KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: Alamat: Pekerjaan: Berdasarkan pada ketentuan perundang-undangan terkait layanan mekanisme Penerbitan STNK di Samsat, sebagai berikut :a. undang-undang Nomor 2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;b. undang-undang Nomor 22 tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan;c. peraturan pemerintah Nomor 50 tahun 2010 tentang Jenis dan Tarif atas Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak;d. peraturan Presiden Nomor 5 tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Sistem Administrasi Manunggal Satu Atap.e. peraturan Kapolri Nomor 5 tahun 2012 tentang Registrasi dan Identifikasi Kendaraan Bermotor;Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :1. Pengurusan berkas dokumen kendaraan bermotor adalah benar atas nama saya pribadi, bukan tindakan percaloan dan tidak terkait dalam masalah perdata/pidana untuk proses penerbitan STNK di Samsat Kota Kupang. 2. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dan dilengkapi dalam rangka penerbitan STNK .berupa (sesuai aslinya) : TDK ADAADAKTP TDK ADAADASTNK ADATDK ADAADATDK ADABPKB . 3. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau ketidaksesuaian data kendaraan bermotor yang saya daftarkan menggunakan surat pernyataan ini maka saya akan bertanggung jawab secara penuh untuk diproses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, dan tidak dibawah tekanan atau paksaan.

METERAI Rp.6000 Kupang, 20 Yang Membuat Pernyataan