SURAT PERNYATAAN SISWA BARUTAHUN PELAJARAN 2015/2016Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.Nama Lengkap:

2.Tempat dan tgl Lahir:

3.Jenis Kelamin:

4.Agama:

5.No. Pendaftaran / NIS:

6.Diterima dikelas:

7.Kelas Sebelumnya:

8.Nama Orang Tua:

9.Pekerjaan Orang Tua:

10.Agama Orang Tua:

11.Nama Wali:

12.Pekerjaan Wali:

13.Hubungan Keluarga dengan Wali:

14.Alamat Orang Tua / Wali:

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi siswa , saya nama:1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat 2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah 3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, termasuk dengan pakaian seragam sekolah, OSIS, dan kegiatan sehari-hari pertama masuk sekolah 4. Akan mengikuti seluruh program yang diadakan sekolah5. Akan mengikuti kegiatan esktrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah 6. Akan menaati tata tertib yang ditentukan oleh sekolah. (tata tertib terlampir) 7. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi-sanksi, yaitu ; a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu

b. Dikembalikan kepada orang tua wali

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun, serta diketahui oleh orang tua / waliDepok, 2015Mengetahui : Yang membuat pernyataan, Orang Tua/waliMateri Rp. 6000,-....