SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/ Golongan Alamat: : : : :

Menyatakan bahwa suami : Istri saya Nama/NIP : Belum pernah menerima bantuan perumahan dari BAPERTARUM-PNS, baik berupa Uang Muka KPR maupun sebagian biaya Membangun Rumah diatas tanah sendiri. Apabila dikemudian hari saya terbukti memberikan keterangan palsu, maka saya bersedia : a.Dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980. b. Mengembalikan TAPERUM-PNS yang saya terima kepada BAPERTARUM-PNS yang besarnya 2 (dua) kali dari jumlah TAPERUM yang saya terima dengan cara membayar setiap bulan sebesar 1/3 (satupertiga) dari besarnya gaji saya sampai lunas. c. Untuk melaksanakan tersebut butir b, memberikan kuasa kepada bendaharawan Instansi dimana saya bekerja untuk memindahkan pembayaran sebagian gaji saya ke Rekening TAERUM-PNS yang ada di PT. Bank Tabungan Negara (Persero) cabang setempat Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Palembang

(

)