Status Pasien

Ujian Kasus

I. Anamnesis

Idientitas

Nama : Nn. I.F.R

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 20 tahun

Alamat : Siantan Hilir Gg. Teluk Berlian

Pekerjaan : Swasta

Tanggal Masuk RS : 21 Juli 2014

Anamnesis dilakukan pada tanggal 21 Juli 2014 pukul 22:15 WIB.

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit sekarang:

Pasien merasakan nyeri perut bagian kanan bawah sejak empat hari yang lalu. Keluhan

disertai demam yang timbul sekitar satu hari yang lalu. Sebelumnya nyeri dirasakan di daerah

sekitar ulu hati yang kemudian beralih ke bagian perut kanan bawah. Nyeri dirasakan seperti

diremas-remas dan hilang timbul. Pasien tidak ada mengeluh mual dan muntah, tidak ada

mengeluh nafsu makan menurun, dan buang air besar serta buang air kecil dalam batas normal.

Riwayat Menstruasi pasien teratur dan terakhir 1 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga:

Pasien mengatakan dikeluarganya tak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti

yang dialami pasien.

Riwayat Kebiasaan / Pola Hidup

Pasien memiliki kebiasaan makan makanan yang pedas dan kurang mengkonsumsi

sayuran.

II. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 22 Juli 2014 pukul 22:30 WIB

Status generalis

Keadaan Umum : pasien sadar dengan orientasi baik

Keadaan Sakit : pasien tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis, E4M6V5.GCS = 15

Tanda Vital

-Nadi :96x/menit, isi cukup, teratur

-Tekanan Darah :110/70 mmhg

-Napas : 18 x/menit, teratur, jenis pernafasan torakoabdominal

-Suhu : 38,5 C

Kulit : warna kulit kuning langsat, sianosis(-), Dekubitus(-)

Kepala : Bentuk bulat lonjong, simestris, nyeri tekan(-)

Mata : Konjungtiva anemis(-), sklera ikterik(-)

Telinga : Sekret(-), serumen(-)

Hidung : Sekret(-), deviasi septum(-)

Mulut : Bibir sianotik(-), lidah kotor(-), tonsil T1/T1

Leher : Pembesaran limfonodi(-), kaku kuduk(-), deviasi trakea(-),

pembesaran tiroid(-), tekanan JPV(-)

Torak : Bentuk simetris

Paru : Suara nafas dasar vesikuler, Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)

Jantung : S1 SII reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Ekstremitas : Sianosis (-)

Status Lokalis

Abdomen

-Inspeksi : bentuk simetris, venektrasi (-),striae (-)

-Palpasi :Nyeri tekan (+), regio iliaca dekstra (titik McBurney)

Rovsing test (+), Blumberg test (+)

Hati : tidak teraba

Lien : tidak teraba

-Perkusi : timpani diseluruh lapang abdomen, asites(-)

-Auskultasi :Bising Usus (+)

Tanda Psoas (+)

Tanda Obturator (+)

III. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (hasil periksa tanggal 21 Juli 2014 di UPTD Puskesmas Siantan Hilir)

Leukosit : 12.900 / ml

Laboratorium (hasil periksa tanggal 21 Juli 2014 di RSUD dr. Soedarso)

Leukosit : 10.600 / ml

Granulosit : 72,1 %

IV. Resume

Nn.I.F.R, 20 tahun,datang ke IGD RSUD Soedarso dengan keluhan utama nyeri pada

perut kanan bawah. Nyeri dirasakan sejak empat hari yang lalu. Keluhan disertai demam yang

timbul sekitar satu hari yang lalu. Sebelumnya nyeri dirasakan di daerah sekitar ulu hati yang

kemudian beralih ke bagian perut kanan bawah. Nyeri dirasakan seperti diremas-remas dan

hilang timbul. Pasien tidak ada mengeluh mual dan muntah, tidak ada mengeluh nafsu makan

menurun, dan buang air besar serta buang air kecil dalam batas normal.

Dari pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit sedang GCS 15. Pada pemeriksaan abdomen,

terdapat nyeri tekan pada regio illiaca dekstra (nyeri tekan McBurney/ Rovsing sign), dan nyeri

lepas (Blumberg sign). Dari hasil pemeriksaan tanda psoas didapatkan hasil positif dan

pemeriksaan tanda obturator juga positif. Pasien mengalami peningkatan suhu tubuh yaitu 38,5 C

Pada pemeriksaan laboratorium diketahui terdapat peningkatan jumlah leukosit, yaitu

sekitar 10. 600 / ml.

V. Diagnosis:

Skor Alvarado:

Gejala Klinis : Nyeri pindah ke regio illiaca dekstra 1

Tanda Klinis : Nyeri tekan titik McBurney 2

Nyeri lepas (rebound tenderness) 1

Demam (>37 C) 1

Laboratorium: Leukositosis (>10.000 / ml) 2

Jumlah 7

(Appendisitis Akut)

VI. Tatalaksana

Non Medikamentosa :

Tirah Baring

Edukasi tentang penyakit pasien dan mengatur pola makan.

Medikamentosa :

a. IVFD RL 20 tetes per menit

b. Ranitidin ampul 2 x 50 mg

c. Paracetamol tablet 3 x 500 mg

d. Ceftriaxone vial 3 x 1 gram

Saran

Konsultasi bedah Apendiktomi

VII. Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam

Ad Functionam : dubia ad malam

Ad Sanactionam : dubia ad bonam