7/18/2019 Surat Pernyataan TPP hNew

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-tpp-hnew 1/2

PEMERINTAHAN KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 3 PULE RT 08 RW 04 Desa Puyung Kecamatan Pule Kabupaten Trenggalek

PULE, 66362

SURAT PERNYATAAN

 Nomor : 800/487/406.023.250/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : Drs. EDI SUSANTO, M.Pd

 NIP : 19620222 199003 1 005

Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, / Iv/c

Jabatan : Kepala SMP Negeri 3 Pule

Unit Kerja : SMP Negeri 3 Pule

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama-nama dibawah ini berhak atas

dicairkannya tunjangan profesi pendidik untuk tri bulan 3 ( juli, agustus, september ) karenamemenuhi persyaratan mengajar minimal 24 jam / minggu dan sesuai dengan sertifikat pendidik

yang diampu dengan daftar nama dibawah ini:

 No NAMA NIP

Bulan memenuhi

syarat

Jml

 bulan

memenu

hi syarat

Jml bulan

tidak

memenuhi

syarat ( ket )Juli Agus Sep

1 EDI SUSANTO 196202221990031005 √  √  √  3 bulan

2 MASRURI 196411211994121001 √  √  √  3 bulan

3 MAHROM 195808141981031020 √  √  √  3 bulan

4 MUT MAKINAH 197003112000122002√

 √

 √

  3 bulan5 HARIADI 197211242002121004 √  √  √  3 bulan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak

manapun, dan apabila terjadi pemalsuan data yang berakibat kerugian pada negara maka saya

 bersedia dituntut secara pidana dan perdata.

Yang membuat pernyataanKepala SMP Negerei 3 Pule

Drs. EDI SUSANTO, M.Pd NIP. 19620222 199003 1 005

7/18/2019 Surat Pernyataan TPP hNew

http://slidepdf.com/reader/full/surat-pernyataan-tpp-hnew 2/2