APENDISITIS

I. PENDAHULUANApendiks disebut juga umbai cacing. Istilah usus buntu yang sering

dipakai di masyarakat awam adalah kurang tepat Karena usus buntu

sebenarnya adalah sekum. Fungsi organ ini tidak diketahui namun sering

menimbulkan masalah kesehatan. Peradangan akut apendiks memerlukan

tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya

berbahaya.1

II. ANATOMIApendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira

10cm (beranjak 3-15 cm), dan berpangkal di sekum (gambar 1). Lumennya

sempit di bagian proksimal dan melebar pada bagian distal. Namun

demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya

dan menyempit kearah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab

rendahnya insiden apendisitis pada usia itu. Pada 65% kasus, apendiks

terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak

dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks

penggantungnya.

Gambar 1. Anatomi apendiks 9,10,13

Pada kasus selebihnya apendiks

terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, dibelakang kolon

asendens, atau di tepi lateral kolon asendens.

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n. vagus yang

mengikuti a. mesenterika superior dan a. apendikularis, sedangkan

persarafan simpatis berasal dari n torakalis X. karena itu nyeri visceral pada

apendisitis bermula di sekitar umbilicus.

Perdarahan apendiks berasal dari a. apendikularis yang merupakan

arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya trombosis pada

infeksi, apendiks akan mengalami gangren.1,2,3,9,10,13

III. FISIOLOGI Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu secara

normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum.

Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada

patogenesis apendisitis.

Imunoglubulin sekretoar yang dihaslilkan oleh GALT (Gut Associated

Lymphoid Tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk

apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung

tehadap infeksi. Namun demikian pengangkatan apendiks tidak

mempengaruhi sistem imun tubuh sebab jumlah jaringan limfe di sini sangat

kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlah saluran cerna dan seluruh

tubuh.1

IV. EPIDEMIOLOGIInsidens apendisitis akut di negara maju lebih tinggi daripada di

negara berkembang, namun dalam tiga-empat dasawarsa terakhir menurun

secara bermakna. Kejadian ini diduga disebabkan oleh meningkatnya

penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Sedangkan

Insidens apendisitis kronik antara 1-5%.

Insidens pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali

pada umur 20-30 tahun, insidens lelaki lebih tinggi. Apendisitis dapat

ditemukan pada semua umur. Insidens tertinggi pada kelompok umur 20-30

tahun, setelah itu menurun.1

V. ETIOLOGIApendisitis akut merupakan infeksi bakteria (gambar 2). Berbagai hal

berperan sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks

merupakan faktor pencetus di samping hyperplasia jaringan limfe, fekalit,

tumor apendiks, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan sumbatan.

Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis ialah erosi

mukosa apendiks karena parasit seperti E.histolytica (gambar 3).

Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan

makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya

apendisitis. Konstipasi akan menaikan tekanan intrasekal, yang berakibat

timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan

kuman flora kolon biasa, semuanya ini akan mempermudah timbulnya

apendisitis akut.1,3,6,7

VI. PATOLOGITipe inflamasi terdiri dari2 grup yaitu : Tipe Catarrhall inflamation dan

tipe Obstrutive apendicitis.

Catarrhal Inflamation

Dimulai dari inflamasi mukosa dan sub mukosa. Sewaktu appendiks

dibuka, mucosa terlihat menebal, oedematous, memerah yang

kemudian menjadi infark kemerahan gelap, gangren, atau ulkus-ulkus

kecil. Madang-kadang appendiks seluruhnya menjadi bengkak, serosa

menjadi kaku dan terbungkus eksudat fibrin. Kemungkinan

penyebabnya adalah invasi bakteri dari jeringan limfoid pada dinding

appendiks.

Obstruktive Apendicitis

Tipe yang berbahaya oleh karena apendiks menjadi lumen yang tertutup

mengandung bahan-bahan pembentuk feses. Sewaktu appendiks

menjadi obstruksi, proses dimulai dengan akumulasi sekret mucus

normal, bakteri berproliferasi menuju dasar jaringan lebih dalam,

inflamasi dinding apendiks diikuti trombosis pembuluh darah kemudian

timbul gangren yang menjadi perforasi melalui dinding apendiks yang

nekrotik.

Gambar 2. Apendisitis akut 7

Gambar 3. Apendisitis supuratif 7

Apendiks yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna

tetapi akan membentuk jaringan parut yang akan menyebabkan

perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat

menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika

organ ini dapat meradang akut lagi yang disebut eksaserbasi akut.

Gambar 4. Appendiks fecalith 7

Obstruksi lumen apendiks disebabkan oleh penyempitan lumen

akibat hyperplasia jaringan limfoid submukosa. Feses yang terperangkap

dalam lumen apendiks mengalami penyerapan air dan terbentuklah fekalit

yang akhirnya sebagai kausa sumbatan (gambar 4).1,3,6,7

VII. GAMBARAN KLINIK

Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh

radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai

maupun tidak disertai rangsang peritoneum fokal. Gejala klasik apendisitis

ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral didaerah

epigastrium di sekitar umbilikus. Keluhan ini sering disertai mual dan

kadang ada muntah. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa

jam nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik McBurney. Di sini nyeri

dirasakan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat.

Kadang tidak ada nyeri epigastrium tetapi terdapat tanda konstipasi

sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu

dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi

(gambar 5). Bila terdapat perangsangan peritoneum biasanya pasien

mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk.

Gambaran klinis apendisitis akut

Tanda Awal

Nyeri mulai di epigastrium atau region umbilicus disertai mual

dan anoreksi.

Nyeri pindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan

peritoneum lokal di titik McBurney

Nyeri tekan

Nyeri lepas

Defans muskuler

Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung

Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (Rovsing)

Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan

(Blumberg)

Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak, seperti napas

dalam, berjalan, batuk, mengedan.

Gambar 5. Peradangan pada apendiks 10,13

Bila letak apendiks retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya

terlindung sekum maka tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas

dan tidak ada rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi

kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan, karena kontraksi otot psoas

mayor yang menegang dari dorsal.

Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat

menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga

peristalsis meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan

berulang-ulang.

Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik, gejala awalnya

sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa

melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul

muntah-muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang

tidak khas tadi, sering apendisitis diketahui setelah perforasi. Pada bayi, 80-

90% apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi.

Pada orang berusia lanjut gejalanya juga samar-samar saja. Tidak

jarang terlambat didiangnosis akibatnya lebih dari separuh penderita baru

dapat didiagnosis setelah perforasi.

Pada kehamilan, keluham utama apendisitis adalah nyeri perut,

mual, dan muntah. Yang perlu diperhatikan ialah, pada kehamilan trimester

pertama sering juga terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut sekum

dengan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak

dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan.

Diagnosis apendisitis kronik baru dapat ditegakkan jika dipenuhi

semua syarat:

Riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu.

Radang kronik appendiks secara makroskopik dan

mikroskopik.

Keluhan menghilang setelah apendektomi.

Kriteria mikroskopik apendisitis kronik adalah fibrosis menyeluruh

dinding apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya

jaringan parut atau ulkus lama di mucosa, dan infiltrasi sel inflamasi kronik. 1,2,3,6,7,10,13

VIII. PEMERIKSAANDemam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5 - 38,50C. Bila

suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan

suhu aksilar dan rektal sampai 10C. Pada inspeksi perut tidak ditemukan

gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan

komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada

massa atau abses apendikuler.

Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan,

bisa disertai nyeri lepas. Defans muskuler menunjukkan adanya

rangsangan peritoneum parietale. Nyeri tekan perut kanan bawah ini

merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan

dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing. Pada

apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk

menentukan adanya rasa nyeri.

Karena terjadinya pergeseran sekum ke kraniolaterodorsal oleh

uterus, maka keluhan nyeri apendisitis sewaktu hamil trimester II dan III

akan bergeser ke kanan sampai pinggang kanan. Tanda pada kehamilan

trimester I tidak berbeda dengan orang tidak hamil, karena itu perlu

dibedakan apakah keluhan nyeri berasal dari uterus atau apendiks. Bila

penderita miring ke kiri nyeri akan berpindah sesuai dengan pergeseran

uterus, maka terbukti proses bukan berasal dari apendiks. Peristalsis usus

sering normal; peristalsis dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis

generalisata akibat apendisitis perforata.

Meskipun pemeriksaan dilakukan dengan cermat dan teliti, diagnosis

klinis apendisitis akut masih mungkin salah pada sekitar 15-20% kasus.

Kesalahan diagnosis lebih sering pada perempuan dibanding lelaki. Hal ini

dapat disadari mengingat perempuan terutama masih muda sering timbul

gangguan yang mirip dengan apendisitis akut. Keluhan itu berasal dari

genitalia interna karena ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau penyakit

genekolog lainnya.1,5,6

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Radiologi

Foto polos abdomen dilakukan apabila dari hasil pemeriksaan

riwayat sakit dan pemeriksaan fisik meragukan (gambar 6,7).

Pemeriksaan radiologik kolon :

Persiapan penderita :

1. mengubah pola makan penderita

makanan hendaknya mempunyai konsistensi lunak,

rendah serat, dan rendah lemak.

2. minum sebanyak-banyaknya

oleh karena penyerapan air di saluran cerna terbanyak

di kolon, maka pemberian minum ini dapat menjaga

tinja agar tetap lembek.

3. pemberian pencahar

sebaiknya dipilih pencahar yang mempunyai sifat –sifat

sebagai berikut :

Melembekkan tinja dan meningkatkan

peristalsis.

Mempunyai citra rasa yang enak.

Mempunyai kemasan yang menarik

Pengalaman menunjukkan salah satu kegagalan

persiapan disebabkan keengganan penderita untuk

memakai pencahar.

Cara pemeriksaan :

1. Media kontras

Kontras ayang lazim dipergunakan ialah larutan barium

dengan konsentrasi berkisar 70-80 W/V %

(Weigth/volume). Banyaknya (ml) larutan sangat

bergantung pada panjangnya kolon. Umumnya 600-

800 ml sudah memadai.

2. Teknik pemeriksaan

Kontras ganda memang relatif lebih sukar teknik

penggunaannya di banding kontras tunggal, karena

harus melalui tahapan-tahapan tertentu agar radiografik

yang dihasilkan dapat optimal.

Tahapan-tahapan itu meliputi:

A. Tahap pengisian

Di sini terjadi pengisian larutan barium ke dalam

lumen kolon. Umumnya dapat dikatakan cukup bila

sudah mencapai fleksura lienalis atau pertengahan

kolon transversum. Bagian kolon yang belum terisi

dapat diisi dengan merubah posisi penderita dari

terlentang (supine) menjadi miring kanan (right

decubitus).

B. Tahap pelapisan

Dengan menunggu 1-2 menit dapat diberikan

kesempatan pada larutan barium untuk melapisi

(coating) mukosa kolon.

C. Tahap pengosongan

Setelah diyakini mukosa kolon terlapisi

sempurna, maka sisa larutan barium dalam lumen

kolon perlu dibuang sebanyak yang dapat

dikeluarkan kembali.

D. Tahap pengembangan

Dilakukan pemompaan udara ke dalam lumen

kolon.

E. Tahap pemotretan

Setelah seluruh kolon mengembang sempurna,

maka dilakukan pemotretan atau eksposur

radiografik (radiograpic exposure). Posisi penderita

pada saat pemotretan tergantung bentuk kolonnya

atau kelainan yang ditemukan.

3. Lama pemeriksaan

Dianjurkan lama pemeriksaan tidak melebihi 5 menit.

Makin lama pemeriksaan itu berlangsung,

kemungkinan terjadinya kerak-kerak barium di

sepanjang kolon makin besar.

4. Alat-alat yang dipakai

Irigator plastik dengan balon dan pompa udara

terpasang (attachable cufflator) sangat disukai karena

sifatnya yang sehingga penderita tidak perlu

meninggalkan meja pemeriksaan pada tahap

pengosongan.

Foto polos pada apendisitis perforasi :

a. Gambaran perselubungan lebih jelas dan dapat

tidak terbatas di kuadran kanan bawah.

b. Penebalan dinding usus disekitar letak apendiks,

seperti sekum dan ileum.

c. Garis lemak pra peritoneal menghilang.

d. Skoliosis ke kanan.

e. Tanda-tanda obstruksi usus seperti garis-garis

permukaaan cairan-cairan akibat paralisis usus-

usus lokal di daerah proses infeksi

Pada kasus akut tidak diperbolehkan melakukan barium

enema, sedangkan pada apendisitis kronis diperbolehkan.

(Gambar 7a). Pada Barium enema didapi tanda radiografi :

a. Non visualized yang persiten dari apendiks.

b. Partial visualized dari apendiks.

c. Defect penekanan pada caecum.

d. Iritabilitas caecum dan terminal ileum pada

screening.

Gambar 6. Radiologik appendiks normal 7,8

(a) (b)

(c) (d)

Gambar 7. (a, b,c ) adalah foto barium normal ketika pasien sedang

berbaring, (d) Foto barium enema kontras tunggal 7,8,9,10

Gambar 7b. Foto barium pada

appendisitis kronis . pada tanda panah

didapatkan dinding

mengeluarkan darah, adanya

udara bebas pada retro sternal.

Pemeriksaan Ct-

Scan (gambar

8,910,11,12), USG

(gambar 13,14,15) dan MRI (gambar 16,17,18) dilakukan bila

telah terjadi infiltrat apendikularis. Ct-Scan apendiks berguna

dalam mendiagnosis apendisitis dan periapendiceal abscess

begitu juga untuk menyingkirkan penyakit-penyakit lain dari

abdomen dan pelvic yang mirip apendisitis pada wanita hamil.

Sedangkan Ultrasonografi (USG) merupakan prosedur yang tidak

memberikan rasa sakit yang dapat mengindentifikasi pembesaran

apendiks atau abses. Sewaktu inflamasi apendiks hanya dapat

terlihat pada 50% penderita. USG juga bermanfaat pada wanita

karena dapat menyingkirkan adanya kondisi-kondisi ovarium,

tuba dan uterus yang mirip apendisitis.

Gambar 8. CT-Scan apendiks normal.di dasar dari cecum ( panah)7,11

Gambar 9. CT-Scan apendiks yang mengalami inflamasi.11

Gambar 10. CT-Scan apendisitis gangren akut 7

Gambar 11. CT-Scan apendicitis perforasi dengan abses7

Gambar 12. CT-Scan apendicitis supuratif akut7

Gambar 13. USG apendisitis normal (A : a.iliaca, V : v.iliaca) 7

Gambar 14. USG apendisitis supurative7 Gambar 15 . USG apendisitis perforasi (C : caecum) 7

Gambar 16. MRI apendisitis normal7

Gambar 17 .MRI apendisitis supuratif akut (a :a.iliaca, v: v.iliaca, c : caecum, p: psoas) 7

Gambar 18. MRI. massa periapendikuler7

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah : lekosit ringan umumnya pada apendisitis

sederhana. Lebih dari 13000/mm3 umumnya pada apendisitis

perforasi. Tidak adanya lekositosis tidak menyingkirkan

apendisitis. Hitung jenis : terdapat pergeseran ke kiri.

Pemeriksaan urin : sedimen dapat normal atau terdapat lekosit

dan eritrosit lebih dari normal bila apendiks yang meradang

menempel pada ureter atau vesika.1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,13,14

X. DIAGNOSIS BANDING1. Gastroenteritis

2. Demam dengue

3. Limfadenitis mesenterika

4. Gangguan alat kelamin perempuan

5. Infeksi panggul

6. Kehamilan di luar kandungan

7. Kista ovarium terputir

8. Endometriosis eksterna

9. Urolitiasis pielum/ureter kanan

10. Penyakit lain : divertikulitis Meckel, perforasi tukak

duodenum atau lambung, kolesistisis akut, pankreatitis, divertikulitis

kolon, obstruksi kolon, obstruksi usus awal, perforasi kolon, demam

tifoid abdominalis, karsinoid, dan mukokel apendiks.1,2,3

XI. PENATALAKSANAAN1. Sebelum operasi

a. Observasi

Dalam 8 - 12 jam setelah timbulnya keluhan, tanda dan gejala

apendisitis seringkali masih belum jelas. Dalam keadaan ini

observasi ketat perlu dilakukan. Pasien diminta melakukan tirah

baring dan dipuasakan. Laksatif tidak boleh diberikan bila

dicuragai adanya apendisitis ataupun bentuk peritonitis lainnya.

Pemeriksaan abdomen dan rectal serta pemeriksaan darah

(leukosit dan hitung jenis) diulang secara periodik. Foto abdomen

dan toraks tegak dilakukan untuk mencari kemungkinan adanya

penyulit lain. Pada kebanyakan kasus, diagnosis ditegakkan

dengan lokalisasi nyeri di daerah kanan bawah 12 jam setelah

timbulnya keluhan.

b. Intubasi bila perlu

c. Antibiotik

2. Operasi apendiktomi/ laparoskopi apendiktomi : Jika dijumpai adanya

apendicitis dapat sekaligus diangkat, namun kekurangannya jika

disbanding CT Scan dan USG adalah pengunaan general anestesi.

(gambar 19).

Gambar 19. Laparoskopi apendiktomi12

3. Pascaoperasi

Perlu dilakukan observasi tanda-tanda vital untuk mengetahui

terjadinya perdarahan di dalam, syok, hipertermia, atau gangguan

pernapasan. Angkat sonde lambung bila pasien sadar, sehingga

aspirasi cairan lambung dapat dicegah. Pasien dikatakan baik dalam

12 jam tidak terjadi gangguan. Selama itu pasien dipuasakan. Bila

tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi atau peritonitis

umum, puasa diteruskan sampai fungsi usus kembali normal.

4. Penatalaksaan gawat darurat non-operasi

Bila tidak ada fasilitas bedah, berikan penatalaksaan seperti dalam

peritonitis akut. Dengan demikian, gejala apendisitis akut akan

mereda, dan kemungkinan terjadinya komplikasi akan

berkurang.1,2,3,12,14

XII. KOMPLIKASIKomplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi. Baik

berupa perforasi bebas maupun perforasi yang berupa massa yang

terdiri dari kumpulan apendiks, sekum.

Massa apendiks terjadi bila apendisitis gangrenosa atau

mikroperforasi ditutupi pendindingan oleh omentum. Pada massa

periapendikuler yang pendindingnya belum sempurna, dapat terjadi

penyebaran pus ke seluruh rongga peritonium jika terjadi perforasi

diikuti peritonitis purulenta generalisata. Bila terjadi perforasi akan

terbentuk abses apendiks. Hal ini ditandai dengan kenaikan suhu dan

frekuensi nadi, bertambah nyeri, dan pembengkakan massa, serta

bertambahnya kenaikan leukosit.1,2,3

XIII. PROGNOSISDengan diagnosis yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas

dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan

meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan

berulang dapat terjadi bila apendiks tidak diangkat.3

DAFTAR RUJUKAN

1. Pieter John, Sjamsuhidayat R, Jong WJ, Buku Ajar Ilmu Bedah . Edisi

Revisi. Jakarta. EGC. 1997.

2. Kartono Darmawan et Apendisitis akuta, Dalam Kumpulan Kuliah Ilmu

Bedah, Jakarta, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1995.

3. Mansyur A, Triyanti K, Safitri R et Kolesistitis Akut. Dalam Kapita

Selekta Kedokteran. Edisi ke 3 jilid I., Jakarta , Media Aesculapius FKUI

1999.

4. Sudarmo Kuncoro Tonny et Kolon, Radiologik Diagnostik, Jakarta, FKUI,

1999.

5. Palmer P.E.S, Cockshoott W.P,Hegedus V,dkk, Petunjuk Membaca Foto

Untuk Dokter Umum, Jakarta, 1995.

6. Apendiks, available at: http://www.medicastore.com

7. Apendicitis, available at : www.emedicine.com/radio/topic47.htm

8. Apendiks, available at : www.apendiks\appendiks\barium enema.htm

9. Appendicitis, available at : www. digestive.niddk.nih.gov/.../index.htm

10.Apendix, available at : www.charlieproductions.co.uk/appendix

11.Apendicitis, available at : www.clinic-clinic.com/.../abdmn/Intestine.htm

12.Appendiks, available at : www.laparoscopic-appendectomy.com

13.Apendiks, available at : http://www.ms.wikipedia.org/wiki/Apendiks

14.Apendiks, available at : www.nusaindah_tripod.com