8/18/2019 surat pernyataan bpjs.doc

1/1

  RS. Mulia Insani Jl. Raya serang KM. 16,8 Sukamulya – Cikupa, Kabupaten Tangerang

  Telp. (01! "#6$#0, "#6##8 %a& (01! "#6'0##

SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MEMBAYAR SELISIH TARIF BIAYA PERAWATAN

ang bertan)a tangan )iba*a+ ini

 -ama ..

/mur ..

lamat ..

..

 -mr Telp ..

 -. KT2 ..

3ubungan )engan pasien Suami 4 5stri 4 Kakak 4 )ik 

 

ertin)ak selaku penanggung 7a*ab

 -ama ..

/mur ..

lamat ..

..

Jaminan )ari ..

3ak ra*at Kelas

2ermintaan pin)a+ ke Kelas

Ruang 2ailiun .............

9engan ini menyatakan ba+*a

1. Kelas pera*atan 4 ruangan yang )itempati )i RS. Mulia 5nsani merupakan keinginan pi+ak kamiselaku penangguang 7a*ab 4 :ali )ari pasien tersebut )i atas.

. Saya menyangupi untuk membayar seluru+ selisi+ tari; biaya pera*atan yang tela+ )i7alani pasien

sesuai )engan per+itungan selisi+ )ari 2JS Kese+atan )engan tari; Ruma+ Sakit Mulia 5nsani.

2embayaran selisi+ tari;; biaya pera*atan tersebut men7a)i urusan antara pasien 4 keluarga pasien

)engan Ruma+ Sakit Mulia 5nsani tanpa melibatkan pi+ak perusa+aan pen7amin.

'. Saya berse)ia membayar 92 sesuai )engan ketentuan Ruma+ Sakit Mulia 5nsani.