strokeee.pdf

Majalah Kedokteran Nusantara Volume 41 y No. 1 y Maret 2008 11

Hubungan antara Perubahan Kepribadian Pasca-stroke dengan Ansietas dan Depresi pada Pengasuh

Benny M. Silaen, Aldy S. Rambe, dan Darulkutni Nasution

Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran USU

ifikan (p< 0,05, uji T) kecuali: worthless dan tidy appearance. Terdapat hubungan yang bermakna antara perubahan kepribadian dan depresi dan ansietas pada pengasuh dan pasien (p < 0,05, disabilitas (p < 0,05) dan klasifikasi stroke (p

Karangan Asli


bertahan hidup kembali ke komunitas, bergantung pada emosi anggota keluarga, informasi dan bantuan peralatan untuk hidup sehari-hari. Pengasuh pasien stroke harus berhadapan bukan hanya dengan kesulitan dalam pergerakan, merawat diri dan komunikasi, tetapi juga gangguan kognitif, depresi dan perubahan kepribadian.1 Di Indonesia menurut survey kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun 1995, stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan yang utama yang harus ditangani segera, tepat dan cermat.2

Perubahan kepribadian merupakan salah satu dari keluhan yang sering disampaikan oleh pengasuh setelah sahabat atau keluarga menderita stroke. Secara keseluruhan masalah klinis perubahan kepribadian pasca stroke sebenarnya telah diterima tanpa adanya perhatian, walaupun berbagai bagian perubahan kepribadian seperti gangguan emosional, gangguan kognitif dan perubahan perilaku pada trauma otak telah dipelajari secara tersendiri.

Beberapa studi telah melaporkan tentang perubahan kepribadian dari laporan cross sectional tanpa adanya penilaian kepribadian sebelum stroke.3

Pasien stroke yang mengalami defisit berat sering menjadi tergantung pada pengasuh untuk aktifitas sehari-hari, fisik dan dukungan emosional. Anggota keluarga harus menyesuaikan dengan gangguan fisik dan sering dengan ciri kepribadian yang baru. Jika pasien bergantung pada anggota keluarga untuk perawatan, pada pengasuh dapat berkembang perasaan terperangkap, terisolasi, marah, dan depresi. Harus diingat bahwa pengasuh sering berusia tua dan memiliki penyakit dan memiliki masalah fisik dan emosional.4

Kotila et al tahun 1998 di Finlandia meneliti insiden dan keparahan depresi saat 3 dan 12 bulan setelah stroke pada pasien dan pengasuhnya. Mereka mendapatkan bahwa faktor resiko untuk depresi setelah 3 bulan adalah jenis kelamin wanita, keparahan saat onset stroke. Tingkat disabilitas yang parah juga berhubungan dengan depresi pada pengasuh.5

Anderson et al tahun 1995 di Australia meneliti faktor-faktor yang berhubungan dengan gangguan emosional pada pengasuh 1 tahun pasca stroke dengan menggunakan Social Behaviour Assessment Schedule

(SBAS). Mereka melaporkan suatu rentang perilaku abnormal berupa withdrawl (menarik diri), irritability (cepat marah), odd ideas (ide-ide aneh), unpredictability (tidak berpendirian), rudeness (kasar) dan odd behaviour (perilaku aneh).6

Pasien dengan stroke sering menjadi mudah terangsang, impulsif dan marah atau agresif terhadap orang lain. Kim et al tahun 2002 meneliti faktor-faktor yang berhubungan dengan inability to control anger or aggression (ICAA) pasca stroke dan melaporkan bahwa ICAA berhubungan erat dengan disfungsi motorik, disartria, keadaan emosi, dan lesi yang mengenai area frontal-lenticulocapsular-pontin.7

Aben et al tahun 2002 meneliti ciri kepribadian yang menjadi faktor resiko depresi pasca stroke dengan menggunakan the NEO-Five Factor Inventory (NEO-FFI). Mereka mendapatkan neuroticism merupakan suatu prediktor penting depresi pasca stroke.8

Bogousslavsky tahun 2003 melaporkan berbagai perilaku dalam suatu kohort pasien stroke menggunakan the Emotional Behavioral Index. Didapatkan bahwa kesedihan, disinhibisi, kurangnya adaptasi, menarik diri dari lingkungan, menangis, pasif, dan agresifitas merupakan manifestasi perubahan kepribadian. Rasa sedih lebih sering berhubungan dengan lesi hemisfer kiri daripada hemisfer kanan. Pentingnya studi post-stroke depresi (PSD) adalah kaitan yang erat antara PSD dan outcome fungsional yang buruk pada pasien. Dalam penelitiannya didapatkan bahwa terdapat korelasi yang kuat antara perkembangan depresi dengan Rankin Scale dan Barthel Indeks yang buruk, keparahan stroke dan prognosis fungsional adalah faktor yang berhubungan kuat dengan perkembangan PSD. 9

Stone et al tahun 2004 meneliti perubahan kepribadian pasca stroke dan pengaruhnya pada pengasuh menggunakan kuesioner perubahan kepribadian pasca trauma kepala. Mereka menemukan perubahan kepribadian berupa berkurangnya kesabaran, meningkatnya frustasi, berkurangnya keyakinan, lebih kurang puas dan kurang tenang. Terdapat hubungan antara besarnya perubahan kepribadian dengan gangguan emosional pada pengasuh dan beratnya disabilitas.3

Universitas Sumatera Utara

Benny M. Silaen dkk. Hubungan antara Perubahan Kepribadian Pasca-stroke


Hackett et al tahun 2006 di New Zealand meneliti prediktor mood pasca stroke dengan menggunakan General Mood Questionnaire (GHQ-28) dan mendapatkan disabilitas dan riwayat depresi sebagai prediktor gangguan mood.10

Dennis et al tahun 1998 di Scotlandia meneliti outcome emosional stroke pada pengasuh. Gangguan emosional yang berat dan depresi sering dijumpai pada pengasuh. Pengasuh sepertinya lebih mudah depresi jika pasien stroke tergantung atau mengalami gangguan emosional. Emosional pada pengasuh dinyatakan dalam ansietas dan depresi berhubungan erat dengan keadaan emosional penderita. Pengasuh wanita untuk pasien pria lebih ansietas dan depresi daripada pengasuh pria. Pengasuh yang lebih tua lebih depresi daripada yang lebih muda.11

Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui: karakteristik perubahan kepribadian sebagaimana digambarkan oleh pengasuh, dan menguji hipotesis bahwa terdapat hubungan antara perubahan kepribadian pasca stroke yang dirasakan oleh pengasuh dengan ansietas dan depresi pada pengasuh, untuk mengetahui hubungan antara perubahan kepribadian pasca stroke dengan disabilitas, klasifikasi stroke dan gambaran lesi stroke pada computed tomography (CT) sken kepala.

METODE Subjek Penelitian

Penelitian ini bersifat deskriptif analitik dengan metode pengumpulan data secara potong lintang. Subjek penelitian diambil dari populasi sasaran dan populasi terjangkau, yaitu pasien rawat jalan dan pengasuhnya di Poliklinik Stroke RSUP. H. Adam Malik Medan, ditentukan berdasarkan kriteria inklusi dan kriteria eksklusi. Penentuan subjek penelitian dilakukan menurut metode sampling non-random secara konsekutif. Diagnosa stroke ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis, neurologis dan CT-sken kepala.

Adapun kriteria inklusi bagi penderita stroke adalah: pasien yang berobat jalan di Poliklinik Stroke RSUP. H. Adam Malik Medan memberikan persetujuan untuk diikutsertakan dalam penelitian ini, penderita yang koperatif dan telah menderita stroke 3 bulan. Sedangkan penderita dengan gangguan kesadaran, gangguan pendengaran, afasia,

gangguan penglihatan, gangguan gerakan pada kedua tangan, penderita yang tidak dapat berbahasa Indonesia, stroke yang tidak dikonfirmasi dengan CT-sken kepala dieksklusikan. Kriteria inklusi untuk pengasuh adalah: telah merawat penderita stroke sekurang-kurangnya selama 3 bulan, memberikan persetujuan untuk diikutsertakan dalam penelitian ini dan bersifat koperatif. Sedangkan pengasuh dengan gangguan kwalitas kesadaran, gangguan pendengaran, gangguan penglihatan dan tidak dapat berbahasa Indonesia dieksklusikan. Penilaian yang Dilengkapi oleh Pengasuh

Pengasuh mengisi suatu kuisioner standar yang terdiri dari item yang biasa digunakan untuk mengamati perubahan kepribadian pasca trauma kepala. Kuisioner terdiri dari 30 item pertanyaan di mana pengasuh menggambarkan sifat kepribadian pasien (misalnya: pembosan, frustasi, mudah tersinggung, dsb). Untuk tiap-tiap item, pengasuh menggambarkan bagaimana pengamatan mereka terhadap sifat pasien sebelum stroke dan pascastroke dengan menjawab: sangat tidak setuju, tidak setuju, tidak ada pendapat, setuju, dan sangat setuju.

Gangguan emosional pada pengasuh dinilai dengan meminta pengasuh untuk mengisi Hospital Anxiety and Depression (HAD) scale. Penilaian pada Pasien

Stroke diklasifikasikan menurut Oxford community stroke project classification (OSCP). Hasil CT-sken kepala saat serangan stroke dicatat, dan tingkat disabilitas dinilai dengan menggunakan Barthel Index dan Nottingham extended activity of daily living (EADL) scale. Gangguan emosional pada pasien dinilai dengan menggunakan HAD scale. Analisa Data

Perubahan skor untuk tiap-tiap item perubahan kepribadian yang dinilai sebagai karakteristik kepribadian yang positif (18 item), dihitung dengan mengurangkan nilai pre-stroke dari nilai pasca-stroke (dimana sangat setuju =0, setuju = 1, tidak ada pendapat = 2, tidak setuju = 3 dan sangat tidak setuju = 4). Sebaliknya skor tersebut di atas dibuat kebalikannya untuk 12


Karangan Asli


item yang dinilai sebagai karakteristik kepribadian yang negatif. Kemudian didapatkan skor perubahan kepribadian secara keseluruhan dengan merata-ratakan 30 item perubahan skor.

Analisa data dilakukan dalam 2 tahap. Pertama, dideskripsikan perubahan kepribadian menurut pengasuh pre-stroke dan pasca-stroke, dinyatakan dalam skor rerata dan confidence interval (CI) 95%. Perbedaan kemaknaaan statistik pre- dan pasca stroke dinilai dengan menggunakan Uji T-berpasangan. Kedua, untuk melihat hubungan antara gangguan disabilitas pada pengasuh dan pasien, derajat disabilitas (Barthel Index, Nottingham EADL), klasifikasi stroke dengan skor perubahan kepribadian secara keseluruhan digunakan simple linear regression untuk masing-masing variabel. HASIL Karakteristik Pasien dan Pengasuh

Terdapat 35 pasang pasien dan pengasuh yang memenuhi kriteria untuk dianalisa.

Karakteristik demografi dan klinis pada pasien dan pengasuh diperlihatkan pada Tabel 1. Perubahan Kepribadian

Pada Tabel 2, item kepribadian dikelompokkan menurut persepsi pengasuh, apakah sama, lebih, atau berkurang setelah stroke. Tabel ini menekankan bahwa jika perubahan kepribadian biasanya dirasakan negatif, sebagian pengasuh melaporkan dampak yang positif setelah stroke.

Gambar 1 dan 2 memperlihatkan persepsi pengasuh terhadap kepribadian pasien sebelum dan setelah stroke, disusun berdasarkan besarnya perubahan kepribadian yang dirasakan. Agar lebih jelas, perubahan kepribadian dipisahkan antara karakteristik kepribadian yang positif dan negatif. Pada hampir seluruh karakteristik kepribadian terdapat perbedaan yang signifikan antara sebelum dan sesudah stroke, dan ditunjukkan dengan tanda * pada gambar.

Tabel 1. Karakteristik demografis dan klinis pada pasien dan pengasuh

Pasien (N=35) Pengasuh (N=35) Usia (Mean/SD) 58,37 (9,7) 45,11 (11,83) Jenis kelamin pria (%) 30 (85,7) 7 (20) Pendidikan1 SD 4 8 SLTP 7 12 SLTA 13 13 Diploma 4 2 Sarjana 7 - Pekerjaan Pegawai negeri 5 Wiraswasta 11 Pensiunan 4 Lain-lain 15 Pernikahan Menikah 32 28 Tidak menikah - 7 Janda 3 - Lama stroke (Mean/SD) bulan 34,26 (32,23) Barthel Index (Mean/SD) 50 (12,6) Nottingham EADL (Mean/SD) 11,03 (2,96) HAD scale 12,0 (3,6) 12,77 (2,61) Klasifikasi stroke (OSCP) LACS 22 PACS 7 POCS 3 TACS 3 CT-sken kepala Tidak tampak infark 12 Cerebral Infark 19 Cerebral Hemorhage 4

Keterangan: CT, computed tomography; EADL, extended activity of daily living scale; HAD, hospital anxiety and depression scale; LACS, lacunar stroke; PACS, partial anterior circulation stroke; POCS, posterior circulation stroke; TACS, total anterior circulation stroke.




Tabel 2. Perubahan kepribadian menurut pengasuh apakah perubahannya lebih, sama atau kurang untuk masing-masing item

Lebih Sama Kurang Karakteristik kepribadian yang positif Patient 2 4 19 Capable 0 15 20 Active 0 21 14 In control 4 11 20 Independent 0 15 20 Energetic 1 13 21 Confident 2 14 19 Easy going 2 19 14 Stable 0 20 15 Normal 0 19 16 Enthusiastic 3 19 13 Hopeful 2 25 8 Cooperative 2 22 11 Caring 6 22 7 Attractive 1 28 6 Down to earth 2 27 6 Friendly 0 26 9 Tidy appearance 0 31 4 Karakteristik kepribadian yang negatif Bored 26 8 1 Unhappy 27 5 3 Worried 27 6 2 Frustrated 26 7 2 Dissatisfied 25 8 2 Irritable 20 13 2 Unreasonable 21 12 2 Quick tempered 21 13 2 Aggressive 8 19 8 Withdrawn 17 18 0 Useless 10 22 3 Worthless 9 24 2

Keterangan: Nilai menunjukkan jumlah pasien

Hubungan antara Perubahan Kepribadian dengan Variabel Lain Gangguan Emosional pada Pengasuh

Skor rata-rata perubahan kepribadian secara menyeluruh digunakan pada analisa ini. Perubahan kepribadian yang dirasakan pengasuh berhubungan dengan total HAD skor pengasuh. (Pearson correlation coefficient = 0,506 ; p = 0,002). Gangguan Emosional pada Pasien

Terdapat hubungan antara perubahan kepribadian dengan total HAD skor pasien. (Pearson correlation coefficient = 0,576 ; p = 0,0001) Lama Menderita Stroke

Tidak terdapat hubungan antara perubahan kepribadian dengan lama menderita stroke. (Person correlation coefficient = -0,019; p = 0,914).

Disabilitas Residual, Klasifikasi Stroke Terdapat hubungan antara perubahan

kepribadian dan disabilitas residual yang diukur dengan Nottingham EADL scale (Pearson correlation coefficient = -0,466; p = 0,005) dan Barthel Index (Pearson correlation coefficient = -0,460 ; p = 0,005).

Tidak terdapat hubungan antara perubahan kepribadian dengan klasifikasi stroke (OSCP) (Spearman correlation coefficient = -0,215, p = 0,215) dengan urutan dari yang berat hingga ringan: total anterior circulation stroke (TACS), posterior circulation stroke (POCS), partial anterior circulation stroke (PACS) dan lacunar stroke (LACS). DISKUSI

Studi ini memperlihatkan bahwa stroke dapat mempengaruhi persepsi pengasuh terhadap kepribadian pasien. Pada studi ini terdapat perubahan negatif yang signifikan yang dirasakan pada karakteristik persepsi pengasuh seperti pembosan, frustasi, tidak


Karangan Asli


bahagia, rasa tidak puas, tidak bahagia, cemas dan sebagainya. Namun pada beberapa pasien, kadang-kadang pengasuh melaporkan perubahan kepribadian dalam arah yang positif, misalnya sifat mudah tersinggung dan mudah marah yang berkurang pasca stroke.

Beberapa studi lain juga telah melaporkan perubahan kepribadian berupa laporan cross sectional tanpa adanya penilaian kepribadian sebelum stroke. Anderson et al melaporkan suatu rentang perilaku abnormal 1 tahun setelah stroke berupa withdrawl (49%), irritability (49%), odd ideas (35%), unpredictability (35%), rudeness (23%) dan odd behaviour (17%).6 Bogousslavsky melaporkan beragam perilaku pada suatu kohort 300 pasien berupa sadness (72%), disinhibition (56%), lack of adaptation (44%), environmental withdrawl (40%), crying (27%), passivity (24%) dan aggressiveness (11%). 9

Stone et al dalam suatu studi kohort melaporkan adanya perubahan kepribadian yang dirasakan pengasuh berupa karakteristik kepribadian yang positif dan negatif. Dari 30 item karakteristik kepribadian yang positif dan negatif ditemukan perubahan yang bermakna pada 22 item.3 Pada penelitian ini, dari 30 item perubahan kepribadian yang dirasakan pengasuh, ditemukan perubahan bermakna pada 28 item perubahan kepribadian.

Penilaian perubahan kepribadian yang dilakukan pada penelitian ini berdasarkan hasil interview pada pengasuh. Di sini ditemukan suatu hubungan antara gangguan emosional pada pengasuh dan pasien stroke dengan perubahan kepribadian yang dirasakan pengasuh. Pasien stroke sering mudah tersinggung, impulsif, marah, atau agresif terhadap orang lain. Simptom ini digambarkan sebagai inability to control anger (ICAA), dan tampaknya menjadi salah satu dari simptom perilaku mayor pada pasien stroke. 7

Perubahan kepribadian yang digambarkan oleh pengasuh mencakup gangguan emosional: perubahan pada fungsi kognitif, ekspresi emosional dan perilaku, mungkin sebagi akibat kerusakan otak dan juga faktor dari pengasuh sendiri seperti tekanan yang dialami, kepribadian dan adanya perubahan pada lingkungan hidup.3 Stroke menimbulkan pengaruh pada seluruh orang yang berinteraksi

dengan penderita, tetapi paling sering beban tertimpa pada keluarga dan terutama pengasuh.4 Pada penelitian ini sebagian besar pengasuh adalah wanita (80%) dan berusia relatif tua (> 45 tahun). Wanita dan usia yang lebih tua memiliki kecenderungan untuk mengalami gangguan emosional sebagai pengasuh pasien stroke.11

Pada penelitian ini dijumpai hubungan yang bermakna antar perubahan kepribadian dengan gangguan emosional (HAD skor) pada penderita. Salah satu komplikasi stroke yang penting dan sering terlewatkan adalah depresi. Ciri kepribadian yang baru dapat timbul ataupun kepribadian yang lama menjadi menonjol.4 Aben et al melaporkan insidens kumulatif depresi (gangguan emosional) satu tahun sekitar 38,7% pada pasien pasca stroke dan kepribadian neuroticsm merupakan faktor yang potensial rentan untuk terjadinya depresi pasca stroke.8 Gangguan emosional ini disebabkan oleh perubahan fungsi kognitif, ekspresi emosional dan perilaku. Namun Stone et al melaporkan tidak terdapat hubungan antara perubahan kepribadian dengan gangguan emosional pada penderita.3

Pada penelitian ini dijumpai hubungan yang bermakna antara perubahan kepribadian dengan disabilitas residual pada penderita yang diukur dengan Nottingham EADL dan Barthel Index. Stone et al melaporkan terdapat hubungan antara perubahan kepribadian dengan EADL tetapi tidak ada hubungan dengan Barthel Index.3 Hacket et al melaporkan bahwa disabilitas merupakan prediktor gangguan mood pasca stroke.10 Pengasuh lebih mudah untuk mengalami depresi jika pasien ketergantungannya sangat berat pada pengasuh.11 Jika terjadi gangguan emosional pada pengasuh maka akan mempengaruhi persepsinya terhadap perubahan kepribadian pada pasien sehingga secara tidak langsung tingkat disabilitas ini akan berhubungan dengan perubahan kepribadian yang dirasakan pengasuh.

Pada studi ini terdapat kelemahan di mana penilaian kepribadian dinilai dalam waktu yang bersamaan antara sebelum dan sesudah stroke, di mana sebaiknya penilaian awal seharusnya pada saat onset stroke dan dinilai kembali 3 bulan kemudian. Sehingga




hasil sangat dipengaruhi oleh daya ingat pengasuh dan keadaan emosionalnya. Selain itu sampel pada penelitian ini juga sedikit sehingga hasil yang bermakna secara statistik dapat terjadi secara kebetulan. Selain itu instrumen untuk pengukuran perubahan kepribadian pada penelitian ini belum divalidasi, dan instrumen ini dipakai pada perubahan kepribadian pasca trauma kepala. KESIMPULAN

Pengasuh umumnya sering merasakan adanya perubahan kepribadian pada pasien-pasien pasca stroke. Perubahan kepribadian yang dirasakan ini berhubungan dengan gangguan emosional pada pengasuh dan pasien dan tingkat disabilitas pada pasien. Sehingga perlu diberikan keperdulian, edukasi, dan perhatian terhadap pengasuh sebagaimana pada pasien stroke untuk mencegah terjadinya gangguan emosional. KEPUSTAKAAN 1. Han Beth, Haley WE. Family Caregiving

for Patients With Stroke Review and Analysis. Stroke 1999; 30:1478-85.

2. Kelompok Studi Serebrovaskuler dan Neurogeriatri Perdossi.1999. Konsensus Nasional Pengelolaan Stroke di Indonesia. Jakarta.

3. Stone J, Townend E, Kwan J, Haga K, Dennis MS, Sharpe M. Personality change after stroke: some preliminary observations. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75:1708-13.

4. Caplan LR. Caplans Stroke: A Clinical Approach. 3rd ed. Boston: Butterworth Heinemann; 2000.

5. Kotila M, Numminen H, waltimo O, kaste M. Depression After Stroke Results of the FINNSTROKE Study. Stroke 1998; 29: 368-72.

6. Anderson CS, Linti J, Wynne EGS. A Population-based Assessment of the Impact and Burden of Caregiving for Long-term Stroke Survivors. Stroke 1995; 26:843-9.

7. Kim JS, Choi S, Kwon SU, Seo YS. Inability to control anger or aggression after stroke. Neurology 2002; 58:1106-08.

8. Aben I, Denollet J, Lousberg R, Verhey F, Wojciechowski, Honig A. Personality and Vulnerability to depression in Stroke Patients. A 1-year Prospective Follow-Up Study. Stroke 2002; 33: 2391-5.

9. Bogousslavsky J. William Feinberg Lecture 2002. Emotions, Mood, and Behavior After Stroke. Stroke 2003; 34: 1046-50.

10. Hackett ML, Anderson CS. Frequency, Management, and Predictors of Abnormal mood After Stroke. Stroke 2006; 37: 2123-8.

11. Dennis M, ORourke S, Lewis S, Sharpe M, Warlow C. A Quantitative Study of the Emotional Outcome of People Caring for Stroke Survivor. Stroke 1998; 29: 1867-72.


/ColorImageDict > /JPEG2000ColorACSImageDict > /JPEG2000ColorImageDict > /AntiAliasGrayImages false /CropGrayImages true /GrayImageMinResolution 300 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleGrayImages true /GrayImageDownsampleType /Bicubic /GrayImageResolution 300 /GrayImageDepth -1 /GrayImageMinDownsampleDepth 2 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeGrayImages true /GrayImageFilter /DCTEncode /AutoFilterGrayImages true /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG /GrayACSImageDict > /GrayImageDict > /JPEG2000GrayACSImageDict > /JPEG2000GrayImageDict > /AntiAliasMonoImages false /CropMonoImages true /MonoImageMinResolution 1200 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK /DownsampleMonoImages true /MonoImageDownsampleType /Bicubic /MonoImageResolution 1200 /MonoImageDepth -1 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000 /EncodeMonoImages true /MonoImageFilter /CCITTFaxEncode /MonoImageDict > /AllowPSXObjects false /CheckCompliance [ /None ] /PDFX1aCheck false /PDFX3Check false /PDFXCompliantPDFOnly false /PDFXNoTrimBoxError true /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [ 0.00000 0.00000 0.00000 0.00000 ] /PDFXOutputIntentProfile () /PDFXOutputConditionIdentifier () /PDFXOutputCondition () /PDFXRegistryName () /PDFXTrapped /False

/Description > /Namespace [ (Adobe) (Common) (1.0) ] /OtherNamespaces [ > /FormElements false /GenerateStructure true /IncludeBookmarks false /IncludeHyperlinks false /IncludeInteractive false /IncludeLayers false /IncludeProfiles true /MultimediaHandling /UseObjectSettings /Namespace [ (Adobe) (CreativeSuite) (2.0) ] /PDFXOutputIntentProfileSelector /NA /PreserveEditing true /UntaggedCMYKHandling /LeaveUntagged /UntaggedRGBHandling /LeaveUntagged /UseDocumentBleed false >> ]>> setdistillerparams> setpagedevice

strokeee.pdf

Documents