SURAT PERNYATAAN BUNKERYang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:S U N O T OJabatan:MANAGERAlamat:

Sebagai:Perusahaan Pelayaran / Pemilik KapalNama Kapal / Tanda Selar:KMP. RAJAWALI NUSANTARAPemilik:PT. JEMBATAN NUSANTARASehubungan dengan permintaan pembelian BBM Bersubsidi untuk kebutuhan bunker kapal kami, maka kami bersedia memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan oleh PT. Pertamina ( Persero ) dan menyatakan bahwa :

1. Dokumen / data kapal atau perusahaan yang kami berikan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan.

2. Perusahaan kami bersedia diberikan sanksi berupa pembayaran selisih harga BBM Bersubsidi dengan harga BBM Keekonomian apabila di kemudian hari terdapat / ditemukan penyimpangan sebagai berikut :a. Dokumen / data kapal atau perusahaan yang kami berikan pada saat permintaan pembelian BBM Bersubsidi tidak valid atau palsu.

b. Terjadi perubahan tujuan berlayar ( devisiasi ) dengan jarak pelabuhan yang lebih dekat sehingga terdapat kelebihan perhitungan bunker BBM Bersubsidi.

c. Perubahan tujuan berlayar dari semula dalam negeri menjadi luar negeri.

d. Ketidak sesuaian jenis muatan kapal dengan yang tercantum didalam manifest.

3. Apabila perusahaan kami belum menyelesaikan kekurangan pembayaran seperti butir 2 (dua) tersebut di atas, maka PT. Pertamina (persero) hanya akan melayani permintaan perusahaan / kapal kami dengan harga keekonomian.4. Setiap kapal yang memiliki lebih dari satu buah Buku Langganan Bunker (BLB) maka kelebihan BLB harus segera dikembalikan kepada PERTAMINA. Apabila petugas PERTAMINA atau instansi lainnya menemukan duplikat BLB maka pihak Kapal beserta Agen pelayaran akan dikenakan skorsing selama 3 bulan, apabila hal tersebut terulang kedua kalinya maka pihak kapal dan agenya akan dikenakan skorsing 6 bulan, dan apabila terulang ketiga kalinya akan dikenakan blacklist diseluruh fasilitas bunker PERTAMINA.5. BBM Bersubsidi yang dibeli dari PT. Pertamina (persero) semata-mata hanya digunakan untuk keperluan sendiri (Mesin dan Penerangan dikapal) dan tidak diperjual belikan kepada pihak lain dan apabila terjadi penyimpangan dari pengguna BBM Bersubsidi tersebut, maka hal ini menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.6. Petugas Pertamina berhak melihat / memfotocopy / mencatat dokumen kapal : Logbook (Ship Journal), Buku Kesehatan, SIB dan dokumen lain yang terkait dengan proses administrasi bunker untuk memastikan bahwa BBM Bersubsidi yang diperoleh / dibeli dari PT. Pertamina ( Persero ) telah sesuai dengan peruntukannya.7. Apabila terdapat ketidak sesuaian, baik yang terkait dengan dokumen / data kapal yang diberikan pada saat permintaan pembelian BBM kepada PT. Pertamina ( Persero ) maupun pengguna BBM Bersubsidi oleh pihak kapal / Perusahaan kami yang tidak sesuai dengan peruntukannya, maka hal ini menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya dan membebaskan PT. Pertamina (persero) dan pekerja dari segala tuntutan, gugatan dari pihak manapun juga.Tanjungwangi, 28 Maret 2014PT. JEMBATAN NUSANTARAS U N O T O

MANAGERSURAT PERNYATAAN BUNKER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:S U N O T OJabatan:MANAGERAlamat:

Sebagai:Perusahaan Pelayaran / Pemilik KapalNama Kapal / Tanda Selar:KMP. MARINA PRATAMAPemilik:PT. PRIMA EKSEKUTIFSehubungan dengan permintaan pembelian BBM Bersubsidi untuk kebutuhan bunker kapal kami, maka kami bersedia memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan oleh PT. Pertamina ( Persero ) dan menyatakan bahwa : 1. Dokumen / data kapal atau perusahaan yang kami berikan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan.

2. Perusahaan kami bersedia diberikan sanksi berupa pembayaran selisih harga BBM Bersubsidi dengan harga BBM Keekonomian apabila di kemudian hari terdapat / ditemukan penyimpangan sebagai berikut :

a. Dokumen / data kapal atau perusahaan yang kami berikan pada saat permintaan pembelian BBM Bersubsidi tidak valid atau palsu.

b. Terjadi perubahan tujuan berlayar ( devisiasi ) dengan jarak pelabuhan yang lebih dekat sehingga terdapat kelebihan perhitungan bunker BBM Bersubsidi.

c. Perubahan tujuan berlayar dari semula dalam negeri menjadi luar negeri.

d. Ketidak sesuaian jenis muatan kapal dengan yang tercantum didalam manifest.

3. Apabila perusahaan kami belum menyelesaikan kekurangan pembayaran seperti butir 2 (dua) tersebut di atas, maka PT. Pertamina (persero) hanya akan melayani permintaan perusahaan / kapal kami dengan harga keekonomian.4. Setiap kapal yang memiliki lebih dari satu buah Buku Langganan Bunker (BLB) maka kelebihan BLB harus segera dikembalikan kepada PERTAMINA. Apabila petugas PERTAMINA atau instansi lainnya menemukan duplikat BLB maka pihak Kapal beserta Agen pelayaran akan dikenakan skorsing selama 3 bulan, apabila hal tersebut terulang kedua kalinya maka pihak kapal dan agenya akan dikenakan skorsing 6 bulan, dan apabila terulang ketiga kalinya akan dikenakan blacklist diseluruh fasilitas bunker PERTAMINA.5. BBM Bersubsidi yang dibeli dari PT. Pertamina (persero) semata-mata hanya digunakan untuk keperluan sendiri (Mesin dan Penerangan dikapal) dan tidak diperjual belikan kepada pihak lain dan apabila terjadi penyimpangan dari pengguna BBM Bersubsidi tersebut, maka hal ini menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.6. Petugas Pertamina berhak melihat / memfotocopy / mencatat dokumen kapal : Logbook (Ship Journal), Buku Kesehatan, SIB dan dokumen lain yang terkait dengan proses administrasi bunker untuk memastikan bahwa BBM Bersubsidi yang diperoleh / dibeli dari PT. Pertamina ( Persero ) telah sesuai dengan peruntukannya.7. Apabila terdapat ketidak sesuaian, baik yang terkait dengan dokumen / data kapal yang diberikan pada saat permintaan pembelian BBM kepada PT. Pertamina ( Persero ) maupun pengguna BBM Bersubsidi oleh pihak kapal / Perusahaan kami yang tidak sesuai dengan peruntukannya, maka hal ini menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya dan membebaskan PT. Pertamina (persero) dan pekerja dari segala tuntutan, gugatan dari pihak manapun juga.Tanjungwangi, 28 Maret 2014PT. PRIMA EKSEKUTIFS U N O T O

MANAGER

SURAT PERNYATAAN BUNKER

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:S U N O T OJabatan:MANAGERAlamat:

Sebagai:Perusahaan Pelayaran / Pemilik KapalNama Kapal / Tanda Selar:KMP. NIAGA FERRY IIPemilik:PT. INDONESIA FERRYSehubungan dengan permintaan pembelian BBM Bersubsidi untuk kebutuhan bunker kapal kami, maka kami bersedia memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan oleh PT. Pertamina ( Persero ) dan menyatakan bahwa :

1. Dokumen / data kapal atau perusahaan yang kami berikan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan.

2. Perusahaan kami bersedia diberikan sanksi berupa pembayaran selisih harga BBM Bersubsidi dengan harga BBM Keekonomian apabila di kemudian hari terdapat / ditemukan penyimpangan sebagai berikut :

a. Dokumen / data kapal atau perusahaan yang kami berikan pada saat permintaan pembelian BBM Bersubsidi tidak valid atau palsu.

b. Terjadi perubahan tujuan berlayar ( devisiasi ) dengan jarak pelabuhan yang lebih dekat sehingga terdapat kelebihan perhitungan bunker BBM Bersubsidi.

c. Perubahan tujuan berlayar dari semula dalam negeri menjadi luar negeri.

d. Ketidak sesuaian jenis muatan kapal dengan yang tercantum didalam manifest.

3. Apabila perusahaan kami belum menyelesaikan kekurangan pembayaran seperti butir 2 (dua) tersebut di atas, maka PT. Pertamina (persero) hanya akan melayani permintaan perusahaan / kapal kami dengan harga keekonomian.4. Setiap kapal yang memiliki lebih dari satu buah Buku Langganan Bunker (BLB) maka kelebihan BLB harus segera dikembalikan kepada PERTAMINA. Apabila petugas PERTAMINA atau instansi lainnya menemukan duplikat BLB maka pihak Kapal beserta Agen pelayaran akan dikenakan skorsing selama 3 bulan, apabila hal tersebut terulang kedua kalinya maka pihak kapal dan agenya akan dikenakan skorsing 6 bulan, dan apabila terulang ketiga kalinya akan dikenakan blacklist diseluruh fasilitas bunker PERTAMINA.5. BBM Bersubsidi yang dibeli dari PT. Pertamina (persero) semata-mata hanya digunakan untuk keperluan sendiri (Mesin dan Penerangan dikapal) dan tidak diperjual belikan kepada pihak lain dan apabila terjadi penyimpangan dari pengguna BBM Bersubsidi tersebut, maka hal ini menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.6. Petugas Pertamina berhak melihat / memfotocopy / mencatat dokumen kapal : Logbook (Ship Journal), Buku Kesehatan, SIB dan dokumen lain yang terkait dengan proses administrasi bunker untuk memastikan bahwa BBM Bersubsidi yang diperoleh / dibeli dari PT. Pertamina ( Persero ) telah sesuai dengan peruntukannya.7. Apabila terdapat ketidak sesuaian, baik yang terkait dengan dokumen / data kapal yang diberikan pada saat permintaan pembelian BBM kepada PT. Pertamina ( Persero ) maupun pengguna BBM Bersubsidi oleh pihak kapal / Perusahaan kami yang tidak sesuai dengan peruntukannya, maka hal ini menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya dan membebaskan PT. Pertamina (persero) dan pekerja dari segala tuntutan, gugatan dari pihak manapun juga.Tanjungwangi, 27 Februari 2014PT. INDONESIA FERRY

S U N O T O

MANAGER