JOURNAL READING

SUSPECTED APPENDICITIS

(CLINICAL PRACTICE)

Diajukan untuk memenuhi syarat dalam mengikuti Program Pendidikan

Profesi Bagian Ilmu Bedah di RSUD Kebumen

Diajukan kepada Yth:

dr. Adi Purnomo, Sp.B

Disusun oleh:

Citra Kusuma Putri, S. Ked

NIM: 07711061

FAKUTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

2012

SUSPEK APENDISITIS

Sekarang ini wanita usia 22 tahun datang ke instalasi gawat darurat dengan

nyeri abdomen akut kuadran kanan bawah pada dengan durasi 18 jam. Pada

pemeriksaan fisik, didapatkan demam, dengan nyeri saat palpasi dalam pada

kuadran kanan bawah, dan tanpa tanda peritoneal. Pemeriksaan pelvis ditemukan

nyeri adneksa kanan tanpa massa. Bagaimana seharusnya pasien ini dievaluasi?

PERMASALAHAN KLINIS

Kira-kira 3,4 juta pasien dengan nyeri abdomen datang ke instalasi gawat

darurat di Amerika Serikat setiap tahunnya. Beberapa penyebab nyeri mulai dari

proses jinak sampai kelainan akut yang mengancam jiwa. Ketepatan diagnosis

dan penatalaksanaan terhadap kondisi tersebut jika tertunda penanganannya dapat

menyebabkan konsekuensi berat.

Lebih dari 250.000 apendektomi dilakukan di Amerika Serikat setiap

tahunnya, merupakan operasi abdomen yang yang paling sering dilakukan pada

bagian emergensi. Meskipun diagnosis apendisitis pada laki-laki muda yang

mengalami nyeri abdomen biasanya langsung tegak, pertimbangan diagnosis akan

lebih luas pada wanita premenopause dengan presentasi klinis yang sama. Selain

itu, nyeri abdomen pada pasien usia lanjut sering menunjukan tantangan diagnosis

oleh karena terlambat datang ke pelayanan kesehatan atau kesulitan mendapatkan

riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang akurat. Keterlambatan diagnosis dan

penatalaksanaan apendisitis dihubungkan dengan peningkatan jumlah kasus

perforasi, dengan hasil peningkatan angka morbilitas dan mortalitas, waktu

intervensi sangatlah penting.

Untuk meminimalkan resiko perforasi akibat apendisitis ketika pasien

menunggu penanganan, spesialis bedah umumnya melakukan laparotomi awal,

meskipun tanpa diagnosis definitif. Kira-kira 20 persen pasien yang menjalani

laparotomi eksplorasi karena suspek apendisitis, memiliki apendiks normal.

Ketika pasien usia lanjut atau wanita dan ditemukan tanda dan gejala apendisitis,

angka kesalahan menangani nyeri kuadran kanan bawah mencapai 40 persen.

Dalam usaha meningkatkan akurasi terhadap diagnosis, observasi pasien,

2

laparoskopi, dan diagnosis pencitraan digunakan saat presentasi klinis masih

belum pasti.

STRATEGI DAN BUKTI

Riwayat dan Pemeriksaan Fisik

Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan dasar diagnosis dalam

mengevaluasi nyeri abdomen kuadran kanan bawah. Meskipun tidak ada aspek

gambaran klinis yang akurat sebagai prediktor adanya penyakit, kombinasi

beberapa tanda dan gejala dapat mendukung diagnosis. Sensitifitas dan

spesifisitas tanda dan gejala umum apendisitis ditampilkan pada tabel 1. Tiga

tanda dan gejalan yang paling prediktif untuk apendisitis akut adalah nyeri

kuadran kanan bawah, kekakuan abdomen, dan nyeri berpindah dari periumbilikal

ke kuadran kanan bawah. Durasi nyeri didefinisikan sebagai waktu onset

munculnya gejala, munculnya prediktor penting, sejak pasien dengan appendisitis

memiliki nyeri singkat yang signifikan dibandingkan pasien dengan kelainan

lainnya.

Pada wanita dengan apendisitis, kesalahan diagnosisnya antara lain pelvic

inflamatory disease (PID), gastroenteritis, nyeri perut yang tidak diketahui

penyebabnya, infeksi saluran kemih, ruptur folikel ovarium, dan kehamilan

ektopik. Pada penelitian retrospektif tanda dan gejala yang membedakan

3

apendisitis dan PID pada wanita yang datang ke IGD dengan nyeri perut, temuan

yang paling memprediksikan PID yaitu riwayat penyakit, riwayat discharge

vagina, pemeriksaan discharge vagina, gejala saluran kemih, kelainan pada

urinalisis, nyeri diluar kuadran kanan bawah, dan nyeri goyang portio. Riwayat

anoreksi tidak mendukung dalam membedakan apendisitis dan PID.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium dilakukan sebagai evaluasi awal pada kuadran

kanan bawah untuk mengetahui atau memastikan kelainan spesifiknya. Pada

semua wanita usia repoduktif yang menunjukan nyeri abdomen akut, kadar β-

human chorionic gonadotropin serum perlu diukur untuk memastikan uterus atau

kehamilan ektopik. Walaupun kira-kira 70-90 persen pasien dengan apendisitis

akut mengalami peningkatan leukosit, leukositosis juga merupakan beberapa

karakteristik nyeri abdomen akut dan penyakit pelvis, dan keduanya memiliki

spesitifitas rendah untuk mendiagnosis apendisitis akut. Penggunaan angka

leukosit saja untuk membuat keputusan penatalaksanaan kasus suspek apendisitis

mungkin menghasilkan kesalahan diagnosis atau pembedahan yang tidak perlu.

Sekitar 10 persen pasien dengan nyeri abdomen yang datang ke IGD

memiliki penyakit saluran kemih. Urinalisis mungkin memastikan kemungkinan

penyebab urologi nyeri abdomen. Meskipun proses inflamasi apendisitis akut

mungkin menyebabkan pyuria, hematuria, atau bakteriuria sebanyak 40 persen

pasien, angka eritrosit urin mencapai 30 sel per lapangan pandang atau angka

leukosit mencapai 20 sel per lapangan pandang menunjukan kelainan saluran

kemih.

Observasi dan Laparoskopi

Saat riwayat dan pemeriksaan fisik konsisten dengan diagnosis apendisitis,

apendektomi dapat dilakukan tanpa memerlukan evaluasi lanjutan. Jika gambaran

klinis awal tidak mendukung diperlukannya pembedahan segera, pasien perlu

diobservasi 6-10 jam untuk mengklarifikasi diagnosisnya. Tindakan ini dapat

mengurangi laparotomi yang tidak perlu tanpa menyebabkan peningkatan angka

perforasi apendiks. Tetapi, dengan diagnosis akurat menggunakan CT,

4

penggunaan CT sejak awal dapat mengurangi biaya dan penggunaan sumber daya

rumah sakit dibandingkan strategi observasi.

Laparoskopi diagnostik mendukung untuk mengklarifikasi diagnosis kasus

yang belum jelas dan menunjukan penurunan angka apendektomi yang tidak

perlu. Hal ini lebih efektif untuk pasien wanita, saat penyebab nyeri ginekologi

diidentifikasi sekitar 10-20 persen dari keseluruhan pasien. Walaupun,

laparoskopi diagnosis merupakan prosedur invasif dengan angka komplikasi 5

persen, yaitu pada kasus yang menggunakan anestesi umum.

Radiografi Konvensional

Radiografi abdomen memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang rendah

untuk mendiagnosis apendisitis akut. Sama dengan, pemeriksaan kontras enema

memiliki keakuratan yang rendah. Di zaman pencitraan cross-sectional, tidak ada

pemeriksaan yang menjadi alat diagnosis utama apendisitis akut.

Ultrasonografi

Penelitian menggunakan USG memiliki sensitifitas 75-90 persen,

spesifisitas 86-100 persen, dan nilai prediktif positifnya 89-93 persen untuk

diagnosis apendisitis akut, dengan keakuratan 90-94 persen. Selain itu, USG

dapat mengidentifikasi diagnosis alternatif, seperti pyosalpinx atau torsio

ovarium, terhadap 33 persen wanita yang dicurigai apendisitis. Meskipun

apendisitis dapat tegak jika gambaran USG apendiks normal, apendiks normal

tampak pada kurang dari 5 persen pasien. Kebanyakan dokter ragu membuat

keputusan klinis ketika apendiks tak tampak saat pencitraan. Oleh karena itu,

kegagalan melihat apendiks, apakah terjadi kelainan ataukah normal, hanyalah

keterbatasan penggunaan USG untuk diagnosis apendisitis.

5

Computed Tomografi

Dengan kemajuan CT, termasuk multislice spiral CT, seluruh bagian

abdomen dapat dipindai dengan potongan tipis resolusi tinggi selama satu periode

menahan napas. Pemindaian terbatas pada gerakan dan kesalahan artefak dan

biasanya tampak berkualitas tinggi, gambar apendiks dan jaringan periapendiks

beresolusi tinggi. Pada pasien suspek apendisitis, spiral CT memiliki sensitifitas

90-100 persen, spesifisitas 91-99 persen, dengan nilai prediktif positif 95-97

persen, dan keakuratan 94-100 persen. Review retrospektif pada 650 pasien

dewasa dengan gambaran klinis sugestif apendisitis akut, CT memiliki sensitifitas

97 persen, spesifisitas 98 persen, dan keakuratan 98 persen, dengan diagnosis

alternatif pada 66 persen pasien.

CT juga membuktikan keakuratan pada pasien yang belum jelas

diagnosisnya. Pada sebuah penelitian, 107 pasien di IGD yang mengalami nyeri

kuadran kanan bawah tetapi temuan klinis dan pemeriksaan fisik belum jelas

kemudian dievaluasi menggunakan CT scan dengan kontras. Semua pasien yang

6

menjalani apendektomi, dan pemeriksaan histologi dibandingkan dengan CT scan.

CT memiliki sensitifitas 92 persen, spesifisitas 85 persen, dan nilai prediktif

positif 95 persen, dengan keakuratan 90 persen.

Temuan CT untuk diagnosis apendisitis, seperti distensi apendiks,

penebalan dinding apendiks, inflamasi periapendiks, ada pada gambar 2. Sejak

CT dapat menampilkan gambaran abdomen dan pelvis, diagnosis alternatif dapat

diidentifikasi. Diagnosis alternatif tidak terbatas pada kolitis, diverkulitis,

obstruksi usus halus, inflammatory bowel disease, kista adneksa, kolesistitis akut,

pankreatitis akut, dan obstruksi ureter.

CT vs USG

Dua penelitian prospektif secara langsung membandingkan efektifitas CT

dengan USG pada dewasa menunjukan keutamaan CT dalam menegakakn

diagnosis apendisitis. Dalam sebuah penelitian, 100 pasien dengan suspek

apendisitis menjalani pemeriksaan radiologi, tanpa memperhatikan derajat

7

kebenaran diagnosis berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik. Setelah

dibandingkan dengan USG, sensitifitas CT lebih besar (96% vs 76%), keakuratan

lebih besar (94% vs 83%), dan nilai prediktif negatif yang lebih tinggi (95% vs

76%). Terdapat sedikit perbedaan spesifisitas (89% untuk CT dan 91% untuk

USG) dan nilai prediktif positif (masing-masing 96% dan 95%). Pada pasien

yang tidak mengalami apendisitis, diagnosis alternatif lebih sering dideteksi oleh

CT daripada USG. Dalam hal ini terdapat interpretasi yang berlawanan pada

temuan CT dan USG, temuan pada CT seringnya lebih benar dibandingkan USG.

Abses dan flegmon juga dapat dideteksi dengan CT.

Temuan serupa juga dialporkan dalam penelitian prospekstif pada 120

pasien dengan gambaran klinis apendisitis yang belum jelas. CT dan USG

memiliki sensitifitas 95% dan 87%, spesifisitas 89% dan 74%, nilai prediktif

positif 97% dan 92%, nilai prediktif negatif 83% dan 63%. Pada pasien yang

tidak mengalami apendisitis akut, diagnosis alternatif yang tepat lebih sering

dideteksi menggunakan CT dibanding dengan USG. CT mendeteksi abses pada

15% pasien, dimana USG hanya mendeteksi abses pada 9% pasien. Tidak

terdapat perbedaan keakuratan diagnosis antara laki-laki dan wanita baik yang

menggunakan CT maupun USG.

Efek Pencitraan pada Hasil

Walaupun CT lebih menunjukan sensitifitas dan spesitifitas untuk

mendiagnosis apendisitis akut, penelitian retrospektif terhadap keputusan

managemen dan angka apendektomi yang tidak perlu memiliki hasil yang

berlawanan. Meskipun, penelitian prospektif secara langsung menjawab

pertanyaan tersebut. Sebuah penelitian prospektif mengevaluasi CT pada 100

pasien dengan suspek apendisitis dengan rencana managemen awal pembedahan

segera atau rencana observasi. Rencana awal dibandingkan dengan tindakan

setelah dilakukannya CT. Keakuratan CT mendiagnosis apendisitis 98%, dan

menyebabkan perubahan managemen pada 59 pasien, termasuk menghindari

apendektomi yang tidak perlu, mencegah dilakukannya observasi (berdasarkan

temuan CT normal), pembedahan yang tepat (berdasarkan temuan CT apendisitis)

dan identifikasi proses penyakit alternatif. Perhitungan biaya apendektomi yang

8

tidak perlu, observasi pasien satu hari, kemudian dilakukan CT, penggunaan CT

saja akan menghemat biaya kira-kira $447/ pasien.

Penelitian lain terhadap 99 pasien dengan konsultasi bedah diperoleh

karena suspek apendisitis. Setelah rencana managemen awal dilakukan, semua

pasien menjalani CT dan USG di kuadran kanan bawah. Kira-kira 2 jam setelah

itu, pasien dievaluasi ulang secara klinis, dan penatalaksanaan bedasarkan hasil

pencitraan. Tim bedah menudian menentukan keputusan akhir, menggunakan

semua informasi yang tersedia. 44 pasien yang awalnya dijadwalkan untuk

apendektomi, 49 pasien dilakukan observasi, dan 6 pasien dipulangkan. Pada 44

pasien yang awalnya akan dilakukan pembedahan, kombinasi CT dan evaluasi

klinis ulang menyebabkan 6 pasien batal dilakukan apendektomi, tidak ditemukan

apendisitis; semuanya wanita. 18 wanita yang awalnya akan dilakuakan

pembedahan, 9 (50%) diantaranya mengalami apendisitis. Enam dari 9 pasien

yang tidak mengalami apendisitis tidak melakukan pembedahan setelah

dikonfimasi dengan CT, hal ini mengurangi angka apendektomi yang tidak perlu

daro 50% (9 dari 18) menjadi 17 % (3 dari 18), dan perbedaanya secara statistik

sangat signifikan. Faktanya hanya 50% wanita yang awalnya akan menjalani

pembedahan benar-benar mengalami apendisitis menekankan sulitnya

menegakkan diagnosis yang tepat pada wanita.

Sebaliknya, 26 pasien laki-laki, yang awalnya akan menjalani

pembedahan, 24 pasien (92%) mengalami apendisitis dan 2 pasien (8%) tidak.

Hasil tambahan dari CT tidak mempengaruhi keputusan untuk mengoperasi

pasien-pasien ini. Tidak ada laki-laki atau wanita yang hanya menjalani USG

batal melakukan pembedahan.

Pada 49 pasien yang direncanakan observasi, temuan CT dikombinasi

dengan pemeriksaan fisik ulang, menyebabkan 13 pasien dipulangkan dan 10

pasien mengalami apendektomi segera. Hal ini menyebabkan biaya CT,

observasi, dan apendektomi (pada kedua pasien yang mengalami apendisitis dan

tidak) penulis menghitung bahwa hal ini dapat menghemat biaya rata-rata sampai

$206/pasien.

9

Area yang Belum Pasti

Walaupun CT dapat dilakukan menggunakan kontras iodinat intravena

atau kontras enterik ini masih menjadi kontroversial. Penelitian terbaru

menunjukan bahwa kontras intravena dapat menggambarkan penebalan dinding

apendiks sama baiknya seperti mendeteksi inflamasi didalam dan sekitar

apendiks, meningkatkan kakuratan diagnosis. Tujuan utama penggunaan kontras

enterik untuk mengidentifikasi dengan pasti ileum terminal dan caecum, ileitis

terminal hampir menyerupai apendisitis baik secara klinis maupun radiologi.

Kontras enterik dapat dilakukan secara oral maupun rektal. Beberapa pencitraan

yang mendukung pada regio apendiks; pencitraan yang lainnya mendukung

seluruh abdomen dan pelvis. Teknik spiral CT dengan ketebalan potongan tidak

lebih dari 5 mm merupakan gambaran yang akurat untuk apendisitis akut. Selain

itu, teknik pencitraan, keterampilan dan pengalaman radiolog mempengaruhi

kegunaan pemeriksaan.

Guidelines

Untuk pengetahuan kami, tidak ada organisasi medis mayor memiliki

guideline spesifik untuk mengevaluasi pasien dengan nyeri akut kuadran kanan

bawah.

Kesimpulan dan Saran

Untuk mengevaluasi nyeri akut kuadran kanan bawah merupakan

permasalahn klinis yang sering terjadi. Diagnosis menitikberatkan pada

keakuratan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Gambar 3 menunjukan hasil

temuan kami. Pasien, laki-laki maupun wanita, dengan nyeri abdomen akut yang

berpindah dari umbilikal ke kuadran kanan bawah dan dihubungkan dengan nyeri

tekan kuadran kanan bawah harus segera dibawa ke ruang operasi untuk dilakukan

apendektomi. Keakuratan diagnosis yang diharapkan kenyataannya mencapai

95% dan mungkin tidak diperlukannya pemeriksaan radiologis. Jika gambaran

klinis belum jelas atau jika tidak terdapat suspek massa atau perforasi dengan

pembentukan abses, kami menyarankan CT untuk membantu menegakkan

diagnosis pada pasien dengan deskripsi klinis seperti diatas. CT menunjukan

10

keunggulannya dibanding USG transabdominal untuk mengidentifikasi

apendisitis, berhubungan dengan abses dan diagnosis alternatif. Kami

menyarankan penggunaan USG untuk mengevaluasi pasien wanita hamil dan

wanita dengan suspek penyakit ginekologi.

Hasil pencitraan secara luas menggolongkan hasil positif, yang tidak

menentukan, atau negatif untuk apendisitis. Jika gambaran menunjukan adanya

apendisitis, kami menyarankan untuk tidak menunda apendektomi. Jika apendiks

tidak tampak atau hasil tidak menentukan hasilnya, kami menyarankan observasi

klinis dan pemeriksaan fisik ulang atau laparoskopi, dengan intervensi yang tepat.

Pada kahirnya, jika CT tidak menunjukan kelainan lain atau tidak adanya

abnormalitas lainnya, maka tidak diperlukan apendektomi, dan penatalaksanaan

suprotif, atau penatalaksanaan alternatif yang tepat dapat dilakukan. Strategi ini

dapat mengurangi biaya observasi, sejak CT normal dapt menyingkirkan

apendisitis dengan tingkat akurasi yang tinggi. Kami percaya dengan mengikuti

guideline ini dapat meningkatkan keakuratan diagnosis, intervensi tepat waktu,

mengurangi apendektomi yang tidak perlu, dan secara besar mengurangi biaya

pencitraan yang tidak perlu atau observasi.

11