8/7/2019 Surat an LPS Televisi

1/2

Lampiran 2B Peraturan Menteri Komunikasi dan InformatikaNomor : 28/P/M.KOMINFO/9/2008Tanggal : 4 September 2008

FORMULIR MODEL LPS TELEVISI

PENGAJUAN PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN PENYIARANLEMBAGA PENYIARAN SWASTA JASA PENYIARAN TELEVISI

Kop Surat Lembaga Penyiaran

Nomor : (nomor surat keluar)Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran

Lembaga Penyiaran Swasta Jasa Penyiaran TelevisiLampiran : 1 (satu) berkas

Kepada Yth:1. Menteri Komunikasi dan Informatika RI.2. Ketua Komisi Penyiaran Indonesia.

di -Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................... . (sesuai KTP)Jabatan : ................................ (sesuai akta)

bertindak untuk dan atas nama PT...........................................................yang beralamatdi ..............................................Kabupaten/Kota*) .......................... Provinsi...................,dengan ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Penyiaran LembagaPenyiaran Swasta Jasa Penyiaran Televisi.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan kelengkapan persyaratansebagai berikut :

1. Kelengkapan Data:a. Data Administrasi; b. Program Siaran; danc. Data Teknik Penyiaran;

2. Studi Kelayakan;3. Surat Pernyataan mematuhi Pedoman Perilaku Penyiaran dan

Standar Program Siaran (P3 dan SPS); dan4. Surat Pernyataan.

Kami menyatakan bahwa s emua data yang tercantum/yang dibuat untuk permohonanizin ini adalah benar dan sesuai dengan data yang sebenarnya, serta setuju dansanggup untuk memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku .

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

..............., .........

Pemohon

- Tanda tangan- Stempel/cap lembaga penyiaran- Bermaterai cukup

PasfotoUkuran4 x 6

Berwarna

8/7/2019 Surat an LPS Televisi

2/2

Nama Jelas*) pilih salah satu

2