_sulit tidur_

7/28/2019 _Sulit Tidur_

1/32

BAB I

PENDAHULUAN

Insomnia merupakan gangguan tidur yang paling sering ditemukan.

Setiap tahun diperkirakan sekitar 20%-50% orang dewasa melaporkan

adanya gangguan tidur dan sekitar 17% mengalami gangguan tidur yang

serius. Prevalensi gangguan tidur pada lansia cukup tinggi yaitu sekitar 67

%. Walaupun demikian, hanya satu dari delapan kasus yang menyatakan

bahwa gangguan tidurnya telah didiagnosis oleh dokter.

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV (DSM-IV),mendefinisikan insomnia sebagai kesulitan memulai tidur,

mempertahankan tidur, merasa tidak fresh pada waktu bangun pagi dan

mengalami kualitas tidur yang buruk.

Tidur merupakan suatu proses otak yang dibutuhkan oleh seseorang

untuk dapat berfungsi dengan baik. Pada saat tidur biasanya tubuh

menjadi tidak sadar dan kita pun tidak menyadari keadaan sekitarnya.

Tidur sendiri terdiri dari 5 fase, yaitu perasaan mengantuk, tidur ringan, 2

tahap tidur lelap dan yang terakhir tahap REM (rapid eye movement).

Pada tahap REM ini pernafasan, detak jantung dan gerakan mata menjadi

lebih kencang dan otot-otot di anggota badan menjadi lumpuh sementara,

pada tahapan inilah biasanya mimpi terjadi.

Tiap orang bisa jadi berbeda kebutuhan tidurnya dan seringkali orang

dengan usia yang berbeda membutuhkan lama tidur yang berbeda pula.

Bayi membutuhkan waktu tidur sekitar 17 jam, sedangkan anak yang

lebih besar membutuhkan waktu tidur sebanyak 10 jam. Untuk orang

dewasa kebanyakan membutuhkan waktu tidur 7-8 jam.

Orang cenderung untuk tidur lebih sedikit pada saat semakin tua.

Orang tua biasanya membutuhkan waktu yang lebih lama untuk tidur,

dengan jumlah dan panjang fase mengantuk yang semakin meningkat

maka waktu untuk tidur lelap pun menjadi berkurang.

1 | P a g e N e u r o l o g y a n d B e h a v i o r S c i e n c e _ B l o k 2 2


2/32

BAB II

ISI

FISIOLOGI TIDUR NORMAL

Rata-rata dewasa sehat membutuhkan waktu 7 jam untuk tidur

setiap malam. Walaupun demikian, ada beberapa orang yang

membutuhkan tidur lebih atau kurang. Tidur normal dipengaruhi oleh

beberapa faktor misalnya usia. Seseorang yang berusia muda cenderung

tidur lebih banyak bila dibandingkan dengan lansia. Waktu tidur lansia

berkurang berkaitan dengan faktor ketuaan.

Fisiologi tidur dapat dilihat melalui gambaran ekektrofisiologik sel-sel

otak selama tidur. Polisomnografi merupakan alat yang dapat mendeteksi

aktivitas otak selama tidur. Pemeriksaan polisomnografi sering dilakukan

saat tidur malam hari. Alat tersebut dapat mencatat aktivitas EEG,

elektrookulografi, dan elektromiografi. Elektromiografi perifer berguna

untuk menilai gerakan abnormal saat tidur. Stadium tidur - diukur dengan

polisomnografi - terdiri dari tidur rapid eye movement (REM) dan tidur non-

rapid eye movement (NREM). Tidur REM disebut juga tidur D atau

bermimpi karena dihubungkan dengan bermimpi atau tidur paradoks

karena EEG aktif selama fase ini. Tidur NREM disebut juga tidur ortodoks

atau tidur gelombang lambat atau tidur S. Kedua stadia ini bergantian

dalam satu siklus yang berlangsung antara 70 120 menit. Secara umum

ada 4-6 siklus NREM-REM yang terjadi setiap malam. Periode tidur REM I

berlangsung antara 5-10 menit. Makin larut malam, periode REM makin

panjang. Tidur NREM terdiri dari empat stadium yaitu stadium 1,2,3,4.

STADIUM TIDUR NORMAL PADA DEWASA



3/32

Stadium 0 adalah periode dalam keadaan masih bangun tetapi mata

menutup. Fase ini ditandai dengan gelombang voltase rendah, cepat, 8-12

siklus per detik. Tonus otot meningkat. Aktivitas alfa menurun dengan

meningkatnya rasa kantuk. Pada fase mengantuk terdapat gelombangalfa campuran.

Stadium 1 disebut onset tidur. Tidur dimulai dengan stadium NREM.

Stadium 1 NREM adalah perpindahan dari bangun ke tidur. Ia menduduki

sekitar 5% dari total waktu tidur. Pada fase ini terjadi penurunan aktivitas

gelombang alfa (gelombang alfa menurun kurang dari 50%), amplitudo

rendah, sinyal campuran, predominan beta dan teta, tegangan rendah,

frekuensi 4-7 siklus per detik. Aktivitas bola mata melambat, tonus otot

menurun, berlangsung sekitar 3-5 menit. Pada stadium ini seseorang

mudah dibangunkan dan bila terbangun merasa seperti setengah tidur.

Stadium 2 ditandai dengan gelombang EEG spesifik yaitu didominasi

oleh aktivitas teta, voltase rendah-sedang, kumparan tidur dan kompleks

K. Kumparan tidur adalah gelombang ritmik pendek dengan frekuensi 12-

14 siklus per detik. Kompleks K yaitu gelombang tajam, negatif, voltase

tinggi, diikuti oleh gelombang lebih lambat, frekuensi 2-3 siklus per menit,

aktivitas positif, dengan durasi 500 mdetik. Tonus otot rendah, nadi dan

tekanan darah cenderung menurun. Stadium 1 dan 2 dikenal sebagai tidur

dangkal. Stadium ini menduduki sekitar 50% total tidur.

Stadium 3 ditandai dengan 20%-50% aktivitas delta, frekuensi 1-2

siklus per detik, amplitudo tinggi, dan disebut juga tidur delta. Tonus otot

meningkat tetapi tidak ada gerakan bola mata.

Stadium 4 terjadi jika gelombang delta lebih dari 50%. Stadium 3 dan

4 sulit dibedakan. Stadium 4 lebih lambat dari Stadium 3 Rekaman EEG

berupa delta. Stadium 3 dan 4 disebut juga tidur gelombang lambat atau

tidur dalam. Stadium ini menghabiskan sekitar 10%-20% waktu tidur total.

Tidur ini terjadi antara sepertiga awal malam dengan setengah malam.

Durasi tidur ini meningkat bila seseorang mengalami deprivasi tidur. Tidur

REM ditandai dengan rekaman EEG yang hampir sama dengan tidur



4/32

stadium 1. Pada stadium ini terdapat letupan periodik gerakan bola mata

cepat. Refleks tendon melemah atau hilang. Tekanan darah dan nafas

meningkat. Pada pria terjadi ereksi penis. Pada tidur REM terdapat mimpi-

mimpi. Fase ini menggunakan sekitar 20%-25% waktu tidur. Latensi REMsekitar 70-100 menit pada subyek normal tetapi pada penderita depresi,

gangguan makan, skizofrenia, gangguan kepribadian ambang, dan

gangguan penggunaan alkohol durasinya lebih pendek. Sebagian tidur

delta (NREM) terjadi pada separuh awal malam dan tidur REM pada

separuh malam menjelang pagi. Tidur REM dan NREM berbeda dalam hal

dimensi psikologik dan fisiologik. Tidur REM dikaitkan dengan mimpi-

mimpi sedangkan tidur NREM dengan pikiran abstrak. Fungsi otonom

bervariasi pada tidur REM tetapi lambat atau menetap pada tidur NREM.

Jadi, tidur dimulai pada stadium 1, masuk ke stadium 2, 3, dan 4.

Kemudian kembali ke stadium 2 dan akhirnya masuk ke periode REM 1,

biasanya berlangsung 70-90 menit setelah onset. Pergantian siklus dari

NREM ke siklus REM biasanya berlangsung 90 menit. Durasi periode REM

meningkat menjelang pagi. Kondisi tidur siang hari dapat dinilai dengan

multiple sleep latency test (MSLT). Subyek diminta untuk berbaring di

ruangan gelap dan tidak boleh menahan kantuknya. Tes ini diulang

beberapa kali (lima kali pada siang hari). Latensi tidur yaitu waktu yang

dibutuhkan untuk jatuh tidur. Waktu ini diukur untuk masing-masing tes

dan digunakan sebagai indeks fisiologik tidur. Kebalikan dari MSLT yaitu

maintenance of wakefulness test (MWT). Subyek ditempatkan di dalam

ruangan yang tenang, lampu suram, dan diinstruksikan untuk tetap

terbangun. Tes ini juga diulang beberapa kali. Latensi tidur diukur sebagai

indeks kemampuan individu untuk mempertahankan tetap bangun.

KLASIFIKASI GANGGUAN TIDUR

I. Gangguan tidur primer

Gangguan tidur primer adalah gangguan tidur yang bukan disebabkan

oleh gangguan mental lain, kondisi medik umum, atau zat. Gangguan

tidur ini dibagi dua yaitu disomnia dan parasomnia. Disomnia ditandaidengan gangguan pada jumlah, kualitas, dan waktu tidur. Parasomnia



5/32


6/32


7/32


8/32

Apakah Anda mengonsumsi makanan atau minuman berkafein

seperti kopi, soft drink, dan sebagainya ?

Pertanyaan selanjutnya adalah:

Berapa lama biasanya Anda tertidur ?

Apakah Anda sering terbangun untuk ke kamar mandi ?

Apakah Anda terbangun lebih dini ?

Apakah Anda mengalami sensasi tidak enak di tungkai/kaki yang

menyebabkan Anda tidak bisa tidur ?

Apakah gangguan tidur Anda mempengaruhi fungsi Anda di siang

hari ?

Apakah Anda mengantuk di siang hari ?

II.2.4 Keluhan tambahan.

Keluhan yang menyertai keluhan utama. Setiap perubahan dan

masalah/gangguan kesehatan yagn dialami oleh usia lanjut akandisertai gejala gejala yagn khas.

II.2.5 Riwayat keluarga, psikososial, orang orang terdekat.

II.2.6 Status kesehatan terakhir, penggunaan obat - obatan tradisional, obat

obat tanpa resep, suplemen / vitamin.

II.2.7 Ada atau tidak alergi,

Baik terhadap makanan maupun obat obat tertentu

II.2.8 Penggunaan obat untuk penyakit yang dideritanya maupun untuk

penyakit lain

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dapat memberikan petunjuk untuk komorbiditas

insomnia.



9/32

Leher besar ukuran dari 18 inci atau lebih besar pada laki-laki,

peningkatan BMI dari 30 kg/m2, pembesaran amandel, Mallampati

Airway skor 3 atau 4 (lihat Media file 2), langit-langit lunak

berbaring rendah terutama pada pasien dengan hipertensi ataupenyakit jantung, dan apnea tidur obstruktif / hypopnea sindrom

harus dipertimbangkan. Fitur lain termasuk diperbesar lidah,

retrognathia, micrognathia, atau sudut rahang yang curam.

Jika pasien memiliki neuropati perifer bukti (yaitu, distribusi stok

hilangnya sensasi suhu) dengan atau tanpa perubahan trophic,

mereka harus bertanya tentang gejala yang menyakitkan (yaitu,

sensasi terbakar) di kaki mereka, dan sejarah diabetes,

penyalahgunaan alkohol, dan neurologis konsultasi harus diminta.

Jika pasien mengeluhkan gejala sindrom kaki gelisah atau gejala

dari suatu kelainan neurologis, seperti kejang malam hari, penyakit

Parkinson, atau gangguan neuromuskuler, konsultasi saraf harus

diminta.

Pada pasien dengan sindrom rasa sakit kronis atau sindrom

rheumatologic, rujukan ke spesialis manajemen rasa sakit dan /

atau rheumatologist harus dipertimbangkan.

Jika dada pemeriksaan menunjukkan suara napas berkurang;

clubbing atau mengi dalam pengaturan tanda-tanda klinis dan

gejala dari penyakit paru obstruktif kronik, asma, atau sindrom

hipoventilasi obesitas, paru konsultasi harus diminta.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Polysomnography

Memberikan informasi mengenai tidur / bangun otak, dan merupakan

'standar emas' untuk penilaian diagnostik. Kendali polysomnography

(PSG) terdiri electroencephalography (EEG), electrooculography (EOG),

dagu dan tibialis anterior Elektromiografi (EMG), upaya pernapasan, aliran



10/32

udara, oksimetri dan elektrokardiografi (EKG). Sebagian besar penilaian

adalah berbasis laboratorium dan malam pertama rekaman biasanya

dibuang sebagai artefak yang terdiri dari hal-hal baru karena prosedur

dan lingkungan. Anda mungkin mengatakan prinsip-prinsip kontrolstimulus diakui dalam praktek. Karena orang-orang tidur dengan cara

yang berbeda di laboratorium, dan mungkin attributions berbeda tentang

tidur mereka, rumah PSG telah dikembangkan sebagai naturalistik

alternatif. PSG portabel pertama rekaman digambarkan pada 1970-an tapi

sejak itu rumah perekaman telah menjadi lebih sederhana dan lebih

handal. Dalam penelitian insomnia, sangat penting bahwa orang tidur di /

tempat tidurnya sendiri (Edinger et al., 1997). PSG adalah penting untuk

diagnosis dalam kasus-kasus yang kompleks, dan untuk memantau

dampak intervensi, seperti hidung tekanan udara kontinu (nCPAP),

dimana tingkat kejenuhan oksigen / desaturation, kejadian apnea dan

arousal dari tidur sering harus dinilai sebelum dan selama pengobatan.

Fluiddan Tissue Analysis

Metabolic atau drug screening

Neuropsychological Tests

Dementia, depression, anxiety, atau gangguan psikiatrik lainnya. Other Tests

Sleep wake-diaryuntuk melihat pola tidur



11/32

Gambar 1 sleep-wake diary

DIAGNOSIS : KERJA DAN BANDING

Diagnosis Kerja : Insomnia

Diagnosis Banding :Periodic limb movements of sleep

TABLE 1 Evaluation of the Patient with the Complaint of Excessive Daytime Somnolence4

Findings onHistory and

PhysicalExamination

DiagnosticEvaluation

Diagnostic Therapy

Restless legssyndrome,

disturbed sleep,

predisposingmedical

condition (e.g.,anemia or

renal failure)

Polysomnography

with bilateral

anterior tibialis

EMG monitoring

Periodic limb

movements of

sleep

Treatment ofpredisposing

condition, ifpossible;

dopamineagonists (e.g.,

pramipexole);

benzodiazepines

(e.g.,

clonazepam)

Disturbed sleep,predisposingmedicalconditions (e.g.,asthma)

and/orpredisposing

medicaltherapies (e.g.,

theophylline)medical therapies(e.g.,

Sleep-wake diary

recording

Insomnias Treatment ofpredisposing

condition and/orchange in

therapy, ifpossible;behavioral

therapy; short-acting

benzodiazepinereceptor agonist

(e.g., zolpidem)

GANGGUAN TIDUR DAN IRAMA SIRKADIAN



12/32

Menggambarkan ritme sirkadian sekitar 24-jam siklus yang dihasilkan

oleh suatu organisme. Kebanyakan sistem fisiologis menunjukkan variasi

sirkadian. Sistem dengan variasi yang paling menonjol adalah siklus tidur-

bangun, suhu, dan sistem endokrin. Gangguan ritme sirkadian dapatdikategorikan menjadi 2 kelompok utama: gangguan sementara

(misalnya, jet lag; mengubah jadwal tidur karena bekerja, tanggung jawab

sosial, penyakit) dan gangguan kronis. Kronis yang paling umum

gangguan tidur antara lain sindrom fase tidur tertunda (DSPS), sindrom

fase tidur lanjut (ASPS), dan siklus tidur-bangun tidak teratur. Katzenberg

et al menyarankan korelasi genetik (yaitu, jam polimorfisme) untuk ritme

sirkadian patterns.

* Sindrom fase tidur lanjut :

Pasien merasa mengantuk lebih awal dari waktu tidur yang diinginkan

mereka (yaitu, 8 malam) dan mereka bangun lebih awal daripada yang

mereka inginkan (yaitu, 4-5 am). Kondisi ini lebih umum pada orang tua.

Para pasien biasanya mengeluhkan tidur perawatan insomnia.

* Sindrom fase tidur tertunda :

Pasien tidak merasa mengantuk sampai jauh kemudian daripada waktu

tidur yang diinginkan, dan ia bangun lebih lambat dari yang dikehendaki

atau diterima secara sosial. Pada buku harian atau actigraphy tidur,

pasien ini menunjukkan waktu tidur yang konsisten dengan bangun lebih

awal kali yang sesuai dengan sekolah atau hari kerja, dan terlambat

bangun kali di akhir pekan, waktu istirahat, dan liburan. Kondisi ini sering

dimulai pada masa remaja dan dapat dikaitkan dengan sejarah keluarga

sampai dengan 40% pasien. Laporan pasien ini sulit tidur pada waktu

tidur yang diinginkan biasanya secara sosial, dan mengeluh mengantuk

berlebihan di siang hari selama sekolah atau bekerja minggu.

* Gangguan tidur karena shift kerja:

Sebuah keluhan insomnia atau mengantuk yang berlebihan biasanya

temporal berkaitan dengan jadwal kerja yang berulang yang tumpang



13/32

tindih waktu tidur yang biasa. Hal ini dapat terjadi dengan pergeseran

pagi (4-6 pm), di mana pasien cemas bangun di waktu pergeseran awal

mereka terutama ketika mereka memiliki jadwal pergeseran berputar.

Malam pergeseran yang berakhir pada 11 dapat menyebabkan insomniapada bahwa pasien mungkin perlu beberapa waktu untuk angin turun dari

pekerjaan sebelum tidur. Shift malam dapat dikaitkan dengan kedua tidur

onset dan perawatan insomnia karena paparan sinar matahari pada

perjalanan pulang dari kantor, siang eksposur di kamar tidur mereka, dan

isyarat-isyarat sosial dan lingkungan (mengambil anak-anak di sekolah,

membayar tagihan, pekerjaan rumah tangga, dll) .

* Ritme tidur-bangun irregular:

Hal ini biasanya terlihat pada pasien dengan kurang tidur kebersihan,

pasien yang tinggal atau bekerja sendiri dengan sedikit paparan cahaya,

aktivitas, dan isyarat-isyarat sosial. Pasien tersebut secara acak tidur

sepanjang hari sehingga sulit, kalau bukan mustahil, untuk jatuh tertidur

pada waktu tidur kebiasaan tidur dengan konsolidasi periode

ETIOLOGI

Menurut data International Classification of Sleep Disorder,

prevalensi penyebab gangguan tidur adalah:

Penyakit asma (61-74%)

Gangguan pusat pernafasan (40-50%)

Kram kaki malam hari (16%)

Psikologis (15%)

Sindroma gelisah (5-15%)

Ketergantungan alkohol (10%)

Sindroma terlambat tidur (5-10%)

Depresi (65%)



14/32

Pikun (5%)

Gangguan perubahan jadwal kerja (2-5%)

Gangguan obstruksi atau sesak saluran nafas (1-2%)

Penyakit lambung ( yang kayak gini

disebutnya pelor (nempel molor) atau tumor (tukang molor)

atau sailor (dikira pingsan ternyata molor).

Penyebab dari gangguan tidur ini biasanya dibagi menjadi 3 kondisi,

yakni kondisi medis, kondisi psikiatri dan kondisi lingkungan.

Beberapa kondisi medis yang dapat menyebabkan gangguan tidur

adalah :

Gangguan pada jantung seperti gagal jantung dan iskemia pada

pembuluh koroner

Stroke, kondisi degenerative, demensia, gangguan tidur karenagangguan CNS

Hipotiroid, menopause, siklus menstruasi, kehamilan, dan

hipogonadism

Gangguan paru obstruktif, asma, Pickwikian sindrom (Obstructive

sleep apnea syndrome).

Penyakit muntahan cairan lambung

Gangguan pada darah

Penggunaan obat seperti dekongestan, koritokosteroid, dan

bronkodilator

Kondisi lainnya seperti Demam, nyeri dan infeksi



15/32

Beberapa kondisi psikologis yang dapat menyebabkan gangguan

tidur :

Depresi dapat menyebabkan gangguan dalam REM (rapid eye

movement)

Sindrom Post Trauma

Obat-obatan psikotropika

Pikiran yang membebani atau stress

Tegang-cemas

Beberapa kondisi lingkungan yang dapat menyebabkan gangguan

tidur :

Kejadian yang mengancam nyawa atau kejadian yang memiliki

stress tinggi

Gangguan siklus tidur akibat waktu kerja yang tidak tetap (malam

dan pagi)

Lingkungan yang bising, dingin, ataupun terlalu panas.

Mekanisme tidur belum banyak diketahui. Pada malam hari otak

mengeluarkan hormon melantonin yang diduga dapat merangsang

keinginan untuk tidur. Tidur terdiri dari 2 fase yaitu REM (rapid eye

movement) dan non REM. Pada fase REM pergerakan bola mata dan

detak jantung akan meningkat, kurang lebih 20 menit dan terjadisebanyak 3 - 4 kali sepanjang masa tidur.

Pada fase non REM seluruh anggota tubuh menjadi relaks. fase ini

terbagi menjadi 4 stadium. Pada stadium 3 seseorang akan masuk pada

keadaan sangat lelap sehingga susah untuk dibangunkan. Pada stadium 4

tubuh mengeluarkan hormon somatostatin yang diduga menjadi zat yang

membantu perbaikan pada tubuh. Pada insomnia terjadi gangguan-

gangguan atau pemendekan waktu dari fase tidur yang normal.



16/32

PATOFISIOLOGI

Tidur tidak dapat diartikan sebagai manifestasi proses de-aktivitasi

susunan saraf pusat. Jadi, seorang yang tertidur bukannya karena

susunan sarafnya tidak aktif, melainkan giat dalam mengadakan

sinkronisasi terhadap neuron neuron substansia retikularis dari batang

otak. Bagian susunan saraf yang berfungsi untuk melakukan sinkronisasi

kegiatan neural adalah substansia retikularis di bagian rostral batang otak

dan dinamakanpusat tidur. Bagian susunan saraf yang menghilangkan

sinkronisasi ( de-sinkronisasi ) adalah substansia retikularis di bagian

rostral batang otak dan dinamakan pusat penggugah (arousal centre ).

Insomnia dianggap sebagai gangguan dari kerja hyperarousal pada

saat ini.

Gambar 3 Gangguan Sistem Arousal pada Insomnia

Mengenai hyperarousal ini dapat dibuktikan dengan tingkat

kewaspadaan berlebih selama siang hari dan susahnya memulai dan

menjaga untuk tidur di malam hari. Arousal ini sekarang menjelaskan

bagian kognitif dan fisiologikal dari insomnia. Bagian dari kognitif

memperlihatkan bahwa cemas dan pemikiran yang mendalam tentang



17/32

tekanan hidup dapat menggangu tidur, menimbulkan keadaan insomnia

akut, khususnya dalam memulai tidur dan tidur kembali setelah

terbangun. Kemudian sekali seseorang mendapat pengalaman dalam

kesusahan tidur, mencemaskan dan terlalu melakukan pemikiran pemikiran mendalam hingga bergeser kepada hidup untuk mencemaskan

tentang tidur itu sendiri dan tentangkonsekuensi di siang hari akibat tidak

mendapat cukup tidur. Keadaan kognitif aktif yang buruk ini selanjutnya

semakin bertambah buruk jika dapat ditemukan keadaan yang

berhubungan dengan tidur yang bisa menjadi suatu tanda bahaya atau

kurang tidur telah menjadi suatu perhatian.

Selaras dengan bagian kognitf , bagian lain dari perkembangan

insomnia menunjukkan bahwa hyperarousal adalah bagian yang terutama

dari faktor fisiologi atau neurofisiologi. Arousal fisiologi telah dievaluasi

melalui pengukuran seluruh tingkat metabolik tubuh, variabilitas heart

rate, pengukuran neuroendokrin dan fungsi neuroimaging. Seluruh body

metabolic rate bisa diukur oleh jumlah konsumsi oksigen (VO2). Penelitian

baru baru ini membandingkan antara good sleepers dengan pasien yang

di diagnosis menderita insomnia. Pasien dengan insomnia menunjukkan

tingkat metabolik yang sangat tinggi ( pengukuran pada interval melewati

24 jam ) dibandingkan dengan health control. Variabilitas heart rate bisa

memberikan pengukuran tentang arousal yang mengatur aktivitas nervus

simpatik dan parasimpatik. Penelitian 36 jam menemukan bahwa rata

rata heart rate yang peningkatan dan variabilitas yang mengalami

penurunan pada semua stadium tidur dari pasien insomnia dibandingkan

dengan healthy normal sleepers.

Sistem neuroendorin juga dapat menunjukkan fakta fakta arousal

sebagai pengaktif terus menrus sistem respons stress. Beberapa

penetilian pengukuran urin 24 jam yang bebas ekskresi kortikol

ditemukan dalam jumlah yang banyak pada poor sleepers. Urinaria yang

bebas kortisol juga berkolerasi positif dengan total waktu terjaga, dan

katekolamin urin berkolerasi dengan persentase stadium 1 dan waktu

bangun setelah waktu tidur. Pengukuran untuk kortisol dan



18/32

adrenokortikotropik hormone ( ACTH) dari plasma telah dievaluasi pada

pasien insomnia dan healthy normal sleepers. Meskipun keterangan agak

tercampur, insomnia primer memperlihatkan tingkat komponen yang

tinggi dalam plasma mereka, dengan yang peling berbeda terlihat padamalam dan setengah malam pertama. Pengukuran kortisol dan ACTH dari

urinaria dan plasma menunjukkan bahwa hypothalamic-pituitary-adrenal

(HPA) axis berasosiasi dengan patologi dari insomnia kronik.

Terakhir, positron emission tomography (PET) digunakan untuk

menilai metabolism glukosa darah, pengukuran tidak langsung seluruh

metabolisme glukosa otak pada pasien insomnia. Dibandingkan orang

sehat, pasien dengan insomnia menunjukkan lebih besar jumlah

metabolism glukosa otak selama bangun dan stadium tidur REM. Lebih

lanjut, pasien insomnia menunjukkan penurunan relatif metabolisme dari

bangun hingga stadium tidur NREM dalam bagian wake-promoting dari

otak. Ini memperlihatkan interaksi jaringan kerja neural meliputi

ketidakmampuan untuk jatuh tertidur, yang termasuk di dalamnya sistem

arousal, sistem regulasi emosi dan sistem kognitif.

Berdasarkan skenario, maka etiopatofisiologi ibu tersebut adalah

karena stress (ditinggal suami keluar kota, dan sendiri harus merawat

anak yang masih kecil, dan juga harus bekerja, sedangkan pekerjaan

menjadi ibu rumah tangga dan wanita karir menjadi terganggu akibat

mengantuk berlebih di siang hari (( excessive daytime sleepiness),

ditambah lagi ibu tersebut sudah berusaha dengan mengkonsumsi obat

tidur tetapi tidak efektif sehingga makin stresslah ibu tersebut dan

akhirnya bertambah parahlah insomnianya).

MANIFESTASI KLINIS

Gejala insomnia adalah susahnya seorang individu untuk jatuh

kedalam tidur, sehingga terjadi peningkatan waktu antara tidur. Sulitnya

mempertahankan tidur dan tidak dapat tidur secukupnya, hal ini

mengakibatkan seorang pasien terbangun sebelum dia mendapatkan

tidur yang cukup. Gangguan dari siklus tidur dapat disebabkan oleh irama



19/32

sikardian (gannguan dalam irama tidur bangun) yang terganggu oleh

karena jet-lag atau pekerjaan. Hipersomnia atau tidur yang berlebih

adalah gejala dari kurangnya kualitas dari tidur seseorang sehingga

seringkali dibutuhkan waktu tidur yang lebih lama dari normal.

Beberapa gejala lain dari gangguan tidur adalah Sonambulisme atau

tidur berjalan, dan Mimpi buruk (nightmares).

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV (DSM-

IV), menunjukkan beberapa gejala dimana seseorang dapat didiagnosis

sedang menderita insomnia karena faktor psikologis, yaitu:

1. Kesulitan untuk memulai, mempertahankan tidur, dan tidak dapat

memperbaiki tidur selama sekurangnya satu bulan merupakan

keluahan yang paling banyak terjadi.

2. Insomnia ini menyebabkan penderita menjadi stres sehingga dapat

mengganggu fungsi sosial, pekerjaan atau area fungsi penting yang

lain.

3. Insomnia karena faktor psikologis ini bukan termasuk narkolepsi,gangguan tidur yang berhubungan dengan pernafasan, gangguan

ritme sirkadian atau parasomnia.

4. Insomnia karena faktor psikologis tidak terjadi karena gangguan

mental lain seperti gangguan depresi, delirium.

5. Insomnia karena faktor psikologis tidak terjadi karena efek fisiologis

yang langsung dari suatu zat seperti penyalahgunaan obat ataukondisi medis yang umum.

Dengan adanya gejela-gejala yang disebutkan oleh Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders-IV (DSM-IV), maka insomnia karena

faktor psikologis dapat mengganggu berbagai fungsi sosial.

FAKTOR RESIKO



20/32

Pada kehamilan khususnya pada minggu-minggu menjelang kelahiran

seringkali ibu hamil tidak dapat tidur sama sekali. Orang-orang dengan

gangguan fisik lain dapat pula menderita insomnia seperti : sering buang

air kecil, kram pada kaki, sesak karena asma atau menderita nyeri sepertipada reumatik atau artritis.

Hal-hal lain yang dapat menyebabkan susah tidur adalah umur lanjut,

menonton TV terlalu malam, mengkonsumsi minuman yang mengandung

kafein atau alkohol terlalu banyak, makan dalam jumlah besar sebelum

tidur dan latihan berat dalam waktu 6 jam sebelum tidur. Dalam banyak

kasus insomnia banyak disebabkan oleh hal-hal psikis seperti kecemasan,

depresi atau rasa stress yang tidak terungkapkan.

PENATALAKSANAAN

Insomnia yang terjadi karena faktor psikologis lebih baik diobati dengan

psikoterapi karena penyebabnya adalah faktor-faktor psikologis. Penting

bagi penderita insomnia untuk secara terbuka mengatakan pada psikolog,

terapis atau konselor tentang awal mula penyebab insomnia sehingga

dapat ditentukan terapi apa yang sebaiknya diberikan. Selain itu, keluarga

si penderita insomnia juga harus memberi dukungan pada penderita agar

insomnia yang dialaminya perlahan-lahan dapat diturunkan sampai

sembuh.

MEDIKA MENTOSA

Obat-obatan jenis hipnotik seperti diazepam dan lorazepam dapat

diresepkan oleh dokter secara jangka pendek untuk mengatasi masalah

insomnia atau susah tidur yang berat. Tetapi obat-obatan ini mempunyai

efek samping perasaan mengantuk keesokan harinya dan menimbulkan

gejala kecanduan.

Obat anti alergi yang bersifat sedative seperti difenhidramin dan

promethazin juga dapat digunakan untuk mengatasi insomnia atau susah

tidur. Tetapi obat-obatan ini dapat berada di dalam tubuh untuk waktu

yang lama serta menimbulkan efek hangover di pagi hari.



21/32

Kloralhidrat dapat pula bermanfaat dan cenderung tidak

disalahgunakan. Antihistamin, prekursor protein seperti l-triptofan yang

saat ini tersedia dalam bentuk suplemen juga dapat digunakan.

Penggunaan jangka panjang obat hipnotik tidak dianjurkan. Obat hipnotikhendaklah digunakan dalam waktu terbatas atau untuk mengatasi

insomnia jangka pendek. Dosis harus kecil dan durasi pemberian harus

singkat.

Benzodiazepin paling sering digunakan dan tetap merupakan pilihan

utama untuk mengatasi insomnia, baik primer maupun sekunder.

Benzodiazepin dapat direkomendasikan untuk dua atau tiga hari dan

dapat diulang tidak lebih dari tiga kali. Penggunaan jangka panjang dapat

menimbulkan masalah tidur atau dapat menutupi penyakit yang

mendasari. Penggunaan benzodiazepin harus hati-hati pada pasien

penyakit paru obstruktif kronik, obesitas, gangguan jantung dengan

hipoventilasi. Benzodiazepin dapat mengganggu ventilasi pada apnea

tidur. Efek samping berupa penurunan kognitif dan terjatuh akibat

gangguan koordinasi motorik sering ditemukan. Oleh karena itu,

penggunaan benzodiazepin pada lansia harus hati-hati dan dosisnya

serendah mungkin. Benzodiazepin dengan waktu paruh pendek (triazolam

dan zolpidem) merupakan obat pilihan untuk membantu orang-orang

yang sulit masuk tidur. Sebaliknya, obat yang waktu paruhnya panjang

(estazolam, temazepam, dan lorazepam) berguna untuk penderita yang

mengalami interupsi tidur. Benzodiazepin yang kerjanya lebih panjang

dapat memperbaiki anksietas di siang hari dan insomnia di malam hari.

Sebagian obat golongan benzodiazepin dimetabolisme di hepar. Oleh

karena itu, pemberian obat-obat yang menghambat oksidasi sitokrom

(seperti simetidin, estrogen, INH, eritromisin, dan fluoxetine) dapat

menyebabkan sedasi berlebihan di siang hari.

Antidepresan yang bersifat sedatif seperti trazodone dapat diberikan

bersamaan dengan benzodiazepin pada awal malam. Antidepresan

kadang-kadang dapat memperburuk gangguan gerakan terkait tidur (RLS)



22/32

Triazolam tidak menyebabkan gangguan respirasi pada pasien COPD

ringan-sedang yang mengalami insomnia. Neuroleptik dapat digunakan

untuk insomnia sekunder terhadap delirium pada lansia. Dosis rendah-

sedang benzodiazepin seperti lorazepam digunakan untuk memperkuatefek neuroleptik terhadap tidur.

Mirtazapine merupakan antidepresan baru golongan noradrenergic and

specific serotonin antidepressant (NaSSA). Ia dapat memperpendek onset

tidur, stadium 1 berkurang, dan meningkatkan dalamnya tidur. Latensi

REM, total waktu tidur, kontinuitas tidur, serta efisiensi tidur meningkat

pada pemberian mirtazapine. Obat ini efektif untuk penderita depresi

dengan insomnia tidur

Tidak dianjurkan menggunakan imipramin, desipramin, dan monoamin

oksidase inhibitor pada lansia karena dapat menstimulasi insomnia.

Lithium dapat menganggu kontinuitas tidur akibat efek samping poliuria.

Khloralhidrat dan barbiturat jarang digunakan karena cenderung

menekan pernafasan. Antihistamin dan difenhidramin bermanfaat untuk

beberapa pasien tapi penggunaannya harus hati-hati karena dapat

menginduksi delirium

Melatonin merupakan hormon yang disekresikan oleh glandula pineal.

Ia berperan mengatur siklus tidur. Efek hipnotiknya terlihat pada pasien

gangguan tidur primer. Ia juga memperbaiki tidur pada penderita depresi

mayor. Melatonin juga dapat memperbaiki tidur, tanpa efek samping,

pada lansia dengan insomnia. Melatonin dapat ditambahkan ke dalam

makanan.

Selain obat-obatan resep di atas, ada beberapa penelitian yang

menunjukkan bahwa herba valerian juga efektif untuk mengatasi

insomnia atau susah tidur. Selain itu Passiflora dan ekstrak wild lettuce

serta Lavender dan chamomile juga secara tradisional sering digunakan

untuk mengatasi insomnia atau susah tidur, walaupun belum ada

penelitian untuk membuktikannya. Sebaiknya konsultasikan dahulu



23/32

dengan dokter atau apoteker apabila ingin menggunakan bahan herbal

tersebut untuk mengatasi insomnia atau susah tidur.

NON MEDIKA MENTOSA

Apa saja terapi yang dapat dilakukan untuk mengatasi insomnia? Ada

beberapa terapi yang dapat digunakan untuk mengatasi insomnia, yaitu:

1. CBT (Cognitive Behavioral Therapy)

CBT digunakan untuk memperbaiki distorsi kognitif si penderita dalam

memandang dirinya, lingkungannya, masa depannya, dan untuk

meningkatkan rasa percaya dirinya sehingga si penderita merasa berdaya

atau merasa bahwa dirinya masih berharga.

2. Sleep Restriction Therapy

Sleep restriction therapy digunakan untuk memperbaiki efisiensi tidur si

penderita insomnia. Terapi ini bermanfaat untuk pasien yang berbaring di

tempat tidur tanpa bisa tertidur. Misalnya, bila pasien mengatakan bahwa

ia hanya tertidur lima jam dari delapan jam waktu yang dihabiskannya di

tempat tidur, waktu di tempat tidurnya harus dikurangi. Tidur di siang hari

harus dihindari. Lansia dibolehkan tidur sejenak di siang hari yaitu sekitar

30 menit. Bila efisiensi tidur pasien mencapai 85% (rata-rata setelah lima

hari), waktu di tempat tidurnya boleh ditambah 15 menit. Terapi

pembatasan tidur, secara berangsur-angsur, dapat mengurangi frekuensi

dan durasi terbangun di malam hari.

3. Stimulus Control Therapy

Stimulus control therapy berguna untuk mempertahankan waktu bangun

pagi si penderita secara reguler dengan memperhatikan waktu tidur

malam dan melarang si penderita untuk tidur pada siang hari meski

hanya sesaat.

4. Relaxation Therapy



24/32

Relaxation Therapy berguna untuk membuat si penderita rileks pada

saat dihadapkan pada kondisi yang penuh ketegangan. Terapi ini harus

dilakukan dan dipelajari dengan baik. Menghipnosis diri sendiri, relaksasi

progresif, dan latihan nafas dalam sehingga terjadi keadaan relaks cukupefektif untuk memperbaiki tidur. Pasien membutuhkan latihan yang cukup

dan serius. Biofeedback yaitu memberikan umpan-balik perubahan

fisiologik yang terjadi setelah relaksasi. Umpan balik ini dapat

meningkatkan kesadaran diri pasien tentang perbaikan yang didapat.

Teknik ini dapat dikombinasi dengan higene tidur dan terapi pengontrolon

tidur.

5. Cognitive Therapy

Cognitive Therapy berguna untuk mengidentifikasi sikap dan

kepercayaan si penderita yang salah mengenai tidur.

6. Imagery Training

Imagery Training berguna untuk mengganti pikiran-pikiran si penderita

yang tidak menyenangkan menjadi pikiran-pikiran yang menyenangkan.

Banyak di antara para penderita insomnia karena factor psikologis yang

menggunakan obat tidur untuk mengatasi insomnianya. Namun

penggunaan yang terus menerus tentu menimbulkan efek samping yang

negative, baik secara fisiologis (efek terhadap organ dan fungsi organ

tubuh) serta efek psikologis. Logikanya, insomnia yang disebabkan factor

psikologis, berarti factor psikologis itu lah yang harus di atasi, bukan

symtomnya. Kalau kita hanya focus mengatasi simtom-nya denganminum berbagai obat tidur, maka ketika mata terbuka, masalah akan

datang kembali, bahkan akan dirasa lebih berat karena dibiarkan berlarut-

larut tanpa solusi pada akar masalah.

7. Terapi apnea tidur obstruktif

Apnea tidur obstruktif dapat diatasi dengan menghindari tidur telentang,

menggunakan perangkat gigi (dental appliance), menurunkan beratbadan, menghindari obat-obat yang menekan jalan nafas, menggunakan



25/32

stimulansia pernafasan seperti acetazolamide (Diamox), nasal

continuous positive airway pressure (NCPAP), upper airway surgery (UAS).

Nasal continuous positive airway pressure ditoleransi baik oleh sebagian

besar pasien. Metode ini dapat memperbaiki tidur pasien di malam hari,rasa mengantuk di siang hari, dan keletihan serta perbaikan fungsi

kognitif.

8. Uvulopalatopharyngeoplasty (UPP)

Merupakan salah satu teknik pembedahan yang digunakan untuk terapi

apnea tidur. Efikasi metode ini kurang.

Beberapa cara untuk menghilangkan insomnia adalah :

1. Lakukan hal-hal rutin sebelum waktu tidur seperti minum susu

hangat, berjalan-jalan sebentar sebelum tidur atau mandi air

hangat.

2. Pada beberapa orang melakukan hubungan seksual dapat

memberikan efek relaks

3. Lakukan beberapa tehnik relaksasi seperti relaksasi otot atau

meditasi

4. Beberapa jenis obat-obatan dapat membantu mereka yang

menderita insomnia khususnya mereka yang menderita nyeri yang

sangat atau permasalahan psikis seperti cemas atau stress, namun

mengkonsumsi obat-obatan jenis ini harus tetap dibawah

pengawasan dokter.

5. Sebaiknya segera konsultasi ke dokter bila insomnia :

6. Berlangsung terus tiap malam

7. Mulai menggangu kerja atau aktifitas harian

8. Dokter bisa membantu menemukan penyebab insomnia dan akan

mengobati seperlunya.



26/32

9. Jangan minum obat tidur tanpa nasihat dokter. Obat tersebut

mungkin akan mengurangi sedikit keluhan tetapi penggunaan yang

rutin dan jangka lama bisa menyebabkan adiksi.

PENCEGAHAN

Insomnia karena faktor psikologis dapat dicegah dengan cara

memanage stres secara positif dan jika ada mengalami masalah

sebaiknya sharing pada seseorang yang dapat Anda percaya. Semoga

dengan pembahasan tentang insomnia ini, dapat memberikan manfaat

bagi Anda. Dengan informasi ini, diharap kita pun bisa memahami

penderita insomnia dan dapat memberikan bantuan yang tepat. Perhatiandan empati terhadap penderita insomnia, bisa sedikit mengobati

kegalauan emosi jiwanya. Semoga bermanfaat.

Untuk mengatasi masalah susah tidur atau insomnia ini biasanya

dilakukan dengan 2 cara, yaitu secara psikologi dan melalui bantuan obat-

obatan. Penanganan pertama biasanya akan terlebih dahulu dibantu

melalui cara psikologi, apabila kemudian dirasa perlu baru akan diberikan

tambahan berupa obat-obatan. Berikut uraian dari kedua cara tersebut :

Terapi Psikologi

Konsultan psikolog biasanya dapat mengajarkan teknik relaksasi

mudah yang dapat membantu mengatasi insomnia. Mereka juga biasanya

menyediakan jasa konsultasi bicara (psikoterapi) yang dapat membantu

orang-orang untuk menghadapi kejadian-kejadian seperti kehilangan

orang terdekat ataupun masalah rumah tangga yang dapat menyebabkan

terjadinya susah tidur atau insomnia.

Cognitive Behaviour Therapy (CBT)

Selain hal di atas, ada juga terapi tentang tidur, yang termasuk di

dalamnya cognitive behaviour therapy (CBT) yang dapat mengatasi

masalah kecemasan yang menganggu tidur dan juga membantu

membangun pandangan positif mengenai tidur.



27/32

Terapi cognitive behaviour ini meliputi :

1. Pengetahuan mengenai kebiasaan tidur yang baik. Kebersihan saat

tidur yang dijadikan kebiasaan dapat membantu untuk

meningkatkan kualitas tidur.

2. Teknik relaksasi, seperti latihan pelemasan otot dan latihan

pernafasan dapat digunakan untuk mengatasi kecemasan

menjelang tidur. Teknik ini membuat kita dapat mengontrol

pernafasan, detak jantung, ketegangan otot serta suasana hati.

3. Terapi kognitif, ini termasuk dengan menggantikan kecemasan

mengenai tidak bisa tidur dengan hal lain yang positif.

4. Kontrol stimulus, termasuk di dalamnya untuk membatasi aktivitas

yang dilakukan di dalam kamar tidur hanya untuk istirahat saja.

5. Pembatasan tidur, terapi ini membatasi waktu anda di tempat tidur,

sehingga menjadi tidur pun berkurang dan menjadi lebih lelah

keesokan malamnya. Begitu kualitas tidur sudah meningkat, maka

waktu tidur pun akan meningkat kembali secara bertahap.

Gangguan tidur dapat diatasi dengan hal-hal sederhana seperti

:

Kebiasaan tidur yang baik.

Jam tidur yang rutin, usahakan untuk pergi tidur pada waktu yang

sama setiap malam

Pastikan tempat tidur nyaman dengan suhu ruangan sesuai yang

dikehendaki.

Jangan memikirkan masalah dan tanggung jawab sehari-hari.

Hindari konsumsi kafein di sore/malam hari (teh, kopi, coke, dsb).

Hindari mengkonsumsi alkohol pada malam hari.



28/32

Hindari banyak makan pada malam hari terutama yang banyak

mengandung lemak.

Hindari kebiasaan tidur siang.

Berjalan-jalanlah sebentar sebelum tidur atau lakukan latihan ringan

seperti yoga.

Jangan gunakan ruang tidur anda sebagai tempat bekerja.

Minumlah susu hangat sebelum tidur karena dapat meningkatkan

kadar serotonin dalam otak.

Mandi air hangat sebelum tidur dapat membantu.

Jika telah berbaring 20-30 menit namun masih susah untuk jatuh

tidur, bangun dan lakukanlah sesuatu sampai anda merasa

mengantuk.

KOMPLIKASI

Komplikasi dari susah tidur atau insomnia dapat berupa :

1. Depresi

2. Kesulitan untuk berkonsentrasi

3. Aktivitas sehari-hari menjadi terganggu

4. Prestasi kerja atau belajar mengalami penurunan

5. Mengalami kelelahan di siang hari

6. Hubungan interpersonal dengan orang lain menjadi buruk

7. Menyebabkan kecelakaan karena mengalami kelelahan yang

berlebihan

8. Memunculkan berbagai penyakit fisik

9. Menurunnya performa baik di pekerjaan ataupun sekolah.



29/32

10. Dapat timbul masalah psikis, seperti depresi atau kecemasan.

11. Berat badan berlebih atau obesitas.

12. Menurunnya fungsi sistem kekebalan tubuh.

13. Meningkatan resiko terjadinya penyakit jangka panjang,

seperti tekanan darah yang tinggi, penyakit jantung dan diabetes.

14. Meningkatkan risiko kematian

Dampak insomnia tidak dapat di anggap remeh, karena bisa

menimbulkan kondisi yang lebih serius dan membahayakan kesehatan

dan keselamatan. Oleh karenanya, setiap penderita insomnia perlu

mencari jalan keluar yang tepat.

PROGNOSIS

Respon terhadap pengobatan tergantung pada etiologi insomnia.

"Rebound insomnia" dapat terjadi pada penghentian tiba-tiba dan obat

sedatif hipotik. Beberapa penderita mungkin memberikan respon

terhadap cara-cara tanpa obat setelah masalah didiskusikan dan

etiologinya ditemukan.



30/32

Bab III

PENUTUP

Kesimpulan

Tidur merupakan suatu proses di otak yang dibutuhkan seseorang

untuk dapat berfungsi dengan baik. Insomnia merupakan gangguan tidur

yang paling sering ditemukan. Sekitar 67% lansia mengalami gangguan

tidur. Gangguan tidur yang paling sering ditemukan pada lansia yaitu

insomnia, gangguan ritmik tidur, dan apnea tidur.

Berdasarkan dugaan etiologinya, gangguan tidur dibagi menjadi empat

kelompok yaitu, gangguan tidur primer, gangguan tidur akibat gangguan

mental lain, gangguan tidur akibat kondisi medik umum, dan gangguan

tidur yang diinduksi oleh zat.

Beberapa kondisi medik umum seperti penyakit kardiovaskuler,

penyakit paru, neurodegenerasi, penyakit endokrin, kanker, dan penyakit

saluran pencernaan, serta penyakit muskuloskeletal sering menimbulkan

gangguan tidur.

Gangguan mental seperti depresi, anksietas, demensia serta delirium

dapat pula menimbulkan gangguan tidur. Pola gangguan tidur pada

penderita depresi berbeda dengan yang tidak menderita depresi; pada

depresi terjadi gangguan pada setiap stadium gangguan tidur. Langkahpertama mengobati gangguan tidur adalah mengoptimalkan terapi

terhadap penyakit yang mendasarinya. Terapi farmakologik seperti

benzodiazepin merupakan pilihan utama untuk mengatasi gangguan tidur;

walaupun demikian, lama penggunaannya harus dibatasi karena

penggunaan jangka lama malah dapat menimbulkan masalah tidur atau

dapat menutupi gangguan yang mendasarinya. Efek samping sedasi

dapat menyebabkan kecelakaan seperti terjatuh. Obat-obat seperti

antidepresan, neuroleptik dapat pula digunakan untuk gangguan tidur.



31/32

DAFTAR PUSTAKA

1. Sumber: Dewanto George, dkk. Insomnia. Panduan Praktis Diagnosis

dan Tata Laksana Penyakit Saraf .Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Jakarta;2009:188-92.

2. Sumber : Victor Maurice, Ropper Allan H., D Raymond. Insomnia.

Adams & Victor's Principles Of Neurology. 7th Ed. McGraw-Hill

Professional. Dec 19, 2000; 26.

3. Sumber: Kasper, dkk. Evaluation of Insomnia. Harrison's Principles of

Internal Medicine. 16th Ed. McGraw-Hill Companies. 2005; 184.

4. Sidharta Priguna. Gangguan Tidur. Neurologi Klinis dalam Praktek

Umum. Cetakan ke 13. Penerbit Dian Rakyat. Jakarta, 2008; 178-98.

5. Kasper, dkk. Evaluation of the Patient with the Complaint of Excessive

Daytime Somnolence. Harrison's Principles of Internal Medicine. 16th

Ed. McGraw-Hill Companies. 2005; 184.

6. McPhee Stephen J., Papadakis Maxine A. Sleep Disorder. Lange 2010

Current Medical Diagnosis and Treatment. 49th Ed. The McGraw-Hill

Companies. Amerika Serikat,2010;973-5.

7. Passaro Erasmo A. Insomnia. Diunduh dari

www.emedicine.medscape.com. Aug 3, 2009.

8. Internasional Classification of Sleep Disorder. Diunduh dari

www.google.com, 2010.

9. Roth Thomas. Insomnia: Definition, Prevalence, Etiology, and

Consequences. Diunduh dari www.PubMed.org. August, 200715; 3(5Suppl): S7S10.

http://www.emedicine.medscape.com/http://www.google.com/http://www.pubmed.org/http://www.emedicine.medscape.com/http://www.google.com/http://www.pubmed.org/


32/32

_sulit tidur_

Documents