SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : H. Sukiman

NIK : 6472061209660001

Usia : 59 Tahun

Agama : Islam

Alamat : 1. Jalan Pangeran Antasari Gang Haji Mansyur RT.3 No.43, Kecamatan Sungai

Kunjang, Samarinda.

2. Jalan Pinang 20 Perum. Bukit Pinang Blok AF No.19. RT.6,Samarinda.

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Adanya gardu pos yang tidak pada tempatnya

2. Gentong esbes air

3. Tenda lengkung yang terletak di Perumahan Bukit Pinang Blok AF.No.19.RT.6,Samarinda.

Dengan adanya hal tersebut diatas, saya tidak setuju karena mengenai jalur hijau dan

dindingnya mengenai pondasi rumah saya. Disamping itu dalam pembuatannya tanpa seijin saya,

yang membuat pada masa RT 7 Pak Syahrani.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 10 Agustus 2015

Yang Membuat Pernyataan,

Pendukung,

Pemilik Rumah,

H. Sukiman

Ketua RT.6, Ketua RT 7,

Bpk. Nanang Bpk. Ekbar

Mengetahui,

Kepala Desa Kelurahan Bukit Pinang,

AH. Muhlis. S.SosNIP. 197004012007011027