8/17/2019 Surat Pernyataan Paps

1/1

RUMAH SAKIT BINA KASIHJL. Samanhudi No. 3 - 5

Telp : (0761) 21718, 3215 !a" : (0761) 28803

#$%&N'&

SURAT PERNYATAAN

  PULANG APS

  ( ATAS PERMINTAAN SENDIRI)

Sa*a *an+ eanda an+an dia/ah ini : Nama :

&lama :

Selau dii endii iei uami a*ah iu ana aa adi eman eaa

(.......................................................................) dai paien :

 Nama :

TTL :

 No :

4en+an ini men*aaan ah/a :

1. 4en+an ada anpa paaan dai piha manapun memina epada piha umah Sai

unu #L&N &T&S #$NT&&N S$N4 *an+ meupaan ha a*a paien

den+an alaan : ........................................................................................................2. Sa*a elah memahami epenuhn*a penelaan *an+ dieian dai piha umah Sai

men+enai pen*ai dan emun+inan oneueni eai ampai den+an euu

aa epuuan *an+ a*a amil. Sea an++un+a/a a*a dalam men+amilepuuan ini.

3. &paila eadi euau hal eaian den+an puuan *an+ elah diamil, maa hal

eeu adalah menadi an++un+ a/a paien elua+a epenuhn*a dan ida 

aanmen*an+upauan menunu umah Sai ini.. &a epuuan a*a ini, umah ai elah memeian penelaan men+enai

alenai9e pen+oaan elanun*a.

4emiian pen*aaan ini a*a ua den+an eun++uhn*a unu dieahui dan di+unaan

ea+aimana pelun*a.

#eanau , .................................

Sai 1 Sai 2 #emua pen*aaan,

........................... . ............................ ..............................