SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap Pandu Aji Surya Kusuma

Tempat dan Tanggal Lahir , 06 Juni 1996

Alamat Pangenjurutengah rt1 rw6

Nomor H.P./Telepon Rumah 081578008111

Terdaftar sebagai mahasiswa Universitas Indonesia jalur SIMAK mulai Semester Ganjil Tahun Akademik 2015/2016

Nomor Pokok Mahasiswa 1506758506

Program Studi Perumahsakitan

Jenjang Vokasi

Fakultas/Program Studi Vokasi

Dengan ini menyatakan bahwa data dasar saya (nama, tempat lahir, tanggal lahir) sudah benar dan sesuai denganijazah sebelumnya dan/atau akte kelahiran.

Saya memahami bahwa nama, tempat lahir dan tanggal lahir tersebut di atas akan tercetak dalam ijazah saya,apabila saya lulus dari Universitas Indonesia.

Saya juga menyatakan dan berjanji dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. akan menjaga nama baik almamater Universitas Indonesia dan tidak akan menyalahgunakan namaUniversitas Indonesia untuk kepentingan pribadi atau golongan;

2. tidak akan terlibat, baik sebagai pengguna maupun pengedar, dalam penyalahgunaan narkotika,psikotropika dan zat adiktif lainnya, dan bersedia diperiksa apabila diperlukan;

3. akan mematuhi dan tunduk terhadap semua peraturan Universitas Indonesia dan bertanggungjawab untukmempelajari dan memahami peraturan yang berlaku;

4. bersedia dikenai sanksi, mulai dari peringatan sampai dengan pemecatan sebagai mahasiswa UniversitasIndonesia, apabila tidak mematuhi ketentuan yang telah ditetapkan oleh Universitas Indonesia atau terbuktimelanggar surat pernyataan ini.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp 6000

( Pandu Aji Surya Kusuma )

___________________, __ Juli 2015