surat pernyataan

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : MEGAWATI SIBULO, S.Kep., Ns.

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : PALOPO, 04 JANUARI 1988

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

AGAMA : ISLAM

PENDIDIKAN TERAKHIR : S.1 KEPERAWATAN (NERS)

JURUSAN : ILMU KEPERAWATAN

JABATAN YANG DILAMAR : PERAWAT

ALAMAT : JL. A. KATI POROS NO.10 RT 001 / RW 001, KEL. SALOTELLUE,

KEC. WARA TIMUR, KOTA PALOPO.

NOMOR TELEPON / HP : 085242140335

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN

YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN SESUATU

TINDAK PIDANA KEJAHATAN.

2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU

TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN

HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA.

3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI / PEGAWAI NEGERI.

4. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA

LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH.

5. TIDAK MENJADI PENGURUS DAN / ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SAYA

BERSEDIA DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG

DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK

BENAR.

MALILI, 12 SEPTEMBER 2013

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

( )

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA PINDAH SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN





AGAMA : ISLAM







DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA TIDAK MEMINTA PINDAH DARI KABUPATEN LUWU

TIMUR SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN SAYA

BERSEDIA MENERIMA SANKSI DARI PEMERINTAH APABILA SAYA MELANGGAR PERNYATAAN INI.



( )

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH KABUPATEN LUWU TIMUR





AGAMA : ISLAM







DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH KABUPATEN

LUWU TIMUR.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH DAN SAYA

BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERIKAN APABILA DIKEMUDIAN HARI SAYA MELANGGAR

PERNYATAAN INI.



( )

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN TUGAS DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT INSTANSI

PEMERINTAH DI DAERAH TERPENCIL ATAU TERTINGGAL





AGAMA : ISLAM






DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA APABILA SAYA DITERIMA

MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL, SAYA BERSEDIA DITEMPATKAN DAN MELAKSANAKAN

TUGAS DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT INSTANSI PEMERINTAH DI DAERAH

TERPENCIL ATAU TERTINGGAL YANG DITENTUKAN PEMERINTAH SEKURANG-KURANGNYA 5 (LIMA)

TAHUN.

APABILA SAYA TIDAK MEMENUHI PERNYATAAN INI, SAYA BERSEDIA DIBERHENTIKAN TIDAK

DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA UNTUK DAPAT

DIGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.



( )

LEMBAR PENEMPELAN PHOTO

Nama : Megawati Sibulo, S.Kep., Ns

Tempat / Tanggal Lahir : Palopo. 04 Januari 1988

Pendidikan Terakhir : S.1 Keperawatan (Ners)

Jabatan yang dilamar : Perawat

TEMPAT PAS PHOTO

surat pernyataan

Documents