lampiran 1 surat pernyataan calon peserta · pdf filepedoman penerimaan peserta didik baru...
TRANSCRIPT
Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 15
Lampiran 1
SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA DIDIK BARU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ...................................................................
2. NISN : ...................................................................
3. Tempat/tanggal lahir : ...................................................................
4. Jenis Kelamin : ...................................................................
5. Agama : ...................................................................
6. Nomor Pendaftaran : ...................................................................
7. Diterima di kelas : ...................................................................
8. Nama Orang tua/wali : ...................................................................
9. Pekerjaan Orang Tua : ...................................................................
10. Agama Orang Tua : ...................................................................
11. Nama Wali : ...................................................................
12. Pekerjaan Wali : ...................................................................
13. Hubungan Keluarga dengan wali : ...................................................................
14. Alamat orang tua/wali : ...................................................................
Telp/HP : ...................................................................
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa selama di Madrasah ini: 1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan penuh semangat;
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, masyarakat dan madrasah;
3. Sanggup menaati seluruh tata tertib dan peraturan yang berlaku, mematuhi
pelaksanaan lingkungan pendidikan termasuk berpakaian seragam madrasah, OSIS dan lain-lain.
4. Siap menerima sanksi sesuai ketentuan madrasah.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Mengetahui : ..................., …...................... 2015
Orang tua/wali
( ………………………………………….. )
Yang membuat pernyataan
( ………………………………………….. )
Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 16
Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama orang tua/wali : ...................................................
2. Pekerjaan orang tua/wali : .................................................
3. Alamat orang tua/wali : ...................................................
4. Telepon/HP orang tua/wali : ...................................................
5. Agama : ...................................................
6. Nama Peserta Didik : ...................................................
7. Jenis Kelamin Peserta Didik : ...................................................
8. Diterima di kelas : ...................................................
9. Hubungan keluarga dgn calon peserta didik ............................................... :
MENYATAKAN
Bahwa Saya selaku orang tua/wali dari peserta didik yang bernama ........................................ kelas .............. MI/MTs/MA .....................................
Menyatakan dengan sesungguhnya:
1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut diatas untuk menaati tata tertib madrasah
2. Tidak keberatan peserta didik diatas menerima sanksi sesuai dengan ketentuan madrasah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh rasa tanggung jawab.
Mengetahui ; ......................., …..…………….. 2015
Kepala Madrasah
( ………………………………………….. )
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali
( ………………………………………….. )
Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 17
Lampiran: 3
LAPORAN
TENTANG PPDB MADRASAH NEGERI
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
No. Jenis
Madrasah
Daya Tampung
Kelas I /VII/X Jumlah
Calon peserta
didik yang
mendaftar
Jumlah yang sudah diterima
Kekurangan/kelebihan peserta didik menurut Daya Tampung
Ruang Peserta
Didik Ruang
Peserta
Didik Lebih Kurang
..................., ....................... 2015
.......................................
Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 18
Lampiran: 4
LAPORAN PANITIA PPDB TINGKAT RA/MI/MTS/MA
TENTANG KASUS-KASUS SELAMA PPDB
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
No
.
Kasus dan Lokasi
kejadian
Masalah Yang
Timbul
Pemecahan
Masalah
Saran
Tindak Lanjut
............., ........................2015
Panitia PPDB ...................
.......................................
Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 19
Lampiran 5 :
DATA PESERTA DIDIK KELAS I/VII/X
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Nama Madrasah : ........................................................................................
Jenis Madrasah : .............................................................. ..............................
Alamat : .......................................................................................
Nomor Telepon : .......................................................................................
Kecamatan : ........................................................................................
Kota : ........................................................................................
1. Daya Tampung : ........................ Kelas = ................... orang
2. Peserta Didik Tinggal Kelas : .......... orang, melapor = ................... orang
3. Peserta didik berprestasi : .......... orang, melapor = ................. *orang
4. Hasil seleksi Tahap I : .......... orang, melapor = ................... orang
5. Hasil seleksi Tahap II : .......... orang, melapor = ................... orang
6. Total Peserta Didik yang telah lapor diri
(peserta didik tinggal kelas, peserta didik berprestasi, tahap I, tahap II)= orang
7. Sisa bangku kosong setelah tahap II (No.1-No.7) = ................... orang
.............., ................................ 2015
Kepala Madrasah,
....................................
*) Dirinci prestasi bidang, tingkat dan tahun.
Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 20
Lampiran 6 :
DAFTAR PESERTA DIDIK
YANG DITERIMA TAHUN PELAJARAN 2015/2016
No. Nama Peserta Didik Nama Orang
Tua/Wali Peserta
Didik
Alamat Rumah
Peserta Didik Telp.
.......................,.............................2015
Kepala Madrasah.................................
.............................................................
.. NIP.
Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 21
Lampiran 7 :
SURAT PENGANTAR PENDAFTARAN PESERTA SELEKSI
MADRASAH SECARA KOLEKTIF
NAMA MADRASAH : .................................................................
ALAMAT MADRASAH : ..................................................................
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : .................., ............................
Lamp : ...... berkas
Hal : Pendaftaran Calon Peserta Seleksi Masuk MTs / MA
Tahun Pelajaran 2015/2016
Kepada Yth,
Sdr. Kepala ............................... ..............................................
Jakarta
Assalamu’alaikum wr. wb.
Dengan ini kami sampaikan daftar nama peserta didik Madrasah..................... sejumlah ...... orang sebagaimana terlampir,
untuk didaftar sebagai calon peserta seleksi pada MTs/MA ............................... Tahun Pelajaran 2015/2016 dengan syarat yang
sudah ditentukan.
Demikian agar maklum dan terima kasih atas kerjasamanya.
Wassalam,
Kepala Madrasah
..................................................
................................................. NIP.
Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 22
Lampiran 8 :
RAUDLATUL ATHFAL
LAPORAN AWAL TAHUN PELAJARAN 2015/2016
1. Nama Madrasah : ............................................................................
2. Alamat Madrasah : ............................................................................
3. Status : ............................................................................
4. Keadaan Gedung : ............................................................................
5. Luas Tanah : ............................................................................
6. Luas Bangunan : ............................................................................
7. Jumlah Ruang Belajar : ............................................................................
8. Waktu Belajar : ............................................................................
9. No. Statistik ............................................................ :
10. No. Pendirian ........................................................... :
11. No. Izin Operasional ................................................. :
12. Tahun Akreditasi ..................................................... :
13. Keadaan Peserta Didik : ............................................................................
A. Peserta Didik Lama : L : ............... P : ...............
Usia 4 Tahun : .............
Usia 5 Tahun : .............
Usia 6 Tahun : .............
B. Peserta Didik Baru: L : ............... P : ...............
Usia 4 Tahun : .............
Usia 5 Tahun : .............
Usia 6 Tahun : .............
Jumlah : L : ....................... P : .........................
Usia 4 Tahun : .............
Usia 5 Tahun : .............
Usia 6 Tahun : .............
C. Peserta Didik Yang Lulus Tahun 2014 / 2015 :
D. Melanjutkan Ke MI : .................. SD : ..................
Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 23
14. Keadaan Guru
N
O N A M A
L/P
Tempat / Tgl. Lahir
Mulai Tuga
s
Status PNS
Swasta
Lulus
an
Sertifik
at
Alamat & No.
HP
1
2
3
15. Daftar nama-nama siswa kelas pertama sampai terakhir untuk RA/MI/MTs/MA terlampir.
..............., ...............................................
Kepala Madrasah.............................
.........................................................
NIP.
Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 24
Lampiran 9 :
LAPORAN AWAL TAHUN PELAJARAN 2015/2016
1. Nama Madrasah/RA : ............................................................................
2. Alamat Madrasah/RA : ............................................................................
3. Status : ............................................................................
4. Keadaan Gedung : ............................................................................
5. Luas Tanah : ............................................................................
6. Luas Bangunan : ............................................................................
7. Jumlah Ruang Belajar : ............................................................................
8. Waktu Belajar : ............................................................................
9. Keadaan Peserta Didik : ............................................................................
9.1 RA
KEL. JENIS KELAMIN
JUMLAH LOKAL L P
A
B
9.2 MI
KELAS JENIS KELAMIN
JUMLAH LOKAL L P
I
II
III
IV
V
VI
9.3 MTs
KELAS JENIS KELAMIN
JUMLAH LOKAL L P
VII
VIII
IX
9.4 MA
KELAS JENIS KELAMIN
JUMLAH LOKAL L P
X
XI
XII
10. Peserta Didik kelas baru berasal dari:
10.1. MI
ASAL JENIS KELAMIN
JUMLAH LOKAL L P
RA
Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 25
TK
JUMLAH
10.2. MTs
ASAL JENIS KELAMIN
JUMLAH LOKAL L P
MI
SD
JUMLAH
10.3. MA
ASAL JENIS KELAMIN
JUMLAH LOKAL L P
MTS
SMP
JUMLAH
11. Peserta Didik yang berusia 6-13 Tahun ........... orang 12. Peserta Didik yang berusia 13-16 Tahun .......... orang
13. Peserta Didik yang berusia 16-21 Tahun ........... orang 14. Siswa yang lulus Tahun Pelajaran 2015/2016: .......... orang 15. Melanjutkan Pendidikan
a. Dari RA ke : - MI ................. orang - SD ................. orang
b. Dari MI ke : - MTs ................. orang
- SMP ................. orang
c. Dari MTs ke : - MA ................. orang
- MAK ............... orang - SMU ................ orang
c. Dari MA ke : - PT ................. orang
16. Daftar nama-nama guru terlampir 17. Daftar nama-nama peserta kelas pertama sampai terakhir untuk
RA/MI/MTs/MA terlampir
................, .............................
Kepala Madrasah/RA ...............................................
...............................................
NIP.
Pedoman Penerimaan Peserta Didik Baru 2015 Page 26
PROSEDUR PPDB TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016
Tidak
Belum
Tidak
Tidak
MULAI
Pengambilan Formulir Pendaftaran
Seleksi Berkas
LENGKAP /
MEMENUHI SYARAT?
Tes Seleksi
LULUS ?
Daftar Ulang
YA / TIDAK ?
MOPDB / Outbound
Awal Tahun Pelajaran
Selesai