287

23

Stereotactic Radiosurgery Pada Skull Base Tumor

1Rima Novirianthy, 2Henry Kodrat

1Bagian Radiologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Syiah Kuala,

Banda Aceh 2Fakultas Kedokteran, Universitas Pelita Harapan, Jakarta

Abstrak

Skull base tumor merupakan suatu tantangan bagi klinisi, terutama terkait

dengan penatalaksanaannya. Hal ini disebabkan karena dasar tengkorak

merupakan area yang sulit dilakukan pendekatan secara pembedahan dan

memiliki banyak struktur kritis di sekitarnya. Stereotactic

radiosurgery dapat menjadi pilihan pada skull base tumor, baik itu

sebagai terapi primer, pada pasien yang tidak dapat dilakukan tindakan

pembedahan atau menolak tindakan pembedahan, maupun sebagai terapi

ajuvan pasca tindakan pembedahan. Stereotactic radiosurgery terbukti

dapat mengontrol pertumbuhan tumor dengan efek samping yang

minimal.

Kata Kunci: stereotactic radiosurgery, skull base tumor

288

Pendahuluan

Skull base tumor adalah tumor yang muncul di dasar tengkorak,

baik itu berasal dari struktur dasar tengkorak itu sendiri, struktur

neurovaskuler, meningen, maupun dari luar tengkorak yang menjalar ke

dasar tengkorak. Beberapa skull base tumor yang sering dijumpai antara

lain: meningioma, adenoma hipofisis, kraniofaringioma, dan schwanoma

vestibular. Secara histologi Skull base tumor umumnya bersifat jinak

meskipun juga terdapat jenis ganas.

Gejala pada skull base tumor bervariasi tergantung lokasi dan

jenis tumornya. Gejala umumnya disebabkan kompresi ke jaringan saraf

sekitarnya dan hanya dapat berkurang bila kompresi tersebut dihilangkan.

Penatalaksaan utama skull base tumor adalah pembedahan. Namun

pembedahan pada tumor ini sulit dilakukan dan beresiko karena terdapat

banyak struktur kritis di daerah ini.

Tabel 1. Klasifikasi skull base tumor

Tempat asal tumor Jenis Patologi Struktur neurovaskuler dan meningen basalis Meningioma

Schwanoma Adenoma hipofisis Kraniofaringioma Paraganglioma Hemangioperisitoma

Basis kranii Chordoma Kondrosarkoma Osteosarkoma Plasmasitoma Metastasis

Subkranial dengan ekstensi ke atas Karsinoma sinonasal Neuroblastoma olfaktorius

289

Angiofibroma juvenile Karsinoma nasofaring Karsinoma adenoid kistik Sarkoma

Stereotactic radiosurgery adalah suatu teknik radioterapi dimana

radiasi dosis tinggi diberikan secara tepat dan konformal pada target

intrakranial sehingga menghasilkan respon radiobiologi yang diinginkan

dengan meminimalkan dosis pada jaringan normal di sekitarnya.

Stereotactic berasal dari bahasa Yunani “stereos” berarti solid dan

“taxis” berarti pengaturan atau urutan orientasi. Sehingga bisa

disimpulkan prinsip stereotactic radiosurgery adalah imobilisasi pasien,

akurasi target, pemberian dosis radiasi yang tinggi dan distribusi dosis

yang heterogen dengan gradient dosis yang curam (rapid fall-off).

SRS dapat dilakukan dengan peralatan GammaKnife® atau linear

accelerator khusus yang memiliki spesifikasi pendukung. GammaKnife

menggunakan 201 sumber cobalt-60 terkolimasi.

Gambar 1. Pesawat GammaKnife

Stereotactic radiosurgery (SRS) menyiratkan pemberian radiasi

tunggal dengan dosis besar, yang bersifat tumorisidal, ablatif dan/atau

290

menyebabkan sclerosis pembuluh darah. SRS dapat menghambat

pertumbuhan tumor dan regresi tumor terjadi karena proses kematian sel.

Tumor growth control diperoleh pada > 90% pasien skull base tumor

dengan histologi jinak. Selain itu tumor jinak juga cenderung menyusut

perlahan-lahan selama bertahun-tahun setelah tindakan SRS. Oleh karena

SRS bersifat hanya menghambat pertumbuhan tumor, skull base tumor

dengan gejala neurologik yang disebabkan karena kompresi saraf harus

dilakukan terapi dengan pembedahan terlebih dahulu.

Stereotactic radiosurgery pada Skull base tumor

a. Meningioma

Meningioma mewakili kira-kira 15% dari neoplasma intra kranial

pada orang dewasa. Reseksi bedah merupakan pengobatan terpilih ketika

pengangkatan tumor total dapat dilakukan dengan morbiditas yang dapat

diterima. Reseksi tumor total mungkin pada 38 -80% dari penderita,

tergantung dari lokasi tumor primer. Lokasi meningioma yang

berdekatan antara dengan struktur neurovaskuler penting menyebabkan

reseksi komplit menjadi sulit tercapai.

SRS menjadi alternatif pada pasien dengan meningioma ukuran

kecil sampai sedang. Studi retrospektif oleh Pollock dkk mendapatkan

progression free survival setelah tindakan SRS sebanding dengan reseksi

meningioma Simpson grade 1 pada pasien dengan meningioma ukuran

kecil sampai sedang dan memberikan kontrol tumor yang lebih superior

pada pasien dengan grade 2 atau grade 3-4. Duma dkk melaporkan 34

pasien meningioma sinus kavernosus yang dilakukan SRS, didapatkan

regresi tumor pada 56% pasien. Tidak dijumpai satu pun pasien yang

mengalami endokrinopati atau parese otot ekstraokuli. Sehingga bisa

291

disimpulkan SRS dapat menjadi alternatif dari microsurgery pada

meningioma sinus kavernosus ukuran kecil – moderat.

Gambar 2. SRS pada meningioma cerebellopontine angle, dosis 12 Gy

b. Neuroma Akustik

Neuroma Akustik (juga dikenal sebagai Schwannoma Vestibular)

merupakan tumor jinak intrakranial ekstra aksial yang berkembang dari

saraf kranial ke delapan, yaitu berasal dari sel schwann pada selaput

myelin dari bagian vestibular dari saraf tersebut. Neoplasma yang

tumbuh lambat ini umumnya berasal dari canalis auditorius internal dan

meluas ke meatus acusticus internal ke sudut cerebellopontine.

Gejala yang umumnya muncul pada tumor ini pada umumnya

adalah kehilangan pendengaran unilateral (90%) dan kadang disertai

tinnitus. Pasien juga dapat mengalami vertigo serta gangguan nervus

trigeminal dan fasialis. Lebih dari 90% dari tumor bersifat unilateral.

Pilihan pengobatan untuk neuroma akustik termasuk observasi,

microsurgery, SRS dan SRT. Strategi watchful waiting penting untuk

dipertimbangkan karena neuroma akustik adalah tumor yang tumbuh

292

lambat dan bahkan ada yang dilaporkan dengan pengecilan spontan.

Akan tetapi, laporan mengenai penurunan fungsi neurologis selama terapi

konservatif mengakibatkan pilihan ini hanya diperuntukkan bagi pasien

dengan ukuran tumor sangat kecil (<7mm) dan asimptomatis.

Reseksi bedah telah digunakan secara luas sebagai pengobatan

dari neuroma akustik. Kontrol lokal yang dilaporkan sangat baik, namun

tergantung ukuran tumor. Reseksi yang komplit memberikan kontrol

lokal yang baik namun resiko kehilangan pendengaran dan cedera saraf

fasialis yang bermakna.

Gambar 3. SRS pada neuroma akustik, dosis 12,5 Gy

Karpinos dkk melaporkan angka neuropati trigeminal atau fasialis

yang rendah dan durasi rawat inap yang rendah pasca SRS dibandingkan

microsurgery. Selain itu SRS juga memberikan preservasi fungsi

pendengaran yang lebih baik dibandingkan microsurgery. Sehingga SRS

dapat menjadi alternatif microsurgery. Pada studi yang dilakukan oleh

Flickinger dkk didapatkan berhentinya pertumbuhan tumor dan

preservasi pendengaran dan morbiditas saraf trigeminal dan fasialis yang

293

minimal setelah dilakukan SRS pada neuroma akustik dengan dosis

perifer 12 – 13 Gy.

c. Adenoma Hipofisis

Gambar 4. Hipofisis dan jaringan di sekitarnya

Adenoma hipofisis merupakan tumor jinak dari adenoma

hypofisis dan mewakili 10%-20% dari semua tumor intrakranial pada

orang dewasa. Tumor ini dapat menyebabkan defek lapangan pandang,

hipopituitarisme dan gejala neurologis yang lain. Adenoma yang

fungsional dapat menyebabkan gangguan metabolik karena hipersekresi

dari hormon hipofisis yang dapat mengancam nyawa ketika terjadi

hipersekresi berat. Reseksi trans-sfenoid merupakan terapi pilihan dari

non prolactin-secreting microadenoma. Terapi agonist seperti

bromokriptin atau carbegoline biasanya digunakan untuk mengontrol

prolactin-secreting microadenoma.

SRS telah digunakan untuk mengobati pasien dengan adenoma

hipofisis selama lebih dari 30 tahun. Tujuan SRS pada adenoma hipofisis

adalah untuk mencegah pertumbuhan lanjut tumor Beberapa studi

294

mencatat lebih dari 95% pasien dengan adenoma hipofisis mengalami

pengecilan tumor atau lesi yang menetap setelah SRS. Remisi secara

biokimia terjadi pada kira-kira 80% pasien dengan adenoma hipofisis

yang mensekresi hormon. Waktu untuk fungsi endokrin berfungsi normal

berkisar 1 sampai 5 tahun. Landolt pertama melaporkan bahwa tingkat

sekresi hormon sekresi menurun secara cepat setelah SRS dengan

Gamma Knife dibandingkan radiasi konvensional.

SRS telah dipakai secara luas pada adenoma hipofisis karena

kemampuannya untuk memberikan fraksi tunggal secara aman dan untuk

mengurangi dosis ke struktur normal kritis. Namun SRS tidak dapat

mengobati lesi yang menempel atau melibatkan kiasma optikum atau

saraf optik. Dalam kondisi ini, radioterapi stereotactic terfraksinasi

dengan dosis konvensional dapat menjadi pilihan.

Karena efek dari SRS bertahap dibandingkan dengan reseksi

bedah, reseksi bedah merupakan pengobatan terpilih untuk tumor besar

yang mengakibatkan hilangnya penglihatan atau pasien dengan penyakit

Cushing atau acromegaly simptomatis. Akan tetapi SRS efektif untuk

pasien adenoma hipofisis dengan residu tumor atau kekambuhan setelah

reseksi bedah, atau pada pasien yang dipertimbangkan memiliki resiko

tinggi untuk prosedur bedah.

Efek samping jangka-panjang dari SRS jarang terjadi, kecuali

hipofungsi dari kelenjar hipofisis. Gangguan penglihatan setelah SRS

jarang terjadi apabila dosis maksimum ke saraf mata dibawah 10 Gy.

295

Gambar 5. Distribusi dosis SRS pada pasien Adenoma hipofisis makroskopik, dosis di tepi tumor 15 Gy (garis kuning), dosis kiasma optikus di bawah 8 Gy

(garis hijau)

d. Kraniofaringioma

Kraniofaringioma biasanya tumbuh lambat, ekstra-

aksial,mempunyai epitel skuamosa, dan kadang-kadang berupa tumor

kistik dengan komponen kalsifikasi yang berasal dari sisa duktus

kraniofaringeal dan atau Rathke cleft. Walaupun kraniofaringioma

merupakan tumor dengan gambaran histologi jinak, tetapi dapat menjadi

agresif, karena tumor ini dapat menginfiltrasi ke struktur jaringan

sekitarnya. Penatalaksanaan bersifat individual tergantung dari gejala

yang muncul dari setiap pasien. Pilihan penatalaksanaan terbaik adalah

reseksi tumor komplit. Pilihan dari pendekatan bedah ditentukan oleh

lokasi tumor primer dan pola penyebaran tumor. Tumor yang menempel

ke struktur vaskuler di sekelilingnya merupakan penyebab yang paling

sering dari pengangkatan tumor inkomplit. Walaupun dengan

pengangkatan total, kraniofaringioma sering kambuh dan memerlukan

penatalaksanaan tambahan. SRS telah digunakan sebagai pendekatan

minimally invasive untuk penatalaksanaan dari kekambuhan

kraniofaringioma atau jika ada residu.

Studi retrospektif oleh Niranjan dkk didapati kesimpulan bahwa

kontrol tumor lokal 5 tahun dengan SRS sama dengan radioterapi

konformal; akan tetapi potensi resiko dari efek samping akut atau lambat,

296

termasuk efek samping endokrin, visual dan kognitif lebih rendah pada

SRS. SRS juga dapat digunakan sebagai terapi utama setelah biopsi pada

pasien dengan tumor berukuran kecil pada lokasi kritis yang

dihubungkan dengan resiko pembedahan yang tinggi. Pada kasus

campuran tumor solid dan kistik, hasilnya akan lebih baik jika komponen

kistik dan solid secara komplit dilingkupi oleh dosis radiasi.

e. Ekstensi dari Subkranial

Ekstensi dari subkranial umumnya berasal dari karsinoma

sinonasal, neuroblastoma olfaktori, angofibroma juvenil, karsinoma

nasofaring, maupun primer lainnya. Ekstensi kelainan tersebut ke dasar

tengkorak, baik itu rekurensi, maupun metastasis, merupakan masalah

yang sulit. Hal tersebut dikarenakan akses yang sulit untuk pembedahan,

respon yang jelek terhadap kemoterapi serta telah mendapatkan radiasi

lengkap. Pada keadaan seperti ini, SRS dapat menjadi pilihan karena

memerikan kontrol lokal yang baik serta mengurangi gejala yang diderita

pasien dengan morbiditas yang dapat diterima. Cmelak dkk melakukan

SRS pada 59 kasus lesi metastasis pada basis kranii dan mendapatkan

SRS dapat menjadi pilihan modalitas dengan respon terapi yang baik.

Daftar Pustaka

1. Flickinger JC, Niranjan A. Stereotactic radiosurgery and Radiotherapy. In: Halperin EC, Perez CA, Brady LW, ed. Principle and Practice of Radiation Oncology 5th ed. Philadephia: Lipincott Williams & Wilkins, 2008; p. 378-388.

2. Roberge D, Menard C, Bauman G, Chan A, Mulroy L et al. Radiosurgery scope of practice in Canada: A report of the Canadian association of radiation oncology (CARO) radiosurgery advisory committee. Radiother Oncol 2010; 95: 123-128.

297

3. Murphy ES, Suh JH. Radiotherapy for vestibular Schwanommas: A critical review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 79: 985-997.

4. Pollock BE, Stafford SL, Utter A, Giannini C, Schreiner SA. Stereotactic radiosurgery provides equivalent tumor control to Simpson Grade 1 resection for patients with small- to medium-size meningiomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55: 1000-1005.

5. Lim KHC, Lo SS. Pituitary Tumors. In: Brady LW, Lu JJ, ed. Decision Making in Radiation Oncology volume 2. Berlin, Springer, 2011; p. 924-940.

6. Kopp C, Fauser C, Muller A, Astner ST, Jacob V, Lumenta C et al. Stereotactic fractionated radiotherapy and linac radiosurgery in the treatment of vestibular schwanomma – report about both stereotactic methods from a single institution. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 80: 1485-1491.

7. Karpinos M, The BS, Zeck O, Carpenter LS, Phan C et al. Treatment of acoustic neuroma: Stereotactic radiosurgery vs. microsurgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 54: 1410-1421.

8. Flickinger JC, Kondziolka D, Niranjan A, MaitzA, Voynov G et al. Acoustic neuroma radiosurgery with marginal tumor doses of 12 to 13 Gy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 60: 225-230.

9. Radiosurgery Practice Guidelines Initiative. Stereotactic radiosurgery for Patients with Vestibular Schwanomma. Radiosurgery Practice Guideline Report #4-06. International Radio Surgery Association, May 2006.

10. Snead FE, Amdur RJ, Morris CG, Mendenhall WM. Long–term outcomes of radiotherapy for pituitary adenomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 994-998.

11. Pollock BE. Radiosurgery for pituitary adenoma. In: Szeifert GT, Kondziolka D, Levivier M, Lunsford LD, ed. Radiosurgery and pathological fundamentals. Prog Neurol Surg. Basel: Karger 2007; 20: 164-171.

12. Choi WH, Biagoli MC. Pituitary Tumors. In: Brady LW, Lu JJ, ed. Radiation Oncology: An Evidence-Based Approach. Berlin: Springer, 2008; p. 501-509.

13. Radiosurgery Practice Guidelines Initiative. Stereotactic radiosurgery for Patients with Pituitary Adenoma. Radiosurgery Practice Guideline Report #3-04. International Radio Surgery Association, April 2004.

14. Niranjan A, Kano H, Manthieu D, Kondziolka D, Flickinger JC e al. Radiosurgery for craniopharyngioma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010; 78: 64-71.

15. Parsa AT, Bruce JN. Pineocytoma. In: Berger MS, Prados MD, editors. Textbook of Neuro-Oncology. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005, 240-247.

298

16. Lunsfold LD, Witt TC, Kondziolka D, Flickinger JC. Stereotactic radiosurgery of anterior skull base tumor. Clin Neurosurg 1995, 42:99-118.

17. Cmelak AJ, Cox RS, Adler JR, Fee WE, Goffinet DR. Radiosurgery for skull base malignancies and nasopharyngeal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 37: 997-1003.

18. Duma CM, Lunsford LD, Douglas MD, Harsh GR. Stereotactic radiosurgery of cavernous sinus meningiomas as an addition or alternate. Neurosurg1993, 32: 699-705.

19. McHaffie DR, Khuntia D, Suh JH, Tome W, Mehta MP. Stereotactic irradiation: Linear accelerator and gamma knife. In: Gunderson LS, Tepper JE, ed. Clinical Radiation Oncology 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012, 331-344.

20. Plowmann PN. Pituitary radiotherapy. In: Hay ID, Wass JA, editors. Clinical Endocrine Oncology 2nd ed. Oxford: Blackwell; 2008, 231-236.