SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Nomor STR

Wahana Internsip/ Kabupaten

Asal FK

: DODDY DARMAWAN

: 32.1.1.100.1.15.159591

: RSU Sekarwangi / SUKABUMI

: Univ. Islam Bandung

Dengan ini menyatakan bersedia melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia (PIDI) selama 1 (satu) tahun,

dengan mentaati segala peraturan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Dan apabila saya mengundurkan diri pada

saat melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia, saya bersedia mengembalikan biaya perjalanan dan

akomodasi pemberangkatan ke wahana Internsip serta bantuan biaya hidup ke Kas Negara sesuai dengan peraturan

perundangan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak

manapun.

.........................................., ..........................  2015

Yang membuat pernyataan

        Materai 6000

( ....................................... )