SURAT PERNYATAAN

Kepada

Yth. : Direktur PT. Telekomunikasi Indonesia

Tbk. Divisi Regional Jawa Timur

Di JemberSURAT PERNYATAANYang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a: NURUL YASIN, SH

Alamat: Jl. KH. Agus Salim Gg. Kauman No. 47 RT. 005, RW. 001

Desa Mumbulsari, Kecamatan Mumbulsari

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa terhitung mulai bulan Oktober 2009 saya berhenti menjadi pelanggan PT. Telekomunikasi Indonesia dengan Nomor Jastel = 0331325149 atas nama : NURUL YASIN, SH. Dengan alasan ekonomi tidak menentu, terlampir bukti pembayaran bulan Oktober 2009Demikian atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Jember, 09-10-2009

Pelanggan

NURUL YASIN, SH

Kepada

Yth. : Direktur PT. Axa Mandiri Financial Services

Customer Care Centre : AXA CENTRE Ratu Plaza Lt. 5,

Jl. Jenderal Sudirman No. 9 Jakarta Pusat

Telp. 021-27507399SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a: MALAI SONDY

Alamat: Perumahan Bedadung Indah Blok. M-14 RT. 01, RW. 07 Kecamatan Sumbersari Kelurahan Kebonsari Jember Jawa Timur.

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah saya menerima telpon dari Ibu Iren ( axa mandiri ) pada tgl. 05 Nopember 2009 Pkl. 12.30 WIB, setelah sampai dirumah saya konsultasikan dengan keluarga, bahwa ternyata saya telah ikut program axa mandiri terhitung mulai bulan Nopember 2008, dan pada hari jumat saya menghubungi no. 02127507399 yang diberi Ibu Iren tidak bisa, bahkan setiap hari kerjapun tidak bisa, ada sampai 10 kali , mohon maaf maksud saya akan mengagalkan karena saya sudah menjadi nasabah axa mandiri, terus terang kebutuhan biaya sekolah anak-anak tidak mencukupi, sekali lagi saya berhenti menjadi nasabah axa mandiri Kesehatan terhitung mulai Tgl. 20 Nopember 2009 selanjutnya angsuran saya yang dipungut tgl. 19 Nopember 2009 mohon untuk dikembalikan ke rekening saya kembali.Demikian atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Jember, 20 11 - 2009

Nasabah,

MALAI SONDYKepada

Yth. : Wali Kelas IX B

SMP Negeri 5 Jember

Di - Jember