DAFTAR ISIDAFTAR ISI..............................................................................................................i Pendanaan Kegiatan Desa dalam PRIMA KESEHATAN di kabupaten Barru...........i Bab 2 v Penata-usahaan Keuangan dan Pertanggung-jawaban dana kegiatan PRIMA KESEHATAN di kabupaten Barru...............................................................v Lampiran: Format-Format yang digunakan........................................................vii Berikut adalah Format-format tambahan yang digunakan dalam pencairan dan penata-usahaan dana kegiatan .........................................................................vii

Bab 1 Pendanaan Kegiatan Desa dalam PRIMA KESEHATAN di kabupaten BarruDana kegiatan Peningkatan Kesehatan Dasar Desa dalam Program PRIMA Kesehatan untuk Kabupaten Barru dapat dialokasikan dari dana ADD / ADK yang disalurkan ke setiap Desa / Kelurahan. Namun tidak membatasi desa untuk mencari sumber-sumber lain guna melengkapi kebutuhan dana pelaksanaan kegiatan, misalnya dari dari swadaya masyarakat, dana CSR, dana program LSM atau donor lainnya, dsb. Pengajuan dan penyaluran dana tergambar dalam skema berikut ini :Kabupaten & kecamatan Pemerintah Desa/KelKelompok Kerja Kesehatan Desa/Kel Usulan Kegiatan

Camat, BPMD

Persetujuan

Tinjauan/kajian Tinjauan/kajian Persetujuan Persetujuan

RAPBDesa/RAPBKel APBDesa/APBKel

Camat, BPMD

Rekomendasi

Verifikasi

Pemohonan Pencairan ADD/ADK

DPKDPencairan Alokasi Dana untuk Desa

Kas Desa/Kel

i

Camat, BPMD, DPKD Verifikasi

Pertanggung-jawaban & Pertanggung-jawaban Tim Laporan Kelompok Kelompok Kerja Laporan KeuanganTim Pelaksana Pelaksana Kegiatan Kerja Kesehatan Pemerintah Desa/Kel

Penganggaran Kegiatan PRIMA Kesehatan Usulan pembiayaan kegiatan peningkatan Kesehatan Dasar Desa yang disiapkan oleh kelompok kerja Kesehatan Desa/Kel dalam bentuk Formulir A, setelah disetujui harus dituangkan dalam dokumen anggaran desa (APB Desa/APBKel). Usulan pembiayaan kegiatan peningkatan Kesehatan Dasar Desa/Kel yang disiapkan oleh kelompok kerja Kesehatan Desa/Kel harus dituangkan dalam dokumen anggaran desa APB Desa/Kel yaitu dengan mencantumkannya pada bagian Belanja Tidak Langsung, pos Bantuan Sosial pada rekening Belanja (2.2.4.6), dengan nama kegiatan PRIMA Kesehatan Usulan pembaiayaan kegiatan PRIMA Kesehatan yang bersumber dari dana ADD/ADK selanjutnya dituangkan dalam dokumen Daftar Rencana Kegiatan (DRK) Alokasi Dana Desa / Kelurahan pada bagian Belanja Publik, pos Peningkatan Kesehatan Masyarakat. DRK (Daftar Rencana Kegiatan) Alokasi Dana Desa / Kelurahan merupakan bagian dokumen APBDesa/Kelurahan Jumlah besaran biaya yang dicantumkan sebagai Belanja Bantuan Sosial (PRIMA Kesehatan) adalah sebesar total Dana yang dibiayai dari APBDesa/Kel pada anggaran kegiatan Peningkatan Kesehatan Dasar yang diusulkan Kelompok Kerja Kesehatan Desa.

ii

Contoh Pencantuman pada dokumen APBDesa:KODE URAIAN REKENI NG 1 PENDAPATAN 1.1 Pendapatan Asli Daerah 1.1.1 dst 2. 2.1 2.1.1 2.1.2 2.2 2.2.1 dst 2.2.4 2.2.4.1 dst 2.2.4.6 3 3.1 dst BELANJA Belanja Langsung TAHUN TAHUN SEBELUMNY BERJALAN A KETERANG AN

Belanja Tidak Langsung Belanja Pegawai / Penghasilan Tetap Belanja Bantuan Sosial PRIMA Kesehatan PEMBIAYAAN

Contoh Pencantuman Pada DRK ADD :No Rencana KegiatanBELANJA OPERASIONAL (30%) Belanja Bantuan Tunjangan Aparat Desa Belanja Bantuan BPD dst Jumlah

Volume

Harga satuan (Rp)

Jumlah Biaya (Rp)

Sumber Dana Bantuan Swadaya (Rp) (Rp)

1 2 dst

BELANJA PUBLIK (70%)1 2 3 Belanja Infrastruktur Pedesaan Belanja Penanggulangan Kemiskinan Belanja Peningkatan Kesehatan Masyarakat - PRIMA Kesehatan Belanja Pendidikan Dasar dst Jumlah

4 dst

iii

iv

Bab 2 Penata-usahaan Keuangan dan Pertanggungjawaban dana kegiatan PRIMA KESEHATAN di kabupaten BarruUntuk pencairan dana kegiatan di tingkat Desa, prosedurnya adalah sebagai berikut:1.

Kepala Desa memberi instruksi kepada bendahara untuk membayar kepada Tim Pelaksana Kegiatan sebesar dana kegiatan yang dibutuhkan

2. Bendahara Desa menyerahkan dana kepada Bendahara Tim Pelaksana Kegiatan dan membuatkan kwitansi pembayaran sebagai dokumen pencatatan dalam buku kas umum.3.

Ketua Tim Pelaksana Kegiatan memberi instruksi kepada bendahara Tim Pelaksana Kegiatan untuk membayar kepada Kelompok Kerja Kesehatan Desa / Kelurahan sebesar dana kegiatan yang dialokasikan untuk kegiatan PRIMA Kesehatan Bendahara Tim Pelaksana Kegiatan menyerahkan dana kepada Bendahara Kelompok Kerja Kesehatan dan membuatkan kwitansi pembayaran sebagai dokumen pencatatan dalam buku kas Tim Pelaksana Kegiatan

4.

Dana yang telah diserahkan kepada kelompok Kerja Kesehatan Desa/Kel selanjutnya dapat digunakan sesuai dengan rencana kegiatan yang diusulkan dan penata-usahaanya akan dilakukan oleh Bendahara Kelompok Kerja Kesehatan Desa / Kelurahan. Namun dalam penggunaannya harus memperhatikan aturan dokumentasi keuangan yang berlaku dalam pengelolaan keuangan pemerintah, seperti : 1. Setiap transaksi pembayaran berupa pembelian harus dilengkapi dengan dokumen : a. Kwitansi Pembayaranv

b. Nota Pesanan c. Berita Acara Pemeriksaan Barang d. Berita Acara Penerimaan barang e. Faktur Belanja dari TOKO 2. Setiap Kwitansi Pembayaran harus ditanda tangani oleh: a. Kepala Desa, b. Bendahara Desa, dan c. Pihak yang menerima pembayaran.

Laporan Pertanggung-jawaban.Dokumentasi bukti-bukti transaksi yang disiplin dan rapih selama proses pelaksanaan kegiatan akan sangat memudahkan Tim Pelaksana Kegiatan Desa/Kelompok Kerja Kesehatan Kelurahan untuk menyiapkan laporan pertanggung-jawaban keuangan mereka. Di akhir kegiatan, Kelompok Kerja Kesehatan Desa akan meyerahkan pertanggung-jawaban mereka kepada Tim Pelaksana Kegiatan dengan menggunakan format B. Selanjutnya, laporan (Format B) ini akan menjadi lampiran terhadap pertenggungjawaban Tim Pelaksana Kegiatan atas kwitansi penyerahan dana ke Kelompok Kerja Kesehatan terhadap pemerintah Desa / Kelurahan. Jumlah yang harus dipertanggung-jawabkan Kelompok Kerja Kesehatan Desa / Kelurahan dari dana APBdesa/kel adalah sebesar dana yang telah mereka terima dari Bendahara Tim Pelaksana Kegiatan sebelumnya. Jika jumlah pertanggung-jawaban dana APBDesa bagi kegiatan Peningkatan Kesehatan Dasar lebih kecil dari yang diterima, maka selisihnya harus dikembalikan ke kas Tim Pelaksana Kegiatan dan dibuatkan kwitansi penerimaan

vi

Lampiran: Format-Format yang digunakanBerikut adalah Format-format tambahan yang pencairan dan penata-usahaan dana kegiatan1.

digunakan

dalam

Contoh Format Permohonan Pencairan Dana ADD/K

2. Contoh Format Persetujuan Pencairan Dana ADD/K 3. Contoh Format Penerimaan Barang 4. Contoh Kwitansi Pembayaran 5. Contoh Format Berita Acara Pemeriksaan Barang 6. Contoh Format Nota Pesanan 7. Contoh Format Surat Perintah Kerja

vii

8. 2011

.....................................

Kepada Nomor :..../PEM-DA/..../2011 Camat ................................. Lampiran Perihal : 1 Berkas Proposal Di Yth :

: Permohonan Pencairan Alokasi ................................. Dana Desa Tahap I Tahun Anggaran 2011 Berhubungan dengan selesainya laporan pertanggung Jawaban keuangan Alokasi Dana Desa (ADD) Desa .............. Tahap Pertama (I) dan Tahap Kedua (II) Tahun Anggaran 2010, maka kami mohon persetujuan Bapak untuk pencairan Alokasi Dana Desa (ADD) Desa ........... Tahap Pertama (I) Tahun Anggaran 2011 sebesar 60% ( Rp. 82.800.000,-) dari total anggaran Rp 138.000.000,-, sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan: a. Laporan Pertanggung Jawaban Keuangan Belanjan Operasional ADD Tahap Kedua Tahun Anggaran 2010 sebesar 30% (Rp. 16.560.000,-) dari total anggaran Rp. 55.200.000,-. b. Laporan Pertanggung Jawaban Keuangan Belanja Publik Tahap Kedua Tahun Anggaran 2010 sebesar 70% (Rp. 38.640.000,-) dari total anggaran Rp. 55.200.000,-. c. Berita acara hasil musyawarah desa tentang rencana penggunaan rincian kegiatan yang akan dilaksanakan dalam Alokasi Dana Desa, yang dilampiri dengan daftar hadir. d. Peraturan Desa tentang anggaran pendapatan dan belanja Desa ........................ e. Keputusan Kepala Desa tentang sasaran kegiatan yang akan dibiayai dari Alokasi Dana Desa. f. Rincian kegiatan yang akan dilaksanakan dan dibiayai dari Alokasi Dana Desa Tahap I g. Keputusan Kepala Desa tentang penetapan tim pellaksana tingkat desa. h. Kuitansi penerimaan Alokasi Dana Desa yang ditanggani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa. i. Berita acara penyerahan pembayaran ditanda tangani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa. j. Laporan Penyelenggaraan pemerintahan desa oleh Kepala Desa kepada Bupati Melalui Camat.

viii

Demikian kampi sampaikan atas perhatian bapak,diucapkan terima kasih.

Kepala Desa ..........................

....................................... ........ Tembusan 1. Kepala BPMD Kab. Barru di Barru 2. Pertinggal ....................., 2011 Kepada Nomor Barru Lampiran :Kab. Barru Perihal Di.: Surat Persetujuan Pencairan Alokasi Dana Desa Tahap I Desa ... Tahun Anggaran 2011 Berdasarkan Surat Kepala Desa ....., Nomor : ...../PEM-DA/.../2011, Tanggal ... ......... 2011, Tentang Permohonan Pencairan Alokasi Dana Desa (ADD) Desa .......... Tahap Pertama (I) Tahun Anggaran 2011 dan memperhatikan syarat-syarat sebagai berikut : a. Surat Permohonan Pencairan b. Berita acara hasil musyawarah desa tentang rencana penggunaan rincian kegiatan yang akan dilaksanakan dalam Alokasi Dana Desa, yang dilampiri dengan daftar hadir. c. Peraturan Desa tentang Desa ..................... anggaran pendapatan dan belanja Barru :......../..../.../..../2011 Yth :Bupati C/q : Kepala Kantor BPMD ...........

ix

d. Keputusan Kepala Desa tentang sasaran kegiatan yang akan dibiayai dari Alokasi Dana Desa e. Rincian kegiatan yang akan dilksanakan dan dibiayai dari Alokasi Dana Desa Tahap I f. Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan Tim Pelaksana Tingkat Desa g. Kuitansi penerimaan Alokasi Dana Desa yang ditandatangani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa h. Berita acara penyerahan pembayaran ditanda tangani oleh Kepala Desa dan Bendahara Desa i. Laporan penyelenggaraan pemerintahan desa oleh Kepala Desa kepada Bupati melalui Camat

Maka kami memberikan persetujuan Kepada : Desa : .......................... Kecamatan : .......................... Kabupaten : .......................... Untuk menerima Pencairan Alokasi Dana Desa Tahap I ( Pertama ) sebesar 60% ( Rp. 82.800.000,- ) dari Total ADD yaitu sebesar Rp. 138.000.000,- yang akan diberikan pada Tahun Anggaran 2011. Demikian kami sampaikan atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih Cam at .............................

.............................................. Pangkat : Penata Tk.I N I P : ........................................ Tembusan 1. Pertinggal

x

PEMERINTAH KABUPATEN BARRU KECAMATAN ............................... KEPALA DESA/LURAH .................. Jl...................... Kabupaten Barru Kode Pos ................ BERITA ACARA PENYERAHAN DAN PENERIMAAN BARANG Pada hari ini .................tanggal ..............tahun dua ribu ............., kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing adalah : 1. Nama Pekerjaan Alamat : : Pimpinan Toko :

Yang menyerahkan barang dan selanjutnya disebut Pihak Pertama (I)

2. Nama

:

Pekerjaan : Pelaksana Tehnis ADD (Belanja Publik) Staf Desa (Belanja Operasional) Alamat :

Yang menerima barang dan selanjutnya disebut Pihak Kedua (II) Bahwa Pihak Pertama (I) telah menyerahkan barang-barang yang tersebut dibawah ini kepada Pihak Kedua (II) dengan baik, lengkap dan cukup adalah sebagai berikut : N o Jenis Barang yang di Pesan Banyaknya Keterangan

Demikian Beritra Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya yang ditandatangani bersama sebagai tanda bukti penyerahan dan penerimaan. PIHAK KEDUA Yang Menerima Barang Barang PIHAK PERTAMA Yang Menyerahkan

......................................

................................ xi

Mengetahui : KEPALA DESA/KEL .................. ..................................... Pangkat : Nip :

xii

Buku Kas No .................... Rekening : ......................... Tanggal : ................... Anggaran : .....

Kode Tahun

KUITANSITerima dari : BENDAHARA ADD/ADK DESA/KEL ................... Banyaknya Uang :

Untuk Pembayaran : ...................................................................................................................... ... ................................................................................................................................... ............................... ................................................................................................................................... ............................... Mengetahui / Setuju : Barru, ..................... 2011 Kepala Desa/Lurah........ Lunas Tgl, ......................... Yang Menerima,

Bendahara Pengeluaran

................................ .............................

....................................

Terbilang Rp.

xiii

............................................................ Tuan ............................................................ Toko ............................................................

NOTA No : ............................................ BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH

Jumlah Rp.

Tandan Terima

Hormat kami,

xiv

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN / BARANG Pada hari ini ............ Tanggal ............. Bulan .............. Tahun Dua Ribu Sebelas yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : ......................... Nip : ......................... Jabatan : Ketua 2. Nama : ......................... Nip : ......................... Jabatan : Sekeretaris 3. Nama : ......................... Nip : ......................... Jabatan : Anggota Sesuai Keputusan Kepala Desa / Kelurahan ................................. Kabupaten Barru Nomor : ............... Tahun 2011 Tanggal ..................... 2011 tentang pengangkatan Panitia Pemeriksa Barang Daerah Dalam Lingkup Desa / Kelurahan .......................... Kecamatan ......................... Kabupaten Barru Tahun Anggaran 2011, selaku Panitia Pemeriksa Pekerjaan Barang telah diteliti sebagaimana daftar terlampir yang diserahkan oleh rekanan / pelaksana ......................... Jalan ................., berdasarkan Surat / Nota Pesanan /SPK / Kontrak Nomor : .................................... tanggal, ....................... 2011, dengan kesimpulan : a. Terdapat baik sesuai Nota Pesanan / SPK / Kontrak b. Baik / Kurang Baik / Tidak baik Barang yang terdapat baik, kami berikan tanda baik selanjutnya akan diserahkan oleh rekanan pelaksana pembeli kepada bendaharawan, sedangkan yang tidak baik kami beri tanda tidak baik. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Barru, ................... 2011 1. Nama Mengetahui : Kepala Desa / Kelurahan .................. Tanda Tangan 2. Nama ................................................................ Pangkat : Nip : 3. Nama : : .......................................

: .......................................

Tanda Tangan

:

: ....................................... Tanda Tangan : xv

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN / BARANG

N O

JENIS PEKERJAAN

NOTA PESANAN / SPK / KONTRAK

BANYAKNYA

KETERANGAN BAIK TIDAK BAIK

Barru, ................... 2011 1. Nama Mengetahui : Kepala Desa / Kelurahan .................. Tanda Tangan 2. Nama ................................................................ Pangkat Nip : : Tanda Tangan : : : .......................................

: .......................................

3. Nama

: .......................................

Tanda Tangan

:

xvi

NOTANomor Dari Kepada Alamat

PESANAN

: Pengelola ADD/K.................... : .............................. : ................................ barang-

1. Kiranya dapat dilayani pesanan kami berupa barang/bahan/pekerjaan sebagaimana tersebut di bawah ini: N o Uraian Jenis Barang Type/Merk/Ukur an Harga Satua n

Jumla h

2. Penyerahan barang/pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas dalam jangka waktu 12 (dua belas) hari dan kami sudah terima selambat-lambatnya tanggal.............................. 3. Pembayaran akan dilakukan melalui Bendaharawan ADD/K Desa/Kelu..................Dengan menggunakan Pos Anggaran............................. 4. Keterlambatan Penyerahan barang/bahan/pekerjaan, saudara akan dikenakan denda sesuai dengan ketentuan yang berlaku 5. Harga sudah termasuk pajak-pajak sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Barru, .......................2011 Mengetahui Yang Memesan xvii

Kepala Desa/Kelurahan ...................... Kur/Kasi............................. ................................. ......................................... Pangkat Nip.

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)No: Pada hari ini................tanggal..........................bulan.........................................Tahun Dua Ribu................kami yang bertanda tangan di bawah ini: 1. .................................. : Kepala Desa/Kelurahan ..........Kecamatan................Kabupaten Barru, Sebagai Ketua Pelaksana ADD/K Tingkat Desa/Kel, karena jabatannya bertindak atas nama Pemerintah Daerah Kabupaten Barru selanjutya disebut sebagai PIHAK PERTAMA 2. .............................. : Pimpinan Toko..........................Jl.........................Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan dan sebagai Pelaksana selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

BERDASARKAN Persetujuan Kepala Desa/Kelurahan....................Kecamatan................Kabupaten Barru. 1. Pihak Pertama menunjuk kepada pihak kedua untuk melaksanakan Pengadaan barang/pekerjaan pembelian berupa..................................untuk Alokasi Dana Desa/Kelurahan (ADD/K) Tahun 2011 dengan rincian sebagai berikut : N xviii Uraian Type/ Banya Harga (Rp)

Jenis o Barang/pe kerjaan

Merk/ Ukuran

knya

Sat ua n

Jum lah

2. Jumlah harga barang/pekerjaan sebagaimana tersebut pada angka (1) diatas sebesar Rp. ................................,- (...................................................) termasuk pajak-pajak sesuai ketentuan berlaku. 3. Syarat-syarat pembayaran: a. Pembayaran dilakukan kepada pihak kedua melalui Bendaharawan ADD/K Desa/kelurahan............................Kecamatan.... .....................Kabupaten Barru Tahun Anggaran 2011 b. Pembayaran tersebut pada angka 2 dan 3 huruf (a) diatas dilakukan setelah dilengkapi dengan berita acara Penerimaan Barang/Pekerjaan oleh Bendaharawan Barang atau petugas yang ditunjuk untuk menerima serta kelengkapan lainnya sesuai ketentuan yang berlaku. 4. Persyaratan Spesifik tehnis Pihak kedua secara tehnis bertanggungjawab atas pekerjaan/pengadaan barang yang dilaksanakan sesuai model/type/merk/ukuran yang telah ditetapkan dan menggantinya bila barang/pekerjaan ada cacat/tidak sempurna. 5. Semua hal-hal yang belum diatur dalam SPK ini diperlukan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. a. SPK ini dinyatakan sah serta mengikat kedua belah pihak setelah ditandatangni PIHAK PERTAM dan PIHAK KEDUA, dan mulai berlaku sejak tanggal SPK. b. SPK ini di atur dan ditandangani oleh kedua belah pihak dalam rangkap 5 (lima) yang semuanya mempunyai kekuatan hukum sama dua diantaranya ditandangani diatas materai xix

PIHKA KEDUA PERTAMA

PIHAK

................................. ...............

......................

xx