SURAT PERNYATAAN

Yang beranda tangan dibawah ini :

Nama : ATIN MASRATINIP : 19640801 198803 2 011Pangkat : PENATA Tk. I III/dJabatan : KASIE SARANA PRASARANA PERAWATANInstansi : RSUD GUNUNG JATI KOTA CIREBON

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Ijazah SLTAa. Nama Sekolah :b. Nama Penandatangan Ijazah :c. Alamat Sekolah :d. No. Ijazah :e. Tanggal/Tahun Lulus :f. *) No. Dan tanggal Ijin Belajar/Tugas Belajar :

2. Ijazah D.I / D.II / D.IIIa. Nama Sekolah :b. Nama Penandatangan Ijazah :c. Alamat Sekolah :d. No. Ijazah :e. Tanggal/Tahun Lulus :f. *) No. Dan tanggal Ijin Belajar/Tugas Belajar :

3. Ijazah D.IV/S1/Sederajata. Nama Sekolah :b. Nama Penandatangan Ijazah :c. Alamat Sekolah :d. No. Ijazah :e. Tanggal/Tahun Lulus :f. *) No. Dan tanggal Ijin Belajar/Tugas Belajar :

4. Ijazah S2/Sederajata. Nama Sekolah :b. Nama Penandatangan Ijazah :c. Alamat Sekolah :d. No. Ijazah :e. Tanggal/Tahun Lulus :f. *) No. Dan tanggal Ijin Belajar/Tugas Belajar :

5. Ijazah S3/Sederajata. Nama Sekolah :b. Nama Penandatangan Ijazah :c. Alamat Sekolah :

d. No. Ijazah :e. Tanggal/Tahun Lulus :f. *) No. Dan tanggal Ijin Belajar/Tugas Belajar :

Seluruh Ijazah yang saya miliki tersebut di atas adalah benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun dan apabila ada ketidakbenaranatas data yang saya sampaikan, saya siap menerima sangsi sesuai dengan peraturan perundanga-undangan yangberlaku.

*) Jika ada

SMA NEGERI 2 KABUPATEN KUNINGANPOEDJO ASTOWO. R.B.AJL. ARUJI KARTAWINATA No. 02 OC oh 016471130 APRIL 1983

Seluruh Ijazah yang saya miliki tersebut di atas adalah benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada tekanan dari pihak manapun dan apabila ada ketidakbenaranatas data yang saya sampaikan, saya siap menerima sangsi sesuai dengan peraturan perundanga-undangan yang

Cirebon, .........................................2015Yang membuat pernyataan,

MateraiRp. 6000