SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN BEASISWA
DARI INSTANSI/SUMBER LAIN PADA TAHUN 2020
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
NPM :
Program Studi :
Fakultas :
Perguruan Tinggi Asal : Universitas Pembangunan Panca Budi
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada tahun 2020 tidak ada menerima
Bantuan Beasiswa baik dari instansi pemerintah maupun swasta.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi
atau mengembalikan dana bantuan beasiswa tahun 2020 yang telah saya terima dari Universitas
Pembangunan Panca Budi.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab
Diketahui Oleh, Medan, Juli 2020
Rektor Akademik & Kemahasiswaan Saya yang membuat pernyataan
Ir. Bhakti Alamsyah, MT.,Ph.D ……………….
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NPM :
Semester :
Program Studi :
Perguruan Tinggi :
Alamat Mahasiswa :
No. HP :
Nama orangtua/wali :
Pekerjaan/Status : / Masih Bekerja / PHK (*Coret salah satu)
Alamat orangtua/wali :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1) Benar saat ini aktif mengikuti perkuliahan pada semester Gasal Tahun Akademik
2020/2021 dan terdaftar pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi
https://pddikti.kemdikbud.go.id/;
2) Benar bahwa orangtua/wali saya saat ini terkena dampak Covid-19 dan mengalami
kendala Finansial sehingga tidak mampu membayar UKT/SPP Semester Gasal Tahun
Akademik 2020/2021;
3) Benar saat ini saya tidak sedang menerima Bantuan Program Bidikmisi atau Program
Beasiswa lainnya yang membiayai UKT/SPP secara penuh atau sebagian baik melalui
APBN/APBD atau Sponshorship/Swasta;
4) Bersedia bertanggung jawab apabila pernyataan yang saya buat ini tidak sesuai dengan
fakta yang ada;
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
Medan,………….
Yang Menyatakan,
………………………….
Mengetahui, Orangtua/Wali
Rektor Akademik & Kemahasiswaan
Ir. Bhakti Alamsyah, M.T.,Ph.D ……………………..
Materai
6000