SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:1.Nama: NADIA CORINNA RAISSA

2.NIM:115.120.013

3.Tempat, tgl/lahir:PEKANBARU, 9 DESEMBER 1994

4.No. HP:085658229085

5.Nama orang tua/wali:SUARNI

6.No. Telp/HP ortu:085364846980/082386318382

7.Alamat Asal:PEKANBARU

8.Alamat kos:JL. AMARTA 413D, PULUHDADI

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia/tidak bersedia* mengikuti Mata Kuliah Geofisika Lapangan dengan biaya sebesar Tiga Juta Rupiah (Rp. 3.000.000,-) dibayarkan secara kolektif BNI. No rek. 0389222432 an. Wiji Raharjo. Batas waktu pembayaran tanggal 10 Agustus 2015. Waktu pelaksanaan kuliah tanggal 11 September -20 September 2015.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan atau paksaan dari pihak manapun dan saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila pernyataan ini tidak benar.

Pekanbaru, 6 Agustus 2015Mengetahui,Orang tua/wali

(Suarni, SKM)

Yang menyatakan,

(Nadia Corinna Raissa) NIM. 115.120.013

*coret yang tidak perlu.

BIODATA PESERTA KULIAH GEOFISIKA LAPANGAN

1NAMA:NADIA CORINNA RAISSA

2NIM:115.120.013

3TEMPAT,TANGGAL LAHIR:PEKANBARU, 9 DESEMBER 2015

4JENIS KELAMIN:PEREMPUAN

5EMAIL:nadiacorinna.nc@gmail.com

6NO. TELP/HP:085658229085

7ALAMAT KOSAN:JL. AMARTA 413D, PULUHDADI

8ALAMAT ASAL:PEKANBARU

9NO. DARURAT YG BISA DIHUBUNGI:085364846980/082386318382

10HOBI:NONTON, MASAK

11BIDANG MINAT PILIHAN GEOFISIKA:MINYAK DAN GAS BUMI

12ALAT GEOFISIKA YG PERNAH DIGUNAKAN :TOTAL STATION, GRAVITY METE R LACOSTE ROMBERG, IRIS SYSCAL, NANIURA, PPM, T-VLF, OYO McSEIS.

13MOTIVASI MENGIKUTI KL 2 :AGAR DAPAT MENINGKATKAN PENGETAHUAN GEOFISIKA DI LAPANGAN DAN MENGINGAT KEMBALI PELAJARAN YANG PERNAH DIBERIKAN

14PENYAKIT BERAT YANG PERNAH DIDERITA:TOXOPLASMA

15OBAT YG SAAT INI DIKONSUMSI :VITAMIN B1, ELKANA

16APAKAH ANDA MEMPUNYAI ALERGI? SEBUTKANIYA. ALERGI BALSEM, MINYAK KAYU PUTIH

17APAKAH ANDA MEMPUNYAI ALERGI MAKANAN TERTENTU? SEBUTKANIYA. ALERGI MAKANAN MENTAH DAN SEPARUH MASAK

18MENU MAKANAN YANG DIINGINKAN :SELAIN IKAN, BABI, MAKANAN MENTAH DAN SEPARUH MASAK

Note: 1. Isi dengan jujur dan benar. 2. Isi dengan tulis tangan/komputer, tanda tangan asli bukan hasil scan.