SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan adanya dana pendidikan dari Kab. Kepulauan Meranti

untuk mahasiswa/mahasiswi yang berprestasi maka saya yang bertanda tangan dibawah

ini:

Nama : MHD.KHOIRI

Tempat/Tgl Lahir : Selatpanjang, 07 Oktober 1992

NPM : 106312429

Alamat : Jln. Karya 1 No.39

Jenjang Pendidikan : S1

Semester : VI (enam)

Program Study : Pendidikan Bahasa Inggris

Nama dan Alamat Tempat

Pendidikan : UIR, Fakultas Keguruan dan Ilmu

Pendidikan, Jl. KH. Nasution No. 113

Pekanbaru

Demikian ini bahwa bilamana proposal beasiswa yang saya ajukan tidak keluar

(tidak berhasil) maka saya tidak akan menuntut dan melakukan tindakan hukum dalam

bentuk apapun terhadap hasil seleksi tim verifikasi.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, atas perhatian Bapak/Ibu saya

ucapkan terima kasih.

Pekanbaru, 03 Juni 2013

MHD.KHOIRI