UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

STATUS UJIAN (PASIEN BUKAN NEONATUS)

Nama Dokter MudaAden Mukti SulistiaTanda Tangan

NIM09711193

Tanggal Ujian

Rumah sakitRSUD Caruban

Gelombang Periode

I. IDENTITASNama : An. GNama ayah: Tn. PUmur: 8 tahunUmur: 47 tahunJenis kelamin: PerempuanPendidikan: SMAAlamat : Porong 8/3 MejayanPekerjaan: Tani Nama ibu: Ny. SMasuk RS: 29/08/2014Umur: 46 tahunNo. CM: 14010804Pendidikan: SMATgl. Diperiksa: 29/08/2014Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

II. ANAMNESIS(Dilakukan aloanamnesis terhadap ibu pasien di ruang Palem tanggal 29/08/2014 pukul 15.00).

A. Riwayat Penyakit1. Keluhan Utama: Panas

2. Riwayat Penyakit Sekarang:Panas dirasakan sejak 8 hari yang lalu. Panas timbul mendadak dan dirasakan naik turun. Panas lebih sering muncul di sore menjelang malam hari. Sudah diobati dengan obat penurun panas namun tidak membaik. Anak juga mengeluhkan mual. Mual dirasakan sejak 8 hari yang lalu. Saat itu rasa mual tidak disertai muntah. Kemudian keluhan mual diikuti muntah. Muntah sejak 1 hari yang lalu. Muntah sebanyak 1 kali. Muntah hanya sedikit. Muntah berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak ada. Keluhan lain yang dirasakan adalah nyeri perut. Nyeri perut sejak 8 hari yang lalu. Nyeri di perut bagian kanan bawah. Nyeri tidak menjalar. Nyeri dirasakan hilang timbul. Membaik dengan istirahat. Sebelumnya keluhan nyeri perut belum diobati. Anak juga mengeluhkan sakit kepala. Sakit kepala muncul sejak 7 hari yang lalu. Sakit kepala berdenyut. Sakit kepala dirasakan hilang timbul. Membaik dengan istirahat. Riwayat diobati sebelumnya tidak ada. Badan anak terasa pegal-pegal. Pegal-pegal dirasakan sejak 1 hari yang lalu. Pegal-pegal dirasakan di seluruh tubuh terutama tangan dan kaki. Keluhan tidak disertai batuk, pilek dan nyeri telan. Nafsu makan menurun, ada rasa pahit di mulut. Minum masih baik seperti biasanya. Terdapat riwayat jajan sebelum muncul keluhan. Buang air kecil seperti biasa, tidak ada nyeri saat buang air kecil. Buang air besar terakhir 2 hari yang lalu. Terakhir buang air besar seperti biasa. Tidak terdapat bintik-bintik merah di tangan maupun kaki. Keluhan secara keseluruhan pernah diobati ke dokter namun tidak membaik.

3. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat keluhan serupa (-). Riwayat MRS (-).

4. Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat keluhan serupa (-).

5. Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien tinggal bersama ibu dan kakak. Rumah pasien merupakan rumah milik pribadi. Ayah bekerja sebagai Tani. Ibu bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien adalah anak kedua dari 2 bersaudara. Di rumah sudah memiliki barang-barang elektronik seperti tv, kipas angin dan setrika. Sehari-hari menggunakan motor sebagai alat transportasi. Pendapatan keluarga dirahasiakan oleh ibu pasien, namun dikatakan cukup untuk hidup sehari-hari. Rumah pasien beratap genting, berdinding tembok dan berlantai keramik. Ventilasi memadai dan sirkulasi udara baik. Sumber air minum dan masak berasal dari PAM. Kamar mandi berada diluar rumah. Dikatakan kebersihan lingkungan rumah cukup bersih.

Kesan: Sosial ekonomi menengah.

6. Silsilah/Ikhtisar Keturunan:

Pasien, umur 8 tahun.Kesan: Merupakan anak ke-2 dari 2 bersaudara.

7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Riwayat kehamilan: Pasien merupakan anak kedua. Ibu pasien rutin melakukan pemeriksaan kehamilan ke bidan. Tidak ada keluhan selama proses kehamilan. Selama hamil ibu rutin konsumsi vitamin yang diberikan oleh bidan. Terdapat riwayat konsumsi minyak kelapa. Riwayat persalinan: Pasien lahir spontan tanpa penyulit dengan bantuan bidan. Pasien dilahirkan dengan umur kehamilan 38 minggu. Pasien lahir dengan berat 3.300 gram dan panjang 49 cm. Pasien lahir langsung menangis.

Riwayat pasca lahir: Pasien dilahirkan spontan tanpa penyulit dan setelah lahir langsung menangis sehingga tidak ada perawatan khusus hanya dirawat 2 hari sambil menunggu ibu boleh pulang setelah perawatan pasca persalinan di tempat bidan. Pasien langsung mendapatkan ASI.

Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan baik.

8. Riwayat MakananUmurMakanan yang diberikanJumlah perhari

0 6 bulanASI dan susu formula.Sesuka pasien

6 12 bulanASI, susu formula dan bubur.Sesuka pasien

1 8 tahunNasi, lauk: ayam, telur, sayur: sop, bayam.3 x sehari

Kesan : Kualitas dan kuantitas baik.

9. Pertumbuhan dan Perkembangan :a. PertumbuhanBB : 20 kgTB : 126 cmBB/U: -1,77; Kurus.TB/U: -0,47; Normal.BB/TB: -2,34; Gizi kurang.(Antro Plus)

b. Perkembangan PsikomotorMotorik kasar Pada usia 18 bulan anak bisa berdiri tanpa berpegangan dan berjalan.

Motorik halusPada usia 18 bulan anak bisa menggambar garis.

BicaraPada usia 12 bulan anak bisa mengucapkan kata per kata dan usia 18 bulan bisa berbicara per kalimat.

SosialAnak mudah bergaul dengan anak seusianya.

c. Mental/intelegensiaTidak ada kelainan mental.

d. Emosi dan perilakuAnak terkesan pemalu dan pendiam, terutama ketika bersinggungan dengan orang asing atau baru dikenal.

Kesan: Tidak ada keterlambatan pertumbuhan maupun perkembangan.

10. ImunisasiImunisasi yang diwajibkan:Ibu mengatakan anaknya sudah diimunisasi lengkap di puskesmas, tetapi ibu pasien lupa waktu dan jumlah pemberiannya. Ibu pasien mengatakan terakhir kali imunisasi campak saat anak berusia 9 bulan. Anak juga telah mendapatkan imunisasi BIAS di sekolah.

Simpulan : Imunisasi dasar sudah lengkap sesuai umur + BIAS.

III. PEMERIKSAAN JASMANIA. Pemeriksaan Umum (dilakukan pada tanggal: 29/08/2014, pukul: 16.00).1. Kesan umum:Tampak sadar, tampak lemah, tampak terpasang infus di tangan kiri.

2. Tanda utama Nadi: 112 kali/menit.1. Pernapasan: 32 kali/menit.1. Suhu: 36,7C.

3. Status gizi:1. Berat badan: 20 kg.1. Tinggi badan : 126 cm.1. Lingkar kepala: 48 cm.1. Lingkar lengan atas: 20 cm.1. Z-score: BB/U : -1,77; TB/U : -0,47; BB/TB : -2,34.

Simpulan: Gizi baik. 4. Kulit: Kemerahan (-), bentol-bentol (-), bintik-bintik merah (-).

5. Kelenjar limfe: Pembesaran (-).

6. Otot: Atrofi (-), tonus otot baik.

7. Tulang: Fraktur (-), deformitas (-).

8. Sendi: Pegal-pegal (+)

B. Pemeriksaan Khusus:1. Kepala Bentuk: mesosefalLingkar kepala: 48 cmRambut: hitamUbun-ubun: menutupMata: cekung (-), ikterik(-), konjungtiva anemis (-)Hidung: cuping hidung (-)Telinga: cairan (-)Mulut: lidah kotor (+)Tenggorokan: hiperemis (-) post nasal drop (-)Gigi : karies (-), warna kecoklatan.

Simpulan: Terdapat lidah kotor (+).

2. Leher: Masa (-), nyeri (-).

3. Dada: Masa (-), bekas luka/operasi (-), gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak, retraksi dada (-).

Jantung: Auskultasi: Suara jantung 1 dan 2 tunggal, Gallop (-), Murmur (-).Simpulan: Jantung normal, tidak ada kelainan.

Paru-paru: Inspeksi: Gerakan napas simetris antara kanan dan kiri. Auskultasi: Suara dasar vesikuler, wheezing (-), ronki (-).

Simpulan: Paru normal, tidak ada kelainan.

4. Perut Inspeksi : Dinding perut sejajar dinding dada, masa (-), bekas luka/operasi (-), distensi (-).

Auskultasi : Bising usus (+) sebanyak 12 kali/menit.

Palpasi: Turgor kulit < 2 detik.Hati: tidak terabaLimpa: tidak teraba

Perkusi: Timpani.

Simpulan : Abdomen normal, tidak ada kelainan.

5. Anggota Gerak Tungkai Lengan KanankirikanankiriGerakan: BebasBebasBebasBebasKekuatan: NormalNormalNormalNormalTonus: NormalNormalNormalNormalTrofi: ----Refleks fisiologis: ----Refleks patologis: ----Klonus: - - --Tanda meningeal: - ---Sensibilitas : ----

Simpulan : Semua normal tidak ada kelainan.

IV. LABORATORIUM DASARDarah RutinHB: 13,0 g/dl11,5 16,09 g/dlLeukosit : 9.100/cmm4.000 10.000/cmmTrombosit: 242.000/cmm150.000 350.000/cmmHematokrit/ PCV: 39 vol %37 43 vol %

Simpulan: Anemia.

Uji Serologi WidalSalmonella typhi O(+) 1/1600 1/40Salmonella typhi H(-) negatif0 1/40Salmonella paratyphi A(-) negatif0 1/80Salmonella paratyphi B(-) negatif0 1/80

Simpulan: hasil positif pada Salmonella typhi O.

V. RINGKASAN DATA DASARA. ANAMNESIS Panas Nyeri kepala Mual dan muntah Nyeri perut Pegal-pegal Nafsu makan menurun

B. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: Tampak sadar, tampak lemah, tampak terpasang infus di tangan kiri. Tanda utama: Suhu normal. Nadi normal. Respirasi normal.

C. LABORATORIUM Darah: anemia. Widal: positif pada Salmonella typhi O 1/160

VI. DAFTAR PERMASALAHANMasalah aktif: Panas Mual dan Muntah Nyeri kepala Nyeri perut Pegal-pegal Nafsu makan menurun

Masalah inaktif: Tidak terdapat permasalahan.

VI. PENYEBAB MASALAH/DIAGNOSIS BANDINGObservasi Febris Hari ke-8: Demam tifoid. Malaria. ISK.

VII. RENCANA PENGELOLAANA. Rencana pemeriksaan/penegakan diagnosis: Tubex. Kultur darah. Hapusan darah tepi.

B. Rencana terapi:Non-medikamentosa: Tirah baring atau istirahat. Observasi kemungkinan timbul penyulit.

Medikamentosa: Pemberian kloramfenikol 100 mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian selama 10 - 14 hari atau sampai 5 7 hari setelah demam turun. Pemenuhan kebutuhan cairan, elektrolit dan nutrisi. C. Rencana perawatan Monitoring istirahat. Monitoring kebutuhan cairan. Monitoring vital sign. Monitoring diet.

D. Rencana diet Kebutuhan cairan:Infus D5 NS: 590 ml.Susu 3 X 200 ml: 600 ml.Air putih: 750 ml.Jumlah:1.940 ml.

Kebutuhan Energi:80 kkal/kgBB/hari = 80 X 20 = 1.600 kkal/hari.

Kebutuhan Protein:1,5 gram/hari.

E. Rencana edukasi Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit yang diderita. Memberitahukan agar menjaga asupan minum dan makan pada anak. Memberitahukan agar membantu mengatur waktu istirahat anak. Memberitahukan agar senantiasa selalu menjaga kebersihan lingkungan. Memberitahukan agar memantau serta mengontrol agar anak tidak jajan sembarangan. Memberitahukan jika panas diberikan obat penurun panas dan kompres dingin.

VIII. DIAGNOSIS: Utama: Demam Tifoid. Penyerta: Anemia. Komplikasi: - Imunisasi: Imunisasi dasar sesuai umur + BIAS. Tumbuh kembang: Sesuai anak seusianya. Status gizi: Gizi Kurang. Sosial ekonomi: Sosial ekonomi menengah.

IX. TERAPI Infus D5 NS 8 tpm. Injeksi cefotaxime 3 X 500 mg. Injeksi glibotik I: 300 mg. Injeksi glibotik II: 2 X 150 mg. Paracetamol 3 X 1 cth.

X. PROGNOSISa. Quo ad vitam: et bonam. b. Quo ad sanam: et sanam.c. Quo ad fungsionam: et bonam.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. DefinisiDemam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Penyakit ini ditandai dengan adanya panas yang berkepanjangan, ditopang dengan bakteremia tanpa keterlibatan struktur endotelial atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit mononuklear dari hati, limpa, kelenjar limfe usus dan Peyers patch (IDAI, 2010).

2.2. EpidemiologiDemam tifoid masih merupakan masalah kesehatan yang penting di berbagai negara sedang berkembang. Besarnya angka pasti kasus demam tifoid di dunia ini sangat sukar ditentukan, sebab penyakit ini mempunyai gejala dengan spektrum klinisnya sangat luas. Diperkirakan angka kejadian dari 150/100.000/tahun di Amerika Selatan dan 900/100.000/tahun di Asia. Umur penderita yang terkena di Indonesia (daerah endemis) dilaporkan antara 3 19 tahun mencapai 91% kasus. Angka yang kurang lebih sama juga dilaporkan dari Amerika Selatan (Ngastiyah, 2005).Salmonella typhi dapat hidup di dalam tubuh manusia (manusia sebagai natural resevoir). Manusia yang terinfeksi Salmonella typhi dapat mengeksresikannya melalui sekret saluran nafas, urin dan tinja dalam jangka waktu yang sangat bervariasi. Salmonella typhi yang berada di luar tubuh manusia dapat hidup untuk beberapa minggu apabila berada di dalam air, es, debu atau kotoran yang kering maupun pada pakaian. Akan tetapi Salmonella typhi hanya dapat hidup kurang dari 1 minggu pada raw sewage, dan mudah dimatikan dengan klorinasi dan pasteurisasi (temp 63C) (USU, 2014).Terjadinya penularan Salmonella typhi sebagian besar melalui minuman/makanan yang tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau pembawa kuman, biasanya keluar bersama-sama dengan tinja (melalui rute oral fekal = jalur oro-fekal) (USU, 2014).Dapat juga terjadi transmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada dalam bakteremia kepada bayinya. Pernah dilaporkan pula transmisi oro-fekal dari seorang ibu pembawa kuman pada saat proses kelahirannya kepada bayinya dan sumber kuman berasal dari laboratorium penelitian (IDAI, 2010).

2.3. EtiologiSalmonella typhi sama dengan Salmonella yang lain adalah bakteri Gram-negatif, mempunyai flagela, tidak berkapsul, tidak membentuk spora, fakultatif anaerob. Mempunyai antigen somatik (O) yang terdiri dari oligosakarida, flagelar antigen (H) yang terdiri dari protein dan envelope antigen (K) yang terdiri dari polisakarida. Mempunyai makromolekuler lipoposakarida kompleks yang membentuk lapis luar dari dinding sel dan dinamakan endotoksin. Salmonella typhi juga dapat memperoleh plasmid faktor-R yang berkaitan dengan resistensi terhadap multipel antibiotik (Ngastiyah, 2005).

2.4. PatogenesisPatogenesis demam tifoid melibatkan 4 proses kompleks mengikuti ingesti organisme, yaitu: (1) Penempelan dan invasi sel-sel M Peyers patch, (2) Bakteri bertahan hidup dan bermultiplikasi di makrofag Peyers patch, nodus limfatikus mesentrikus, dan organ-organ ekstra intestinal sistem retikuloendotelial, (3) Bakteri bertahan hidup di dalam aliran darah, dan (4) Produksi enterotoksin yang meningkatkan kadar cAMP di dalam kripta usus dan menyebabkna keluarnya elektrolit dan air ke dalam lumen intestinal.

Jalur Masuknya Bakteri ke Dalam TubuhBakteri Salmonella typhi bersama makanan/minuman masuk ke dalam tubuh melalui mulut. Pada saat melewati lambung dengan suasana asam (pH < 2) banyak bakteri yang mati. Keadaan-keadaan seperti aklorhidiria, gastrektomi, pengobatan dengan antagonis rseptor histamin H2, inhibitor pompa proton atau antasida dalam jumlah besar, akan mengurangi dosis infeksi. Bakteri yang masih hidup akan mencapai usus halus. Di usus halus, bakteri melekat pada sel-sel mukosa dan kemudian menginvasi mukosa dan menembus dinding usus, tepatnya di ileum dan yeyenum. Sel-sel M, sel epitel khusus yang melapisi Peyers patch, merupakan tempat internalisasi Salmonella typhi. Bakteri mencapai folikel limfe usus halus, mengikuti aliran ke kelenjar limfe mesentrika bahkan ada yang melewati sirkulasi sistemik sampai ke jaringan RES di organ hati dan limpa. Salmonella typhi mengalami multiplikasi di dalam sel fagosit mononuklear di dalam folikel limfe, kelenjar limfe mesentrika, hati dan limfe.Setelah melalui periode waktu tertentu (periode inkubasi), yang lamanya ditentukan oleh jumlah dan virulensi kuman serta respons imun pejamu maka Salmonella typhi akan keluar dari habitatnya dan melalui duktus torasikus masuk ke dalam sirkulasi sistemik. Dengan cara ini organisme dapat mencapai organ manapun, akan tetapi tempat yang disukai oleh Salmonella typhi adalah hati, limpa, sumsung tulang, kandung empedu, Peyers patch dari ileum terminal. Invasi kandung empedu dapat terjadi baik secara langsung dari darah atau penyebaran retrogad dari empedu. Ekskresi organisme di empedu dapat menginvasi ulang dinding usus atau dikeluarkan melalui tinja.

Peran EndotoksinPeran endotoksin dalam patogenesis demam tifoid tidak jelas, hal tersebut terbukti dengan tidak terdeteksinya endotoksin dalam sirkulasi penderita melalui pemeriksaan limulus. Diduga endotoksin dari Salmonella typhi menstimulasi makrofag di dalam hati, limpa, folikel limfoma usus halus dan kelenjar limfe mesentrika untuk memproduksi sitokin dan zat-zat lain. Produksi dari makrofag inilah yang dapat menimbulkan nekrosis sel, sistem vaskular yang tidak stabil, demam, depresi sumsum tulang, kelainan pada darah dan juga menstimulasi sistem imunologik.

Respons ImunologikPada demam tifoid terjadi respons imun humoral maupun selular baik di tingkat lokal (gastrointestinal) maupun sistemik. Akan tetapi bagaimana mekanisme imunologik ini dalam menimbulkan kekebalan maupun eliminasi terhadap Salmonella typhi tidak diketahui dengan pasti. Diperkirakan bahwa imunitas selular lebih berperan. Penurunan jumlah limfosit T ditemukan pada pasien sakit berat dengan demam tifoid. Karier memperlihatkan gangguan reaktivitas selular terhadap antigen Salmonella ser. Typhi pada uji hambatan migrasi leukosit. Pada karier, sejumlah besar basil virulen melewati usus tiap harinya dan dikeluarkan dalam tinja, tanpa memasuki epitel pejamu (IDAI, 2010).

2.5. Manifestasi KlinisPada anak, periode inkubasi demam tifoid antara 5 40 hari dengan rata-rata antara 10 14 hari. Gejala klinis demam tifoid sangat bervariasi, dari gejala klinis ringan dan tidak memerlukan perawatan khusus sampai dengan berat sehingga harus dirawat. Variasi gejala ini disebabkan faktor galur Salmonella, status nutrisi dan imunologik pejamu serta lama sakit di rumahnya (IDAI, 2010).Semua pasien demam tifoid selalu menderita demam pada awal penyakit. Pada era pemakaian antibiotik belum seperti pada saat ini, penampilan demam pada kasus demam tifoid mempunyai istilah khusus yaitu step-ladder temperature chart yang ditandai demam timbul insidius, kemudian naik secara bertahap tiap harinya dan mencapai titik tertinggi pada akhir minggu pertama, setelah itu demam akan bertahan tinggi dan pada minggu ke-4 demam turun perlahan secara lisis, kecuali apabila terjadi fokus infeksi seperti kolesistitis, abses jaringan lunak maka demam akan menetap. Banyak orang tua pasien demam tifoid melaporkan bahwa demam lebih tinggi saat sore dan malam hari dibandingkan dengan pagi harinya. Pada saat demam sudah tinggi, pada kasus demam tifoid dapat disertai gejala sistem saraf pusat, seperti kesadaran berkabut atau delirium atau obtundasi, atau penurunan kesadaran mulai apatis sampai koma (IDAI, 2010).Gejala sistemik lain yang menyertai timbulnya demam adalah nyeri kepala, malaise, anoreksia, nause, mialgia, nyeri perut dan radang tenggorokan. Pada kasus yang berpenampilan klinis berat, pada saat demam tinggi akan tampak toksik/sakit berat. Bahkan dapat juga dijumpai penderita demam tifoid yang datang dengan syok hipovolemik akibat kurang masukan cairan dan makanan. Gejala gastrointestinal pada kasus demam tifoid sangat bervariasi. Pasien dapat mengeluh diare, obstipasi, atau obstipasi kemudian disusul episode diare, pada sebagian pasien lidah tampak kotor dengan putih di tengah sedang tepi dan ujungnya kemerahan. Banyak dijumpai gejala meteorismus, berbeda dengan buku bacaan barat pada anak Indonesia lebih banyak dijumpai hepatomegali dibandingkan splenomegali (IDAI, 2010).Rose spot suatu ruam makulo papular yang berwarna merah dengan ukuran 1 5 mm, seringkali dijumpai pada daerah abdomen, toraks, ekstremitas dan punggung pada orang kulit putih, tidak pernah dilaporkan ditemukan pada anak Indonesia. Ruam ini muncul pada hari ke 7 10 dan bertahan selama 2 3 hari. Bronkitis banyak dijumpai pada demam tifoid sehingga buku ajar lama bahkan menganggap sebagai bagian dari penyakit demam tifoid. Bradikardi relatif jarang dijumpai pada anak (USU, 2014).

2.6. Penegakkan DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis berupa demam, gangguan gastrointestinal dan mungkin disertai perubahan atau gangguan kesadaran, dengan kriteria ini maka seorang klinisi dapat membuat diagnosis tersangka demam tifoid. Diagnosis pasti ditegakkan melalui isolasi Salmonella typhi dari darah. Pada dua minggu pertama sakit, kemungkinan mengisolasi Salmonella typhi dari dalam darah pasien lebih besar dari pada minggu berikutnya. Biakan yang dilakukan pada urin dan feses, kemungkinan keberhasilan lebih kecil. Biakan spesimen yang berasal dari aspirasi sumsum tulang mempunyai sensitivitas tertinggi, hasil positif didapatkan pada 90% kasus. Akan tetapi prosedur ini sangat invasif, sehingga tidak dipakai dalam praktek sehari-hari. Pada keadaan tertentu dapat dilakukan biakan spesimen empedu yang diambil dari duodenum dan memberikan hasil yang cukup baik (IDAI, 2010).Uji serologi Widal suatu metode serologik yang memeriksa antibodi aglutinasi terhadap antigen somatik (O), flagela (H) banyak dipakai untuk membuat diagnosis demam tifoid. Di Indonesia pengambilan angka titer O aglutinin 1/40 dengan memakai uji Widal slide aglutination (prosedur pemeriksaan membutuhkan waktu 45 menit) menunjukkan nilai ramal positif 96%. Artinya apabila hasil positif, 96% kasus benar sakit demam tifoid, akan tetapi apabila negatif tidak menyingkirkan. Banyak senter mengatur pendapat apabila titer O aglutinin sekali periksa 1/200 atau pada titer sepasang terjadi kenaikan 4 kali maka diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan. Aglutinin H banyak dikaitkan dengan pasca imunisasi atau infeksi masa lampau, sedang Vi aglutinin dipakai pada deteksi pembawa kuman Salmonella typhi (karier). Banyak peneliti mengemukakan bahwa uji serologik Widal kurang dapat dipercaya sebab dapat timbul positif palsu pada daerah endemis, dan sebaliknya dapat timbul negatif palsu pada kasus demam tifoid yang terbukti biakan darah positif (Ngastiyah, 2005).Akhir-akhir ini banyak dimunculkan beberapa jenis pemeriksaan untuk mendeteksi antibodi Salmonella typhi dalam serum, antigen terhadap Salmonella typhi dalam darah, serum dan urin bahkan DNA Salmonella typhi dalam darah dan feces. Polymerase chain reaction telah digunakan untuk memperbanyak gen Salmonella ser. Typhi secara spesifik pada darah pasien dan hasil dapat diperoleh hanya dalam beberapa jam. Metode ini spesifik dan lebih lebih sensitif dibandingkan dengan biakan darah. Walaupun laporan-laporan pendahuluan menunjukkan hasil yang baik namun sampai sekarang tidak salah satupun dipakai secara luas. Sampai sekarang belum disepakati adanya pemeriksaan yang dapat menggantikan uji serologi Widal (Ngastiyah, 2005).

2.7. TerapiSebagian besar pasien demam tifoid dapat diobati di rumah dengan tirah baring, isolasi yang memadai, pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi serta pemberian antibiotik. Sedangkan untuk kasus berat harus dirawat di rumah sakit agar pemenuhan cairan, elektrolit serta nutrisi di samping observasi kemungkinan timbul penyulit dapat dilakukan dengan seksama. Pengobatan antibiotik merupakan pengobatan utama karena pada dasarnya patogenesis infeksi Salmonella typhi berhubungan dengan keadaan bakteremia (Ngastiyah, 2005).Kloramfenikol masih merupakan pilihan pertama pada pengobatan penderita demam tifoid. Dosis yang diberikan adalah 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian selama 10 14 hari atau sampai 5 7 hari setelah demam turun, sedangkan pada kasus dengan malnutrisi atau penyakit, pengobatan dapat diperpanjang sampai 21 hari, 4 6 minggu untuk osteomielitis akut, dan 4 minggu untuk meningitis. Salah satu kelemahan kloramfenikol adalah tingginya angka relaps dan karier. Namun pada anak hal tersebut jarang dilaporkan (IDAI, 2010).Strain yang resisten umumnya rentan terhadap sefalosporin generasi ketiga. Pemberian sefalosporin generasi ketiga seperti Seftriakson 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 1 2 dosis (maksimal 4 gram/hari) selama 5 7 hari atau Sefotaksim 150 200 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 4 dosis efektif pada isolat yang rentan. Akhir-akhir ini Cefixime oral 10 -15 mg/kgBB/hari selama 10 hari dapat diberikan sebagai alternatif, terutama apabila jumlah leukosit < 2000/l atau dijumpai resistensi terhadap Salmonella typhi (IDAI, 2010).Pada demam tifoid kasus berat seperti delirium, obstundasi, stupor, koma dan shock, pemberian deksametason intravena (3 mg/kg diberikan dalam 30 menit untuk dosis awal, dilanjutkan dengan 1 mg/kg tiap 6 jam sampai 48 jam) di samping antibiotik yang memadai, dapat menurunkan angka mortalitas dari 35 55% menjadi 10%. Demam tifoid dengan perdarahan usus kadang-kadang memerlukan transfusi darah. Sedangkan apabila diduga terjadi perforasi, adanya cairan pada peritoneum dan udara bebas pada foto abdomen dapat membantu menegakkan diagnosis. Laparotomi harus segera dilakukan pada kasus perforasi usus disertai penambahan antibiotik metronidazol dapat memperbaiki prognosis. Reseksi 10 cm di setiap sisi perforasi dilaporkan dapat meningkatkan angka harapan hidup. Transfusi trombosit dianjurkan untuk pengobatan trombositopenia yang dianggap cukup berat sehingga menyebabkan perdarahan saluran cerna pada pasien-pasien yang masih dalam pertimbangan untuk dilakukan intervensi bedah (IDAI, 2010).Ampisilin (atau amoksisilin) dosis 40 mg/kg/hari dalam 3 dosis peroral ditambah dengan probenecid 30 mg/kg/hari dalam 3 dosis peroral atau TMP-SMZ selama 4 6 minggu memberikan angka kesembuhan 80% pada karier tanpa penyakit saluran empedu. Bila terdapat kolelitiasis atau kolesistitis, pemberian antibiotik saja jarang berhasil, kolesistektomi dianjurkan setelah pemberian antibiotik (ampisilin 200 mg/kgBB/hari dalam 4 dosis IV) selama 7 10 hari, setelah kolesistektomi dilanjutkan dengan amoksisilin 30 mg/kgBB/hari dalam 3 dosis peroral selama 30 hari (USU, 2014).Kasus demam tifoid yang mengalami relaps diberi pengobatan sebagai kasus demam tifoid serangan pertama (Ngastiyah, 2005).

BAB IIIPEMBAHASAN

Penegakkan diagnosis pada kasus yang terjadi pada anak G usia 9 tahun ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Untuk diagnosis sementara adalah Demam Tifoid.Anamnesis pada anak G ini dilakukan dengan menggali keluhan seperti Panas dirasakan sejak tanggal 21/08 sore hari. Panas timbul mendadak. Panas naik turun. Panas dirasakan hilang timbul. Panas lebih sering muncul di sore menjelang malam hari. Tidak membaik dengan istirahat. Sudah diobati namun tidak membaik. Anak juga mengeluhkan mual. Mual dirasakan sejak tanggal 21/08. Rasa mual tidak disertai muntah. Keluhan lain yang dirasakan adalah nyeri perut. Nyeri perut sejak tanggal 21/08. Nyeri di perut bagian kanan bawah. Nyeri tidak menjalar. Nyeri dirasakan hilang timbul. Membaik dengan istirahat. Sebelumnya keluhan nyeri perut belum diobati. Anak juga mengeluhkan sakit kepala. Sakit kepala muncul sejak tanggal 22/08. Sakit kepala berdenyut. Sakit kepala dirasakan hilang timbul. Membaik dengan istirahat. Riwayat diobati sebelumnya tidak ada. Selain itu juga mengeluhkan muntah. Muntah sejak tanggal 28/08 sore hari. Muntah sebanyak 1 kali. Muntah hanya sedikit. Muntah berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya. Tidak membaik dengan istirahat. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak ada. Badan anak terasa pegal-pegal. Pegal-pegal dirasakan sejak tanggal 28/08. Pegal-pegal dirasakan di seluruh tubuh terutama tangan dan kaki. Keluhan tidak disertai batuk, pilek dan nyeri telan. Nafsu makan menurun, ada rasa pahit di mulut. Minum masih baik seperti biasanya. Terdapat riwayat jajan sebelum muncul keluhan. Buang air kecil seperti biasa, tidak ada nyeri saat buang air kecil. Buang air besar terakhir tanggal 27/08. Terakhir buang air besar seperti biasa. Tidak terdapat bintik-bintik merah di tangan maupun kaki. Keluhan secara keseluruhan pernah diobati ke dokter namun tidak membaik. Semua keluhan serupa dengan yang disampaikan IDAI, 2010 yaitu diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis berupa demam, gangguan gastrointestinal dan mungkin disertai perubahan atau gangguan kesadaran, dengan kriteria ini maka seorang klinisi dapat membuat diagnosis tersangka demam tifoid.Pemeriksaan fisik yang didapatkan dari keadaan umum hingga pemeriksaan ekstremitas semuanya baik, masih dalam normal. Pada kebanyakan kasus mungkin ditemukan kenaikan suhu febris terutama pada sore dan malam hari.Pemeriksaan laboratorium menjadi pemeriksaan untuk menunjang penegakkan diagnosis pasien. Pemeriksaan yang dapat dilakukan pada kasus ini adalah darah rutin seperti HB 13,0 g/dl, Leukosit 9.100/cmm, Trombosit 242.000/cmm, Hematokrit/ PCV 39 vol %. Kesimpulan dari pemeriksaan darah rutin semuanya normal. Uji Serologi Widal:Salmonella typhi O (+) 1/160, Salmonella typhi H (-) negatif, Salmonella paratyphi A (-) negatif, Salmonella paratyphi B (-) negatif. Semua sebanding dengan yang disampaikan oleh Ngastiyah, 2005 yaitu uji serologi Widal suatu metode serologik yang memeriksa antibodi aglutinasi terhadap antigen somatik (O), flagela (H) banyak dipakai untuk membuat diagnosis demam tifoid. Sampai sekarang belum disepakati adanya pemeriksaan yang dapat menggantikan uji serologi Widal.Untuk rencana terapi adalah tirah baring atau istirahat; pemberian kloramfenikol 100 mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian selama 10 - 14 hari atau sampai 5 7 hari setelah demam turun; pemenuhan kebutuhan cairan, elektrolit dan nutrisi; serta observasi kemungkinan timbul penyulit. Sedangkan terapi dari rumah sakit adalah infus D5 NS 8 tpm makro, injeksi cefotaxime 3 X 750 mg, injeksi glibotik I 300 mg dan II 2 X 150 mg, paracetamol 3 X 1 tablet. Pada dasarnya prinsip tatalaksana pada anak dengan kasus demam tifoid adalah sama. Yang paling utama adalah pemberian antibiotik; tirah baring dan pemenuhan cairan, elektrolit dan nutrisi.

DAFTAR PUSTAKA

1. IDAI. 2010. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis Edisi Kedua. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI.2. Ngastiyah. 2005. Perawatan Anak Sakit Edisi 2. Jakarta : EGC. 3. Repository.usu.ac.id/.../Chapter%20II.pdf. 2014.

LAMPIRAN

23