

mengalami perubahan, kematian sel dan kerusakan permanen dapat terjadi

dalam 3 sampai 10 menit. Tetapi kondisi yang menyebabkan perubahan

15

perfusi otak akan menimbulkan hipoksia atau anoksia. Hipoksia

menyebabkan iskemik otak. Iskemik otak dalam waktu lama menyebabkan

sel mati permanen dan berakibat terjadi infark otak yang disertai dengan

odema otak karena pada daerah yang dialiri darah terjadi penurunan perfusi

dan oksigen, serta peningkatan karbon dioksida dan asaml aktat.

Menurut Satyanegara dalam Ariani (2012), adanya gangguan perdarahan

darah ke otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat

mekanisme, yaitu:

a. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan atau

penyumbatan lumen sehingga aliran darah dan suplainya kesebagaian

otak tidak adekuat, serta selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-

perubahan iskemik otak. Apabila hal ini terjadi terus menerus, dapat

menimbulkan nekrosis (infark).

b. Dinding arteri serebral pecah sehingga akan menyebabkan bocornya

darah ke jaringan (hemoragi).

c. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan

jaringan otak (misalnya : malformasiangiomatosa, aneurisma).

d. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang intersisial

jaringan otak.

9. Pengobatan

Pengobatan pada penderita stroke adalah (Padila,2012):

a. Konservatif

1) Pemenuhan cairan dan elektrolit dengan pemasangan infus.

16

2) Mencegahan peningkatan TIK meliputi : antihipertensi, deuritik,

vasodilator perifer, antijoagulan, diazepam bilakejang, anti tukak,

kartikosteroid.

b. Operatif

Apabila upaya menurunkan TIK tidak berhasil maka perlu di

pertimbangkan evakuasi hematom karena hipertensi intrakranial yang

menetap akan membahayakan kehidupan klien.

c. Pada fase sub akut/pemulihan (> 10 hari) perlu terapi wicara, terapi fisik

dan stoking anti embolisme.

10. Pencegahan

Pencegahan stroke bisa dilakukan melalui (Padila,2012):

a. Kontrol tekanan darah secara teratur

b. Menghentikan merokok

c. Menurunkan konsumsi kolesterol dan kontrol kolesterol rutin

d. Mempetahankan kadar gula normal

e. Mencegah minum alkohol

f. Latihan fisik teratur

g. Cegah obesitas

h. Mencegah penyakit jantung dapat mengurangi resiko stroke

B. Asuhan Keperawatan

Menurut Brunner & Suddarth dalam Padila (2012), Asuhan keperawatan pada

pasien stroke dilakukan melalui tahap sebagai berikut :

1. Pengkajian

17

a. Biodata

Pengkajian biodata difokuskan :

Umur : karena usia di atas 55 tahun merupakan resiko tinggi terjadinya

serangan stroke. Jenis kelamin : laki-laki lebih tinggi 30% di banding

wanita. Ras : kulit hitam lebih tinggi angka kejadiannya.

b. Keluhan utama

Biasanya klien datang ke rumah sakit dalam kondisi penurunan

kesadaran atau koma serta disertai kelumpuhan dan keluhan sakit

kepala hebat bila masih sadar.

c. Upaya yang telah dilakukan

Jenis CVA Bleeding memberi gejala yang cepat memburuk. Oleh karena

itu klien biasanya langsung di bawa ke Rumah sakit.

d. Riwayat penyakit dahulu

Perlu dikaji adanya riwayat DM, hipertensi, kelainan jantung, pernah

TIAs, polisitemia karena hal ini berhubungan dengan penurunan

kualitas pembuluh darah otak menjadi menurun.

e. Riwayat penyakit sekarang

Kronologis peristiwa CVA Bleeding sering setelah melakukan aktivitas

tiba-tiba terjadi keluhan neurologis misal : sakit kepala hebat,

penurunan kesadaran sampai koma.

f. Riwayat penyakit keluarga

Perlu di kaji mungkin ada anggota keluarga sedarah yang pernah

mengalami stroke.

g. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari

18

Apabila telah mengalami kelumpuhan sampai terjadinya koma maka

perlu klien membutuhkan bantuan dalam memenuhi kebutuhan sehari-

hari dari bantuan sebagaian sampai total, meliputi :

1) Mandi

2) Makan/ minum

3) Bab/ bak

4) Berpakian

5) Berhias

6) Aktivitas mobilisasi

h. Pemeriksaan fisik dan observasi

1) B1 (Bright / pernafasan)

Perlu di kaji adanya :

a) Sumbatan jalan nafas karena penumpuka sputum dan

kehilangan reflek batuk.

b) Adakah tanda-tanda lidah jatuh ke belakang.

c) Auskultasi suara nafas mungkin ada tanda stridor.

d) Catat jumlah dan irama nafas.

2) B2 (Blood / sirkulasi)

Deteksi adanya : tanda –tanda peningkatan TIK yaitu peningkatan

tekanan darah disertai dengan pelebaran nadi dan penurunan

jumlah nadi.

3) B3 ( Brain / persyarafan, otak )

Kaji adanya keluhan sakit kepala ihabat. Periksa adanya pupil

unilateral, observasi tingkat kesadaran.

19

4) B4 ( Bladder / perkemihan )

Tanda-tanda inkontinensia uri.

5) B5 ( Bowel / pencernaan )

Tanda-tanda inkontinensia alfi.

6) B6 ( Bone / tulang dan integumen )

Kaji adanya kelumpuhan atau kelemahan. Tanda-tanda dekubitus

karena tirah baring lama, kekuatan otot.

i. Sosial Interaksi

Biasanya dijumpai tanda kecemasan karena ancaman kematian

diekspresikan dengan menangis, klien dan keluarga sering bertanya

tentang pengobatan dan kesembuhannya.

1. Diagnosa Keperawatan

a. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak

sekunder terhadap perdarahan otak.

b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase atau

hemiplagia.

c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan dan

kelumpuhan.

d. Gangguan nutrisi berhubungan dengan kesulitan menelan, hemiparase

dan hemiplagia.

e. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran

darah arteri terlambat

2. Intervensi keperawatan / rencana keperawatan

20

Berdasarkan diagnosa keperawatan di atas, rencana keperawatan yang bisa

dilakukan adalah ( Padila, 2012 ) :

a. Resiko peningkatan TIK berhubungan dengan penambahan isi otak

sekunder terhadap perdarahan otak.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan klien tidak mengalami

peningkatan tekanan intra kranial.

Kriteria hasil :

Tidak terdapat tanda peningkatan tekanan intra kranial :

1) Peningkatan tekanan darah.

2) Nadi melebar.

3) Pernafasan cheyne stokes.

4) Muntah proyektil.

5) Sakit kepala habat.

Intervensi atau rencana keperawatan:

1) Pantau tanda dan gejala peningkatan TIK :

Tekanan darah, nadi, GCS, respirasi, keluhan sakit kepala hebat,

muntah proyektil, pupil unilateral.

Rasional : deteksi dini peningkatan TIK untuk melakukan

tindakan lebih lanjut.

2) Tinggikan kepala tempat tidur 15-30 derajat kecuali kontra

indikasi. Hindari mengubah posisi dengan cepat.

Rasional : meninggikan kepala dapat membantu drainage vena

untuk mengurangi kongesti vena.

3) Anjurkan untuk menghindari masase karatis.

21

Rasional : masase karotis memperlambat frekuensi jantung dan

mengurangi sirkulasi sistemik yang diikuti peningkatan sirkulasi

secara tiba-tiba.

4) Kolaborasi dengan dokter dengan pemberian obat-obatan sesuai

dengan masalahnya.

Rasional : untuk menurunkan tekanan darah, meningkatkan daya

tahan tubuh, mencegah terjadinya trombus.

b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparase atau

hemiplagia.

Tujuan :

Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan

kemampuannya.

Kriteria hasil :

1) Tidak terjadi kontraktur sendi, bertambahnya kekuatan otot.

2) Klien menunjukkan (tindakan untuk meningkatkan mobilitas)

Intervensi atau rencana keperawatan :

1) Pantau posisi per 2 jam atau mengubah posisi per 2jam.

Rasional : menurunkan resiko terjadinya iskemia darah yang jelek

pada daerah yang tertekan.

2) Lakukan gerakan pasif pada ekstremitas yang sakit.

Rasional : otot valunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya

bila tidak dilatih untuk digerakan.

3) Ajarka klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada

ekstremitas yang tidak sakit.

22

Rasional : gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan

otot serta memperbaiki fungsi jantung dan pernafasan.

4) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien.

Rasional : untuk memulihkan semua anggotan gerak atau

meningkatkan kekuatan otot.

c. Defisit perawatan diri berhubungan dengan hemiparase atau

hemiplagia.

Tujuan :

Setelah dilakukan keperawatan selama x 24 jam klien mampu

memenuhi kebutuhan perawatan diri secara mandiri.

Kriteria hasil :

1) Klien dapat melakukan aktivitas pearawatan diri sesuai dengan

kemampuan klien.

2) Klien dapat mengindentifikasi sumber pribadi atau komunitas

untuk memberikan bantuan sesuai kebutuhan.


1) Observasi kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan

perawatan diri.

Rasional : membantu dalam mengantisipasi atau merencanakan

pemenuhan kebutuhan sesuai individual.

2) Berikan motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan

beri bantuan dengan sikap sungguh.

Rasional : meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha

terus menerus.

23

3) Anjurkan untuk menghindari melakukan sesuatu untuk klien yang

dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai

kebutuhan.

Rasional : klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat

tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat

dalam , mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk

melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk

mempertahankan harga dirindan meningkatkan pemulihan.

4) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi.

Rasional : memberikan bantuan yang mantap untuk

mengembangkan rencana terapi dan mengindentifikasi kebutuhan

alat penyokong khusus.

d. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

kelemahan otot mengunyah dan menelan sekunder kehilangan

kesadaran.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam klien tidak

mengalami gangguan nutrisi.

Kriteria hasil :

1) Berat badan dapat dipertahankan atau ditingkatkan.

2) Hb dan albumin dalam batas normal.


1) Observasi kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan.

24

Rasional : untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan

pada klien.

2) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan

sesudah makan.

Rasional : untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya

gravitasi.

3) Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan

Rasional : menguatkan otot fasial dan otot menelan dan

menurunkan resiko terjadinya tersedak.

4) Kolaborasikan dengan ahli gizi.

Rasional : agar klien mendapat makanan sesuai dengan kondisinya.

e. ketidaefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran

darah arteri terhambat.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam masalah

perfusi jaringan serebral teratasi.

Kriteria hasil :

1). Tanda-tanda vital stabil

2). Komunikasi jelas

3). Kesadaran composmentis

Intervensi keperawatan :

1). Pantau status neurologi

Rasional : mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran.

2). Pantau tanda-tanda vital

25

Rasional : untuk mengetahui tekanan darah

3). Letakkan kepala dengan posisi sedikit ditinggikan dan dalam posisi

anatomis

Rasional : untuk menurunkan tekanan darah arteri, meningkatkan

sirkulasi serebral.

4). Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung

Rasional : untuk memberikan kenyamanan pasien.

5). Kolaborasi dengan TIM dokter dengan pemberian obat

neuroprotektor

Rasional : untuk memperbaiki sel yang masih viabel.

C. Alih Baring

1. Definisi

Menurut Marison dalam jurnal Aini dan Purwaningsih (2013), alih

baring adalah perubahan posisi setiap dua jam dan periode diperpanjang

setiap empat jam pada malam hari sehingga pasien dapat tidur malam tanpa

terganggu. Tidur dapat mendukung proses anabolik penyembuhan sehingga

penyembuhan luka dapat difasilitasi.

Menurut Perry dan Potter dalam Jurnal Aini dan Purwaningsih (2013),

pasien harus diubah sesuai dengan tingkat aktivitas, kemampuan persepsi, dan

rutinitas sehari-hari dengan dilakukannya alih baring setiap 2 jam dan 4 jam

yang dapat memberikan rasa nyaman pada pasien, mempertahankan atau

menjaga postur tubuh dengan baik menghindari komplikasi yang mungkin

timbul akibat tirah baring seperti luka tekan (dekubitus), maka dengan

26

dilakukannya tindakan alih baring tersebut akan mencegah terjadinya

dekubitus.

2. Langkah-langkah melakukan alih baring

Menurut Bryan dalam Tarihoran (2010 : 42) menjelaskan tentang

bagaimana mengatur posisi miring 30 derajat pada pasien guna mencegah

terjadinya luka tekan. Prosedur awalnya, pasien ditempatkan persis ditengah

tempat tidur, dengan menggunakan bantal untuk menyanggah kepala dan

leher. Selanjutnya tempatkan satu bantal pada sudut antara bokong dan

matras, dengan cara miringkan panggul setinggi 30 derajat. Bantal yang

berikutnya ditempatkan memanjang diantara kedua kaki.

D. Luka Dekubitus

1. Pengertian

Luka dekubitus adalah suatu area yang terlokalisir dengan jaringan

mengalami nekrosis yang biasanya terjadi pada bagian permukaan tulang

yang menonjol, sebagai akibat dari tekanan dalam jangka waktu lama yang

menyebutkan (Suriadi,2004).

2. Etiologi

Penyebab dari luka dekubitus dapat dibedakan menjadi dua faktor yaitu

faktor instrinsik dan faktor ekstrinsik.

a. Faktor Instrinsik

1) Tekanan

27

Faktor tekanan, terutama sekali bila tekanan tersebut terjadi dalam

jangka waktu lama yang menyebabkan jaringan mengalami iskemik.

2) Pergesekan dan pergeseran

Gaya gesekan adalah sebagai faktor yang menimbulkan luka iskemik.

Hal ini bisanya akan terjadi apabila pasien di atas tempat tidur

kemudian sering merosot, dan kulit sering kali mengalami regangan

dan tekanan yang mengakibatkan terjadinya iskemik pada jaringan.

3) Kelembaban

Kondisi kulit pada pasien yang sering mengalami lembab akan

mengkontribusi kulit menjadi laserasi kemudian dengan adanya

gesekan dan pergeseran, memudahkan kulit mengalami kerusakan.

Kelembaban ini dapat akibat dari inkontinensia, drain luka, banyak

keringat dan lainnya.

b. Faktor Ekstrinsik

1) Usia

Usia juga dapat mempengaruhi terjadinya luka dekubitus. Usia lanjut

mudah sekali untuk terjadi luka dekubitus. Hal ini karena pada usia

lanjut terjadi perubahan kualitas kulit dimana adanya penurunan

elastisitas dan kurangnya sirkulasi pada dermis.

2) Temperatur

Kondisi tubuh yang memgalami peningkatan temperatur akan

berpengaruh pada temperatur jaringan. Setiap terjadi peningkatan

metabolisme akan menaikkan satu derajat celsius dalam temperatur

jaringan. Dengan adanya peningkatan temperatur ini akan beresiko

28

terhadap iskemik jaringan. Selain itu dengan menurunnya elastistas

kulit, akan berpengaruh terhadap adanya gaya gesekan dan pergeseran

sehingga akan mudah mengalami kerusakan kulit. Hasil penelitian

didapatkan bahwa adanya hubungan yang bermakna antara

peningkatan temperatur tubuh dengan resiko terjadinya luka

dekubitus.

3) Nutrisi

Nutrisi merupakan faktor yang dapat mengkontribusi terjadinya luka

dekubitus. Pada faktor ini ada juga yang masih belum sependapat

nutrisi sebagai faktor luka dekubitus. Namun sebagian besar dari hasil

penelitian mengatakan adanya hubungan yang bermakna pada klien

yang mengalami luka dekubitus dengan malnutrisi. Individu dengan

tingkat serum albumin yang rendah terkait dengan perkembangan

terjadi luka dekubitus pada pasien yang dirawat.

Adapun faktor lainnya adalah :

1) Menurunnya persepsi sensori

2) Immobilisasi

3) Keterbatasan aktivitas

Ketiga faktor ini adalah dampak dari pada lamanya dan intensitas

tekanan pada bagian permukaan tulang yang mmenonjol (Suriadi,

2004).

29

BAB III

LAPORAN KASUS

Pada bab ini dibahas tentang hasil pemberian posisi miring terhadap pencegahan luka

tekan pada asuhan keperawatan Tn. M dengan Stroke Hemoragik di Instalasi Gawat

Darurat RSUD Dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri. Pengkajian dilakukan pada

tanggal 11 April 2014.

A. Identitas klien

Tn. M berusia 85 tahun dengan jenis kelamin laki-laki, alamat Tn. M

waleng, Wonogiri, beragama islam, tanggal masuk rumah sakit pada tanggal 11

April 2014. Penanggung jawab pasien adalah anaknya yang bernama Tn. N

berumur 40 tahun seorang pegawai swasta, pendidikan terakhir Tn. N adalah

sekolah dasar yang bertempat tinggal di desa Waleng. Hubungan dengan pasien

sebagai anak.

B. Pengkajian

Pengkajian dilakukan dengan metode alloanamnesa atau pengkajian

dengan melihat berdasarkan data dalam status pasien dan dari keluarga.

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien tidak

merasakan keluhan apa-apa. Sejak jumat pagi pukul 01.00 WIB pasien

dibangunkan lalu mendadak badan bagian kanan sudah kaku, mulut pelo, sulit

berbicara. Lalu keluarga pasien membawa pasien ke IGD pukul 08.00 WIB.

30

Di IGD pasien dilakukan perekaman jantung, diberikan terapi infus Ringer

Laktat 20 tpm, antalgin, asam tranek, citicholin. Dipindah kebangsalan

anyelir pukul 10.05 WIB.

2. Riwayat kesehatan klien

keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Garis pernikahan

: Tinggal satu rumah

: Menandakan pasien

: Pasien

: Keturunan

Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penderita hipertensi, Diabetes

melitus dan penyakit jantung.

31

3. Pengkajian Primer

Pada pengkajian airway didapatkan hasil ada sumbatan jalan nafas yaitu

lendir dan sputum, hasil pengkajian breathing terdengar suara gargling,

respirasi 15 x per menit, nafas tidak teratur, terlihat otot bantu pernafasan,

hasil pengkajian sirkulasi didapatkan nadi 84 x per menit, tekanan darah

230/120 mmHg, disability didapatkan hasil kesadaran apatis dengan GCS E :

4 V : Afasia M : 4, exposure didapatkan hasil tidak ada jejas atau luka di

bagian punggung dan bokong,akral hangat dengan suhu 36,2 derajat celcius,

turgor kulit < 3 detik, kulit tidak kemerahan.

4. Pola Pengkajian Sekunder

Pada pengkajian sekunder didapatkan hasil keluarga pasien mengatakan

tahu-tahu badan bagian kanan kaku sampai bawah, dan sulit berbicara.

Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan dan

obat-obatan. Pasien masuk ke IGD pada tanggal 11 April 2014 pukul 08.00

WIB. Keluarga pasien mengatakan pasien terakhir makan nasi dan sayur

seperti biasa pada pukul 18.30 WIB. Keluarga pasien mengatakan saat di

bangunkan jam 01.00 WIB badan pasien bagian kanan kaku dan sulit

berbicara.

5. Hasil Pemeriksaan Fisik

Kesadaran Tn. M apatis dengan tanda-tanda vital sebagai berikut tekanan

darah 230/120 mmHg, nadinya 84 x per menit, respirasinya 15 x per menit

dengan irama tidak teratur dengan suhu 36,2 derajat celcius.

Bentuk kepala Tn. M adalah mesoshepal kulit bersih dan rambut Tn. M

putih kehitaman. Hasil pengkajian mata Tn. M adalah palbebra tidak ada

oedem, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, diameter kanan

32

dan kiri sama, tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Hidung Tn. M

tidak ada sekret, tidak ada polip dan bentuk hidung simetris. Mulut Tn. M

terlihat kering, ada penumpukan lendir atau sputum di mulut. Gigi Tn. M

terlihat sudah banyak yang tunggal, terlihat kurang bersih. Telinga Tn. M

berbentuk simetris dan tidak ada sekret. Leher Tn. M tidak ada kaku kuduk

dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Hasil pemeriksaan fisik paru-paru didapatkan hasil simetris, terpasang O2

3 liter. Terdengar vocal premitus kanan dan kiri sama, bunyi paru terdengar

hipersonor dan terdengar suara ronkhi basah. Hasil pemeriksaan jantung

terdapat hasil ictus kordis tidak tampak, ictus kordis teraba di ICS 5,

terdengar pekak dan bunyi jantung terdengar reguler di 1 dan 2. Inspeksi

pada abdomen tidak terdapat jejas, peristaltik usus 21 x per menit, hasil

perkusi tympani, tidak ada nyeri tekan. Pada genetalia terlihat terpasang

kateter. Ekstremitas atas didapatkan hasil pengkajian kekuatan otot kanan dan

kiri 1 dan 5, ROM kanan tidak mampu untuk mengangkat dan kiri bisa di

mampu diangkat, digerakkan dan terpasang infuse. Capillary refille kurang

dari 3 detik, tidak ada perubahan bentuk tulang dan akral hangat. Ekstremitas

bagian bawah didapatkan hasil kekuatan otot kanan dan kiri 1 dan 5, Rom

kanan dapat merangsang nyeri dan kiri bisa diangkat dan digerakkan.

Capillary refille kurang dari 3 detik, tidak ada perubahan bentuk tulang dan

akral hangat.

Pasien terlihat aktivitas di bantu dengan orang lain, makan dan minum

dengan menggunakan selang NGT. Pola aktivitas pasien makan dan minum

dibantu dengan alat (1), toileting dibantu dengan orang lain dan alat (3).

Berpakaian dibantu orang lain (2), mobilitas di tempat tidur dibantu orang

33

lain (2), berpindah dibantu orang lain (2), ambulasi/ROM dibantu orang lain

(2). Genetalia terpasang selang kateter.

6. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan penunjang meliputi pemeriksaan laboratorium pada

tanggal 11 April 2014 hasilnya golongan darah pasien O, gula darah sewaktu

158 mg/dl, SGOT 18 U/L, SGPT 11 U/L, ureum 38 mg/dl, kreatinin 1,11

mg/dl, WBC 8,5, LYM 0,7%, MID 0,3%, Gran 7,5, RBC 4,78 m/ul, HGB

13,3g/dl, HCT 42,7%, MCV 89,4 fl, MCH 27,8, MCHC 31,1 g/dl, PLT 215,

MPV 6, RDW 17,4%.Pada tanggal 12 April 2014 dilakukan pemeriksaan

laboratorium tentang kolestrol total 298 mg/dl, trigliserid 70 mg/dl, asam urat

4,6 mg/dl.

Pada tanggal 12 April 2014 dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala

mendapatkan hasil Gyri, sulci baik. Diferensia grey dan white mat tegas. Tak

tampak mid line shift. Tampak lesi hipodents di capsula interna, thalamus

sinistra dengan perifocal oedema lesi hipodents dicorona radiata sinistra lesi

hipodends di fosca posterior. Sistem ventrikel dan cysterna baik. Kedua orbita

simetris, air cell mastoid kanan dan kiri baik. Tulang-tulang infark, sinus

paranasalis bersih. Tak tampak cephal haematoma. Kesan dari CT Scan

adalah intrecerebri haemorrhage di kapsula interna dan thalamus sinistra

dengan perifocal oedema. Intraventrikuler haemorrhage dengan

ventrikulomegali. Gambaran peningkatan intrakranial. Infark cerebri di

corona radiata sinistra.

34

C. Daftar Perumusan Masalah

Dari data hasil pengkajian dan observasi di atas, penulis melakukan

analisa data kemudian membuat prioritas diagnosa keperawatan sesuai

dengan kegawatan yang dialami pasien atau yang harus segera mendapatkan

penanganan karena apabila tidak segera ditangani akan menimbulkan masalah

yang lain. Prioritas diagnosa keperawatan yang penulis angkat adalah

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan

transport oksigen melalui alveoli dan membran kapiler, hambatan mobilitas

fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, defisit perawatan diri

berhubungan dengan hemiparase dan resiko kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan kelembapan kulit.

Prioritas diagnosa yang pertama adalah ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan gangguan transport oksigen melalui alveoli dan

membran kapiler yang di tunjukkan dengan data hasil pengkajian sebagai

berikut data subyektif tidak terkaji dan data obyetif terpasang oksigen 3 liter,

GCS pasien V : Afasia E : 3 M : 4, pasien terlihat sulit berbicara, hasil CT

Scan kepala pada tanggal 12 April 2014 : intra cerebri haemorrahage

dikapsula interna dan thalamus sinistra dengan perifocal oedema, intra

ventrikuler haemorrahage dengan ventrikulomegali, gambaran peningkatan

intra kranial, infark cerebri di corona radiata sinistra, tekanan darah 230/120

mmHg, nadi 84 x/mnt dan respirasi 15 x/mnt.

Pada prioritas yang kedua adalah hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan penurunan kekuatan otot yang di tunjukkan dengan data hasil

pengkajian data subyektif keluarga mengatakan badan pasien bagian kanan

sudah kaku, sulit bicara, bicara tidak jelas dan data obyektifnya pasien terlihat

35

lemas, pasien terlihat tidak dapat miring kanan atau kiri secara mandiri,

pasien terlihat tidak dapat mengangkat ekstremitas kanan dengan kekuatan

otot ektremitas atas kanan dan kiri 1 dan 5 sedangkan ektremitas bawah

kanan dan kiri 1 dan 5.

Pada prioritas diagnosa ketiga adalah defisit perawatan diri berhubungan

dengan hemiparase yang ditunjukkan dengan data hasil pengkajian data

objektif pasien terlihat tidak dapat beraktivitas sendiri, makan dan minum

pasien dengan menggunakan selang NGT, badan pasien sebelah kanan

mengalami kelumpuhan, pola aktivitas pasien makan dan minum (1).

Toileting (3). Berpakaian (2). Mobilitas ditempat tidur (2), berpindah (2).

Ambulasi / ROM (2).

Pada prioritas diagnosa keempat adalah resikokerusakan integritas kulit

berhubungan dengan kelembaban kulit yang ditunjukkan dengan data hasil

pengkajian data obyektif tidak ada jejas di punggung dan bokong, kulit

bagian punggung dan bokong tidak terlihat kemerahan, turgor kulit <3 detik,

terlihat di daerah punggung dan bokong selalu berkeringat, pasien terlihat

hanya tiduran di tempat tidur saja (bedrest).

D. Perencanaan

Penulis akan membahas rencana keperawatan sesuai prioritas diagnosa

seperti yang diatas. Rencana keperawatan dengan tujuan setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam ketidakefektifan gangguan perfusi

jaringan serebral teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut GCS meningkat E

: 4 V : 5 M : 6, pasien dapat menelan, pasien dapat berbicara lancar, tanda-tanda

vital normal tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 80 x/mnt, respirasi 20 x/mnt

36

Intervensi atau rencana keperawatan yang dibuat berdasarkan diagnosa

keperawatan NIC dan kriteria hasil NOC adalah pantau status neurologi dengan

rasional untuk mengetahui kecendurangan tingkat kesadaran, pantau tanda-tanda

vital dengan rasional untuk mengetahui tekanan darah, letakkan kepala dengan

posisi sedikit ditinggikan dan dalam posisi anatomis dengan rasional untuk

menurunkan tekanan arteri dan meningkatkan sirkulasi serebral, ciptakan

lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung dengan rasional untuk

memberikan kenyamanan pasien, kolaborasi dengan TIM dokter pemberian obat

neuroprotektor dengan rasional untuk memperbaiki sel yang masih variabel

(Brunner & Suddarth dalam Padila, 2012).

Rencana keperawatan dengan tujuan setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama

2 x 24 jam diharapkan hambatan mobilitas fisik teratasi. Dengan kriteria hasil

yaitu kekuatan otot bertambah 3, pasien dapat memiringkan badannya secara

mandiri, pasien dapat mengangkat ektremitas kanannya (Brunner & Suddarth

dalam Padila, 2012). Intervensi atau rencana keperawatan yang dibuat

berdasarkan diagnose keperawatan NIC dan kriteria hasil NOC adalah observasi

keadaan umum pasien dengan rasional untuk mengetahui perkembangan

mobilitas pasien, bantu mengalih baringkan pasien (posisi miring 30 derajat dari

kiri, terlentang dan kanan) dengan rasional untuk mengurangi resiko dekubitus,

libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien dengan rasional untuk

meningkat kemandirian pasien dalam kondisi keterbatasan pasien, anjurkan

untuk melakukan ROM pasif dan aktif sesuai kemampuan dengan rasional untuk

melatih kekuatan otot ektremitas kanan dan kiri, kolaborasi dengan ahli

37

fisioterpi dengan rasional untuk mengetahui perkembangan otot atau kekuatan

otot


keperawatan selama 2 x 24 jam klien klien mampu memenuhi kebutuhan

perawatan diri secara mandiri. Dengan kriteria hasil yaitu klien dapat melakukan

aktivitas perawatan diri secara mandiri, pasien dapat makan dan minum tanpa

menggunakan alat bantu (Brunner & Suddarth dalam Padila, 2012).


keperawatan NIC dan kriteria hasil NOC adalah observasi kemampuan klien dan

tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri dengan rasional membantu

dalam mengantisipasi atau merencanakan pemenuhan kebutuhan sesuai

individual, berikan motivasi kepada klien untuk tetap melakuka aktivitas dan

semangat untuk berusaha terus menerus dengan rasional untuk meningkatkan

harga diri dan semangat untuk berusaha terus menerus, anjurkan untuk

menghindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri,

tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan dengan rasional agar klien mungkin

menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang

diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, dan penting bagi klien untuk

melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan harga

diri dan meningkatkan pemulihan, kolaborasi dengan ahli fisioterapi dengan

rasional agar memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana

terapi dan mengindentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.


keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan pasien dengan resiko kerusakan

intregitas kulit teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut turgor kulit < 3

38

detik, kulit tidak terlihat kemerahan, kulit tidak lembap (Brunner & Suddarth

dalam Padila, 2012).


keperawatan NIC dan kriteria hasil NOC adalah tanda-tanda dekubitus (kulit

kemerahan, lecet, suhu atau kelembapan tubuh bagian belakang) dengan rasional

untuk mengetahui tanda-tanda dekubitus, ubah posisi setiap 2 jam secara teratur

dengan rasioanl untuk mencegah resiko dekubitus, ajarkan keluarga untuk

mengubah posisi setiap 2 jam dengan rasional agar keluarga secara mandiri turut

membantu mencegah resiko dekubitus, atur posisi miring dengan penyangga

bantal dengan rasional untuk menaikan titik penekanan dari tempat tidur

(Brunner &Suddarth, 2012).

E. Implementasi

Pada diagnosa pertama tanggal 11 April 2014 penulis melakukan

mengobservasi tanda-tanda vital dengan didapatkan data obyektif TD : 230/120

mmHg dan nadi 84 x/mnt, mengobservasi kesadaran didapatkan data obyektif

pasien terlihat acuh tak acuh, tidak melaksanakan perintah perawat, pasien hanya

terlihat buka tutup mata dengan GCS E : 3 M : 4 V : afasia, meletakkan posisi

kepala pasien lebih tinggi dan dalam posisi anatomis didapatkan data obyektif

pasien terlihat lebih nyaman. Pada tanggal 12 April 2014 penulis melakukan

mengobservasi tanda-tanda vital data obyektif TD : 190/110 mmHg dan nadi 80

x/mnt, mengobservasi kesadaran didapatkan data obyektif GCS pasien V :

afasia, E : 4, M : 5 dan pasien masih belum bisa diajak komunitas,

memposisikan kepala pasien lebih tinggi dalam posisi anatomis data obyektif

pasien terlihat lemas.

39

Pada diagnosa kedua tanggal 11 April 2014 penulis melakukan tindakan

membantu mengalih baringkan (posisi miring 30 derajat ke kiri per 2 jam)

didapatkan data obyektif pasien terlihat kurang nyaman, pada punggung dan

bokong tidak terlihat kemerahan, tidak terlihat lecet, memposisikan pasien dalam

posisi terlentang didapatkan data obyektif pasien terlihat kooperatif, membantu

mengalih baringkan pasien dengan posisi miring 30 derajat ke kanan dengan

tumpuan bantal di bokong didapatkan data obyektif pasien sudah mulai

kooperatif, pada punggung pasien tidak terlihat jejas, tidak terlihat kemerahan,

tetapi teraba keringat didaerah punggung, membantu mengalih baringkan pasien

dalam posisi terlentang didapatkan data obyektif pasien kooperatif dan pasien

terlihat lemas, menganjurkan untuk melakukan ROM pasif sesuai dengan

kemampuan pasien data subyektif keluarga mengatakan mengerti caranya

melatih ROM pasif, data obyektif keluarga terlihat memimpin cara untuk

melakukan ROM pasif. Pada tanggal April 2014 penulis melakukan membantu

mengalih baringkan posisi miring 30 derajat ke kanan data obyektif pasien

kooperatif, kulit didaerah punggung dan bokong tidak terlihat kemerahan,

membantu mengalih baringkan pada posisi terlentang data obyektif pasien

kooperatif, mengajarkan ROM pasif data obyektif pasien hanya mampu

membuka dan menutup jari tangan, membantu mengalih baringkan posisi kiring

30 derajat ke kiri data obyektif pasien sedikit lemas, tidak terlihat jejas dan tidak

kemerahan pada kulit.

Pada diagnosa ketiga tanggal 11 April 2014 penulius melakukan tindakan

mengobservasi kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan

diri data obyektif pola aktivitasnya : makan dan minum dibantu dengan alat

(NGT), toileting dibantu dengan alat dan orang lain (terpasang kateter),

40

mobilitas di tempat tidur dibantu norang lain, berpindah dibantu orang lain,

ROM dibantu orang lain dan menganjurkan untuk menghindari pasien

melakukan aktivitas sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan dengan

data subyektif keluarga mengatakan mengerti dengan apa yang disampaikan dan

data obyektif pasien terlihat tidur dan keluarga pasien terlihat menemani pasien.

pada tanggal 12 April 2014 penulis melakukan tindakan keperawatan

mengobservasi kemampuan pasien melakukan aktivitas data obyektif pasien

terlihat tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri dengan pola aktivitas :

makan dan minum masih dibantu dengan alat (NGT), toileting dibantu dengan

alat dan orang lain (terpasang kateter), mobilitas di tempat tidur dibantu orang

lain, berpindah dibantu orang lain, ROM dibantu orang lain.

Pada diagnosa keempat tanggal 11 April 2014 penulis melakukan

tindakan mengobservasi tanda dekubitus dengan data obyektif tidak ada jejas

dibagian bokong dan punggung, kulit tidak tampak kemerahan, tidak ada lecet

kulit dibagian punggung teraba keringat, membantu mengalih baringkan posisi

miring 30 derajat ke kiri per 2 jam didapatkan data obyektif pasien terlihat

kurang nyaman, pada punggung dan bokong tidak terlihat kemerahan, tidak

terlihat lecet, membantu mengalih baringkan pasien dengan posisi miring 30

derajat ke kanan dengan tumpuan bantal di bokong didapatkan data obyektif

pasien sudah mulai kooperatif, pada punggung pasien tidak terlihat jejas, tidak

terlihat kemerahan, tetapi teraba keringat didaerah punggung, menganjurkan

keluarga untuk mengubah posisi miring setiap 2 jam kecuali pada ekstremitas

yang mengalami kelumpuhan hanya ± 15-30 menit saja data subyektif keluarga

mengatakan mengerti anjuran dari perawat dan data obyektif keluarga terlihat

memiringkan pasien kekiri dan pasien terlihat kooperatif.

41

F. Evaluasi

Evaluasi pada diagnosa pertama tanggal 11 April 2014 masalah

ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral adalah data subyektifnya tidak terkaji,

data obyektif GCS pasien V : afasia, E : 3, M : 4, pasien belum bisa diajak

komunikasi. Hasil analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam

tujuan sama sekali belum teratasi. Intervensi lanjut yaitu observasi tanda-tanda

vital, letakkan posisi kepala lebih tinggi dalam posisi anatomis. Pada tanggal 12

April 2014 masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral adalah data

subyektif tidak dapat terkaji, data obyektif GCS V : afasia, E : 4, M : 5, pasien

sudah bisa sedikit komunikasi, tekanan darah 180/110 mmHg dan nadi 86

x/mnt. Hasil analisa masalah sebagian teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan

sebagian sudah tercapai. Intervensi lanjut yaitu observasi tanda-tanda vital,

letakkan posisi kepala lebih tinggi dalam posisi anatomis, ciptakan lingkungan

yang tenang.

Evaluasi pada diagnosa kedua tanggal 11 April 2014 masalah hambatan

mobilitas fisik adalah data subyektif tidak terkaji, data obyektif pasien masih

terlihat belum bisa menggerakkan tangan dan kaki, kekuatan otot ekstremitas

atas 1 dan 5 dan bawah 1 dan 5. Hasil analisa masalah belum teratasi karena

kriteria hasil dalam tujuan sama sekali belum tercapai. Intervensi lanjut yaitu

anjurkan alih baring (posisi miring 30 derajat per 2 jam), anjurkan pasien

melakukan ROM. Pada tanggal 12 April 2014 masalah hambatan mobilitas fisik

adalah data subyektif tidak terkaji, data obyektif pasien terlihat hanya dapat

membuka dan menutup jari-jari, kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri 1

dan 5 dan ekstremitas bawah kanan dan kiri 1 dan 5. Hasil analisa masalah

belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan belum tercapai. Intervensi lanjut

42

yaitu anjurkan alih baring (posisi miring 30 derajat per 2 jam), anjurkan pasien

melakukan ROM.

Evaluasi pada diagnosa ketiga tanggal 11 April 2014 masalah defisit

perawatan diri adalah data subyektif tidak dapat terkaji, data obyektif pasien

terlihat makan dan minum dibantu dengan alat (NGT), berpakaian dibantu orang

lain, toileting dibantu dengan alat dan orang lain, mobilitas ditempat tidur

dibantu orang lain dengan orang lain, berpindah juga di bantu orang lain,

melakukan ROM pasif masih dibantu orang lain lain. Hasil analisa masalah

belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan sama sekali belum tercapai.

Intervensi lanjut yaitu observasi kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas,

berikan motivasi agar tetap melakukam aktivitas. Pada tanggal 12 April 2014

masalah defisit perawatan diri adalah data subyektif tidak terkaji, data obyektif

pasien terlihat makan dan minum dibantu dengan alat (NGT), berpakaian

dibantu orang lain, toileting dibantu orang lain dan alat (terpasang kateter),

mobilitas ditempat tidur dibantu dengan orang lain, berpindah juga dibantu

orang lain, ROM pasif masih dibantu orang lain. Hasil analisa masalah belum

teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan belum tercapai. Intervensi lanjut yaitu

observasi kemampuan pasien saat melakukan aktivitas, berikan motivasi agar

tetap melakukan aktivitas.

Evaluasi hari pertama masalah resiko kerusakan integritas kulit adalah

data subyektif tidak terkaji dan data obyektif tidak terlihat jejas di daerah

punggung dan bokong, kulit tidak terlihat kemerahan, tidak terlihat lecet,

keringat terlihat keluar sedikit, turgor kulit < 3 detik. Hasil analisa masalah

teratasi karena sudah sesuia dengan kriteria hasil didalam tujuan. Intervensi

dihentikan.

43

BAB IV

PEMBAHASAN

Bab ini penulis akan membahas tentang hasil dari pemberian posisi miring

terhadap penurunan luka teka pada asuhan keperawatan Tn. M dengan stroke hemoragik

di Instalasi Gawat Darurat RSUD Dr. Soediran Mangun Sumarso Wonogiri. Pengkajian

dilakukan pada tanggal 11 April 2014. Pembahasan ini tentang proses asuhan

keperawatn meliputi pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.

1. Pengkajian

Pengkajian adalah pemikiran atau dasar yang bertujuan untuk mengumpulkan

informasi atau data tentang klien, agar dapat mengindentifikasi, mengenal masalah-

masalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien baik fisik, mental, sosial dan

lingkungan (Dermawan, 2012 : 36).

Pada saat penulis melakukan pemeriksaan fisik mendapatkan data tekanan

darah 230/120 mmHg. Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah

arterial abnormal yang langsung terus-menerus. Hipertensi dibagi menjadi tiga

tahap yaitu tahap pertama (ringan) tekanan sistolik 140-159 dan diastolik 90-99,

tahap yang kedua (sedang) tekanan sistolik 160-179 dan diastolik 100-109 dan

tahap ketiga (berat) tekanan sistolik lebih dari 180 dan diastolik lebih dari 110

(Brashers, 2007).Berdasarkan teori tersebut dengan pemeriksaan fisik pada Tn. M,

Tn. M termasuk hipertensi yang tahap ke tiga karena tekanan darah Tn. M 230/120

mmHg.

Menurut Ariani (2012), hipertensi akan menyebabkan stroke karena

hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitkan pembuluh darah

otak. Apabila pembuluh darah otak pecah, maka timbullah perdarahan otak

44

menyempit, maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel-sel otak akan

mengalami kematian.

Menurut Setyanegara dalam Ariani (2012) stroke terbagi menjadi dua yaitu

stroke non hemoragik dan stroke hemoragik. Stroke non hemoragik masih dibagi

menjadi empat klasifikasi yanng pertama serangan iskemik sepintas adalah

Transient Iskemik Attak merupakan tampilan peristiwa berupa episode-episode

serangan sesaat dari suatu disfungsi serebral fokal akibat gangguan vaskuler,

dengan lama 1-15 menit sampai paling lama 24 jam, yang kedua defisit neurologis

iskemik sepintas adalah gejala dan tanda gangguan neurologis yang berlangsung

lebih lama dari 24 jam dan kemudian pulih kembali dalam jangka waktu kurang

dari tiga minggu, yang ketiga progressing stroke adalah gejala gangguan neurologis

yang progresif dalam waktu enam jam atau lebih, yang ke empat stroke komplit

adalah gejala gangguan neurologis dengan lesi-lesi yang stabil selama periode

waktu 18-24 jam, tanpa adanya progresivitas lanjut. Stroke hemoragik adalah

perdarahan intrakranial dibedakan berdasarkan tempat perdarahannya yakni di

rongga subaraknoid atau di dalam parenkim otak (intraserebral) dan ada juga

perdarahan yang terjadi bersamaan pada kedua tempat di atas seperti perdarahan

subaraknoid yang bocor ke dalam otak atau sebaliknya. Selanjutnya gangguan-

gangguan arteri yang menimbulkan perdarahan otak spontan dibedakan lagi

berdasarkan ukuran dan lokasi regional otak.

Berdasarkan teori di atas dengan pengkajian yang di dapat pada Tn. M

mengalami stroke hemoragik karena di dapatkan hasil CT Scan yang berkesan

intrecerebri haemorrhage di kapsula interna dan thalamus sinistra dengan perifocal

oedema, intraventrikuler haemorrhage dengan ventrikulomegali.

Faktor resiko stroke umumnya dibagi menjadi dua yaitu yang pertama faktor

resiko internal dengan meliputi umur semakin tua kejadian stroke semakin tinggi,

45

suku bangsa/orang yang berwatak keras rentan terserang stroke, jenis kelamin laki-

laki lebih beresiko dibanding wanita dan riwayat keluarga dan yang kedua faktor

resiko eksternal yang meliputi hipertensi, diabetes melitus, serangan lumpuh

sementara, fibrilasi jantung, pasca stroke, perokok (Junaidi, 2011). Berdasarkan

teori diatas sesuai pada Tn. M mengalami stroke didukung oleh faktor-faktor umur,

jenis kelamin, hipertensi dan perokok. Pada saat penulis melakukan pengkajian

penulis tidak mengaji tentang watak pasien, aktivitas pasien dan kebiasaan pasien

minum-minuman keras. Ini merupakan kekurangan penulis saat melakukan

pengkajian.

Tanda dan gejala pada stroke hemoragik menurut Rendy&Margareth (2012),

ada dua klasifikasi, yaitu stroke akibat perdarahan intraserebral dan stroke akibat

perdarahan subaraknoid. Stroke akibat perdarahan intraserebral mempunyai gejala

yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi, serangan sering kali siang

hari, saat aktivitas atau emosi/marah, sifat nyeri kepalanya hebat sekali, mual dan

muntah sering terdapat pada permulaan serangan, hemiparase biasa terjadi pada

permulaan serangan, kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma. Stroke

akibat perdarahan subaraknoid mempunya gejala prodromal berupa nyeri kepala

hebat dan akut, kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi, ada gejala atau

tanda rangsangan meningeal, oedema pupil dapat terjadi bila ada subhialoid karena

pecahnya aneurisma pada arteri komunikans anterior atau karotis interna.

Menurut Rendy&Margareth (2012), ada tanda dan gejala stroke secara akut

yaitu kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparasis yang timbul

mendadak), gangguan sensabilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan

hemiparesis), perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor

atau koma), afasia (bicara tidak lancar, kurangan ucapan, atau kesulitan memahami

46

ucapan), disartia (bicara pelo atau cedal), gangguan penglihatan (hemianopa atau

monokuler atau diplopia), vertigo, mual dan muntah atau nyeri kepala.

Berdasarkan tanda dan gejala di atas pasien Tn. M mempunya tanda dan

gejala gejala yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi, kesadaran

menurun, kelumpuhan di wajah atau anggota tubuhnya, gangguan sensabilitas pada

satu atau lebih anggota badan, afasia dan disartia.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan respon aktual

atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai lisensi

dan kompeten untuk mengatasinya. Alasan untuk merumuskan diagnosa

keperawatan setelah menganalisis data pengkajian adalah untuk mengidentifikasi

masalah kesehatan yang melibatkan klien dan keluarganya dan untuk memberikan

arah asuahan keperawatan (Potter and Perry, 2005).

Menurut Brunner & Suddarth dalam Padila (2012), diagnosa yang mungkin

muncul pada penderita stroke adalah resiko peningkatan TIK berhubungan dengan

penambahan isi otak sekunder terhadap perdarahan otak, gangguan mobilitas fisik

berhubungan dengan hemiparase atau hemiplagia, gangguan nutrisi berhubungan

dengan kesulitan menelan, hemiparase dan hemiplagia, ketidakefektifan perfusi

jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah arteri terlambat.

a. Masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Hasil pengkajian yang didapatkan dari data objektif GCS E : 3 V : Afasia

M : 4, pasien terlihat sulit menelan, pasien terlihat sulit berbicara, pasien

terpasang selang oksigen 3 liter/menit, hasil CTT Scan adalah intrecerebri

haemorrhage di kapsula interna dan thalamus sinistra dengan perifocal oedema,

intraventrikuler haemorrhage dengan ventrikulomegali, gambaran peningkatan

intrakranial, infark cerebri di corona creadiata sinistra, tekanan darah 230/120

47

mmHg, nadi 84 x/menit, respirasi 15 x/menit. Penulis menegakkan masalah

keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

gangguan transport oksigen melalui alveoli dan membran kapiler.

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral adalah penurunan oksigen yang

mengakibatkan kegagalan pengiriman nutrisi ke jaringan pada tingkat kapiler.

Dengan ditegakkan diagnosa dapat di lihat di batasan karakteristik serebral

dengan data objektifnya yaitu perubahan status mental, perubahan perilaku,

perubahan respon motorik, perubahan reaksi pupil, kesulitan menelan,

kelemahan atau paralisis ekstremitas, paralisis dan ketidaknormalan dalam

berbicara (Ahern, 2011).

b. Masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik

Hasil pengkajian yang didapatkan dari data subyektif keluarga mengatakan

badan pasien bagian kanan sudah kaku, berbicara tidak jelas dan sulit

berbicara. Data objektif pasien terlihat lemas, pasien terlihat tidak dapat

memiringkan badannya, pasien terlihat tidak dapat mengangkat ekstremitas

bagian kanan dengan kekuatan otot atas kanan dan kiri 1 dan 5 dan ekstremitas

yang bawah kanan dan kiri 1 dan 5. Penulis menegakkan diagnosa keperawatan

hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

didasarkan pada teori (NANDA, 2010). Hambatan mobilitas fisik adalah

keterbatasan pada pergerakaan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas

secara mandiri dan terarah. Dengan batasan karakteristik hambatan mobilitas

fisik yaitu pergerakan tidak terkoordinasi, pergerakan lambat, tremor akibat

pergerakan, kesulitan membolak balik posisi, keterbatasan untuk melakukan

ketrampilan motorik halus dan kasar.

c. Masalah keperawatan defisit perawatan diri

48

Hasil pengkajian yang didapatkan data objektif “ pasien terlihat tidak

dapat beraktivitas sendiri, makan dan minum pasien dengan menggunakan

selang NGT, badan pasien sebelah kanan mengalami kelumpuhan, pola

aktivitas pasien makan dan minum (1), toileting (3), berpakaian (2), mobilitas

ditempat tidur (2), berpindah (2), ambulasi / ROM (2)”. Penulis menegakkan

diagnosa ini berdasarkan (NANDA, 2010), hambatan mobilitas fisik adalah

hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas sendiri.

Dengan batasan karakteristik hambatan mobilitas fisik adalah ketidakmampuan

mengunyah makanan, ketidakmampuan menyuap makanan, ketidakmampuan

menempatkan makanan ke perlengkapan makanan, ketidakmampuan untuk

mengambil perlengkapan makanan.

d. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kelembapan kulit

Hasil pengkajian yang didapatkan data obyektif adalah pasien tidak ada

jejas dipunggung dan bokong, kulit bagian punggung dan bokong tidak terlihat

kemerahan, turgor kulir < 3 detik, terlihat didaerah punggung dan bokong

selalu berkeringat. Penulis menegakkan diagnosa sesuai dengan berdasarkan

NANDA (2010), resiko kerusakan integritas kulit adalah berisiko mengalami

perubahan kulit yang memburuk.Dengan batasan karakteristik lembab,

imobilisasi fisik, gangguan sirkulasi, usia yang ekstrem.

Berdasarkan kasus yang dikelolaan, maka perumusan diagnosa

keperawatan tidak semua muncul sesuai dengan diagnosa keperawatan secara

teori pada asuhan keperawatan stroke. Hal ini dikarenakan beberapa hal, antara

lain dikarenakan penulis menegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan hasil

pengkajian dan observasi yang telah dilakukan selama dua hari pengelolaan

kasus. Selain itu dengan keterbatasan waktu pengelolaan tersebut sehingga

49

penulis hanya bisa merumuskan diagnosa keperawatan yang memungkinkan

untuk bisa dikelola saat pengelolaan tersebut.

3. Rencana Asuhan Keperawatan

Perencanaan adalah suatu proses di dalam pemecahan masalah yang

merupakan keputusan awal tentang sesuatu apa yang akan dilakukan, bagaimana

dilakukan, kapan dilakukan, siapa yang melakukan dari semua tindakan keperawatn

(Dermawan, 2012).

Intervensi atau rencana yang akan dilakukan oleh penulis disesuaikan dan

fasilitas yang ada, sehingga rencana tindakan dapat dilaksankan dengan SMART

(Spesifik, Measurable, Acceptance, Rasional dan Timing) (Dermawan, 2012).

Menurut Brunner & Suddarth dalam Padila (2012), rencana tindakan

keperawatan untuk mengatasi masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

dengan tujuan dan kriteria hasil yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama x 24 jam masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi dengan

kriteria hasil GCS meningkat V : 5, E : 4, M : 6.

Pada kasus Tn. M penulis melakukan rencana tindakan keperawatan selama 2 x

24 jam diharapakan suplai darah ke otak lancar dengan kriteria hasil GCS

meningkat V : 5, E : 4, M : 6, pasien dapat menelan, pasien dapat berbicara lancar,

tanda-tanda vital normal : tekanan darah 150/90 mmHg, nadi 80 x/menit, respirasi

20 x/menit(Brunner & Suddarth dalam Padila, 2012). Rencana keperawatan yang

diberikan pada Tn. M adalah pantau status neurologis untuk mengetahui

kecenderungan tingkat kesadaran, pantau tanda-tanda vital untuk mengetahui

tekanan darah, letakkan kepala dengan posisi sedikit ditinggikan dan dalam posisi

yang anatomis untuk menurunkan tekanan arteri dan untuk meningkatkan sirkulasi

serebral, ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung untuk

memberikan kenyaman pasien, kolaborasi dengan TIM dokter tentang pemberian

50

obat neuroprotektor untuk memperbaiki sel yang masih viabel (Brunner &

Suddarth, 2012).


keperawatan untuk mengatasi hambatan mobilitas fisik dengan tujuan dan kriteria

hasil yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam diharapkan

hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil kekuatan otot ekstremitas

kanan bertambah 3, pasien dapat memiringkan badannya secara mandiri, pasien

dapat mengangkat ektremitas kanannya.

Pada kasus Tn. M penulis melakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam

diharapkan hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil kekuatan otot

ekstremitas kanan bertambah 3, pasien dapat memiringkan badannya secara mandiri

dan pasien dapat mengangkat ekstremitas kanannya(Brunner&Suddarth dalam

Padila, 2012). Rencana keperawatan yang akan diberikan pada Tn. M adalah

observasi kesadaran umum pasien untuk mengetahui perkembangan imobilitas

pasien, Bantu mengalih baringkan (posisi miring 30 derajat) untuk mengurangi

resiko dekubitus, libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien untuk

meningkatkan kemandirian pasien dalam keterbatasaan pasien, anjurkan untuk

melakukan ROM mandiri sesuai kemampuan untuk melatih kekuatan otot,

kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk mengetahui perkembangan otot atau

kekuatan otot.


keperawatan untuk mengatasi masalah defisit perawatan diri dengan tujuan dan

kriteria hasil adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam

diharapkan masalah defisit perawatan diri teratasi dengan kriteria hasil klien dapat

melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri dan klien dapat makan dan

minum tanpa menggunakan alat bantu.

51


diharapkan defisit perawatan diri teratasi dengan kriteria hasil klien dapat

melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri dan klien dapat makan dan

minum tanpa menggunakan alat bantu (Brunner&Suddarth dalam Padila, 2012).

Rencana keperawatan yang akan diberikan pada Tn. M adalah observasi

kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri untuk

membantu dalam mengantisipasi atau merencanakan pemenuhan kebutuhan sesuai

individu, berikan motivasi kepada pasien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri

bantuan dengan sikap sungguh untuk meningkatkan harga diri dan semangat untuk

berusaha terus menerus, anjurkan untuk menghindari melakukan sesuatu untuk

klien dapat dilakukan klien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan agar

klien mungkin menjadi sangat ketakutan sangat tergantung dan meskipun bantuan

yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, kolaborasi dengan ahli

fisioterapi untuk memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana

terapi dan mengindentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.


keperawatan untuk mengatasi resiko kerusakan integritas kulit dengan tujuan dan

kriteria hasil adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam

diharapkan resiko kerusakan integritas kulit dapat teratasi dengan kriteria hasil

turgor kulit < 3 detik dan kulit tidak terlihat kemerahan.


diharapkan resiko kerusakan integritas kulit teratasi dengan kriteria hasil turgor

kulit < 3 detik dan kulit tidak terlihat kemerahan (Brunner&Suddarth dalam Padila,

2012). Rencana keperawatan yang akan diberikan pada Tn. M adalah observasi

52

tanda-tanda dekubitus (kulit kemerahan, lecet, suhu atau kelembapan tubuh bagian

belakang) dengan tujuan untuk mengetahui tanda-tanda dekubitus, ubah posisi

setiap 2 jam secara teratur dengan tujuan untuk mencegah resiko dekubitus, ajarkan

keluarga untuk mengubah posisi miring setiap 2 jam dengan tujuan agar keluarga

secara mandiri turut menbantu mencegah resiko dekubitus, atur posisi miring

dengan penyangga bantal dengan tujuan untuk menaikkan titik penekanan dari

tempat tidur.

Penulis tidak menegakkan diagnosa tentang bersihan jalan nafas, karena pada

penulis melakukan tindakan keperawatan penulis tidak melakukan tindakan

keperawatan yang berhubungan dengan diagnosa tersebut.

4. Implementasi

Implementasi adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat untuk

membantu klien dari masalah status kesehatan yang lebih baik yang

menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Dermawan, 2012).

Dalam pembahasan ini penulis berusaha menerangkan implementasi tentang

pemberian teknik posisi miring sesuai dengan hasil riset yang terdapat dalam jurnal

Nuh Huda (2012). Tindakan keperawatan dilakukan pada tanggal 11–12 April

2014. Pemberian posisi miring 30 derajat dilakukan secara berkala setiap per 2 jam.

Yaitu mulai jam 08.00–10.00 WIB pasien di miringkan kearah kanan, kemudian

jam 10.00–12.00 WIB pasien di terlentangkan, dan jam 12.00–14.00 WIB pasien di

miringkan kearah kiri, dan seterusnya seperti itu.

Observasi dilakukan setiap hari yaitu dengan melakukam pemeriksaan terhadap

terjadinya luka tekan dialami pada pasien tersebut. Observasi pada setiap pasien

dilakukan sampai 6 hari perawatan. Daerah yang diobservasi adalah terutama

daerah tulang-tulang yang menonjol yaitu daerah belakang kepala, sacrum, iskium,

53

koksik, tumit dan trokanter. Kondisi yang diobservasi mencakup perabaan kulit

yang hangat, adanya perubahan konsistensi jaringan lebih keras atau lunak, adanya

perubahan sensasi dan adanya kulit yang berwarna merah (Brasen dalam Huda,

2012).

Pada diagnosa pertama tanggal 11 April 2014 penulis melakukan

mengobservasi tanda-tanda vital dengan didapatkan data obyektif TD : 230/120

mmHg dan nadi 84 x/mnt, mengobservasi kesadaran didapatkan data obyektif

pasien terlihat acuh tak acuh, tidak melaksanakan perintah perawat, pasien hanya

terlihat buka tutup mata dengan GCS E : 3 M : 4 V : afasia, meletakkan posisi

kepala pasien lebih tinggi dan dalam posisi anatomis didapatkan data obyektif

pasien terlihat lebih nyaman. Pada tanggal 12 April 2014 penulis melakukan

mengobservasi tanda-tanda vital data obyektif TD : 190/110 mmHg dan nadi 80

x/mnt, mengobservasi kesadaran didapatkan data obyektif GCS pasien V : afasia, E

: 4, M : 5 dan pasien masih belum bisa diajak komunitas, memposisikan kepala

pasien lebih tinggi dalam posisi anatomis data obyektif pasien terlihat lemas.

Pada diagnosa kedua tanggal 11 April 2014 penulis melakukan tindakan

membantu mengalih baringkan (posisi miring 30 derajat ke kiri per 2 jam)

didapatkan data obyektif pasien terlihat kurang nyaman, pada punggung dan

bokong tidak terlihat kemerahan, tidak terlihat lecet, memposisikan pasien dalam

posisi terlentang didapatkan data obyektif pasien terlihat kooperatif, membantu

mengalih baringkan pasien dengan posisi miring 30 derajat ke kanan dengan

tumpuan bantal di bokong didapatkan data obyektif pasien sudah mulai kooperatif,

pada punggung pasien tidak terlihat jejas, tidak terlihat kemerahan, tetapi teraba

keringat didaerah punggung, membantu mengalih baringkan pasien dalam posisi

terlentang didapatkan data obyektif pasien kooperatif dan pasien terlihat lemas,

menganjurkan untuk melakukan ROM pasif sesuai dengan kemampuan pasien data

54

subyektif keluarga mengatakan mengerti caranya melatih ROM pasif, data obyektif

keluarga terlihat memimpin cara untuk melakukan ROM pasif. Pada tanggal April

2014 penulis melakukan membantu mengalih baringkan posisi miring 30 derajat ke

kanan data obyektif pasien kooperatif, kulit didaerah punggung dan bokong tidak

terlihat kemerahan, membantu mengalih baringkan pada posisi terlentang data

obyektif pasien kooperatif, mengajarkan ROM pasif data obyektif pasien hanya

mampu membuka dan menutup jari tangan, membantu mengalih baringkan posisi

kiring 30 derajat ke kiri data obyektif pasien sedikit lemas, tidak terlihat jejas dan

tidak kemerahan pada kulit.

Pada diagnosa ketiga tanggal 11 April 2014 penulius melakukan tindakan

mengobservasi kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan

diri data obyektif pola aktivitasnya : makan dan minum dibantu dengan alat (NGT),

toileting dibantu dengan alat dan orang lain (terpasang kateter), mobilitas di tempat

tidur dibantu norang lain, berpindah dibantu orang lain, ROM dibantu orang lain

dan menganjurkan untuk menghindari pasien melakukan aktivitas sendiri, tetapi

berikan bantuan sesuai kebutuhan dengan data subyektif keluarga mengatakan

mengerti dengan apa yang disampaikan dan data obyektif pasien terlihat tidur dan

keluarga pasien terlihat menemani pasien. pada tanggal 12 April 2014 penulis

melakukan tindakan keperawatan mengobservasi kemampuan pasien melakukan

aktivitas data obyektif pasien terlihat tidak mampu melakukan aktivitas secara

mandiri dengan pola aktivitas : makan dan minum masih dibantu dengan alat

(NGT), toileting dibantu dengan alat dan orang lain (terpasang kateter), mobilitas di

tempat tidur dibantu orang lain, berpindah dibantu orang lain, ROM dibantu orang

lain.

Pada diagnosa keempat masalah dekubitus, dekubitus adalah suatu area

yang terlokalisir dengan jaringan mengalami nekrosis yang biasanya terjadi pada

55

bagian permukaan tulang yang menonjol, sebagai akibat dari tekanan dalam jangka

waktu lama yang menyebutkan (Suriadi,2004). Etiologi dekubitus yaitu tekanan,

pergesekan dan pergeseran, kelembaban, usia, nemperatur, nutrisi. Pencegahan agar

tidak terjadi luka dekubitus denganmengatur posisi miring 30 derajat pada pasien

guna mencegah terjadinya luka tekan. Prosedur awalnya, pasien ditempatkan persis

ditengah tempat tidur, dengan menggunakan bantal untuk menyanggah kepala dan

leher. Selanjutnya tempatkan satu bantal pada sudut antara bokong dan matras,

dengan cara miringkan panggul setinggi 30 derajat. Bantal yang berikutnya

ditempatkan memanjang diantara kedua kaki. Tanggal 11 April 2014 penulis

melakukan tindakan mengobservasi tanda dekubitus dengan data obyektif tidak ada

jejas dibagian bokong dan punggung, kulit tidak tampak kemerahan, tidak ada lecet

kulit dibagian punggung teraba keringat, membantu mengalih baringkan posisi

miring 30 derajat ke kiri per 2 jam didapatkan data obyektif pasien terlihat kurang

nyaman, pada punggung dan bokong tidak terlihat kemerahan, tidak terlihat lecet,

membantu mengalih baringkan pasien dengan posisi miring 30 derajat ke kanan

dengan tumpuan bantal di bokong didapatkan data obyektif pasien sudah mulai

kooperatif, pada punggung pasien tidak terlihat jejas, tidak terlihat kemerahan,

tetapi teraba keringat didaerah punggung, menganjurkan keluarga untuk mengubah

posisi miring setiap 2 jam kecuali pada ekstremitas yang mengalami kelumpuhan

hanya ± 15-30 menit saja data subyektif keluarga mengatakan mengerti anjuran dari

perawat dan data obyektif keluarga terlihat memiringkan pasien kekiri dan pasien

terlihat kooperatif.

5. Evaluasi

Evaluasi didefinisikan sebagai keputusan asuhan keperawatan antara dasar

tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon perilaku klien yang

tampil (Dermawan, 2012). Evaluasi yang akan dilakukan oleh penulis disesuaikan

56

dengan kondisi pasien dan fasilitas yang ada, sehingga rencana tindakan dapat

dilaksanakan dengan SOAP, subjektif, objektif, analisa, planning (Dermawan,

2012).

Evaluasi pada diagnosa pertama tanggal 11 April 2014 masalah

ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral adalah data subyektifnya tidak terkaji,

data obyektif GCS pasien V : afasia, E : 3, M : 4, pasien belum bisa diajak

komunikasi. Hasil analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan

sama sekali belum teratasi. Intervensi lanjut yaitu observasi tanda-tanda vital,

letakkan posisi kepala lebih tinggi dalam posisi anatomis. Pada tanggal 12 April

2014 masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral adalah data subyektif tidak

dapat terkaji, data obyektif GCS V : afasia, E : 4, M : 5, pasien sudah bisa sedikit

komunikasi, tekanan darah 180/110 mmHg dan nadi 86 x/mnt. Hasil analisa

masalah sebagian teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan sebagian sudah

tercapai. Intervensi lanjut yaitu observasi tanda-tanda vital, letakkan posisi kepala

lebih tinggi dalam posisi anatomis, ciptakan lingkungan yang tenang.

Evaluasi pada diagnosa kedua tanggal 11 April 2014 masalah hambatan

mobilitas fisik adalah data subyektif tidak terkaji, data obyektif pasien masih

terlihat belum bisa menggerakkan tangan dan kaki, kekuatan otot ekstremitas atas 1

dan 5 dan bawah 1 dan 5. Hasil analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil

dalam tujuan sama sekali belum tercapai. Intervensi lanjut yaitu anjurkan alih

baring (posisi miring 30 derajat per 2 jam), anjurkan pasien melakukan ROM. Pada

tanggal 12 April 2014 masalah hambatan mobilitas fisik adalah data subyektif tidak

terkaji, data obyektif pasien terlihat hanya dapat membuka dan menutup jari-jari,

kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri 1 dan 5 dan ekstremitas bawah kanan

dan kiri 1 dan 5. Hasil analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam

57

tujuan belum tercapai. Intervensi lanjut yaitu anjurkan alih baring (posisi miring 30

derajat per 2 jam), anjurkan pasien melakukan ROM.

Evaluasi pada diagnosa ketiga tanggal 11 April 2014 masalah defisit

perawatan diri adalah data subyektif tidak dapat terkaji, data obyektif pasien terlihat

makan dan minum dibantu dengan alat (NGT), berpakaian dibantu orang lain,

toileting dibantu dengan alat dan orang lain, mobilitas ditempat tidur dibantu orang

lain dengan orang lain, berpindah juga di bantu orang lain, melakukan ROM pasif

masih dibantu orang lain lain. Hasil analisa masalah belum teratasi karena kriteria

hasil dalam tujuan sama sekali belum tercapai. Intervensi lanjut yaitu observasi

kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas, berikan motivasi agar tetap

melakukam aktivitas. Pada tanggal 12 April 2014 masalah defisit perawatan diri

adalah data subyektif tidak terkaji, data obyektif pasien terlihat makan dan minum

dibantu dengan alat (NGT), berpakaian dibantu orang lain, toileting dibantu orang

lain dan alat (terpasang kateter), mobilitas ditempat tidur dibantu dengan orang lain,

berpindah juga dibantu orang lain, ROM pasif masih dibantu orang lain. Hasil

analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan belum tercapai.

Intervensi lanjut yaitu observasi kemampuan pasien saat melakukan aktivitas,

berikan motivasi agar tetap melakukan aktivitas.

Evaluasi hari pertama masalah resiko kerusakan integritas kulit adalah data

subyektif tidak terkaji dan data obyektif tidak terlihat jejas di daerah punggung dan

bokong, kulit tidak terlihat kemerahan, tidak terlihat lecet, keringat terlihat keluar

sedikit, turgor kulit < 3 detik. Hasil analisa masalah teratasi karena sudah sesuia

dengan kriteria hasil didalam tujuan. Intervensi dihentikan.

Berdasarkan jurnal penelitian Huda (2012), didapatkan hasil bahwa

pemberian posisi miring 30 derajat untuk mencegah kejadian luka tekan, ditemukan

bahwa terdapat 6 (37,5 %) responden pada kelompok kontrol mengalami luka

58

tekan. Sedangkan pada kelompok i tervensi terdapat 1 (5,9 %) responden terjadi

luka tekan. Hasil uji statistik diperoleh simpulan bahwa ada hubungan yang

signifikan antara pengaturan posisi dengan kejadian luka tekan. Diperoleh pula

responden yang tidak diberikan perlakuan posisi miring 30 derajat mempunya

peluang 9,6 kali untuk terjadi luka tekan dibanding dengan responden yang diberi

perlakuan posisi miring 30 derajat. Luka tekan menjadi hal yang harus diwaspadai

terutama pada pasien yang mengalami kelemahan gerak. Pemberian posisi miring

30 derajat yang dilakukan secara continue dan benar akan memberikan dampak

yang bagus terhadap pasien yang mengalami kelemahan anggota gerak yaitu

mencegah dan mengurangi adanya luka tekan.

Hasil aplikasi riset yang sudah dilakukan selama dua hari dibandingkan

dengan hasil penelitian dalam jurnal Huda (2012) tidak ada kesenjangan, karena

dengan memberikan posisi miring 30 derajat pada pasien yang mengalami

kelemahan gerak akan mencegah resiko dekubitus (Huda, 2012). Terlihat pada Tn.

M setelah diberikan tindakan keperawatan posisi miring 30 derajat tersebut yaitu

keluarga pasien dapat melakukan posisi miring ke pasien secara mandiri dan pasien

tidak mengalami dekubitus.

59

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Pengkajian

Pada pengkajian Tn. M didapatkan data yang mengalami masalah, yaitu

pada keluhan utama keluarga pasien mengatakan badan pasien bagian kanan

kaku dan sulit untuk digerakkan. Pada pengkajian pola primer di disability

kesadaran Tn. M apatis dengan GCS E: 3 V: afasia M: 4. Exposure tidak ada

jejas di daerah punggung dan bokong, terlihat didaerah punggung berkeringat.

Pada pola pengkajian sekunder badan pasien bagian kanan kaku sampai bawah,

sulit menelan dan sulit berbicara.

Pada pemeriksaan fisik kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri 1 dan 5,

dengan ROM kanan dan kiri dan 4. Ektremitas bawah kanan dan kiri 1 dan 5,

dengan ROM kanan kiri dan 4.

Pada data penunjang yaitu CT Scan berkesan intra cerebri haemorrhage di

kapsula interna dan thalamus sinistra dengan perifocal oedema, intra ventrikuler

haemorrhage dengan ventrikulomegali, gambaran peningkatan intra kranial,

infark cerebri di corona radiata sinistra.

2. Diagnosa

Hasil perumusan diagnosa keperawatan pada Tn. M adalah hambatan

mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan transport oksigen

melalui alveoli dan membran kapiler, defisit perawatan diri berhubungan

60

dengan hemiparase dan resiko kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan

kelembapan kulit.

Hasil pengkajian pada Tn. M adalah didapatkan data subyektif keluarga

mengatakan badan pasien bagian kanan sudah kaku, sulit bicara dan data

obyektifnya pasien terlihat lemas, pasien terlihat tidak dapat miring kanan atau

kiri secara mandiri, pasien terlihat tidak dapat mengangkat ekstremitas kanan

dengan kekuatan otot ektremitas atas kanan dan kiri 1 dan 5 sedangkan

ektremitas bawah kanan dan kiri 1 dan 5.

Hasil pengkajian pada Tn. M adalah data subyektifnya tidak terkaji dan

data obyektifnya kesadaran Tn. M apatis, dengan GCS E: 3 V: afasia M: 4,

pasien terlihat sulit menelan, pasien terlihat sulit berbicara, pasien terpasang

oksigen 3 liter, hasil CT Scan berkesan intra cerebri haemorrhage di kapsula

internadan thalamus sinistra dengan perifocal oedema, intra ventrikuler

haemorrhage dengan ventrikulomegali, gambaran peningkatan intra kranial,

infark cerebri di corona radiata sinistra.

Hasil pengkajian pada Tn. M didapatkan hasil data subyektifnya tidak

terkaji dan data obyektifnya pasien terlihat makan dan minum dengan

menggunakan selang NGT, pasien terlihat selalu dibantu oleh orang lain atau

keluarga, pasien terpasang selang kateter, badan pasien sebelah kanan

mengalami kelumpuhan, pola aktivitas pasien makan dan minum (1). Toileting

(3). Berpakaian (2). Mobilitas ditempat tidur (2), berpindah (2). Ambulasi /

ROM (2).

Hasil pengkajian pada Tn. M didapatkan hasil data subyektifnya tidak

terkaji dan data obyektifnya tidak ada jejas di punggung dan bokong, kulit

61

bagian punggung dan bokong tidak terlihat kemerahan, turgor kulit < 3 detik,

terlihat di daerah punggung dan bokong selalu berkeringat, pasien hanya

bedrest.

3. Intervensi

Intervensipertama yang dibuatolehpenulis pantau status neurologis,

pantau tanda-tanda vital, letakkan kepala dengan posisi sedikit lebih

ditinggikan dan dalam posisi anatomis, ciptakan lingkungan yang tenang dan

batasi pengunjung dan kolaborasi dengan TIM dokter pemberian obat

neuroprotetor.

Intervensi kedua yang dibuat oleh penulis observasi kesadaran umum

pasien, bantu mengalih baringkan (posisi miring 30 derajat), libatkan keluarga

dalam pemenuhan kebutuhan pasien, anjurkan untuk melakukan ROM mandiri

sesuai kemampuan, kolaborasi dengan ahli fisioterapi.

Intervensi ketiga yang dibuat oleh penulis observasi kemampuan dan

tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan diri, berikan motivasi kepada

pasien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sikap sungguh-

sungguh, anjurkan untuk menghindari melakukan sesuatu untuk pasien yang

dapat dilakukan pasien sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan,

kolaborasi dengan ahli fisioterapi.

Intervensi keempat yang dibuat oleh penulis observasi kulit, ubah posisi

seriap 2 jam, ajarkan keluarga untuk mengubah posisi pasien setiap 2 jam dan

atur posisi miring dengan penyangga bantal.

62

4. Implementasi

Implementasi dalam asuhan keperawatan Tn. M dengan stroke yang

dilakukan dari tanggal 11-12 April 2014 di Instalasi Gawat Darurat dan

dibangsal Anyelir RSUD Dr.Soediran Mangun Sumarso sesuai dengan

intervensi yang dirumuskan penulis pada diagnosa kedua yaitu mengobservasi

kesadaran umum pasien, membantu mengalih baringkan pasien (posisi miring

30 derajat), melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien,

menganjurkan untuk melakukan ROM aktif-pasif sesuai kemampuan,

kolaborasi dengan ahli fisioterpai dan melakukan advis dokter.

Penulis juga menekankan pada diagnosa yang keempat observasi tanda-

tanda dekubitus (kulit kemerahan, suhu / kelembapan, badan tubuh bagian

belakang), ubah posisi setiap 2 jam secara teratur, anjurkan keluarga untuk

mengubah posisi mirirng setiap 2 jam, atur posisi miring dengan penyangga

bantal.

Dalam asuhan keperawatan Tn. M dengan stroke di Instalasi Gawat

Darurat RSUD Dr.Soediran Mangun Sumarso Wonogiri telah sesuai dengan

intervensi yang dibuat penulis. Penulis menekankan pemberian posisi dengan

tujuan mampu mencegah luka tekan pada pasien dengan stroke.

5. Evaluasi

Evaluasi tindakan yang dilakukan oleh penulis menggunakan metode

SOAP (subyektif, obyektif, Assement dan planning). Evaluasi yang dilakukan

pada pukul 14.00 WIB yaitu data subyektif tidak dapat terkaji, data obyektif

pasien terlihat masih lemas, ekstremitas belum bisa digerakkan, kekuatan otot

atas kanan dan kiri 1 dan 5, bawah kanan dan kiri 1 dan 5, pasien terlihat

63

dibantu saat pasien melakukan posisi miring 30 derajat. Sehingga dapat di

analisa masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi. Intervensi dilanjutkan

dengan observasi kesadaran umum, bantu alih baring (posisi miring 30 derajat),

anjurkan untuk melakukan ROM secara mandiri.

Evaluasi tindakan yang dilakukan pada pukul 14.00 WIB yaitu data

obyektif tidak terlihat jejas di daerah punggung dan bokong, kulit tidak terlihat

kemerahan, tidak terlihat lecet, keringat terlihat keluar sedikit, turgor kulit < 3

detik. Hasil analisa masalah teratasi karena sudah sesuia dengan kriteria hasil

didalam tujuan. Intervensi dihentikan.

6. Hasil Analisa

Hasil analisa pemberian posisi miring 30 derajat kepaa pasien Tn. M

terbukti bisa mencegah luka tekan, sebelum dilakukan pemberian posisi miring

didapatkan data data hasil pengkajian data obyektif tidak ada jejas di punggung

dan bokong, kulit bagian punggung dan bokong tidak terlihat kemerahan, turgor

kulit < 3 detik, terlihat di daerah punggung dan bokong selalu berkeringat dan

setelah dilakukan pemberian posisi miring 30 derajat pasien tidak mengalami

dekubitus dengan data data obyektif tidak terlihat jejas di daerah punggung dan

bokong, kulit tidak terlihat kemerahan, tidak terlihat lecet, keringat terlihat

keluar sedikit, turgor kulit < 3 detik. Hasil analisa masalah teratasi karena sudah

sesuia dengan kriteria hasil didalam tujuan. Sesuai dengan hasil penelitian

dalam jurnal Ilmiah keperawatan STIKes Hang Tuah Surabaya Volume 3 nomer

2, tentang Pengaruh Pemberian Posisi Miring Untuk Mencegah Luka Tekan

Pada Pasien Dengan Gangguan Persyarafan.

64

B. Saran

1. Bagi Institusi Pendidikan

Dapat meningkatkan mutu pelayanan pendidikan yang lebih berkualita sehingga

dapat menghasilkan perawat yang profesional, terampil, inovatif dan bermutu

dalam memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif berdasarkan ilmu

dan kode etik keperawatan.

2. Bagi Rumah Sakit

Hasil aplikasi riset pendidikan ini diharapkan rumah sakit mampu memberikan

asuhan keperawatan secara komprehensif melalui terapi non farmakologi

dengan pemberian posisi miring pada stroke untuk menurunkan resiko

dekubitus.

3. Bagi Profesi Keperawatan

Menjadi referensi dan pengetahuan yang mampu dikembangkan untuk

memberikan pelayanan kepada klien dengan stroke hemoragik yang lebih

berkualitas dengan mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan salah satunya

pemberian posisi miring 30 derajat terhadap pencegahan luka tekan pada pasien

stroke hemoragik.

65

DAFTAR PUSTAKA

Ahern, wilkinson. 2011. Buku saku diagnosis keperawatn. Edisi 9. Jakarta : egc.

Aini&purwaningsih. 2013. Pengaruh alih baring terhaap kejadian dekubitus pada

pasien stroke yang mengalami hemiparase di ruang yudistira di rsud

semarang. Http:/perpusnnwu.web.id/. Diakses tanggal 2 april 2014.

Ariani, t. A. 2012. Sistem neurobehaviour. Jakarta : salemba medika.

Auryn, virzara. 2007. Mengenal dan memahami stroke. Yogyakarta : kata hati.

Brashers, valentina. 2007. Aplikasi klinis patofisiologi pemeriksaan dan menejemen.

Edisi 2. Jakarta : egc.

Dermawan, deden. 2007. Proses keperawatan : penerapan konsep an kerangka kerja.

Yogyakarta : gosyen publishing.

Goldszmidt & caplan. 2013. Stroke ensesial. Edisi 2. Jakarta barat : pt indeks.

http :/www.digili.stikesmuh-pkj.ac.id/e-skripsi/inex.php/. Diakses tanggal 5

april 2014.

Huda, nuh. 2012. Pengaruh posisi miring untuk mengurangi luka tekan pada pasien

dengan gangguan persyarafan. Http:/lp3msht.files.wordpress.com/. Diakses

tanggal 3 april 2014.

Iktan, iskandar farmasi indonesia. 2011. Informasi spesialialite obar (iso) indonesia.

Jakarta : pt. Ifsi.

Junaidi, iskandar. 2011. Stroke, waspada ancamannya. Yogyakarta : andi.

Padila. 2012. Buku ajar keperawatan medika bedah. Yogyakarta : nuha medika.

Rendy & margareth. 2012. Asuhan keperawatan medikal bedah dan penyakit dalam.

Yogyakarta : nuha medika.

Sukamningrum, kristiyawati, dkk. 2011. Efektivitas range of motion (rom) aktif-pasif :

spherical grip terhadap peningkatan kekuatan otot.

Suriadi. 2001. Perawatn luka. Edisi 1. Jakarta : sagung seto.

66

Tarihon. 2012. Pengaruh posisi miring 30 derajat terhadap kejadian luka tekan grade i

(non blamchable erythema) pada pasien stroke di siloam hospital. Http

:/www.lontar.ui.id/. Diakses tanggal 6 april 2014

pemberian posisi miring terhadap...

Documents