STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji :

Dr. Med. dr. Jannes Frits Tan, SpM

Disusun oleh:

Anastasia Febrianti

0961050001

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia

Periode 20 Januari – 15 Februari 2014

JAKARTA

2014

STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

Nama : Anastasia Febrianti

NIM : 0961050001

Tanggal ujian : 12 Februari 2014

Penguji : Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. R

Umur : 35 tahun

Alamat : Purwosari, Jogja

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

II. ANAMNESA

Anamnesa dilakukan pada tanggal 30 Januari 2014

Keluhan utama : Mata berair

Keluhan tambahan : Nyeri tekan, pegal, penglihatan kabur dan silau mata kanan

Perjalanan penyakit :

Pasien datang dengan keluhan mata berair sejak 2 hari lalu. Mata berair warna jernih

dan disertai sedikit rasa gatal. Awalnya 1 bulan lalu, mata kanan pasien terkena ujung

daun sawit, mata menjadi kemerahan disertai bintik putih di tengah bola mata. Pasien

sudah berobat dan diberi antibiotik, bintik mengecil namun keluhan lainnya tidak

berkurang. Pasien kembali bekerja, bintik kembali membesar. 1 minggu lalu pasien

kembali ke Jogja untuk berobat, namun keluhan belum berkurang. Selain itu pasien

juga mengeluh nyeri tekan, pegal, penglihatan kabur dan silau pada mata kanan, sudah

diberi salep antibiotik dan tetes mata serta dianjurkan memakai kacamata hitam untuk

mengurangi paparan sinar terhadap mata yang terkena trauma.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan ini baru pertama kali dialami oleh pasien. Riwayat asma, darah tinggi, sakit

gula disangkal. Riwayat pemakaian kontak lens/kacamata serta sakit mata disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama seperti pasien.

III. STATUS GENERALIS

Keadaan umum: Baik (Komposmentis)

Penyakit / gejala klinik yang ada hubungannya dengan keluhan :

Asma disangkal, DM disangkal, Hipertensi disangkal, riwayat trauma (+) 1 bulan lalu

IV. STATUS OFTALMOLOGI

A. Pemeriksaan Umum

Parameter OD OS

Keadaan sekitar mata Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Keadaan mata umumnya Tampak sakit sedang Tenang

Kedudukan bola mata Tidak simetris Tidak simetris

Gerakan bola mata Sulit dinilai Sulit dinilai

B. Pemeriksaan Sistemik

Parameter OD OS

Acies visus

Sebelum koreksi:

Sulit dinilai 6/6

Pinhole - -

Supersilia Pertumbuhan baik dan

merata

Pertumbuhan baik dan

merata

Silia Pertumbuhan baik dan

merata

Pertumbuhan baik dan

merata

Palpebra

Superior/inferior

Warna hiperemis, edema

(+),

tumor negatif,

ptosis negatif

Warna sesuai dengan

warna kulit,

tumor negatif,

ptosis negatif

Konjungtiva Tarsalis

Superior/inferior

Warna hiperemis,

folikel negatif,

sikatriks negatif,

sekret negatif

Warna merah muda,

folikel negatif,

sikatriks negatif,

sekret negatif

Konjungtiva Forniks

Superior/inferior

warna hiperemis,

folikel negatif,

sikatriks negatif,

warna merah muda,

folikel negatif,

sikatriks negatif,

Konjungtiva Bulbi Warna hiperemis, injeksi

siliar (+)

Normal

Kornea

Kejernihan:Keruh Jernih

Infiltrat:

Ulkus:

Sikatrik

Neovaskularisasi

Flourescent test

Plasidoskop

Sensibilita

sentral

positif

Negatif

Negatif

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Negatif

Negatif

Negatif

Negatif

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Bilik Mata Depan Dangkal,

hipopion positif,

hifema negatif

Dangkal,

hipopion negatif,

hifema negatif

Iris Radier,

warna hitam,

sinekia negatif

Radier,

warna hitam,

sinekia negatif

Pupil Bulat, isokor, refleks

cahaya langsung positif,

refleks cahaya tidak

langsung positif.

Bulat, isokor, refleks

cahaya langsung positif,

refleks cahaya tidak

langsung positif.

Lensa

Jernih:

Kekeruhan:

Tes bayangan

Luksasi

Samar jernih

Sebagian di sentral

negatif

tidak dilakukan

jernih

negatif

Positif

Tidak dilakukan

V. RESUME

Pasien datang dengan keluhan mata berair sejak 2 hari lalu. Mata berair warna

jernih dan disertai sedikit rasa gatal. Awalnya 1 bulan lalu, mata kanan pasien

terkena ujung daun sawit, mata menjadi kemerahan disertai bintik putih di tengah

bola mata. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri tekan, pegal, penglihatan kabur

dan silau pada mata kanan, sudah diberi salep antibiotik dan tetes mata serta

dianjurkan memakai kacamata hitam untuk mengurangi paparan sinar terhadap

mata yang terkena trauma. Keluhan ini baru pertama kali dialami oleh pasien.

Riwayat asma, darah tinggi, sakit gula disangkal. Riwayat pemakaian kontak

lens/kacamata serta sakit mata disangkal. Tidak ada keluarga yang mengalami hal

yang sama seperti pasien.

STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis

Penyakit / gejala klinik yang ada hubungannya dengan keluhan:

Asma disangkal,DM disangkal,Hipertensi disangkal, riwayat trauma (+) 1 bulan lalu

Dari STATUS OFTALMOLOGI ditemukan:

Pemeriksaan Umum

Parameter OD OS

Keadaan sekitar mata Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Keadaan mata umumnya Tampak sakit sedang Tenang

Kedudukan bola mata Tidak simetris Tidak simetris

Gerakan bola mata Sulit dinilai Sulit dinilai

Pemeriksaan Sistematik

Parameter OD OS

Acies visus

Sebelum koreksi :

Sulit dinilai 6/6

Pin Hole - -

Kornea Keruh, infiltrat sentral,

ulkus (+)

Normal

Bilik Mata Depan Relatif dangkal, hipopion

(+)

Normal

Iris Normal Normal

Pupil Bulat, isokor, refleks

cahaya langsung positif,

refleks cahaya tidak

langsung positif

Bulat, isokor, refleks

cahaya langsung positif,

refleks cahaya tidak

langsung positif

Lensa

Jernih:

Kekeruhan:

Tes bayangan

Luksasi

Samar jernih

Sebagian di sentral

negatif

tidak dilakukan

jernih

negatif

Positif

Tidak dilakukan

VI. DIAGNOSA KLINIK

Ulkus kornea okuli dekstra ec jamur

VII. DIAGNOSA BANDING

keratomalasia

infiltrat benda asing

VIII. PENGOBATAN/TINDAKAN

Sikloplegik

Antibiotika topikal

Anti jamur

Keratoplasti

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Darah perifer lengkap

Kultur

X. PROGNOSA

OD OS

Ad vitam Ad bonam Ad bonam

Ad sanasinoum Dubia ad bonam Ad bonam

Ad fungsionum Dubia ad bonam Ad bonam

XI. KOMPLIKASI

1. Kornea perforasi

2. Sikatrik kornea

3. Glaukoma sekunder