pemberian posisi miring untuk mengurangi · pdf fileb. pengkajian ... sop pemberian terapi...

PEMBERIAN POSISI MIRING UNTUK MENGURANGI LUKA

TEKAN PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny.S DENGAN

STROKE HEMORAGIK DI BANGSAL FLAMBOYAN 2

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALATIGA

DISUSUN OLEH :

KHARISMA IFTAFANY

NIM.P.13029

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA

SURAKARTA

2016

i

PEMBERIAN POSISI MIRING UNTUK MENGURANGI LUKA

TEKAN PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny.S DENGAN

STROKE HEMORAGIK DI BANGSAL FLAMBOYAN 2

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SALATIGA

Karya Tulis Ilmiah

untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan

dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan

DISUSUN OLEH :

KHARISMA IFTAFANY

NIM.P.13029

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA

HUSADASURAKARTA

2016

iv

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena

berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya

Tulis Ilmiah dengan judul “Pemberian Posisi Miring Untuk Mengurangi Luka

Tekan Pada Asuhan Keperawatan Ny.S Dengan Stroke Hemoragik Di Bangsal

Flamboyan 2 Rumah Sakit Umum Daerah Salatiga”.

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini

penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada yang terhormat:

1. Ns. Wahyu Rima Agustin, M.Kep, selaku ketua STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di

STIKes Kusuma Husada Surakarta.

2. Ns. Meri Oktariani. M.Kep, selaku Ketua Program Studi DIII Keperawatan

yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di STIKes

Kusuma Husada Surakarta.

3. Ns. Alfyana Nadya Rachmawati. M.Kep, selaku Sekretaris Program Studi

DIII Keperawatan sekaligus selaku dosen pembimbing yang telah

membimbing dengan cermat.

4. Ns. Meri Oktariani. M.Kep, selaku dosen penguji yang telah membimbing

dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman

dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.

5. Ns. Joko Kismanto, S.Kep, selaku dosen penguji yang telah membimbing

dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman

dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sesempurnanya studi kasus ini.

6. Semua dosen Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada

Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya

serta ilmu yang bermanfaat.

7. Kedua orang tuaku, yang selalu menjadi inspirasi dan sangat luar biasa dalam

mendukung program pendidikan.

v

8. Teman-teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma

Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu-

persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.

Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu

keperawatan dan kesehatan. Amin.

Surakarta, 12 Mei 2016

Penulis

(Kharisma Iftafany)

vi

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ................................................................................... i

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN ................................... ii

HALAMAN PENGESAHAN ..................................................................... iii

KATA PENGANTAR ................................................................................. iv

DAFTAR ISI ................................................................................................ vi

DAFTAR TABEL ....................................................................................... viii

DAFTAR GAMBAR ................................................................................... ix

DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................... x

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang ....................................................................... 1

B. Tujuan Penulisan ................................................................... 4

C. Manfaat Penulisan ................................................................. 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Teori ...................................................................... 6

1. Stroke .............................................................................. 6

2. Asuhan Keperawatan ...................................................... 18

3. Luka Tekan ..................................................................... 32

4. Posisi Miring .................................................................. 33

B. Kerangka teori ...................................................................... 36

BAB III METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subjek aplikasi riset .............................................................. 37

B. Tempat dan waktu ................................................................. 37

C. Media dan alat yang digunakan ............................................. 37

D. Prosedur tindakan berdasarkan aplikasi riset ....................... 37

E. Alat ukur evauasi dari aplikasi tindakan berdasarkan riset ... 39

vii

BAB IV LAPORAN KASUS

A. Identitas Klien ...................................................................... 44

B. Pengkajian ............................................................................. 44

C. Perumusan masalah keperawatan .......................................... 50

D. Perencanaan ........................................................................... 51

E. Implementasi ......................................................................... 54

F. Evaluasi .................................................................................. 60

BAB V PEMBAHASAN

A. Pengkajian ............................................................................ 65

B. Perumusan masalah keperawatan .......................................... 70

C. Perencanaan ............................................................................ 74

D. Implementasi ......................................................................... 76

E. Evaluasi ................................................................................. 87

BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan ............................................................................ 93

B. Saran ...................................................................................... 96

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

viii

DAFTAR TABEL

Tabel 3.1 Pengkuran Skala Braden ........................................................ 39

ix

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Kerangka Teori .................................................................... 36

Gambar 4.1 Genogram ............................................................................ 45

10

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Usulan Judul

Lampiran 2 : Lembar Konsultasi

Lampiran 3 : Surat Pernyataan

Lampiran 4 : Jurnal

Lampiran 5 : Asuhan Keperawatan

Lampiran 6 : Log Book

Lampiran 7 : Lembar Pendelegasian

Lampiran 8 : Lembar Observasi

Lampiran 9 : SOP pemberian Terapi Musik

Lampiran 10 : Daftar Riwayat Hidup

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. LatarBelakang

Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progesif

cepat, berupa deficit neurologis fokal, atau dan global, yang berlangsung 24

jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata

disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatic (Mansjoer,

2000). Stroke atau gangguan otak atau di kenal cerebrovaskule disease

(CVD) adalah suatu kondisisi sistem susunan saraf pusat yang patologis

akibat adanya gangguan peredaran darah (SukmaningrumdanSolechan, 2011).

Pada saat serangan stroke terjadi maka tonus otot yang normal menghilang.

Tanpa pengobatan penderita stroke akan melakukan kompensasi gerakan

dengan menggunakan bagian tubuhnya yang tidak lumpuh sehingga seumur

hidupnya bagian tubuh yang lumpuh akan tetap lumpuh atau hanya bisa

berjalan dengan kaki spastic dan tangan yang cacat. Cara untuk

meminimalkan kecacatan setelah serangan stroke adalah dengan rehabilitasi

(Yulinda, 2009).

Prevalensi stroke terus meningkat ,kematian stroke di Amerika Serikat

mencapai lebih dari 160.000 per tahun. Sekitar 20% kasus stroke meninggal

pada bulan pertama. Sebesar 70% pederita pasca stroke memiliki

ketidakmampuan permanen secara okupasional (Yulinda, 2009). Jumlah

pederita stroke di Indonesia berdasarkan sensus kependudukan dan demografi

Indonesia (SDKDI) tahun 2010 sebanyak 3.600.000 setiap tahun dengan

2

prevalensi 8,3 per 1000 penduduk. Kasus tertinggi stroke di jawa tengah yaitu

sebesar 3.986 kasus (17,91%). Di kota semarang terdapat proporsi sebesar

3,18%. Kasus tertinggi kedua adalah kabupaten sukoharjo yaitu 3.164 kasus

(14,22%) dan apabila dibandingkan dengan jumlah keseluruhan di kabupaten

sukoharjo adalah sebesar 10,99%. Rata-rata kasus stroke di jawa tengah

adalah 635,60 kasus (WHO, 2010). Prevalensi stroke di RSUD Kota

Semarang cukup tinggi yaitu angka kejadian stroke pada tahun 2011 sejumlah

262 sedangkan pada tahun 2012 sejumlah 291 penderita stroke. (Aini dan

purwaningsih, 2013).

Dampak yang terjadi pada pasien stroke adalah dekubitus atau

penekanan pada daerah yang bersentuhan dengan permukaan tempat tidur.

Dekubitus adalah salah satu bahaya terbesar pada tirah baring. Dalam sehari-

hari masyarakat menyebutkan sebagai akibat tidur (Aini dan Purwaningsih,

2013).

Hasil penelitian di Amerika menunjukkan bahwa pasien stroke di rawat

di rumah sakit menderita dekubitus 3-10% dan 2,7% terbentuk dekubitus

baru. Peningkatan dekubitus terus terjadi hingga 7,7-26,9% (Subandar, 2008).

Lalu Mukti dalam Yulinda (2009) menambah bahwa prevalensi terjadinya

luka dekubitus di Amerika cukup tinggi sehingga mendapatkan perhatian dari

kalangan tenaga kesehatan. Prevalensi stroke terus meningkat. Berdasarkan

hasil penelitian di Amerika Serikat tahun 2005 dalah 2,6%. Pada usia 18-44

tahun prevalensinya meningkat sebesar 0,8% dan pada usia 65 tahun keatas

mengingkat 8,1%.

3

Pencegahan merupakan hal yang paling penting pada pasien beresiko

dengan cara memiringkan badan secara teratur, menjaga kulit tetap bersih.

Dekubitus disebabkan karena ada tekanan pada kulit yaitu khususnya pada

tempat-tempat yang mendapatkan tekanan dan diikuti dengan kulit memutih.

Jika penekanan ini hanya berlangsung dalam jangka waktu lama maka akan

ada akibat-akibat yang merugikan bagi aliran darah. Pada penekanan yang

berlangsung lama, maka timbul masalah dalam peredaran zat-zat makanan

dan zat-zat asam yang harus di salutkan pada bagian kulit yang mengalami

penekanan, jaringan-jaringan yang tidak mendapat cukup makanan zat asam

perlahan akan mati. Pada saat itu akan timbul luka dekubitus (Aini dan

Purwaningsih, 2013).

Pencegahan yang dapat di lakukan yaitu dengan cara alih baring. Alih

baring dapat mencegah dekubitus pada daerah tulang yang menonojol. Alih

baring ini adalah pengaturan posisi yang diberikan untuk mengurangi tekanan

dan gaya gesek pada kulit, menjaga bagian kepala tempat tidur setinggi 30

derajat atau kurang akan menurunkan peluang kerja di dekubitus akibat gaya

gesek, alih baring atau tidur selang seling. Berdasarkan hasil penelitian Nuh

Huda (2012) di ketahui bahwa posisi tubuh lateral dengan sudut maksimal 30

derajat akan mencegah kulit dari pergesekan dan perobekan jaringan.

Pergesekan akan mengakibatkan abrasi dan merusak permukaan epidermis

kulit, sedangkan perobekan jaringan bisa mengakibatkan oklusi dari

pembuluh darah, serta kerusakan pada jaringan bagian dalam seperti otot

(Aini dan Purwaningsih, 2012).

4

Berdasarkan latar belakang diatas penulis tertarik untuk menyusun

karya tulis ilmiah yang berjudul “Pemberian Posisi Miring Untuk

Mengurangi Luka Tekan pada asuhan keperawatan Ny.S dengan Stroke

Hemoragik di bangsal flamboyan 2 rumah sakit umum daerah salatiga.

B. TUJUAN PENULISAN

1. Tujuan umum

Mengaplikasikan Tindakan Pemberian Posisi Miring Untuk Mengurangi

Luka Tekan Pada Asuhan Keperawatan Ny.S Dengan Stroke Hemoragik

Di Bangsal Flamboyan 2 Rumah Sakit Umum Daerah Salatiga.

2. Tujuan khusus

a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada Ny.S dengan stroke

hemoragik

b. Penulis mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada Ny.S

dengan stroke hemoragik

c. Penulis mampu menyusun intervensi pada Ny.S dengan stroke

hemoragik

d. Penulis mampu melakukan implementasi pada Ny.S dengan stroke

hemoragik

e. Penulis mampu melakukan evaluasi pada Ny.S dengan stroke

hemoragik

f. Penulis mampu menganalisa hasil pemberian posisi miring untuk

mengurangi luka tekan pada asuhan keperawatan Ny.S dengan stroke

hemoragik di bangsal flamboyan 2 rumah sakit umum daerah

salatiga.

5

C. MANFAAT PENULISAN

1. Bagi Rumah Sakit

Sebagai evaluasi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dalam

memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif terutama pada

pasien stroke.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai referensi dan wacana dalam pengembangan ilmu

pengetahuan khususnya dalam bidang perawatan pasien dengan

pemberian posisi miring kanan kiri pada pasien stroke di masa yang akan

datang dan acuan bagi pengembangan laporan kasus sejenis

3. Bagi Profesi Keperawatan

Memberikan kontribusi dalam pengembangan profesi keperawatan

khususnya dalam laporan khusus tentang pemberian posisi miring kanan

kiri terhadap penurunan kejadian luka tekan pada pasien stroke sehingga

bisa membantu menyelesaikan permasalahan dalam profesi keprawatan

4. Bagi Penulis

Menambah wawasan dan pengalaman tentang konsep penyakit

serta penatalaksanaanya dalam aplikasi langsung melalui proses

keperawatan dengan basis ilmu keperawatan dalam memberikan asuhan

keprawatan pada pasien stroke.

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan teori

1. Stroke

a. Definisi

Stroke atau cedera serebrovaskuler adalah kehilangan fungsi

otakyang diakibatkan oleh terhentinya suplai darah ke bagian otak

(Smeltzer & Bar, 2001)

b. Klasifikasi stroke

Menurut Satyanegara dalam ariani (2012), gangguan peredaran

otak atau stroke dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu non

hemoragik/infak/iskemik dan stroke hemoragik :

1) Non hemoragik/infak/iskemik

a) Serangan Iskemik sepintas (Transient Iskemik Attack-TIA).

TIA merupakan tampilan peristiwa berupa episode-episode

serangan sesaat dari suatu disfungsi serebral fokal akibat

gangguan vaskuler, dengan lama serangan sekitar 2-15

menit sampai paling lama 24 jam.

b) Defisit Neurologis Iskemik sepintas

Gejala dan tanda gangguan neurologis yang berlangsung

lebih lama dari 24 jam dan kemudian pulih kembali

(dalam jangka waktu kurang dari tiga minggu).

6

7

c) Progressing Stroke

Gejala dan tanda neurologis yang progresif dalam waktu

enam jam atau lebih

d) Stroke Komplit

Gejala gangguan neurologis dengan lesi-lesi yang stabil

selama periode waktu 18-24 jam tanpa adanya progresivitas

lanjut.

2) Stroke Hemoragi

Perdarahan intrakranial dibedakan berdasarkan tempat

perdarahannya, yakni di rongga sub araknoid atau di dalam

parenkim otak (intraserebral). Ada juga perdarahan yang terjadi

bersamaan pada kedua tempat diatas seperti perdarahan

subaraknoid yang bocor kedalam otak atau sebaliknya.

Selanjutnya gangguan-gangguan arteri yang menimbulkan

perdarahan otak spontan dibedakan lagi berdasarkan ukuran dan

lokasi regional otak.

c. Etiologi

Menurut Rendy dan Margareth (2012) etiologi stroke yaitu

1) Infark otak (80%)

a) Emboli

(1) Emboli kardiogenik

(2) Fibrilasi atrium dan aritmia lain

(3) Thrombus mural dan ventrikel kiri

8

(4) Penyakit katub mitral atau aorta

(5) Endokarditis (infeksi atau non infeksi)

b) Emboli paradoksal (foramen ovalepaten)

(1) Emboli arkus aorta

(2) Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang-

besar)

(3) Penyakit eksrakanial

(4) Arteri karotis interna

(5) Arteri vertebralis

c) Penyakit intracranial

(1) Arteri karotis interna

(2) Arteri serebri interna

(3) Arteri basilaris

(4) Lakuner (oklusi arteri perforans kecil)

2) Pendarahan intracerebral (15%)

a) Hipertensi

b) Malformasi arteri-vena

c) Angipati amiloid

1) Pendarahan subaraknoid (5%)

2) Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau pendarahan)

a) Trobus sinus dura

b) Diseksi arteri karotis atau vertebralis

c) Vaskulitis system saraf pusat

9

d) Penyakit moya-moya (oklusi arteri besar intracranial yang

progesif)

e) Migren

f) Kondisi hiperkoagulasi

g) Penyalahgunaan obat

h) Kelainan hematologist (anemia sel sabit,polisistemia,atau

leukemia)

i) Miksoma atrium

d. Patofisiologis

Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi

anoksiaseperti yang terjadi pada stroke di otak mengalami perubahan

metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam

3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang

apling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis interna.

Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan

jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu

1) Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan

penyempitan sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian

otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-

perubahan iskemik otak.

2) Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya

darah ke jejaringan (haemorhage)

10

3) Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah y ang

menekan jaringan otak

4) Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang

interstitial jaringan otak. Konstriksi lokal sebuah arteri mula-

mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah adn

baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis

terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu

arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana

jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai

pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui

jalur-jalur anastomosis yanga ada. Perubahan awal yang terjadi

pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya

warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit

dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema

pada daerah ini. Selama berlangsungnya peristiwa ini,

otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah

mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri.

e. Manifestasi klinis

Menurut Rendy dan Margareth (2012) manifestasi secara klinis

pada penderita stroke adalah :

1) Pada stroke non hemoragik (iskemik), gejalanya adalah

a) Timbulnya defisit neurologis secara mendadak atau subakut

11

b) Di dahului gejala prodromal, terjadinya pada waktu istirahat

atau bangun pagi dan biasanya kesadaran tidak menurun,

kecuali bila embolus cukup besar, biasanya terjadi pada usia

lebih dari 50 tahun.

2) Pada stroke hemoragik di bagi dua klasifikasi, yaitu :

a) Stroke akibat perdarahan intraserebral (PIS) : mempunyai

gejala yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena

hipertensi, serangan sering kali siang hari, saat aktivitas

emosi/marah, sifat nyeri kepalanya hebat sekali, mual dan

muntah sering terdapat pada permulaan.

Hemiparesis/hemiplagia biasa terjadi pada permulaan

serangan, kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk

koma.

b) Stroke akibat perdarahan subarakniod (PSA) : gejala

prodromal berupa nyeri kepala hebat dan akut, kesadaran

sering terganggu dan sangat bervariasi, ada gejala atau

rangsangan meningeal, oedema pupil dapat terjadi bila ada

subhialoid karena pecahnya aneurisma pada arteri

komunikan anterior atau arteri karotis interna.

3) Manifestasi klinis stroke akut dapat berupa :

a) Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya

hemiparesis yang timbul mendadak)

12

b) Gangguan sensabilitas pada satu atau lebih anggota badan

(gangguan hemiparesik)

c) Perubahan mendadak status mental

d) Afasia (bicara tidak lancar, kurangan ucapan, atau kesulitan

memahami ucapan)

e) Disartia (bicara pelo atau cadel)

f) Gangguan penglihatan (hemianopa atau monokuler atau

diplopia)

g) Vertigo, mual muntah atau nyeri kepala.

f. Penatalaksanaan

Menurut Wijaya dan Putri (2013) penatalaksanaan stroke

yaitu:

1) Penatalaksanaan umum

a) Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi lateral

dekubitus bila disertai muntah. Boleh dimulai mobilisasi

bertahap bila hemodinamik stabil

b) Bebaskan jalan nafas dan usahakan ventilasi adekuat bila

perlu berikan oksigen 1-2 liter/menit bila ada hasil gas

darah

c) Kandung kemih yang penuh dikosongkan dengan kateter

d) Control tekanan darah, dipertahankan normal

e) Suhu tubuh harus dipertahankan

13

f) Nutrisi per oral hanya boleh diberikan setelah tes fungsi

menelan baik, bila terdapat gangguan menelan atau pasien

yang kesadaran menurun, dianjurkan pipi NGT

g) Mobilisasi dan rehabilitasi dini jika tidak ada kontraindikasi

2) Penatalaksanaan medis

a) Trombolitik (streptokinase)

b) Obat Antiplatelet/antitrombolitik (asetosol,ticlopidin)

c) Antikoagulan (heparin)

d) Hemorrhage (pentoyfilin)

e) Antagonis serotonim (noftidrofuryl)

f) Antagonis calcium (nomodipin,piracetam)

3) Penatalaksanaan khusus/komplikasi

a) Atasi kejang (antikonvulsan)

b) Atasi tekanan intracranial yang meninggi (manitol, gliserol,

furosemid, intubasi, steroid)

c) Atasi dekompresi (kraniotomi)

d) Untuk penatalaksanaan faktor resiko

1) Atasi hipertensi (anti hipertensi)

2) Atasi hiperglikemia (anti hiperglikemia)

3) Atasi hiperurisemia (anti hiperurisemia)

g. Faktor resiko

Menurut Wijaya dan Putri (2013) faktor resiko stroke yaitu

1) Hipertensi

14

Merupakan faktor risiko utama. Hipertensi dapat disebabkan

arterosklerosis pembuluh darah serebral, sehingga pembuluh

darah tersebut mangalami penebalan dan degenerasi yang

kemudian pecah/menimbulkan pendarahan.

2) Penyakit kardiovaskuler

Misalnya emblisme serebral berasal dari jantung seperti

penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongesif, MCI,

hipertrofi ventrikel kiri. Pada fibrilasi atrium menyebabkan

penurunan CO, sehingga perfusi darah ke otak menurun, maka

otak akan kekurangan oksigen yang ahirnya dapat terjadi stroke.

Pada arterosklerosis elastisitas pembuluh darah menurun,

sehingga perfusi otak menurun juga pada ahirnya terjadi stroke.

3) Diabetes mellitus

Pada penyakit DM akan mengalami penyakit vaskuler, sehingga

terjadi mikrovaskularisasi dan terjadi arteroklerosis, terjadi

arterosklerosis dapat menyebabkan emboli yang kemudian

menyumbat dan terjadi iskemia, iskemia menyebabkan perfusi

otak menurun dan pada ahirnya terjadi stroke.

4) Merokok

Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh

nikotin sehingga memungkinkan penupukan arterosklerosis dan

kemudian berakibat pada stroke.

15

5) Alkoholik

Pada alkoholik dapat menyebabkan hipertensi,penurunan aliran

darah ke otak dan cardiac aritmia serta kelainan motilitas

pembuluh darah sehingga terjadi emboli serebral.

6) Peningkatan kolesterol

Peningkatan kolesterol tubuh dapat menyebabkan arterosklerosis

dan terbentuknya emboli lemak sehingga aliran darah lambat

termasuk ke otak, maka perfusi otak menurun.

7) Obesitas

Pada obesitas kadar kolesterol tinggi. Selain itu dapat

mengalami hipertensi karena terjadi gangguan pada pembuluh

darah.Keadaan ini berkontribusi pada stroke.

a) Arterosklerosis

b) Kontrasepsi

c) Riwayat kesehatan keluarga adanya stroke

d) Umur

e) Stres emosional

h. Pemeriksaan penunjang

Menurut Wijaya dan Putri (2013) pemeriksaan penunjang pada

pasien stroke adalah :

1) Angiografi serebral

Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti

perdarahan, obstruksi arteri, oklusi/rupture.

16

2) Elektro encefalography

Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak atau

mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

3) Sinar x tengkorak

Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah

yang berlawanan dari masa yang luas, klasifikasi karotis interna

terdapat pada trobus serebral. Klasifikasi persial dinding,

angiorisma pada pendarahan subaraknoid.

4) Ultrasonography Doppler

Mengidentifikasi penyakit arteriovena (masalah sistem

arterosklerosis/aliran darah/muncul plaque/arterosklerosis).

5) CT-scan

Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya

infark.

6) MRI

Menunjukkan adanya tekanan abnormal dan biasanya ada

trombosisi, emboli dan TIA, tekanan meningkat dan cairan

mengandung darah menunjukkan hemoragi sub

araknois/pendarahan intracranial.

7) Pemeriksaan foto thorax

Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat

pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda

hipertensi kronis pada penderita stroke, menggambarkan

17

perubahan kelenjar lempeng pineal daerah berlawanan dari masa

yang luas (Dongoes, 2000)

8) Pemeriksaan laboratorium

a) Fungsi lumbal : tekanan normal biasanya ada

thrombosis,emboli dan TIA. Sedangkan tekanan yang

meningkat dan cairan yang mengandung darah

menunjukkan adanya perdarahan subarachnoid atau

intracranial. Pada protein total meningkat pada kasus

thrombosis sehubungan dengan proses inflamasi.

b) Pemeriksaan darah rutin

c) Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi

hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalam

serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.

(Dongoes, 2000)

18

i. Komplikasi

Menurut Wijaya dan Putri (2013) komplikasi stroke yaitu :

1) Berhubungan dengan imobilisasi

a) Infeksi pernafasan

b) Nyeri berhubungan dengan daerah yang tertekan

c) Konstipasi

d) Tromboflebitis

2) Berhubungan dengan mobilisasi

a) Nyeri pada daerah punggung

b) Dislokasi sendi

3) Berhubungan dengan kerusakan otak

a) Epilepsy

b) Sakit kepala

c) Kraniotomi

4) Hidrosefalus

2. Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

Menurut Wijaya dan Putri (2013) data pengkajian yang perlu dikaji

pada pasien dengan stroke yaitu sebagai berikut :

1) Identitas klien

Umur, jenis kelamin, ras, suku bangsa dll.

2) Riwayat kesehatan dahulu

a) Riwayat hipertensi.

19

b) Riwayat penyakit kardiovaskuler misalnya emblisme

serebral.

c) Riwayat tinggi kolesterol.

d) Obesitas.

e) Riwayat DM.

f) Riwayat aterosklerosis.

g) Merokok.

h) Riwayat pemakaian kontrasepsi yang disertai hipertensi dan

meningkatnya kadar estrogen.

i) Riwayat konsumsi alcohol.

3) Riwayat kesehatan sekarang

a) Kehilangan komunikasi.

b) Gangguan persepsi.

c) Kehilangan motorik.

d) Merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena

kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia),

merasa mudah lelah, susah beristirahat (nyeri, kejang otot).

4) Riwayat kesehatan keluarga

Apakah ada riwayat penyakit degeneratif dalam keluarga.

b. Pemeriksaan data dasar

1) Aktifitas / istirahat

a) Merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena

kelemahan, kehilangan sensasi atau paralis (hemiplegia).

20

b) Merasa mudah lelah, susah beristirahat (nyeri, kejang otot).

c) Gangguan tonus otot (flaksid, spastik), paralisis

(hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum.

d) Gangguan penglihatan.

e) Gangguan tingkat kesadaran.

2) Sirkulasi

a) Adanya penyakit jantung (mis. Reumatik / penyakit jantung

vaskuler, endokarditis, polisitemia, riwayat hipotensi

postural).

b) Hipotensi arterial berhubungan dengan embolisme /

malformasi vaskuler.

c) Frekuensi nadi dapat bervariasi karena ketidakefektifan

fungsi / keadaan jantung.

3) Integritas ego

a) Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.

b) Emosi labil, ketidaksiapan untuk makan sendiri dan

gembira.

c) Kesulitan untuk mengekspresikan diri.

4) Eliminasi

a) Perubahan pola berkemih seperti : inkontinensia urin,

anuria.

b) Distensi abdomen, bising usus (-).

21

5) Makanan / cairan

a) Nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut /

peningkatan tik.

b) Kehilangan sensasi (rasa kecap pada lidah, pipi dan

tengkorak).

c) Disfagia, riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah.

d) Kesulitan menelan (gangguan pada reflek palatum dan

faringeal), obesitas.

6) Neurosensori

a) Adanya sinkope / pusing, sakit kepala berat.

b) Kelemahan, kesemutan, kebas pada sisi terkena seperti mati

/ lumpuh.

c) Penglihatan menurun : buta total, kehilangan daya lihat

sebagian (kebutaan monokuler), penglihatan ganda

(diplopia).

d) Sentuhan : hilangnya rangsangan sensori kontra lateral (ada

sisi tubuh yang berlawanan / pada ekstremitas dan kadang

pada ipsilateral atau satu sisi pada wajah).

e) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

f) Status mental / tingkat kesadaran : koma pada tahap awal

hemorragik, tetap sadar jika thrombosis alami.

g) Gangguan fungsi kognitif : penurunan memori

22

h) Ekstremitas : kelemahan / paralise (kontralateral), tidak

dapat menggengam, reflek tendon melemah secara

kontralateral.

i) Afasia : gangguan fungsi bahasa, afasia motorik (kesulitan

mengucapkan kata) atau afasia sensorik (kesulitan

memahami kata-kata bermakna).

j) Kehilangan kemampuan mengenali / menghayati masuknya

sensasi visual, pendengaran, taktil (agnosia seperti

gangguan kesadaran terhadap citra diri), kewaspadaan

kelainan terhadap bagian yang terkena, gangguan persepsi,

kehilangan kemampuan mengguanakan motorik saat klien

ingin menggunakanya (perdarahan / hernia).

7) Nyeri

a) Sakit kepala dengan intensitas berbeda (karena arteri

karotis terkena).

b) Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketergantungan

pada otot / fasia.

8) Pernafasan

a) Merokok

b) Ketidakmampuan menelan, batuk / hambatan jalan

nafas.

c) Pernafasan sulit, tidak teratur, suara nafas terdengar /

ronki (aspirasi sekresi).

23

9) Keamanan

a) Motorik / sensorik : masalah penglihatan, perubahan

persepsi terhadap orientasi tentang tubuh (stroke

kanan), kesulitan melihat objek dari sisi kiri, hilangnya

kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit.

b) Tidak mampu mengenali objek, warna dan wajah yang

pernah dikenali.

c) Gangguan berespon terhadap panas dan dingin,

gangguan regulasi tubuh.

d) Tidak mandiri, gangguan dalam memutuskan, perhatian

terhadap keamanan sedikit.

e) Tidak sadar / kurang kesadaran diri.

10) Interaksi social

Masalah bicara, tidak mampu berkomunikasi.

c. Pemeriksaan neurologis

1) Status mental

a) Tingkat kesadaran : kualitatif dan kuantitatif.

b) Pemeriksaan kemampuan bicara

c) Orientasi (tempat, waktu, orang).

d) Pemeriksaan daya pertimbangan.

e) Penilaian daya obstruksi.

f) Penilaian kosakata.

g) Pemeriksaan respon emosional.

24

h) Pemeriksaan daya ingat.

i) Pemeriksaan kemampuan berhitung.

j) Pemeriksaan kemampuan mengenal benda.

2) Nervus kranialis

a) Olfaktorius : penciuman

b) Optikus : penglihatan

c) Okulomotorius : gerak mata, konstriksi pupil akomodasi.

d) Troklear : gerak mata

e) Trigeminus : sensasi umum pada wajah, kulit kepala, gigi,

gerak mengunyah.

f) Abducen : gerak mata

g) Fasialis : pengecap, sensasi umum pada palatum dan telinga

luar, sekresi kelenjar lakrimalis, submandibula, sublingulial,

ekspresi awjah.

h) Vestibulokoklearis : pendengaran dan keseimbangan

i) Aksesoris spinal : fonasi, gerakan kepala, leher dan bahu.

j) Hipoglosus : gerak lidah.

3) Fungsi motorik

a) Masa otot, kekuatan otot dan tonus otot. Pada pemeriksaan

ini ekstremitas diperiksa lebih dulu.

b) Fleksi ekstensi lengan.

c) Abduksi lengan dan adduksi lengan.

d) Fleksi dan ekstensi pergelangan tangan

25

e) Adduksi dan abduksi jari.

f) Abduksi dan adduksi pinggul.

g) Fleksi dan ekstensi lutut

h) Dorsofleksi dan fleksi plantar pergelangan kaki.

i) Dorsofleksi dan fleksi plantar ibu jari kaki.

4) Fungsi sensori

a) Sentuhan ringan

b) Sensasi nyeri

c) Sensasi posisi

d) Sensasi getaran

e) Lokalisasi taktil

5) Fungsi serebelum

a) Tes jari hidung

b) Tes tumit lutut

c) Gerakan berganti

d) Tes Romberg

e) Gaya berjalan

6) Refleks

a) Biceps

b) Triceps

c) Brachioradialis

d) Patella

e) Achilles

26

d. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

1) Perubahan perfusi jaringan serebral b.d interupsi aliran darah,

gangguan oklusi, hemoragi, vasospasme serebral, edema

serebral.

2) Kerusakan mobilias fisik b.d keterlibatan neurovaskuler,

kelemahan dan flaksid / paralisis hipotonik (awal), kerusakan

perceptual / kognitif.

3) Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan sirkulasi serebral,

kerusakan neuromoskular, kehilangan tonus / kontrol otot fasia,

kelemahan / kelelahan umum.

4) Perubahan persepsi sensori b.d transmisi, integrasi(trauma

neurologis atau deficit), stress psikologis (penyempitan lapang

perceptual)

5) Kurang perawatan diri b.d perubahan biofisik, psikososial,

perseptual kognitif, kerusakan neuromuscular, penurunan

kekuatan dan ketahanan, kehilangan control / koordinasi otot,

kerusakan perceptual / kognitif, nyeri.

6) Gangguan harga diri b.d perubahan biofisik, psikososial,

perseptual kognitif.

7) Resiko terhadap kerusakan menelan b.d kerusakan

neuromuscular / perceptual.

8) Kerusakan integritas kulit b.d hemiparesis/hemiplagia,

penurunan mobilitas.

27

e. Rencana asuhan keperawatan

1) Perubahan perfusi jaringan serebral b.d interupsi aliran darah,

gangguan oklusi, hemoragi, vasospasme serebral, edema

serebral.

Tujuan : Klien menunjukkan perfusi jaringan serebral adekuat.

kriteria hasil:

gelisah tidak ada

tingkat kesadaran membaik (GCS 12-15)

tidak ada peningkatan TIK

bisa mengingat

orientasi baik

perbaikan respon motorik/sensorik

pupil isokor dan reflek cahaya positif

output urine >30 ml/jam

tingkat kesadaran compos mentis

klien mampu mengingat dengan baik

respon motorik/sensorik normal

nadi dalam batas normal (60-100x/menit)

tekanan darah dalam batas normal yaitu: Td sistolik : 90-140

mmhg dan diastolic : 60-90 mmhg

Intervensi:

Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan

dengan nilai standar (mis. Skala koma Galscow / GCS

28

Rasional : Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran

danpotensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi, luas dan

kemajuan / resolusi kerusakan SSP

Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, kesamaan, dan reaksinya

terhadap cahaya

Rasional : Berguna dalam menentukan apakah batang otak

masih baik.Ukuran dan kesamaan pupil ditentukan oleh

keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis yang

mempersarafinya. Respon terhadap reflex cahaya

mengkombinasikan fungsi dari saraf cranial optikus (II) dan

saraf okulomotor (III)

Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam

posisi anatomis (netral)

Rasional : Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan

drainase dan meningkatkan sirkulasi.

Pertahankan keadaan tirah baring ; ciptakan lingkungan yang

tenang ; batasi pengunjung / aktivitas pasien sesuai indikasi.

Berikan istirahat secara periodic antara aktivitas perawatan,

batasi lamanya setiap prosedur

2) Kerusakan mobilitas fisik b.d keterlibatan neurovaskuler,

kelemahan dan flaksid / paralisis hipotonik (awal), kerusakan

perceptual / kognitif.

Tujuan : Kerusakan mobilitas fisik teratasi

29

Kriteria hasil

Kebutuhan klien terhadap pergerakan dapat dipenuhi

Mendemonstrasikan perilaku yang memungkinkan melakukan

aktivitas

Mobilisasi dapat dilakukan

Kesadaran membaik

Mempertahankan meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian

tubuh yang tertekan

Tehnik perubahan melakukan aktivitas

Mempertahankan integritas kulit

Intervensi :

Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring) dan

sebagainya dan jika memungkinkan bisa lebih sering jika

diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu

Rasional : Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemia

jaringan dan mengalami perburukan / sirkulasi yang lebih jelek

dan menurunkan sensasi dan lebih besar menimbulkan

kerusakan pada kulit (dekubitus)

Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada

semua ekstremitas saat masuk. Anjurkan melakukan latihan

quadrisep (gluteal, meremas bola karet, melebarkan jari dan

telapak tangan)

30

Rasional : Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,

membantu mencegah kontraktur, menurukan terjadinya

hiperkalsiuria dan osteoporosis.

Observasi bagian yang sakit / terkena, tandai gangguan sirkulasi

Rasional : Jaringan yang mengalami trauma mudah mengalami

cidera

Anjurkan klien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan

menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong

yang lemah.

Rasional : Dapat berespon dengan baik jika yang sakit tidak

menjadi lebih terganggu dan memerlukan dorongan serta latihan

3) Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan sirkulasi serebral,

kerusakan neuromuscular, kehilangan tonus / control otot fasia,

kelemahan / kelelahan umum

Tujuan : Dengan keadaanya dana dapat mengemukakan

kebutuhannya

Kriteria hasil

Klien akan mengidentifikasi pemahaman tentang masalah

komunikasi

Klien akan mengenal metode komunikasi dimana kebutuhan

dapat diekspresikan

Intervensi :

31

Katakana secara langsung dengan klien, bicara perlahan, dan

tenang. Gunakan pertanyaan terbuka dengan jawaban ya/tidak,

selanjutnya kembangkan pada pertanyaan yang lebih kompleks

sesuai dengan respon klien

Rasional : Menurunkan kebingunan / ansietas selama proses

komunikasi.

Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan yang

cepat.Berikan klien jarak waktu untuk berespon. Bicaralah tanpa

tekanan terhadap sebuah respon.

Rasional : Mencegah marah pada klien dan frustasi pada klen

Anjurkan pengunjung/orang terdekat mempertahankan usahanya

untuk berkomunikasi dengan pasien

Rasional : Mengurangi isolasi social klien dan meningkatkan

penciptaan komunikasi efektif

Kolaborasi Konsultasi/rujuk ke terapi wicara

Rasional : Mengidentifikasi kekurangan. Kebutuhan terapi.

4) Kerusakan integritas kulit b.d hemiparesis/hemiplagia,

penurunan mobilitas.

Tujuan : Kerusakan integritas kulit teratasi

Kriteria hasil :

Tidak ada tanda-tanda infeksi

Kelembaban dan tekstur jaringan normal

Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka

32

Intervensi :

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

Rasional : Untuk mengurangi terjadinya gesekan

Jaga kulit agar tetap kering dan bersih

Rasional : Untuk mencegah terjadinya pertumbuhan bakteri

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali)

Rasional : Untuk mencegah terjadinya luka tekan pada daerah

yang menonjol

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Rasional : Untuk mengetahui tanda-tanda infeksi

3. Luka Tekan

a. Definisi

Luka tekan adalah cedera yang terlokalisasi pada kulit dan atau

jaringan dibawahnya biasanya diatas tonjolan tulang, sebagai akibat

adanya tekanan, atau kombinasi dari tekanan dan gesekan (NPUAP-

EPUAP, 2009). Tekanan tersebut menghambat oksigen yang menuju

jaringan kulit akibat metabolisme seluler terganggu oleh karena

berkurangnya sirkulasi ke jaringan kulit sehingga menyebabkan

iskemi jaringan dan memperbesar pembuangan metabolik yang dapat

mengakibatkan nekrosis (Crip & Taylor, 2006).

Faktor-faktor resiko yang diduga berkaitan dengan terjadinya luka

tekan yakni usia diatas 70 tahun, riwayat merokok, kulit yang kering,

33

indeks massa tubuh (IMT) yang rendah, gangguan mobilitas,

perubahan status mental, inkontinensia, malnutrisis, kegansan,

retrain fisik, dan riwayat mengalami luka tekan (Brandeis, 1990

dalam Ayelo & Lyder, 2008). Penurunan mobilitas sering dijumpai

pada pasien dengan gangguan neurologis seperti stroke. Umumnya

stroke dapat mengakibatkan lima tipe ketidakmampuan yaitu

paralisis atau masalah mengontrol gerakan, gangguan sensori,

masalah dalam menggunakan atau mengerti bahasa, masalah dalam

berfikir an mengingat, gangguan emosional (Lewis, 2007).

Luka tekan harus segera ditangani secara khusus, guna mencegah

komplikasi-komplikasi morbiditas dan mortalitas. Menurut Compas

(2010), komplikasi tidak hanya berdampak pada masalah fisik, tetapi

juga psikologis, ekonomi dan sosial. Secara fisik, menyebabkan

angka kesakitan dan kematian yang tinggi akibat komplikasi nyeri

dan infeksi dari luka tekan.

4. Posisi Miring

a. Definisi

Pengaturan posisi merupakan salah satu bentuk intervensi

keperawatan yang sangat tidak asing dan ditetapkan dalam rangka

pencegahan luka tekan khususnya pada pasien-pasien dengan imobilisasi.

Imobilisasi merupakan manifestasi yang paling sering ditemukan pada

34

pasien dengan gangguan neurologis seperti stroke, salah satunya adanya

gangguan fungsi motorik.

Tindakan pencegahan luka tekan pada pasien stroke harus

dilakukan sedini mungkin dan terus menerus. Pemberian posisi yang

benar sangatlah penting dengan sasaran utama pemeliharaan integritas

kulit yang dapat mengurangi tekanan, membantu kesejajaran tubuh yang

baik, dan mencegah neuropati kompresif (Smeltzer & Bare, 2002).

Pengaturan posisi bukan semata-mata merubah posisi pasien berbeda dari

posisi sebelumnya, melainkan membutuhkan tehnik-tehnik tertentu agar

tidak menimbulkan masalah tekan yang baru.

Saat pasien diposisikan miring sampai dengan 900, akan

menimbulkan kerusakan suplai oksigen yang dramatis pada area

trokanter dibandingkan dengan pasien yang diposisikan yang hanya

diposisikan miring 300 (Colin, 1996). Maklebust dalam “rule of 30”

dimana posisi kepala tempat tidur ditinggikan sampai dengan 300 dan

posisi badan pasien dimiringkan sebesar 300 dapat disanggah dengan

bantal busa. Posisi ini terbukti menjaga pasien terbebas dari penekanan

pada area trokanter dan sakral. Aplikasi dari posisi miring 300 ini cukup

dapat dilakukan oleh perawat, mengingat tidak diperlukan energi yang

besar untuk memiringkan pasien.

b. Prosedur tindakan posisi miring

a. Fase Orientasi

1. Memberi salam

35

2. Memperkenalkan diri

3. Menjelaskan tujuan tindakan

4. Menjelaskan langkah prosedur

5. Menanyakan kesiapan pasien

b. Fase Kerja

1. Menyiapkan alat : 3 bantal

2. Mencuci tangan

3. Melakukan observasi pada daerah-daerah yang beresiko terkena

luka decubitus, dengan menggunakan skla braden

4. Pasien ditempatkan persis ditengah tempat tidur dengan

menggunakan satu bantal dikepala

5. Miringkan pasien 30 derajat kearah kanan. Antara bokong dan

kasur diletakkan satu bantal

6. Kemudian letakkan satu bantal memanjang di antara kedua

kaki. Pertahankan posisi tersebut 2 jam pertama yaitu jam 08,00-

10,00

7. Kemudian pasien ditelentangkan dengan hanya menggunakan

satu bantal di kepala. Pertahankan posisi tersebut. Yaitu jam

10,00-12,00

8. Miringkan pasien 30 derajat kearah kiri. Antara bokong dan

kasur diletakkan satu bantal. Pertahankan posisi tersebut yaitu

jam 12,00-14,00.

9. Melakukan observasi setelah dilakukan tindakan.

36

c. Fase Terminasi

1. Merapikan kembali alat dan mencuci tangan

2. Evaluasi klien

3. Menyampaikan rencana tindak lanjut

4. Dokumentasi

B. Kerangka Teori

Gambar 2.1

(Rendy dan Margareth, 2012. Nuh Huda, 2012)

Kerusakan

inegritas kulit

- Infark otak

- Perdarahan

intraserebral

- Perdarahan

subarachnoid

stroke

Pemberian

posisi miring

Mengurangi

luka tekan

Gangguan

mobilitas fisik

37

BAB III

METODE PENYUSUNAN KTI APLIKASI RISET

A. Subyek Aplikasi Riset

Subyek aplikasi riset adalah pasien dengan Stroke yang dirawat di bangsal

penyakit dalam yang disertai dengan adanya penurunan kemampuan dalam

mobilisasi.

B. Tempat dan Waktu

Pengambilan kasus ini dilakukan di bangsal penyakit dalam RSUD Salatiga

dari tanggal 4-16 Januari 2016.

C. Media dan Alat yang Digunakan

Media dan alat yang digunakan yaitu bantal, sarung tangan bersih, jam

tangan, dan lembar observasi skala braden.

D. Prosedur tindakan berdasarkan aplikasi riset

Prosedur tindakan posisi miring 30 derajat

1. Fase Orientasi

a. Memberi salam

b. Memperkenalkan diri

c. Menjelaskan tujuan tindakan

d. Menjelaskan langkah prosedur

38

e. Menanyakan kesiapan pasien

2. Fase Kerja

a. Menyiapkan alat : 3 bantal

b. Mencuci tangan

c. Melakukan observasi pada daerah-daerah yang beresiko terkena luka

decubitus, dengan menggunakan skla braden

d. Pasien ditempatkan persis ditengah tempat tidur dengan

menggunakan satu bantal dikepala

e. Miringkan pasien 30 derajat kearah kanan. Antara bokong dan kasur

diletakkan satu bantal

f. Kemudian letakkan satu bantal memanjang di antara kedua kaki.

Pertahankan posisi tersebut 2 jam pertama yaitu jam 08,00-10,00

g. Kemudian pasien ditelentangkan dengan hanya menggunakan satu

bantal di kepala. Pertahankan posisi tersebut. Yaitu jam 10,00-12,00

h. Miringkan pasien 30 derajat kearah kiri. Antara bokong dan kasur

diletakkan satu bantal. Pertahankan posisi tersebut yaitu jam 12,00-

14,00.

i. Melakukan observasi setelah dilakukan tindakan

3. Fase Terminasi

a. Merapikan kembali alat dan mencuci tangan

b. Evaluasi klien

c. Menyampaikan rencana tindak lanjut

d. Dokumentasi

39

E. Alat Ukur Evaluasi

Berikut ini skala braden menurut Suriadi (2004) untuk mempresiksi luka

decubitus

Table 3.1

Skala Braden

Untuk Memprediksi Risiko Luka Decubitus

Nama pasien : Tanggal penelitian : Penilai :

Faktor Deskripsi Skor

Persepsi sensori

Kemampuan untuk

merespon secara

tepat terhadap rasa

tidak nyaman yang

berhubungan

dengan tekanan

1. Keterbatasan penuh

tidak ada respon (tidak

mengerang, menyentak, atau

menggenggam) terhadap

rangsangan nyeri karena

menurunnya tingkat kesadaran

atau sedasi, atau terbatasnya

kemampuan untuk merasakan

nyeri yang sebagian besar pada

permukaan tubuh.

2. Sangat terbatas

Hanya dapat merespon terhadap

rangsangan nyeri. Namun tidak

dapat menyampaikan rasa tidak

nyaman kecuali dengan

mengerang atau sikap gelisah,

atau mempunyai gangguan

sensori yang menyebabkan

terbatasnya kemampuan untuk

merasakan nyeri atau tidak

nyaman pada lebih dari ½ bagian

tubuh.

3. Keterbatasan ringan

Dapat merespon panggilan tetapi

tidak selalu dapat menyampaikan

respon rasa tidak nyaman pada

satu atau kedua ekstremitas.

4. Tidak ada gangguan

40

Kelembaban

Tingkatan keadaan

dimana kulit

menjadi lembab

Aktivitas

tingkat aktivitas

Dapat merespon panggilan. Tidak

memiliki penurunan sensori

sehingga dapat menyatakan rasa

nyeri atau rasa tidak nyaman.

1. Selalu lembab

Kulit selalu dalam keadaan

lembab oleh keringat, urine dan

lainnya, keadaan lembab dapat

dilihat pada setiap kali pasien

digerakkan atau dibalik

2. Umumnya lembab

Kulit sering terlihat lembab akan

tetapi tidak selalu. Pakaian pasien

atau alas tempat tidur harus

diganti sedikitnya satu kali setiap

pergantian dinas.

3. Kadang-kadang lembab

Kulit kadang-kadang lembab.

Penggantian pakaian pasien dan

atau alas tempat tidur selain

jadwal rutin, perlu diganti

minimal satu kali sehari.

4. Jarang lembab

Kulit biasanya dalam keadaan

kering, pakaian pasien dan atau

alas tempat tidur diganti sesuai

dengan jadwal rutin penggantian.

1. Total ditempat tidur

Hanya terbaring ditempat tidur

2. Dapat duduk

Kemampuan untuk berjalan

sangat terbatas atau tidak bisa

sama sekali dan tidak mampu

menahan berat badan dan atau

harus dibantu untuk kembali ke

kursi atau kursi roda.

3. Berjalan kadang-kadang

Selama siang hari kadang-kadang

dapat berjalan, tetapi jaraknya

sangat dekat saja, dengan atau

tanpa bantuan. Lebih banyak

41

Mobilitas

Kemampuan untuk

merubah dan

mengatur posisi

badan

Nutrisi

Pola kebiasaan

makan

1. Tidak mampu bergerak sama

sekali

Tidak dapat merubah posisi

badan atau ekstremitas bahkan

posisi yang ringan sekalipun

tanpa adanya bantuan

2. Sangat terbatas

Kadang-kadang merubah posisi

badan atau ekstremitas, akan

tetapi tidak dapat merubah posisi

sesering mungkin atau bergerak

secara efektif (merubah posisi

badan terhadap tekanan) secara

mandiri

3. Tidak ada masalah

Bergerak secara mandiri baik di

kursi maupun di atas tempat tidur

dan memiliki kekuatan otot yang

cukup untuk menjaga posisi

badan sepenuhnya selama

bergerak. Dapat mengatur posisi

yang baik di tempat tidur ataupun

dikursi kapan saja

4. Tahap keterbatasan

Dapat merubah posisi badan

secara tepat dan sering mengatur

posisi badan tanpa adanya

bantuan

1. Sangat buruk

Tidak pernah menghabiskan

makanan. Jarang makan lebih dari

1/3 makanan yang diberikan.

Makan mengandung protein

sebanyak 2 porsi atau kurang

setiap harinya. Kurang

mengkonsumsi cairan. Tidak

mengkonsumsi cairan suplemen.

Atau pasien dipuasakan, dan atau

mengkonsumsi makanan cairan

atau mendapatkan cairan infus

melalui intravena lebih dari 5

hari.

42

Pergesekan dan

pergeseran

2. Kurang mencukupi

Jarang sekali menghabiskan

makanan dan biasanya hanya

menghabiskan kira-kira ½ dari

makanan yang diberikan.

Pemasukan makanan yang

mengandung protein hanya 3

porsi setiap harinya. Kadang-

kadang mengkonsumsi makanan

suplemen. Atau mendapatkan

makanan cairan atau selang NGT

dengan jumlah karang dari

kebutuhan optimum per hari.

3. Mencukupi

Satu hari makan tiga kali. Setiap

makan mengkonsumsi lebih dari

½ porsi. Mengkonsumsi sebanyak

4 porsi makanan yang

mengandung protein setiap

harinya. Kadang menolak untuk

makan, tapi biasanya

mengkonsumsi makanan

suplemen bila diberikan. Atau

mendapatkan makanan melalui

selang NGT atau cairan infus

berkalori tinggi yang dapat

memenuhi kebutuhan nutrisi.

4. Sangat baik

Menghabiskan setiap makanan

yang diberikan. Tidak pernah

menolak. Biasanya

mengkonsumsi 4 porsi atau lebih

menu protein. Kadang mengemil.

Tidak memerlukan makanan

suplemen

1. Bermasalah

Memerlukan bantuan sedang

sampai maksimal untuk bergerak.

Tidak mungkin memindahkan

badan tanpa bergesekan dengan

alas tempat tidur. Sering merosot

kebawah diatas temapt tidur atau

kursi, dan seringkali memerlukan

bantuan yang maksimal untuk

mengembalikan posisi semula.

43

Kekakuan pada otot, kontraktur

atau gelisah yang sering

menimbulkan terjadinya gesekan

yang terus-menerus.

2. Potensial bermasalah

Bergerak lemah atau memerlukan

bantuan minimal. Selama

bergerak kemungkinan kulit

bergesekan dengan alas tempat

tidur, kursi, sabuk pengekangan

atau alat bantu lain. Hamper

selalu mampu menjaga badan

dengan cukup baik di kursi

ataupun ditempat tidur, namun

kadang-kadang merosot kebawah.

3. Keterbatasan ringan

Sering merubah posisi badan atau

ekstremitas secara mandiri

meskipun hanya dengan gerakan

ringan

1. 15 – 18 Beresiko luka tekan

2. 13 – 14 sedang

3. <12 Resiko Tinggi

BAB IV

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Pengkajian di lakukan dengan metode alloanamnesa atau pengkajian

dengan melihat berdasarkan data dalam status pasien dan dari data keluarga.

Ny.S berusian 70 tahun dengan jenis kelamin perumpuan, alamat Truko,

Salatiga, beragama islam tanggal masuk rumah sakit pada tanggal 2 januari

2016. Penanggung jawab pasien adalah anaknya yang bernama Ny.N berumur

35 tahun seorang pegawai swasta, pendidikan terakhir Ny.N adalah SMA

yang bertempat tinggal di desa Truko. Hubungan dengan pasien adalah anak.

B. Pengkajian

Riwayat kesehatan klien keluarga pasien mengatakan pada hari sabtu

tanggal 2 januari 2016 pasien awalnya sedang makan nasi kemudian pasien

mengalami kejang-kejang dan tidak sadarkan diri lalu pasien di bawa

kerumah sakit umum daerah Salatiga. Pasien tiba di IGD Rumah Sakit Umum

Daerah Salatiga pada pukul 14:24 WIB. Dari pemeriksaan fisik didapatkan

hasil TD:214/88 mmhg, N:110x/m, spO2:80x/m, S:360C.

Riwayat penyakit dahulu keluarga pasien mengatakan pasien

sebelumnya tidak pernah di rawat di Rumah sakit. Pasien juga tidak pernah

mengalami kecelakaan. Keluarga pasien juga mengatakan pasien tidak

mempunyai alergi terhadap makanan dan obat.

44

45

Keterangan : Gambar 4.1

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Tinggal serumah

: Pernikahan

: keturunan

: Pasien

Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menurun.

Ny.S

ny.s

46

Pola kesehatan fungsional pasien yaitu keluarga pasien mengatakan

kesehatan sangat berarti, dan keluarga pasien mengatakan kesehatan adalah

hal yang paling utama dalampola persepsi dan pemeliharaan kesehatan.

Pola nutrisi dan metabolisme pasien yaitu sebelum sakit pasien makan

sehari 3 kali, jenis makanannya yaitu nasi, lauk, teh, porsinya satu piring

habis. Selama sakit keluarga pasien mengatkan kebutuhan nutrisinya melalui

NGT. Dalam satu hari pasien makan 6 kali sehari sebanyak 200 cc susu cair.

Pola eliminasi BAK pasien yaitu keluarga pasien mengatakan sebelum

sakit pasien BAK selama 6 kali sehari. Jumlah urine 150cc 1x

BAK.Warnanya kuning jernih. Selama sakit pasien terpasang selang DC pada

daerah genetalia. Dalam 24 jam pasien BAK sebanyak 2500 cc warnanya

kuning. Pola eliminasi BAB pasien sebelum sakit 2 kali sehari konsistensinya

padat warnanya kuning coklat. Selama pasien dipindahkan kebangsal pasien

belum BAB. Pasien tidak mengalami kelebihan maupun kekurangan volume

cairan.

Pola aktivitas dan latihan pasien dibantu orang lain. Makan minum

melalui selang NGT. Pola aktivitas pasien makan dan minum dibantu orang

lain dan alat (3). Pola aktivitas toileting pasien dibantu orang lain dan alat (3).

Pola aktivitas mobilitas ditempat tidur dibantu orang lain (2). Pola aktivitas

ambulansi ROM pasien di bantu orang lain (2). Genetalia terpasang selang

DC.

47

Pola istirahat tidur pasien yaitu keluarga pasien mengatakan pasien

tidur siang selama 2 jam dan tidur malam selama 7-8 jam. Selama sakit

pasien cenderung tidur karena pasien tidak sadar GCS : 5.

Pola kognitif dan perseptual pasien yaitu keluarga pasien mengatakan

sebelum sakit penglihatan pasien jelas, pendengarannya masih normal, masih

merasakan rasa asam masih merasakan rasa manis dan rasa lainnya. Perabaan

saat dicubit pasien masih merasakan sakit. Keluarga pasien mengatakan

selama sakit pasien sulit dajak komunikasi karena kesadaran pasien yang

menurun. Pasien selalu tertidur memejamkan mata, saat diajak bicara pasien

tidak merespon.

Pola persepsi konsep diri pasien sebelum sakit yaitu keluarga pasien

mengatakan pasien berjenis kelamin perempuan, keluarga pasien mengatakan

pasien ingin cepat sembuh dari penyakitnya, keluarga pasien mengatakan

pasien merasa percaya diri dengan keadaan pasien, keluarga pasien

mengatakan pasien bersyukur dengan keadaanya, keluarga pasien juga

mengatakan pasien adalah ibu yang baik bagi anak-anaknya. Selama sakit

pasien adalah seorang perempuan, ideal diri, gambaran diri, harga diri dan

peran diri pasien tidak terkaji.

Pola hubungan peran pasien yaitu keluarga pasien mengatakan sebelum

sakit pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan tetangga

sekitar. Keluarga pasien juga mengatakan selam sakit pasien tetap menjaga

hubungan yang baik dengan keluarga dan tetangga sekitar

48

Pola seksualitas dan reproduksi pasien yaitu keluarga pasien

mengatakan sebelum sakit Ny.S adalah perempuan yang sudah menikah dan

memiliki anak cucu. Keluarga pasien mengatakan selama sakit pasien adalah

perempuan yang sudah menikah dan memiliki anak cucu.

Pola keyakinan pasien yaitu keluarga pasien mengatakan pasien

beragama islam dan selalu menjalankan sholat 5 waktu. Selama sakit pasien

tidak biasa menjalankan sholat 5 waktu karena pasien mengalami penurunan

kesadaran.

Pola mekanisme koping pasien yaitu keluarga pasien mengatakan

pasien bahagia. Dan setiap ada masalah pasien selalu menyelesaikan

masalahnya dengan baik. Selama sakit pola mekanisme koping pasien tidak

terkaji.

Kesadaran pasien yaitu Stupor nilai GCS : E2 V2 M1. Pemeriksaan

tanda-tanda vital didapatkan hasil TD:214/88 mmHg, N:110x/m, RR : 23x/m

irama teratur, suhu: 360 C. bentuk kepala pasien adalah mesochepal kulit

bersih kering, rambut pasien putih berminyak. Hasil pengkajian mata pasien

adalah palpebra tidak ada oedem, konjungtiva anemis , sclera tidak ikterik,

pupil isokor, diameter kanan kiri sama, reflek terhadap cahaya mengecil saat

terkena cahaya, tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Hidung pasien

bersih simetris terpasang O2, mulut pasien terlihat kering tidak terdapat

sariawan.Gigi pasien terlihat sedikit ada karang gigi, telinga pasien simetris,

tidak ada polip.Leher pasien tidak terlihat ada pembesaran kelenjar tyroid.

49

Hasil pemeriksaan fisik paru-paru pasien didapatkan hasil simetris,

tidak ada lesi atau bekas jahitan, getaran paru kanan kiri sama, peka diseluruh

lapang paru, dan tidak ada bunyi tambahan. Hasil pemeriksaan jantung tidak

terlihat ictus cordis, ictus cirdis teraba di ICS 5 kiri, tidak ada pelebaran

jantung, suara lup dup dan tidak ada bunyi tambahan. Inspeksi pada abdomen

tidak ada lesi, tidak ada luka bekas jahitan, bising usus terdengar 8x/m, peka

dikuadran I,II,III pada kuadran IV tympani, tidak ada benjolan maupun nyeri

tekan.

Pada genetalia terpasang DC. Pada rektum besih tidak ada hemoroid.

Ekstremitas atas didapatkan hasil pengkajian kekuatan otot kanan kiri 1/1,

ROM kanan kiri lemah, capilary refile kembali dalam 4 detik, tidak ada

perubahan bentuk akral, dan perabaan akral hangat. Ekstremitas bawah

didapatkan hasil pengkajian kekuatan otot kanan kiri 1/1, ROM kanan kiri

lemah, capilary refile kembali dalam 4 detik, tidak ada perubahan bentuk

akral, dan perabaan akral hangat.

Pemeriksaan penunjang pasien yaitu meliputi pemeriksaan laboratorium

dan CT Scan. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 2 januari didapatkan

hasil lekosit 16.87, eritrosit 4.87 juta/uL, hemoglobin 12.6 g/dL, hematokrit

42.0 Vol%, MCH 26.0 pq, McHc 30.1 g/dL, trombosit 330 ribu/uL, MCV

86.3 FL, glukosa darah sewaktu 129 mg/dL, ureum 41 mg/dL, creatinin 1.1

mg/dL, natrium 131 mml/e, kalium 3.5 mml/e, chlorida 97 mmol/i, kalsium

8.6 mg/%.

50

Pada tanggal 2 januari 2016 dilakukan pemeriksaan CT Scan kepala

mendapatkan hasil tak tampak soft tissue swelling extracranial, sistema

tulang yang tervisualisasi tampak intact, gyri dan sulci tampak prominent,

batas grey dan matter dan white matter tampak tegas, tampak lesi hipodens

(10,2 D dan 16 HU) di nucleus caudatus sinistra cus posterior capsula

interna dextra sinistra, tampak kalsifikasi pada plexus choroideus dan pineal

body, sistema ventrikel dan cyterna tampal lebar, tak tampak deviasi struktur

mediana, air cellulae mastoidea dalam batas normal. Kesan dari CT Scan

adalah gambaram multiple lacunar infark di nucleus caudatus sinistra, crus

posterior capsula interna dextra et sinistra disertai gambaran brain atrofi,

tampak gambaran intracerebral hemorrahage.

C. Daftar Perumusan Masalah

Pada analisa data pertama pada tanggal 7 januari 2016 pukul 14:00

WIB didapatkan data subyektif pasien tidak terkaji, data obyektif pasien di

dapatkan hasil CT Scan gambaran multiple lacunar infark di nucleus

caudatus sinistra, crus posterior capsula interna dextra et sinistra disertai

gambaran brain atrofi, tampak gambaran intracerebral hemorrahage.

TD:214/88 mmHg, N:110x/m,RR : 23x/m irama teratur, suhu: 360 C. Problem

nya adalah ketidakefektifan perfusi jaringan otak (00201), etiologinya yaitu

hipertensi. Pada analisa data yang kedua tanggal 7 januari 2016 pukul 14:00

WIB didapatkan hasil data subyektif keluarga pasien mengatakan pasien

mengalami keterbatasan dalam bergerak, kaki dan tangan tidak bisa

51

digerakkan, data obyektif pasien terlihat susah dan tidak bisa menggerakkan

kaki dan tangannya, kekuatan otot ekstremitas atas kanan kiri 1/1, ekstremitas

bawah kanan dan kiri 1/1. Problemnya adalah hambatan mobilitas fisik

(00085), etiologinya adalah penurunan kekuatan otot. Pada analisa data ketiga

pada tanggal 7 januari 2016 pukul 14:00 WIB didapatkan data subyektif

keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa duduk dan semua aktivitasnya

dibantu oleh keluarga dan anaknya, data obyektif pasien terlihat lemah dan

selalu tidur terlentang tidak bisa miring kiri dan kanan turgor kulit terlihat

kering elastisitasnya berkurang dan kembali dalam 4 detik, pasien tampak

bedrest.

Dari data hasil pengkajian dan observasi diatas, penulis melakukan

analisa data kemudian membuat prioritas diagnosa keperawatan sesuai

dengan tingkat kegawatan yang dialami pasien atau yang harus segera

mendapatkan penanganan karena apabila tidak segera ditangani akan

menimbulkan masalah yang lain. Prioritas diagnosa yang penulis angkat

adalah ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi,

hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot,

resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.

D. Perencanaan

Rencana keperawatan untuk diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan

otak berhubungan dengan hipertensi mempunyai tujuan setelah dilakukan

tindakan keperawatan 3 x 24 jam ketidakefektifan perfusi jaringan otak

52

teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut tekanan darah systole dan

diastole dalam rentan yang diharapkan 110/70 – 120/80 mmHg, menunjukkan

fungsi sensori motori (yang utuh : tingkat kesadaran membaik). Intervensi

keperawatan yang dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan NIC dan kriteria

hasil NOC adalah exerase therapy ambulation (0221) monitor vital sign

dengan rasional ada tidaknya hipertensi atau hipotensi postural dapat menjadi

faktor pencetus, observasi kulit jika ada lesi atau laserasi dengan rasional

untuk mengetahui tanda tanda dekubitus, batasi gerakan pada kepala leher

dan punggung dengan rasional untuk membatasi gerakan yang berlebih pada

bagian kepala leher, kolaborasi pemberian analgetik dengan rasional untuk

terapi tibdak lanjut.

Rencana keperawatan untuk diagnosa hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan penurunan kekuatan otot mempunyai tujuan setelah

dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan hambatan

mobilitas fisik teratasi, dengan kriteria hasil yaitu dapat memindah atau

menggerakkan tangan dapat menggeser badan secara mandiri, gerakan otot

tangan dan kaki pada skala kekuatan otot 3, tanda-tanda vital dalam batas

normal 110/70-120/80 mmHg nadi 60-100x/m RR 16-24x/m. Intervensi

keperawatan yang dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan NIC dan kriteria

hasil NOC adalah exerase therapy ambulation (0221) monitor vital sign

dengan rasional ada tidaknya hipertensi atau hipotensi postural dapat menjadi

faktor pencetus, kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi dengan rasional

mengidentifikasi kekuatan otot atau kelemahan otot dan memberi informasi

53

tentang pemulihan, exerase therapy : joint mobility (0224) lakukan latihan

ROM aktif pasif dengan rasional melenturkan otot agar tidak kaku dan

merangsang kontraksi otot, instruksikan keluarga bagaimana cara melakukan

ROM dengan rasional supaya keluarga dapat belajar mandiri untuk

mempercepat peningkatan kekuatan otot.

Rencana keperawatan untuk resiko kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan imobilisasi fisik mempunyai tujuan setelah dilakukan

tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan resiko kerusakan

integritas kulit teratasi dengan kriteria hasil sebagai berikut kulit dalam

keadaan lembab tidak kering, mampu melindungi kulit dan mempertahankan

kelembapan kulit. Intervensi keperawatan yang dibuat berdasarkan diagnosa

keperawatan NIC dan kriteria hasil NOC adalah pressure management (3510)

anjurkan untuk memakai pakaian yang longgar dengan rasional untuk

menghindari gesekan pada kulit, mobilisasikan pasien ubah posisi pasien

setiap 2 jam sekali 08.00-10.00 posisi miring kanan 10.00-12.00 posisi

terlentang 12.00-14.00 posisi miring kiri dengan rasional menurunkan

terjadinya trauma iskemia jaringan yang menimbulkan kerusakan pada kulit,

monitor kulit adanya kemerahan dengan rasional untuk mengetahui tanda-

tanda luka dekubitus, monitor mobilisasi dan aktivitas pasien dengan rasional

untuk mengetahui mobilisasi pasien.

54

E. Implementasi Keperawatan

Pada diagnosa pertama tanggal 7 januari 2016 jam 14:00 penulis

melakukan mengobservasi tanda-tanda vital dengan didapatkan hasil

subyektif keluarga pasien mengatakan bersedia pasien diperiksa data obyektif

TD:214/88 mmHg, N:110x/m, RR : 23x/m irama teratur, suhu: 360 C, 18:00

memberikan kepala sedikit ditinggikan data subyektif keluarga pasien

mengatakan bersedia pasien diberikan posisi kepala sedikit ditinggikan data

obyektif pasien terlihat nyaman.

Diagnosa kedua 14:45 melakukan latihan ROM aktif pasif data

subyektif keluarga pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan latihan ROM

aktif pasif data obyektif pasien dilakukan latihan ROM aktif pasif. 18:30

mengajarkan pada keluarga bagaimana cara melatih ROM data subyektif

keluarga pasien mengatakan bersedia diajarkan bagaimana cara melatih ROM

data obyektif keluarga tampak kooperatif.

Diagnosa ketiga 14:30 memonitor kulit adanya kemerahan (sebelum

dilakukan tindakan posisi miring) data subyektif keluarga pasien mengatakan

tidak ada kemerahan data obyektif tidak ada kemerahan pada daerah tulang

yang menonjol. Pada pukul 15:00 memberikan posisi miring kanan data

subyektif keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa miring dan butuh

bantuan data obyektif pasien diposisikan miring kanan. Pada pukul 16:00

memberikan pasien pakaian yang longgar data subyektif keluarga pasien

mengatakan bersedia untuk dipakaikan pakaian yang longgar data obyektif

pasien dipakaikan pakaian yang longggar. Pada pukul 17:00 memberikan

55

posisi terlentang data subyektif keluarga pasien mengatakan bersedia

diposisikan terlentang data obyektif pasien diposisikan terlentang. Pada pukul

19:00 memberikan posisi miring kiri data subyektif keluarga pasien

mengatakan pasien tidak bisa miring kiri dan membutuhkan bantuan data

obyektif pasien diposisikan miring kiri. Pada pukul 20:00 monitor kulit

adanya kemerahan (sesudah dilakukan posisi miring) data subyektif keluarga

pasien mengatakan tidak ada kemerahan data obyektif tidak ada tanda-tanda

kemerahan (skala braden skore 11).

Pada diagnosa pertama tanggal 8 Januari 2016 pada pukul 14:00

monitor vital sign data subyektif keluarga pasien mengatakan tekanan

darahnya tinggi data obyektif TD : 170/70 mmHg, N : 70x/m, S : 36 0 C, RR :

25x/m. Pada pukul 18:00 memberikan kepala sedikit ditinggikan data

subyektif keluarga pasien mengatakan bersedia pasien diberikan posisi kepala

sedikit ditinggikan data obyektif pasien terlihat nyaman.

Diagnosa kedua pada pukul 14:45 melakukan latihan ROM aktif pasif

data subyektif keluarga pasien mengatakan bersedia untuk dilakukan latihan

ROM aktif pasif data obyektif pasien dilakukan latihan ROM aktif pasif.

Diagnosa ketiga pada pukul 14:30 memonitor kulit adanya kemerahan

(sebelum dilakukan tindakan posisi miring) data subyektif keluarga pasien

mengatakan tidak ada kemerahan data obyektif tidak ada kemerahan pada

daerah tulang yang menonjol. Pada pukul 15:00 memberikan posisi miring

kanan data subyektif keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa miring

dan butuh bantuan data obyektif pasien diposisikan miring kanan. Pada pukul

56

17:00 memberikan posisi terlentang data subyektif keluarga pasien

mengatakan bersedia diposisikan terlentang data obyektif pasien diposisikan

terlentang.19:00 memberikan posisi miring kiri data subyektif keluarga pasien

mengatakan pasien tidak bisa miring kiri dan membutuhkan bantuan data

obyektif pasien diposisikan miring kiri. Pada pukul 20:00 monitor kulit

adanya kemerahan (sesudah dilakukan posisi miring) data subyektif keluarga

pasien mengatakan tidak ada kemerahan data obyektif tidak ada tanda-tanda

kemerahan (skala braden skore 11).

Pada diagnosa pertama tanggal 9 januari 2016 jam 07:00 monitor vital

sign data subyektif keluarga pasien mengatakan tekanan darahnya tinggi dat

obyektif TD : 150/100 mmHg, N : 69x/m, S : 36 0 C, RR : 25x/m.



ROM aktif pasif data obyektif pasien dilakukan latihan ROM aktif pasif. Pada

pukul 11:30 mengajarkan pada keluarga bagaimana cara melatih ROM data

subyektif keluarga pasien mengatakan bersedia diajarkan bagaimana cara

melatih ROM data obyektif keluarga tampak kooperatif.







57



terlentang. Pada pukul 12:00 memberikan posisi miring kiri data subyektif

keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa miring kiri dan membutuhkan

bantuan data obyektif pasien diposisikan miring kiri. Pada pukul 14:00

monitor kulit adanya kemerahan (sesudah dilakukan posisi miring) data

subyektif keluarga pasien mengatakan tidak ada kemerahan data obyektif

tidak ada tanda-tanda kemerahan (skala braden skore 11).

Pada diagnosa ketiga tanggal 10 januari 2016 jam 07:30 memonitor

kulit adanya kemerahan (sebelum dilakukan tindakan posisi miring) data


tidak ada kemerahan pada daerah tulang yang menonjol. Pada pukul 08:00

memberikan posisi miring kanan data subyektif keluarga pasien mengatakan

pasien tidak bisa miring dan butuh bantuan data obyektif pasien diposisikan

miring kanan. Pada pukul 10:00 memberikan posisi terlentang data subyektif

keluarga pasien mengatakan bersedia diposisikan terlentang data obyektif

pasien diposisikan terlentang. Pada pukul 12:00 memberikan posisi miring

kiri data subyektif keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa miring kiri

dan membutuhkan bantuan data obyektif pasien diposisikan miring kiri. Pada

pukul 14:00 monitor kulit adanya kemerahan (sesudah dilakukan posisi

miring) data subyektif keluarga pasien mengatakan tidak ada kemerahan data

obyektif tidak ada tanda-tanda kemerahan (skala braden skore 11).

58
























59




















60

F. Catatan Perkembangan / Evaluasi

Evaluasi pada diagnosa pertama tanggal 7 januari 2016 jam 20:00

masalah ketidakefektifan perfusi jaringan otak adalah data subyektifnya tidak

terkaji data obyektifnya TD:214/88 mmHg, N:110x/m, RR : 23x/m irama

teratur, suhu: 360 C. gambaram multiple lacunar infark di nucleus caudatus

sinistra, crus posterior capsula interna dextra et sinistra disertai gambaran

brain atrofi, tampak gambaran intracerebral hemorrahage, GCS E2 V2 M1.

Hasil analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan sama

sekali belum teratasi. Intervensi lanjut yaitu pantau tanda-tanda vital,

kolaborasi dengan dokter tentang pemberian terapi.

Evaluasi pada diagnosa kedua tanggal 7 januari 2016 jam 20:00

masalah hambatan mobilitas fisik adalah data subyektifnya keluarga pasien

mengatakan kaki dan tangan emah tidak bisa digerakkan data obyektifnya

kekuatan otot atas bawah kanan kiri 1/1. Hasil analisa maslah belum teratasi

karena kriteria hasil dalam tujuan sama sekali belum tercapai. Intervensi

lanjut yaitu latih ROM aktif pasif, mengajarkan pada keluarga bagaimana

cara melatih ROM.

Evaluasi pada diagnosa ketiga tanggal 7 januari 2016 jam 20:00

masalah resiko kerusakan integritas kulit adalah data subyektifnya keluarga

pasien mengatakan pasien tidak bisa miring kanan kiri data obyektifnya

pasien tampak lemah, kulit kering, turgor kulit kembali pada 4 detik, pasien

tamoak bedrest, skore skala braden 11 (resiko dekubitus). Hasil analisa

masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan sama sekali belum

61

teratasi. Intervensi dilanjutkan yaitu mobilisasikan pasien ubah posisi pasien

setiap 2 jam sekali, monitor kulit adanya kemerahan.



terkaji data obyektifnya TD : 170/70 mmHg, N : 70x/m, S : 36 0 C, RR :

65x/m. gambaram multiple lacunar infark di nucleus caudatus sinistra, crus


tampak gambaran intracerebral hemorrahage, GCS E2 V2 M3. Hasil analisa

teratasi sebagian karena kriteria hasil dalam tujuan sebagian tercapai.

Intervensi lanjut yaitu pantau tanda-tanda vital, kolaborasi dengan dokter

tentang pemberian terapi.




kekuatan otot atas bawah kanan kiri 2/2. Hasil analisa masalah teratasi

sebagian karena kriteria hasil dalam tujuan sebagian tercapai. Intervensi


cara melatih ROM.






62




Evaluasi pada diagnosa pertama tanggal 9 januari jam 14:00 2016


terkaji data obyektifnya TD : 150/100 mmHg, N : 69x/m, S : 36 0 C, RR :



tampak gambaran intracerebral hemorrahage, GCS E2 V2M3. Hasil analisa

masalah teratasi sebagian karena kriteria hasil dalam tujuan sebagian tercapai.

Intervensi lanjut yaitu pantau tanda-tanda vital, kolaborasi dengan dokter

tentang pemberian terapi.







cara melatih ROM.





63

















tamoak bedrest, skore skala braden 11 ( resiko dekubitus ). Hasil analisa







64

pasien tampak lemah, kulit terlihat lembab, turgor kulit kembali pada 3 detik,

pasien tampak bedrest, skore skala braden 12 (resiko dekubitus). Hasil analisa


Intervensi dilanjutkan yaitu mobilisasikan pasien ubah posisi pasien setiap 2

jam sekali, monitor kulit adanya kemerahan.









65

BAB V

PEMBAHASAN

Bab ini penulis akan membahas tentang hasil dari pemberian posisi miring

terhadap penurunan resiko terjadinya luka tekan pada asuhan keperawatan Ny. S

dengan stroke hemoragik di ruang Flamboyan 2 RSUD Salatiga pada tanggal 07

Januari 2016. Pembahasan ini tentang proses asuhan keperawatan meliputi

pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, evaluasi.

A. Pengkajian

Pengkajian adalah pemikiran atau dasar yang bertujuan untuk

mengumpulkan informasi atau data tentang klien agar dapat mengidentifikasi,

mengenal masalah-masalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien baik

fisik, mental, sosial dan lingkungan (Dermawan, 2012 : 36).

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 2 januari 2016 pukul 14:24,

pemeriksaan fisik mendapatkan data tekanan darah 214/88 mmHg N:110x/m,

SPO2:80x/m, S:360C RR:25x/m. Dari hasil pemeriksaan fisik pasien TD

pasien 214/88 yang merupakan keadaan Hipertensi. Hipertensi didefinisikan

sebagai peningkatan tekanan darah arterial abnormal yang langsung terus-

menerus. Hipertensi dibagi menjadi tiga tahap yaitu tahap pertama (ringan)

tekanan sistolik 140/159 dan diastolik 90/99, tahap yang kedua (sedang)

tekanan sistolik 160/179 dan diastolik 100/109 dan tahap ketiga (berat)

tekanan sistolik lebih dari 180 dan diatolik lebih dari 110 (Brashers, 2007).

66

Berdasarkan teori tersebut dengan pemeriksaan fisik pada Ny. S, Ny. S

termasuk hipertensi yang tahap ke tiga karena tekanan darah Ny.S 214/88

mmHg.

Menurut Ariani (2012), hipertensi akan menyebabkan stroke karena

hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitkan pembuluh

darah otak. Apabila pembuluh darah otak pecah, maka timbullah perdarahan

otak menyempit, maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel-sel otak

akan mengalami kematian.

Menurut Setyanegara dalam Ariani (2012) stroke terbagi menjadi dua

yaitu stroke non hemorragik dan stroke hemorragik. Stroke non hemorragik

masih dibagi menjadi empat klasifikasi yang pertama serangan iskemik

sepintas adalah transient iskemikattak merupakan tampilan peristiwa berupa

episode-episode serangan sesaat dari suatu disfungsi serebral akibat gangguan

vaskuler, dengan lama 1-15 menit sampai paling lama 24 jam, yang kedua

defisit neurologis iskemik sepintas adalah gejala dan tanda gangguan

neurologis yang berlangsung lebih lama dari 24 jam dan kemudian pulih

kembali dalam jangka waktu kurang dari tiga minggu, yang ketiga

progressing stroke adalah gejala gangguan neurologis yang progresif dalam

waktu enam jam atau lebih, yang keempat stroke komplit adalah gejala

gangguan neurologis dengan lesi-lesi yang stabil selama periode waktu 18-24

jam, tanpa adanya progresivitas lanjut, stroke hemorragik adalah perdarahan

intrakranial dibedakan berdasarkan tempat perdarahannya yakni di rongga

subaraknoid atau didalam parenkim otak (intraserebral) dan ada juga

67

perdarahan yang terjadi bersamaan pada kedua tempat di atas sepeteti

perdarahan subaraknoid yang bocor kedalam otak atau sebaliknya.

Selanjutnya gangguan-gangguan arteri yang menimbulkan perdarahan otak

spontan dibedakan lagi berdasarkan ukuran dan lokasi regional otak.

Berdasarkan teori diatas dengan pengkajian yang didapat pada Ny. S

mengalami stroke hemorragik karena didapatkan hasil CT Scan yang

berkesan gambaram multiple lacunar infark di nucleus caudatus sinistra, crus


tampak gambaran intracerebral hemorrahage.

Faktor resiko stroke umumnya dibagi menjadi dua yaitu yang pertama

faktor resiko internal dengan meliputi umur semakin tua kejadian stroke

semakin tinggi, suku bangsa/orang yeng berawtak keras rentan terkena stroke,

jenis kelamin laki-laki lebih beresiko dibanding wanita dan riwayat keluarga

dan yang kedua faktor resiko eksternal yang meliputi hipertensi, diabetes

miletus, serangan lumpuh sementara, fibrilasi jantung, pasca stroke, perokok

(Junaidi, 2012). Berdasarkan teori diatas sesuai pada Ny. S mengalami stroke

didukung oleh faktor-faktor umur, dan hipertensi.Pada saat penulis

melakukan pengkajian penulis tidak mengkaji tentang watak pasien, aktivitas

pasien dan kebiasaan pasien.Ini merupakan kekurangan penulis saat

melakukan pengkajian.

Tanda dan gejala pada stroke hemorragik menurut Rendy&Margareth

(2012), ada dua klasifikasi, yaitu stroke akibat perdarahan intraserebral dan

stroke akibat perdarahan subarknoid.Stroke akibat perdarahan intraserebral

68

mempunyai gejala yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi,

serangan sering kali siang hari, saat aktivitas atau emosi/marah, sifat nyeri

kepalnya hebat sekali, mual dan muntah sering terdapat pada permulaan

serangan, hemiparese biasanya terjadi pada permulaan serangan, kesadaran

biasanya menurun dan cepat masuk koma. Stroke akibat perdarahan

subaraknoid mempunyai gejala prodromal berupa nyeri kepala hebat dan

akut, kesadran sering terganggu dan sangat bervariasi, ada gejala atau tanda

rangsangan meningeal, oedema pipil dapat terjadi bila ada subhialoid karena

pecahnya aneurisma pada artreri komunikans anterior atau karotis interna.

Menurut Rendy&Margareth (2012), ada tanda dan gejala stroke secara

akut yaitu kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis yang

timbul mendadak), gangguan sensabilitas pada satu atau lebih anggota badan

(gangguan hemiparesis), perubahan mendadak status mental (konfusi,

delirium, letargi, stupor, atau koma), afasia (bicara tidak lancar, kurangan

ucapan, atau kesulitan memahami ucapan), disartia (bicara pelo atau cedal),

gangguan penglihatan(hemianopa atau monokuler atau diplopia), vertigo,

mual dan muntah atau nyeri kepala.

Berdasarkan tanda dan gejala diatas pasien Ny S mempunyai tanda dan

gajala-gejala yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi,

kesadaran menurun, kelumpuhan di wajah atau anggota tubuhnya, gangguan

sensabilitas pada satu atau lebih anggota badan.

Pada pemeriksaan fisik pasien kesadaran pasien GCS : E2 V2

M1penurunan kesadaran adalah tidak ada respon motorik atau verbal terhadap

69

stimulus eksternal (Weinstock, 2013). GCS E2: mata terbuka dengan respon

nyeri, V2: suara tak dapat dimengerti (mengerang), M1:tidak ada

respon.kesadaran pasien stupor, mengalami penurunan kesadaran.

Glasgow Coma Scale adalah skala pengukuran objektif terhadap sistem

neurologis (perubahan status mental) dengan menggunakan angka untuk

mencatat urutan data pengkajian yang dikumpulkan. Pada pemeriksaan

Glaslow Coma Scale (GCS) digunakan untuk mengevaluasi status neurologik

seperti respon mata (E), respon verbal (V), dan respon motorik (M) Muttaqin

(2008).

Menurut Junaidi (2011) pemeriksaan Glasgow Coma Scale (GCS)

melipuiti respon mata (E), respon verbal (V) dan respon motorik (M) yang

terdiri dari eye yaitu repon membuka mata dengan skor 4 spontan, 3 dengan

rangsang suara (suruh pasien membuka mata), 2 dengan rangsang nyeri

(berikan rangsangan nyeri, misal menekan kuku jari), 1 tidak ada respon.

Verbal atau respon verbal dengan skor 5 orientasi baik, 4 bingung, berbicara

mengacau (sering bertanya berulang-ulang) disorientasi tempat dan waktu, 3

kata-kata yang tak berhubungan (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih

jelas , namun tidak dalam satu kalimat), 2 suara tak dapat dimengerti

(mengerang), 1 tidak ada respon. Respon motorik dengan skor 6 mengikuti

perintah, 5 melokalisir nyeri (menjangkau dan menjauhkan stimulus saat

diberi rangsang nyeri), 4 menarik (menghindar atau menarik exstremitas atau

tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri), 3 flexi abnormal (tangan

satu atau keduanya posisi kaku diatas dada dan kaki extensi saat diberi

70

rangsang nyeri, 2 extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi disisi

tubuh, dengan jari mengepal dan kaki extensi saat diberi rangsang nyeri), 1

tidak ada respon.

Ekstremitas atas didapatkan hasil pengkajian kekuatan otot kanan kiri

1/1, ROM kanan kiri lemah, capilary refile kembali dalam 4 detik, tidak ada

perubahan bentuk akral, dan perabaan akral hangat. Ekstremitas bawah

didapatkan hasil pengkajian kekuatan otot kanan kiri 1/1, ROM kanan kiri

lemah, capilary refile kembali dalam 4 detik, tidak ada perubahan bentuk

akral, dan perabaan akral hangat.Adapun penilaiannya yaitu derajat 0 : tidak

ada kontraksi otot, 1: kontraksi otot dapat dipalpasi tetapi tanpa gerakan

persendian, 2: otot hanya mampu melawan gaya gravitasi (gerakan pasif), 3:

otot hanya mampu melawan gravitasi, 4: kekuatan otot mampu

menggerakkan persendian dengan melawan gaya gravitasi, mampu melawan

dengan gaya sedang, 5: kekuatan otot normal (Weinstock, 2010).

B. Perumusan Masalah Keperawatan

Menentukan prioritas masalah keperawatan adalah kegiatan untuk

menentukan masalah yang menjadi prioritas untuk diatasi terlebih dahulu,

adapun cara untuk membuat skala prioritas pada Ny. S menggunakan hierarki

maslow yang meliputi kebutuhan ( fisiologis, rasa aman nyaman nyeri, cinta

dan kasih sayang, harga diri, aktualisasi diri) karena dengan memahami

konsep dasar manusia Maslow, maka akan diperoleh persepsi yang sama

bahwa untuk beralih ketingkat kebutuhan manusia yang lebih tinggi,

71

kebutuhan dasar harus terpenuhi terlebih dahulu. Artinya ada kebutuhan yang

lebih tinggi yang harus dipenuhi sebelum kebutuhan lain terpenuhi (

Mubarak, 2008)

Prioritas diagnosa pertama yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan otak

berhubungan dengan hipertensi, prioritas diagnosa kedua yaitu hambatan

mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, prioritas

diagnosa ketiga yaitu resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

imobilisasi fisik.

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan respon

aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawat

mempunyai lisensi dan kompetensi untuk mengatasinya. Alasan untuk

merumuskan diagnosa keperawatan setelah menganalisis data pengkajian

adalah untuk mengidentifikasi masalah kesehatan yang melibatkan klien dan

keluarganya dan untuk memberikan arah asuhan keperawatan ( Potter and

Perry, 2005)

Menurut Brunner & Sudarth dalam padilla (2012), diagnosa yang

mungkin muncul pada penderita stroke adalah resiko peningkatan TIK

berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder terhadap perdarahan otak,

gangguan berhubungan dengan hemiparesis atau hemiplagia, gangguan

nutrisi berhubungan dengan kesulitan menelan, hemiparese dan hemiplagia,

ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan hipertensi.

Masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan otak. Hasil

pengkajian yang didapatkan dari data obyektif GCS E2 V2 M1, pasien

72

terlihat lemah, hasil CT Scan gambaram multiple lacunar infark di nucleus

caudatus sinistra, crus posterior capsula interna dextra et sinistra disertai

gambaran brain atrofi, tampak gambaran intracerebral hemorrahage, tekanan

darah 214/88 mmHg, nadi 65x/m, S : 36 0 C, RR : 25x/m. penulis

menegakkan masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan otak

berhubungan dengan hipertensi. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak adalah

beresiko mengalami pnurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu

kesehatan (NANDA, 2014). Dengan ditegakkan diagnosa dapat dilihat di

batasan karakteristik serebral dengan data obyektifnya yaitu perubahan status

mental, perubahan respon motorik, perubahan reaksi pupil, kelemahan atau

paralisis ekstremitas (Ahern, 2011).

Masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik. Hasil pengkajian yang

didapatkan dari data subyektif keluarga mengatakan pasien mengalami

keterbatasan dalam bergerak, kaki dan tangan tidak bisa digerakkan.Data

obyektif pasien terlihat lemah, tidak bisa menggerakkan kaki dan tangannya

kekuatan otot atas bawah 1/1. Penulis menegakkan diagnosa keperawatan

hambatan mobilitas fisik dengan penurunan kekuatan otot didasarkan pada

teori (NANDA, 2014). Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan pada

pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan

terarah.Dengan batasan karakteristik hambatan mobilitas fisik yaitu

pergerakan tidak terkoordinasi, pergerakan lambat, tremor akibat pergerakan,

kesulitan membolak balik posisi, keterbatasan untuk melakukan ketrampilan

motorik halus dan kasar.

73

Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan imobilisasi fisik. Hasil

pengkajian yang didapatkan adalah data obyektif keluarga pasien mengatkan

pasien tidak bisa duduk dan semua aktivitas dibantu oleh keluarga data

obyektif pasien terlihat lemah,pasien tidak bisa miring kanan miring kiri,

turgor kulit terlihat kering, dan kembali dalam 4 detik, elastisitasnya

berkurang, pasien tampak bedrest. Penulis menegakkan dianosa sesuai

dengan beradasarkan NANDA (2014), resiko kerusakan integritas kulit

adalah beresiko mengalami perubahan kulit yang memburuk. Dengan batasan

karakteristik lembab, imobilisasi fisik, gangguan sirkulasi, usia yang ekstrem.

Berdasarkan kasus yang dikelolaan, maka perumusan diagnosa

keperawatan tidak semua muncul sesuai dengan diagnosa keperawatan secara

teori pada asuhan keperawatan stroke. Hal ini dikarenakan beberapa hal,

antara lain dikarenakan penulis menegakkan diagnosa keperawatan

berdasarkan hasil pengkajian dan observasi yang telah dilakukan selama 3

hari pengelolaan kasus. Selain itu dengan keterbatasan waktu pengelolaan

tersebut sehingga penulis hanya bisa merumuskan diagnosa keperawatan

yang memungkinkan untuk bisa dikelola saat pengelolaan tersebut.

74

C. Rencana Asuhan Keperawatan

Perencanaan adalah suatu proses dalam pemecahan masalah yang

merupakan keputusan awal tentang sesuatu apa yang akan dilakukan,

bagaimana dilakukan, kapan dilakukan, siapa yang melakukan dari semua

tindakan keperawatan (Dermawan, 2012). Intervensi atau rencana yang akan

dilakukan oleh penulis disesuaikan dengan fasilitas yang ada (Dermawan,

2012)

Menurut Brunner & Suddarth dalam Padila (2012), rencana tindakan

keperawatan untuk mengatasi masalah ketidakefektifan perfusi jaringan otak

dengan tujuan yaitu setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam masalah

ketidakefektifan perfusi jaringan otak teratasi dengan kriteria hasil GCS

meningkat V5 E4 M6.

Pada kasus Ny. S penulis melakukan rencana tindakan keperawatan

selama 3x24 jam diharapkan suplai darah ke otak lancar dengan kriteria hasil

GCS meningkat V5 E4 M6, tanda-tanda vital dalam batas normal tekanan

darah 150/90 mmHg, Nadi 80x/m, respirasi 20x/m (Brunner & Sudarth dalam

Padila, 2012). Rencana keperawatan yang diberikan pada Ny. S adalah

monitor vital sign dengan rasional ada tidaknya hipertensi atau hipotensi

postural dapat menjadi faktor pencetus, observasi kulit jika ada lesi atau

laserasi dengan rasional untuk mengetahui tanda tanda dekubitus, batasi

gerakan pada kepala leher dan punggung dengan rasional untuk membatsi

gerakan yang berlebih pada bagian kepala leher, kolaborasi pemberian

analgetik dengan rasional untuk terapi tindak lanjut.

75

Menurut Brunner & Sudarth dalam Padila (2012), rencana tindakan

keperawatan untuk mengatasi hambatan mobilitas fisik dengan tujuan kriteria

hasil yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

diharapkan hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil kekuatan

otot ekstremitas kanan kiri bertambah pada skala 3, pasien dapat

memiringkan badannya secara mandiri.

Pada kasus Ny. S penulis melakukan tindakan keperawatan selama

3x24 jam diharapkan hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil

kekuatan otot kanan kiri bertambah skala 3, pasien dapat memiringkan

badannya secara mandiri (Brunner & Sudarth dalam Padila, 2012). Rencana

keperawatan yang akan diberikan pada Ny.S adalah exerase therapy

ambulation (0221) monitor vital sign dengan rasional ada tidaknya hipertensi

atau hipotensi postural dapat menjadi faktor pencetus, kaji kemampuan pasien

dalam mobilisasi dengan rasional mengidentifikasi kekuatan otot atau

kelemahan otot dan memberi informasi tentang pemulihan, exerase therapy :

joint mobility (0224) lakukan latihan ROM aktif pasif dengan rasional

melenturkan otot agar tidak kaku dan merangsang kontraksi otot, instruksikan

keluarga bagaimana cara melakukan ROM dengan rasional supaya keluarga

dapat belajar mandiri untuk mempercepat peningkatan kekuatan otot.

Menurut Brunner & Sudarth dalam Padila (2012), rencana tindakan

keperawatan untuk mengatasi resiko kerusakan integritas kulit dengan tujuan

dan kriteria hasil adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24

jam diharapkan resiko kerusakan integritas kulit dapat teratasi dengan kriteria

76

hasil turgor kulit < 3 detik dan kulit tidak terlihat kemerahan

(Brunner&Sudarth dalam padila, 2012). Rencana keperawatan yang akan

diberikan pada Ny.S adalah pressure management (3510) anjurkan untuk

memakai pakaian yang longgar dengan rasional untuk menghindari gesekan

pada kulit, mobilisasikan pasien ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali 08:00-

10:00 posisi miring kanan 10:00-12:00 posisi terlentang 12:00-14:00 posisi

miring kiri dengan rasional menurunkan terjadinya trauma iskemia jaringan

yang menimbulkan kerusakan pada kulit, monitor kulit adanya kemerahan

dengan rasional untuk mengetahui tanda-tanda luka dekubitus, monitor

mobilisasi dan aktivitas pasien dengan rasional untuk mengetahui mobilisasi

pasien.

Penulis tidak menegakkan diagnosa tentang bersihan jalan nafas, karena

pada saat penulis melakukan tindakan keperawatan penulis tidak melakukan

tindakan keperawatan yang berhubungan dengan diagnosa tersebut.

D. Implementasi

Implementasi adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat

untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang lebih baik yang

menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Dermawan, 2012).

Dalam pembahasan ini penulis berusaha menerangkan implementasi

tentang pemberian tehnik posisi miring sesuai dengan riset yang terdapat

dalam jurnal Nuh Huda (2012). Tindakan keperawatan dilakukan pada

tanggal 7-13 Januari 2016. Pemberian posisi miring dilakukan secara berkala

77

setiap 2 jam. Yaitu mulai jam 08:00-10:00 WIB pasien dimiringkan ke arah

kanan, kemuadian jam 10:00-12:00 WIB pasien diterlentangkan, dan jam

12:00-14:00 WIB pasien dimiringkan kearah kiri, dan seterusnya seperti itu.

Observasi dilakukan setiap hari yaitu dengan melakukan pemeriksaan

terhadap resiko terjadinya luka tekan yang dialami pasien tersebut.Observasi

dilakukan pada pasien dilakukan sampai 7 hari perawatan. Daerah yang

diobservasi adalah terutama daerah tulang-tulang yang menonjol yaitu daerah

belakang kepala, sacrum, iskium, koksik, tumit dan trokanter. Kondisi yang

diobsevasi mencangkup perabaan kulit yang hangat, adanya perubahan

konsistensi jaringan lebih keras atau lunak, adanya perubahan sensasi dan

adanya kulit yang berwarna merah (Brasen dalam Huda, 2012).

Pada diagnosa pertama tanggal 7 januari 2016 jam 14:00 penulis

melakukan mengobservasi tanda-tanda vital dengan didapatkan hasil

subyektif keluarga pasien mengatakan bersedia pasien diperiksa data obyektif

TD:214/88 mmHg, N:110x/m, RR : 23x/m irama teratur, suhu: 360 C, pada

pukul 18:00 memberikan kepala sedikit ditinggikan data subyektif keluarga

pasien mengatakan bersedia pasien diberikan posisi kepala sedikit ditinggikan

data obyektif pasien terlihat nyaman.




18:30 mengajarkan pada keluarga bagaimana cara melatih ROM data

78









16:00 memberikan pasien pakaian yang longgar data subyektif keluarga

pasien mengatakan bersedia untuk dipakaikan pakaian yang longgar data

obyektif pasien dipakaikan pakaian yang longggar. Pada pukul 17:00

memberikan posisi terlentang data subyektif keluarga pasien mengatakan

bersedia diposisikan terlentang data obyektif pasien diposisikan terlentang.

Pada pukul 19:00 memberikan posisi miring kiri data subyektif keluarga

pasien mengatakan pasien tidak bisa miring kiri dan membutuhkan bantuan

data obyektif pasien diposisikan miring kiri. Pada pukul 20:00 memonitor

kulit adanya kemerahan (sesudah dilakukan posisi miring) data subyektif

keluarga pasien mengatakan tidak ada kemerahan data obyektif tidak ada

tanda-tanda kemerahan (skala braden skore 11).

Pada diagnosa pertama tanggal 8 Januari 2016 jam 14:00 memonitor

vital sign data subyektif keluarga pasien mengatakan tekanan darahnya tinggi

data obyektif TD : 170/70 mmHg, N : 70x/m, S : 36 0 C, RR : 25x/m. pada

pukul 18:00 memberikan kepala sedikit ditinggikan data subyektif keluarga

79

pasien mengatakan bersedia pasien diberikan posisi kepala sedikit ditinggikan

data obyektif pasien terlihat nyaman.















memonitor kulit adanya kemerahan (sesudah dilakukan posisi miring) data



Pada diagnosa pertama tanggal 9 januari 2016 jam 07:00 memonitor

vital sign data subyektif keluarga pasien mengatakan tekanan darahnya tinggi

dat obyektif TD : 150/100 mmHg, N : 69x/m, S : 36 0 C, RR : 25x/m.

80



ROM aktif pasif data obyektif pasien dilakukan latihan ROM aktif pasif. Pada

pukul 11:30 mengajarkan pada keluarga bagaimana cara melatih ROM data














memonitor kulit adanya kemerahan (sesudah dilakukan posisi miring) data






81









pukul 14:00 memonitor kulit adanya kemerahan (sesudah dilakukan posisi















82

















Pada pasien ada perubahan pada tanggal 11 januari 2016 saat dilakukan

pengukuran skala braden yaitu pada faktor yang kedua kelembapan.

implementasi tanggal 11 januari 2016 hasil pengukuran skala braden 11, dan

pada tanggal 12 januari 2016 hasil pengukuran skala braden menjadi 12. Pada

pengkukuran skala braden ada beberapa faktor yang menentukan. Faktor

pertama yaitu persepsi sensori. Deskripsinya yaitu 1. Keterbatasan penuh :

tidak ada respon (tidak mengerang, menyentak, atau menggenggam) terhadap

83

rangsangan nyeri karena menurunnya tingkat kesadaran atau sedasi, atau

terbatasnya kemampuan untuk merasakan nyeri yang sebagian besar pada

permukaan tubuh. 2. Sangat terbatas : Hanya dapat merespon terhadap

rangsangan nyeri. Namun tidak dapat menyampaikan rasa tidak nyaman

kecuali dengan mengerang atau sikap gelisah, atau mempunyai gangguan

sensori yang menyebabkan terbatasnya kemampuan untuk merasakan nyeri

atau tidak nyaman pada lebih dari ½ bagian tubuh. 3.Keterbatasan ringan :

Dapat merespon panggilan tetapi tidak selalu dapat menyampaikan respon

rasa tidak nyaman pada satu atau kedua ekstremitas. 4.Tidak ada gangguan :

Dapat merespon panggilan. Tidak memiliki penurunan sensori sehingga dapat

menyatakan rasa nyeri atau rasa tidak nyaman.

Faktor yang kedua yaitu Kelembapan : Tingkatan keadaan dimana kulit

menjadi lembab. Deskripsinya yaitu 1. Selalu lembab : Kulit selalu dalam

keadaan lembab oleh keringat, urine dan lainnya, keadaan lembab dapat

dilihat pada setiap kali pasien digerakkan atau dibalik. 2. Umumnya lembab

:Kulit sering terlihat lembab akan tetapi tidak selalu. Pakaian pasien atau alas

tempat tidur harus diganti sedikitnya satu kali setiap pergantian dinas. 3.

Kadang-kadang lembab : Kulit kadang-kadang lembab. Penggantian pakaian

pasien dan atau alas tempat tidur selain jadwal rutin, perlu diganti minimal

satu kali sehari. 4. Jarang lembab : Kulit biasanya dalam keadaan kering,

pakaian pasien dan atau alas tempat tidur diganti sesuai dengan jadwal rutin

penggantian.

84

Faktor yang ketiga yaitu Aktivitas : Tingkat aktivitas. Deskriptifnya

yaitu 1. Total ditempat tidur : Hanya terbaring ditempat tidur. 2. Dapat duduk

: Kemampuan untuk berjalan sangat terbatas atau tidak bisa sama sekali dan

tidak mampu menahan berat badan dan atau harus dibantu untuk kembali ke

kursi atau kursi roda. 3. Berjalan kadang-kadang : Selama siang hari kadang-

kadang dapat berjalan, tetapi jaraknya sangat dekat saja, dengan atau tanpa

bantuan. Lebih banyak.

Faktor yang keempat yaitu Mobilitas : Kemampuan untuk merubah dan

mengatur posisi badan. Deskriptifnya yaitu 1. Tidak mampu bergerak sama

sekali : Tidak dapat merubah posisi badan atau ekstremitas bahkan posisi

yang ringan sekalipun tanpa adanya bantuan. 2. Sangat terbatas : Kadang-

kadang merubah posisi badan atau ekstremitas, akan tetapi tidak dapat

merubah posisi sesering mungkin atau bergerak secara efektif (merubah

posisi badan terhadap tekanan) secara mandiri. 3. Tidak ada masalah

:Bergerak secara mandiri baik di kursi maupun di atas tempat tidur dan

memiliki kekuatan otot yang cukup untuk menjaga posisi badan sepenuhnya

selama bergerak. Dapat mengatur posisi yang baik di tempat tidur ataupun

dikursi kapan saja. 4. Tahap keterbatasan : Dapat merubah posisi badan

secara tepat dan sering mengatur posisi badan tanpa adanya bantuan.

Faktor yang kelima yaitu Nutrisi : Pola kebiasaan makan. Deskriptifnya

yaitu 1. Sangat buruk : Tidak pernah menghabiskan makanan. Jarang makan

lebih dari 1/3 makanan yang diberikan. Makan mengandung protein sebanyak

2 porsi atau kurang setiap harinya. Kurang mengkonsumsi cairan. Tidak

85

mengkonsumsi cairan suplemen. Atau pasien dipuasakan, dan atau

mengkonsumsi makanan cairan atau mendapatkan cairan infus melalui

intravena lebih dari 5 hari. 2. Kurang mencukupi : Jarang sekali

menghabiskan makanan dan biasanya hanya menghabiskan kira-kira ½ dari

makanan yang diberikan. Pemasukan makanan yang mengandung protein

hanya 3 porsi setiap harinya. Kadang-kadang mengkonsumsi makanan

suplemen. Atau mendapatkan makanan cairan atau selang NGT dengan

jumlah karang dari kebutuhan optimum per hari. 3. Mencukupi : Satu hari

makan tiga kali. Setiap makan mengkonsumsi lebih dari ½ porsi.

Mengkonsumsi sebanyak 4 porsi makanan yang mengandung protein setiap

harinya. Kadang menolak untuk makan, tapi biasanya mengkonsumsi

makanan suplemen bila diberikan. Atau mendapatkan makanan melalui

selang NGT atau cairan infus berkalori tinggi yang dapat memenuhi

kebutuhan nutrisi. 4. Sangat baik : Menghabiskan setiap makanan yang

diberikan. Tidak pernah menolak. Biasanya mengkonsumsi 4 porsi atau lebih

menu protein. Kadang mengemil. Tidak memerlukan makanan suplemen.

Faktor yang keenam yaitu Pergesekan dan pergeseran. Deskriptifnya

yaitu 1.Bermasalah : Memerlukan bantuan sedang sampai maksimal untuk

bergerak. Tidak mungkin memindahkan badan tanpa bergesekan dengan alas

tempat tidur. Sering merosot kebawah diatas temapt tidur atau kursi, dan

seringkali memerlukan bantuan yang maksimal untuk mengembalikan posisi

semula. Kekakuan pada otot, kontraktur atau gelisah yang sering

menimbulkan terjadinya gesekan yang terus-menerus. 2.Potensial bermasalah

86

:Bergerak lemah atau memerlukan bantuan minimal. Selama bergerak

kemungkinan kulit bergesekan dengan alas tempat tidur, kursi, sabuk

pengekangan atau alat bantu lain. Hamper selalu mampu menjaga badan

dengan cukup baik di kursi ataupun ditempat tidur, namun kadang-kadang

merosot kebawah. 3. Keterbatasan ringan :Sering merubah posisi badan atau

ekstremitas secara mandiri meskipun hanya dengan gerakan ringan.

Pada pasien Ny. S ada perubahan pada tanggal 12 januari 2016 saat

dilakukan pengukuran skala braden yaitu pada faktor kelembapan. Awalnya

jarang lembab menjadi umumnya lembab. Karena Kulit biasanya dalam

keadaan kering, pakaian pasien dan atau alas tempat tidur tidak pernah

diganti. Ada perubahan menjadi umumnya lembab karena kulit sering terlihat

lembab akan tetapi tidak selalu. Pakaian pasien atau alas tempat tidur diganti

sedikitnya satu kali setiap pergantian dinas. Pemberian posisi miring kiri,

posisi terlentang, posisi miring kanan juga sangat mempengaruhi kelembapan

karena pemberian posisi miring dapat mengurangi tekanan yang terlalu lama

pada area tulang yang menonjol. Pemberian posisi miring juga akan

melancarkan sirkulasi darah pada area yang tertekan. Dengan adanya

pemberian posisi miring sirkulasi darah pada area tulang yang menonjol kulit

akan menjadi lembab. Tidak ada faktor yang mempengaruhi secara signifikan

karena pada pasien Ny.S banyak faktor lain yang mempengaruhi terjadinya

resiko dekubitus antara lain yaitu persepsi sensori, aktivitas, mobilitas, nutrisi,

pergesekan dan pergeseran (Suriadi, 2004).

87















E. Evaluasi

Evaluasi didefinisikan sebagai keputusan suhan keperawatan antara

dasar tujuan keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon perilaku

klien yang tampil (Dermawan, 2012). Evaluasi yang akan dilakukan oleh

penulis disesuaikan dengan kondisi pasien dan fasilitas yang ada, sehingga

rencana tindakan dapat dilaksanakan dengan SOAP, subyektif, obyektif,

analisa, planning (Dermawan, 2012).

88



terkaji data obyektifnya TD:214/88 mmHg, N:110x/m, RR : 23x/m irama

teratur, suhu: 360 C. gambaram multiple lacunar infark di nucleus caudatus

sinistra, crus posterior capsula interna dextra et sinistra disertai gambaran

brain atrofi, tampak gambaran intracerebral hemorrahage, GCS E2 V2 M1.

Hasil analisa masalah belum teratasi karena kriteria hasil dalam tujuan sama

sekali belum teratasi. Intervensi lanjut yaitu pantau tanda-tanda vital,

kolaborasi dengan dokter tentang pemberian terapi.




kekuatan otot atas bawah kanan kiri 1/1. Hasil analisa maslah belum teratasi

karena kriteria hasil dalam tujuan sama sekali belum tercapai. Intervensi


cara melatih ROM.







89





terkaji data obyektifnyaTD : 170/70 mmHg, N : 70x/m, S : 36 0 C, RR :



tampak gambaran intracerebral hemorrahage, GCS E2 V2 M3. Hasil analisa

teratasi sebagian karena kriteria hasil dalam tujuan sebagian

tercapai.Intervensi lanjut yaitu pantau tanda-tanda vital, kolaborasi dengan

dokter tentang pemberian terapi.







cara melatih ROM.






90




Evaluasi pada diagnosa pertama tanggal 9 januari jam 14:00 2016


terkaji data obyektifnyaTD : 150/100 mmHg, N : 69x/m, S : 36 0 C, RR :



tampak gambaran intracerebral hemorrahage, GCS E2 V2M3. Hasil analisa

masalah teratasi sebagian karena kriteria hasil dalam tujuan sebagian

tercapai.Intervensi lanjut yaitu pantau tanda-tanda vital, kolaborasi dengan

dokter tentang pemberian terapi.







cara melatih ROM.





91
























92














93

BAB VI

PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Pengkajian

Pengakajian pada Ny. S didapatkan data yang mengalami masalah,

yaitu pada keluhan utama keluarga pasien mengatakan pasien mengalami

keterbatasan dalam bergerak, kaki dan tangan tidak bisa digerakkan.

Kesadaran Ny. S E2 V2 M1. Pada pemeriksaan fisik TD:214/88 mmHg,

N:110x/m, spO2:80x/m, S:360C, kekuatan otot ekstremitas atas kanan

kiri 1/1, ekstremitas bawah kanan dan kiri 1/1. Pada data penunjang yaitu

CT Scan gambaram multiple lacunar infark di nucleus caudatus sinistra,

crus posterior capsula interna dextra et sinistra disertai gambaran brain

atrofi, tampak gambaran intracerebral hemorrahage.

2. Diagnosa

Diagnosa keperawatan pada Ny.S adalah ketidakefektifan perfusi

jaringan otak berhubungan dengan hipertensi, hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, resiko kerusakan

integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik.

3. Intervensi

Intervensi dalam asuhan keperawatan Ny. S dengan stroke adalah

intervensi pertama yaitu monitor vital sign, observasi kulit jika ada lesi

94

atau laserasi, batasi gerakan pada kepala leher dan punggung, kolaborasi

pemberaian analgetik.

Intervensi kedua yang dibuat oleh penulis adalah monitor vital sign,

kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi, lakukan latihan ROM aktif

pasif, instruksikan pada keluarga bagaimana cara melatih ROM.

Intervensi ketiga yang dibuat oleh penulis adalah anjurkan pasien

untuk memakai pakaian yang longgar, mobilisasikan pasien ubah posisi

pasien setiap 2 jam, monitor kulit adanya kemerahan, monitor mobilisasi

dan aktivitas pasien.

4. Implementasi

Implementasi dilakukan tiga hari pengelolaan antara lain :

implementasi pada diagnosa yang pertama yaitu ketidakefektifan perfusi

jaringan otak berhubungan dengan hipertensi : memonitor vital sign,

mengobservasi kulit jika ada lesi atau laserasi, membatasi gerakan pada

kepala leher dan punggung, mengkolaborasi pemberaian analgetik.

Implementasi pada diagnosa yang kedua yaitu hambatan mobilitas

fisik penurunan kekuatan otot : memonitor vital sign, mengkaji

kemampuan pasien dalam mobilisasi, melakukan latihan ROM aktif

pasif, menginstruksikan pada keluarga bagaimana cara melatih ROM.

Implementasi pada diagnosa yang ketiga yaitu resiko kerusakan

integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik : menganjurkan

keluarga untuk memakaikan pasien pakaian yang longgar,

95

memobilisasikan pasien ubah posisi pasien setiap 2 jam, memonitor kulit

adanya kemerahan, memonitor mobilisasi dan aktivitas pasien.

5. Evaluasi

Evaluasi dengan tindakan pemberian posisi miring untuk

mengurangi terjadinya luka tekan pada pasien dengan stroke yaitu pada

diagnosa pertama ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan

dengan hipertensi tekanan darah pasien 150/100 mmHg, N: 69x/m, S :

360, RR : 25x/m masalah belum teratasi, pada diagnosa kedua hambatan

mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, kekuatan

otot ekstremitas atas kanan kiri 2/2, ekstremitas bawah kanan dan kiri 2/2

masalah belum teratasi, pada diagnosa ketiga resiko kerusakan integritas

kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik kulit lembab masalah belum

teratasi.

6. Hasil Analisa

Hasil analisa pemberian posisi miring kepada pasien Ny.S terbukti

bisa mencegah luka tekan, sebelum dilakukan pemberian posisi miring

didapatkan data dari hasil pengkajian obyektif kulit kering, turgor kulit <

4 detik, kulit berkeringat. Pada pasien Ny. S ada perubahan pada tanggal

12 januari 2016 saat dilakukan pengukuran skala braden yaitu pada

faktor kelembapan.

Hasil analisa masalah teratasi sebagian karena sudah sesuai dengan

hasil penelitian dalam Jurnal Ilmiah Keperawatan STIKes Hang Tuah

Surabaya Volume 3 nomer 2, tentang Pengaruh Pemberian Posisi Miring

96

Untuk Mencegah Luka Tekan pada Pasien Dengan Gangguan

Persyarafan.

B. Saran

1. Bagi Rumah Sakit

Sebagai evaluasi dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dalam

memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif terutama pada

pasien stroke.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai referensi dan wacana dalam pengembangan ilmu pengetahuan

khususnya dalam bidang perawatan pasien dengan pemberian posisi

miring kanan kiri pada pasien stroke di masa yang akan datang dan acuan

bagi pengembangan laporan kasus sejenis

3. Bagi Profesi Keperawatan

Memberikan kontribusi dalam pengembangan profesi keperawatan

khususnya dalam laporan khusus tentang pemberian posisi miring kanan

kiri terhadap penurunan kejadian luka tekan pada pasien stroke sehingga

bisa membantu menyelesaikan permasalahan dalam profesi keprawatan

4. Bagi Penulis

Menambah wawasan dan pengalaman tentang konsep penyakit serta

penatalaksanaanya dalam aplikasi langsung melalui proses keperawatan

dengan basis ilmu keperawatan dalam memberikan asuhan keprawatan

pada pasien stroke.

DAFTAR PUSTAKA

Ahern, Wilkinson. 2011 .buku saku diagnosis keperawatan. Edisi 9. EGC :

Jakarta.

Aini& Purwaningsih. 2013. Pengaruh alih baring terhadap kejadian dekubitus

pada pasien stroke yang mengalami hemiparase di ruang yudistira di

rsud semarang. Http:/perpusnnwu.web.id/. Diakses tanggal 5 Desember

2015

Ariani, T.A. 2012. Sistem neurobehavior. Salemba medika : Jakarta

Autyn, Virzara. 2007. Mengenal dan membahas stroke. Kata hati : Yogyakarta.

Brashers, Valentina. 2007. Aplikasi klinis patofisiologi pemeriksaan dan

menjemen. Edisi 2. EGC : Jakarta

Dermawan, Dendem. 2012. Proses keperawatan : penerapan konsep kerangka

kerja. Gosyen publishing : Yogyakarta

Goldszmitd & Caplan. 2013. Stroke ensesial. Edisi 2. ptindeks : Jakarta barat

http:/www.digili.stikesmuh-pkj.ac.id/e-skripsi/inex.php/. Diakses tanggal 6

Desember 2015

Huda, Nuh. 2012. Pengaruh posisi miring untuk mengurangi luka tekan pada

pasien dengan gangguan persyarafan.

Http:/lp3msht.files.wordpress.com.com/. Diakses tanggal 2 Desember

2015

Junaidi, Iskandar.2011. Stroke, waspada ancamannya. andi : Yogyakarta

Mansjoer, Arif. 2007. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Fuculapclus UI.

Mubarak, I. W. 2008. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia : Teori & Aplikasi

Dalam Praktek. EGC. Jakarta.

Muttaqin, Arif. 2010. Pengkajian Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinik.

Salemba Medika. Jakarta.

Padila. 2012. Buku ajar keperawatan medika bedah. Nuha medika : Yogyakarta

Perry & Potter. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep Proses dan

Praktik. EGC. Jakarta.

Rendy & Margareth. 2012. Asuhan keperawatan medikal bedah dan penyakit

dalam. Nuha medika : Yogyakarta

Sari, Y. 2007. Luka Tekan : Penyebab dan Pencegahan. Retried from

www.ppni.com 5 Desember, 2010

Smeltzer & Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan medikal Bedah Brunner &

Sudarth. Ed 8 vol 3, EGC, Jakarta

Sukmaningrum, Kristiyawati, dkk. 2011. Efektivitas range of motion (rom) aktif-

pasif : spherical grip terhadap peningkatan kekuatan otot.

Suriadi. 2001. Perawatan luka. Edisi 1. Sagung seto : Jakarta

Wanhari, M.A 2008. Asuhan Keperawatan Stroke. Http:/perpusnnwu. Web.id/.

Di akses tanggal 17 Desember 2015

Weinstock, Doris. 2010 Rujukan Cepat Di Ruang ICU/ICCU, Edisi Pertama.

EGC : Jakarta

Wijaya & Putri. 2013. KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan

Dewasa). Nuha medika : Yogyakarta

Yulinda. W. 2009, Pengaruh Empat Minggu Terapi latihan Pada Kemampuan

Motorik Penderita, Karya Tulis Ilmiah, Universitas Sumatera Utara.

Medan. Diakses pada tanggal 2 Desember 2015

pemberian posisi miring untuk mengurangi · pdf fileb. pengkajian ... sop pemberian terapi...

Documents