SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENERIMA BANTUAN BEASISWA

DARI INSTANSI/SUMBER LAIN PADA TAHUN 2020

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

NPM :

Program Studi :

Fakultas :

Perguruan Tinggi Asal : Universitas Pembangunan Panca Budi

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada tahun 2020 tidak ada menerima

Bantuan Beasiswa baik dari instansi pemerintah maupun swasta.

Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi

atau mengembalikan dana bantuan beasiswa tahun 2020 yang telah saya terima dari Universitas

Pembangunan Panca Budi.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab

Diketahui Oleh, Medan, Juli 2020

Rektor Akademik & Kemahasiswaan Saya yang membuat pernyataan

Ir. Bhakti Alamsyah, MT.,Ph.D ……………….

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NPM :

Semester :

Program Studi :

Perguruan Tinggi :

Alamat Mahasiswa :

No. HP :

Nama orangtua/wali :

Pekerjaan/Status : / Masih Bekerja / PHK (*Coret salah satu)

Alamat orangtua/wali :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1) Benar saat ini aktif mengikuti perkuliahan pada semester Gasal Tahun Akademik

2020/2021 dan terdaftar pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi

https://pddikti.kemdikbud.go.id/;

2) Benar bahwa orangtua/wali saya saat ini terkena dampak Covid-19 dan mengalami

kendala Finansial sehingga tidak mampu membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun

Akademik 2020/2021;

3) Benar saat ini saya tidak sedang menerima Bantuan Program Bidikmisi atau Program

Beasiswa lainnya yang membiayai UKT/SPP secara penuh atau sebagian baik melalui

APBN/APBD atau Sponshorship/Swasta;

4) Bersedia bertanggung jawab apabila pernyataan yang saya buat ini tidak sesuai dengan

fakta yang ada;

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari

pihak manapun.

Medan,………….

Yang Menyatakan,

………………………….

Mengetahui, Orangtua/Wali

Rektor Akademik & Kemahasiswaan

Ir. Bhakti Alamsyah, M.T.,Ph.D ……………………..

Materai

6000