SURAT PERNYATAAN

KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Depandi Enda

Tempat / Tanggal lahir : Bagansiapiapi, 22 Mei 1990

Alamat / No.Tlp : Jln. Pusara Hilir, Gg. Karya Enggel – 0852 7447 2585

Kualifikasi Pendidikan : D3 Teknik Informatika

Tingkat / Semester : 2 (Dua) / III (Tiga)

Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Bengkalis

Dengan ini kami menyatakan bahwa semua data yang kami nyatakan dalam surat pernyataan

ini adalah benar dan bersama ini pula kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Beasiswa

2. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (Dilegis)

3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (Dilegis)

4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Orang Tua (Dilegis)

5. Foto Copy Kartu Keluarga (Dilegis)

6. Foto Copy Transkip Nilai

7. Foto Copy Bukti Pembayaran Uang Kuliah Semester Terakhir (Dilegis)

8. Pas Photo Berwarna Ukuran 3 x 4 (2 Lembar)

9. Surat Pernyataan Tidak Akan Menuntut Hasil Seleksi

10.Surat Pernyataan Tidak Berstatus Pegawai Negeri Sipil / Calon Pegawai Negeri Sipil

11.Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah

12.Surat Pernyataan Keaslian / Kebenaran Dokumen

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar- benarnya apabila dikemudian hari

ternyata surat pernyataan saya ini tidak benar, saya siap menerima sanksi / hukum sesuai

ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Bagansiapiapi, Agustus 2012

Yang Membuat Pernyataan,

Depandi Enda

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENUNTUT TERHADAP HASIL SELEKSI BEASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Depandi Enda

Tempat / Tanggal Lahir : Bagansiapiapi, 22 Mei 1990

Nomor Induk Mahasiswa : 1106315

Tingkat / Semester : 2 (Dua) / III (Tiga)

Agama : Islam

Fakultas : Teknik

Jurusan/Prodi : Teknik Informatika

Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Bengkalis

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut terhadap hasil seleksi Beasiswa

yang dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Bagansiapiapi, Agustus 2012

Yang membuat pernyataan,

Depandi Enda

Bagansiapiapi, Agustus 2012

No : - Kepada Yth :

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Bapak Bupati Rokan Hilir

Hal : Permohonan Beasiswa Pendidikan Di -

Bagansiapiapi

Dengan hormat,

Teriring salam dan do’a saya ucapkan kepada bapak, semoga dalam keadaan sehat walafiat

dan sukses menjalankan aktifitas sehari-hari.

Berdasarkan Program Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir tentang pemberian bantuan

beasiswa kepada mahasiswa program Diploma III yang berasal dari Kabupaten Rokan Hilir

tahun anggaran 2012. Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Depandi Enda

Tempat / Tanggal Lahir : Bagansiapiapi, 22 Mei 1990

Nomor Induk Mahasiswa : 1106315

Tingkat / Semester : 2 (Dua) / III (Tiga)

Agama : Islam

Fakultas : Teknik

Jurusan/Prodi : Teknik Informatika

Perguruan Tinggi : Politeknik Negeri Bengkalis

Dengan ini saya mengajukan permohonan bantuan beasiswa kepada Bapak. Sebagai bahan

pertimbangan bagi Bapak, dengan ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Beasiswa

2. Foto Copy Kartu Tanda Mahasiswa (Dilegis)

3. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (Dilegis)

4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk Orang Tua (Dilegis)

5. Foto Copy Kartu Keluarga (Dilegis)

6. Foto Copy Transkip Nilai

7. Foto Copy Bukti Pembayaran Uang Kuliah Semester Terakhir (Dilegis)

8. Pas Photo Berwarna Ukuran 3 x 4 (2 Lembar)

9. Surat Pernyataan Tidak Akan Menuntut Hasil Seleksi

10.Surat Pernyataan Tidak Berstatus Pegawai Negeri Sipil / Calon Pegawai Negeri Sipil

11.Surat Keterangan Masih Aktif Kuliah

12.Surat Pernyataan Keaslian / Kebenaran Dokumen

Demikian surat Permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya untuk terkabulnya

permohonan ini atas bantuan dan perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Depandi Enda