SURAT PERNYATAAN

Pada Hari ini Rabu tanggal Sembilan bulan September tahun Dua ribu lima belas yang bertanda

tangan di bawah ini :

Nama ; Oom Komalasari, S.Kep, M.Kep

No KTP : 3215224605770004

Agama : Islam

Alamat : Perum Jupiter Blok A3 NO. 21

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)

Dengan ini menyatakan bersedia membayar kewajiban sisa utang cicilan di koperasi pegawai Bapelkes

Batam sebesar Rp. 6.000.000 ( Enam Juta Rupiah) dengan cara di angsur tiap bulan sebesar Rp.

1.000.000 ( Satu juta Rupiah) mulai bulan 10 (Oktober).

Apabila saya tidak memenuhi kewajiban saya ini, saya setuju untuk membayar utang cicilan melalui :

1. Di potong dari uang Honor kegiatan di Bapelkes Batam (jika ada)

2. Di Potong langsung dari KPPN

Demikian surat pernyataan inin di buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

A.n Ketua umum Koperasi Yang Membuat pernyataanKetua Bidang Organisasi

Budi Hartono Oom Komalasari, S.Kep, M.Kep

Mengetahui Pembina Koperasi

Drs. Suherman, M.Kes NIP. 19650812 198603 1 004