Formulir 1

Pekanbaru, 14 Juli 2011

Hal : Permohonan Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK)

Yang terhormat, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi RiaudiPekanbaru

Dengan hormat,Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi Tenaga

Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, dengan data-data sebagai berikut:

Nama Lengkap : Teta ElpianaTempat, tanggal lahir : Pekanbaru,04 maret 1987Jenis Kelamin : PerempuanLulusan : SMF Ikasari PekanbaruTahun lulusan : 2004Alamat rumah : Jl. Kelapa Sawit No.56B PekanbaruTelp :Nama Sarana : Eka HospitalAlamat Sarana : Jl. Soekarno Hatta Km 6.5 Pekanbarutelp/fax : 0761. 698 9999 / 0761 698 9944Nomor Hp : 0812 681 0098E-mail : -

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. foto copy ijazah Sarjana Farmasi/ AhliMadya/ Analisis Farmasi/ Tenaga Menengah Farmasi/ Asist. Apoteker

b. surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik c. surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesid. surat rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA , atau Pimpinan Institusi

Pendidikan Lulusan, Organisasi yang menghimpun tenaga teknis kefarmasiane. surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesif. pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2x3cm sebanyak 2 (dua)

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih

Pemohon,Tanda Tangan

(Teta Elpiana)

Pas Foto

4 x 6 cm